燒傷科晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告（一例多學科深度協(xié)作救治特重度燒傷患者體會）

1、燒傷科晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日一例多學科深度協(xié)作救治特重度燒傷患者體會患者男，41歲，農(nóng)民，2015年1月7日因酒醉后吸煙導(dǎo)致被褥著火全身多處火焰燒傷合并煙霧吸入性損傷。傷后在某醫(yī)院輸液、輸血漿、肢體軀干切口減張治療5 d，轉(zhuǎn)入*醫(yī)院燒傷中心。入院查體：精神差，呼吸困難，血壓（收縮壓/舒張壓）180200/95120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），陰囊低蛋白性高度水腫。創(chuàng)面分布于面頸部、雙上肢、雙下肢、前后軀干，均為燒傷焦痂。左軀干腋前線切開減張，右上肢切開減張。入院即刻實驗室檢查：血清總蛋白

2、44.6g/L，白蛋白26.5g/L，血紅蛋白79 g/L，動脈血氧分壓73 mmHg。入院診斷：（1）全身多處火焰度燒傷，燒傷總面積42%TBSA；（2）中度煙霧吸人性損傷；（3）軀干焦痂切口減張術(shù)后；（4）重度低蛋白血癥；（5）中度貧血；（6）低氧血癥；（7）高血壓。入院后給予吸氧、應(yīng)用抗生素、補充膠體糾正低蛋白血癥（冰凍血漿800l 000 mI/d、白蛋白20 g/d）、輸注濃縮紅細胞懸液（24單位/d）糾正貧血；強心利尿（西地蘭注射液0.4 mg靜脈推注，1次/d；速尿注射液20 mg，靜脈推注，2次/d）；烏司他丁拮抗炎癥介質(zhì)（20萬單位，靜脈滴注，2次/d）?？紤]外院采取的焦痂切

3、開減張不充分，給予左上肢、軀干焦痂進一步切開減張?；颊呷朐?8 h后呼吸困難仍未緩解，低氧血癥進一步加重（吸氧狀態(tài)下動脈血氧分壓維持在5870 mmHg），于入院第3天急診行肺部CT檢查，顯示：雙肺感染、肺不張、雙側(cè)胸腔積液。立即在超聲介入科行雙側(cè)胸腔穿刺閉式引流術(shù)（共引流出胸腔積液2800 mL），行床旁連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）治療48 h?？紤]心肺液體負荷過重，機器設(shè)定脫水200 mL/h。治療后呼吸困難、低蛋白血癥、組織間質(zhì)水腫均明顯好轉(zhuǎn)，低氧血癥明顯改善。入院后第6天行前軀干、雙上肢切痂+脫細胞異種（豬）皮與

4、自體皮條狀相問移植+部分創(chuàng)面脫細胞異種（豬）皮覆蓋。術(shù)后第3天出現(xiàn)呼吸困難加重，血氣分析顯示低氧血癥，肺部CT檢查：肺部感染、肺不張、雙側(cè)胸腔積液。術(shù)后第5天給予氣管切開+呼吸機輔助通氣治療。呼吸機治療期間先后3次（呼吸機治療后第2、4、6天）行纖維支氣管鏡檢查，進行氣道灌洗+氣道分泌物抽吸+灌洗液細菌培養(yǎng)。肺部細菌培養(yǎng)：陰溝腸桿菌。按照細菌藥物敏感試驗結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素美羅培南+丁胺卡那霉素治療。呼吸機治療6 d后，肺部感染控制，呼吸困難改善，低氧血癥改善（動脈血氧分壓85100 mmHg），成功脫機。行4次自體皮移植術(shù)（其中1次MEEK植皮）修復(fù)創(chuàng)面，入院60 d后創(chuàng)面完全封閉。討論多學科

5、協(xié)助及CRRT技術(shù)在“8.2”昆山爆炸事故救治中發(fā)揮了積極作用。本例患者的救治過程中，除燒傷科外，先后有超聲介入科、腎內(nèi)科透析中心、呼吸內(nèi)科、重癥監(jiān)護科等專家參與救治與會診，多學科協(xié)助是成功救治的基石，彌補了燒傷科醫(yī)師的治療局限性。吸入性損傷是特重度燒傷患者救治的難點，也是特重度燒傷高病死率的主要因素。本例患者在嚴重低氧血癥無法短期糾正情況下給予立即氣管切開+呼吸機輔助治療呼吸衰竭；通過纖維支氣管鏡了解呼吸道的情況，進行肺部灌洗、吸痰、細菌培養(yǎng)、注入藥物；應(yīng)用呼吸機時對氣道的管理、靜脈注射鎮(zhèn)靜藥物、纖維支氣管鏡等操作均需要經(jīng)驗豐富的呼吸內(nèi)科、麻醉科、重癥監(jiān)護室與燒傷科的醫(yī)師緊密配合。本例患者入

6、院治療后呼吸困難不緩解，在與家屬充分溝通、充分做好準備情況下，緊急行肺部CT檢查時發(fā)現(xiàn)呼吸困難的主要原因是大量漏出性胸腔積液，在超聲介入科指導(dǎo)下行胸腔積液閉式引流，引流出大量胸水，呼吸困難立即緩解，為早期切痂植皮贏得機會。第一次前軀干、雙上肢切痂植皮手術(shù)后第3天患者又出現(xiàn)呼吸困難，再次行肺部CT檢查，確認與肺部感染、肺不張、手術(shù)二次打擊引起急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征有關(guān)，給予氣管切開+呼吸機輔助治療+呼氣末正壓通氣+纖維支氣管鏡氣道灌洗+肺部敏感抗生素應(yīng)用，治療6 d后成功脫離呼吸機。呼吸困難、低氧血癥的原因很多，治療效果不佳時要及時查找原因，常規(guī)的肺部CT檢查是非常必要的。CRRT在重度、特重度燒傷患者的應(yīng)用是近幾年臨床開展的一項新技術(shù)，需要腎內(nèi)科血液凈化中心的大力支持。CRRT技術(shù)應(yīng)用在燒傷科的適應(yīng)證是：膿毒癥和全身炎癥反應(yīng)綜合征（以清除內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)）；液體負荷過重（控制液體平衡）；頑同性充血性心力衰竭；嚴重的代謝紊亂；嚴重的水電解質(zhì)紊亂；（6）急性腎功能衰竭。本例患者早期存在嚴重低蛋白血癥、全身水腫、心肺功能差，存在低