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1、第 頁(yè)醫(yī)師職稱晉升專題報(bào)告單 位:*姓 名:*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù):*申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù):*20*年*月*日醫(yī)師職稱晉升專題報(bào)告淋巴結(jié)反應(yīng)性增生與惡性淋巴瘤的鑒別診斷問(wèn)題淋巴結(jié)組織良性反應(yīng)性增生(RH)與惡性淋巴瘤(ML)的組織學(xué)鑒別診斷一直是臨床病理診斷中的難題。誤診率高達(dá)10%30%,尤其是基層醫(yī)院病理工作者更為嚴(yán)重。往往一張疑難的淋巴結(jié)切片到全國(guó)各大醫(yī)院病理科會(huì)診,亦得不到統(tǒng)一的診斷意見。早年有一位著名的腫瘤病理學(xué)家曾說(shuō)過(guò)“沒(méi)有一個(gè)病理學(xué)家不在淋巴瘤診斷方面犯錯(cuò)誤”,可見RH與ML的組織學(xué)鑒別診斷是十分困難。但是作者認(rèn)為病理工作者不應(yīng)望而生畏,而應(yīng)該有開拓精神,努力去攻克這個(gè)難關(guān)。任何事物均有
2、它的內(nèi)在規(guī)律,這種規(guī)律是可知的,關(guān)鍵是我們能否去深入探索,變不知為知之。何況在輔助RH與ML診斷的新技術(shù)不斷產(chǎn)生,如免疫組化、基因診斷等新技術(shù)問(wèn)世。當(dāng)然還以常規(guī)切片組織學(xué)鑒別診斷為基礎(chǔ),即在HE切片方面下功夫,RH與ML組織學(xué)改變必有其內(nèi)在規(guī)律。如果能掌握二者的內(nèi)在規(guī)律,就可以達(dá)到正確診斷,減少誤診。下面作者將多年來(lái)在探索RH與ML,鑒別診斷方面的一些體會(huì)作一介紹,以及當(dāng)前一些研究進(jìn)展?fàn)顩r,供同道參考。1 抓住RH組織學(xué)變化的核心-免疫反應(yīng)這個(gè)本質(zhì)去認(rèn)識(shí)其變化規(guī)律由于淋巴網(wǎng)狀組織是由多種免疫活性細(xì)胞(T、B淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及樹突細(xì)胞等)組成。當(dāng)受到抗原性刺激,導(dǎo)致不同程度的免疫增生反應(yīng)。這種
3、反應(yīng)程度又因機(jī)體反應(yīng)性不同而有差異。加之淋巴網(wǎng)狀組織學(xué)結(jié)核與一般上皮、軟組織結(jié)構(gòu)不同,缺少基底膜等,宜為識(shí)別良惡性的指標(biāo)。因此RH組織學(xué)改變復(fù)雜多變,很容易產(chǎn)生以下情況:(1)不同程度的正常組織學(xué)結(jié)構(gòu)的變異;(2)大細(xì)胞增多;(3)分裂像增多等假惡性征象,往往是造成誤診的重要原因。如果從免疫反應(yīng)這個(gè)本質(zhì)上理解分析這些改變,就可以看出機(jī)體增強(qiáng)免疫細(xì)胞加快增殖衍化,豁然數(shù)量上增多,淋巴結(jié)有被膜限制,致淋巴竇閉合,淋巴濾泡增生、大細(xì)胞增多及分裂像多見,當(dāng)細(xì)胞免疫為主則淋巴濾泡數(shù)量少。上述改變隨著抗原刺激的消除而復(fù)原。相反ML因其瘤細(xì)胞遺傳特性發(fā)生了變異,產(chǎn)生相對(duì)無(wú)限止的克隆性增生,不能逆轉(zhuǎn)正常。同時(shí)
4、也失去了正常免疫功能。在上述認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上提出關(guān)于RH與ML鑒別診斷要點(diǎn)如下:1.1 以成熟漿細(xì)胞為標(biāo)志的B淋巴細(xì)胞衍化系列現(xiàn)象是RH的主要組織學(xué)改變特征,亦是RH與HNL組織學(xué)鑒別的有效指標(biāo)。其形態(tài)學(xué)要點(diǎn)是:(1)以小淋巴細(xì)胞為主的多種細(xì)胞成分組成,其中有大小、形態(tài)不一的T、B轉(zhuǎn)化淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞等。組織像繁雜,缺乏單一性;(2)不定量的成熟漿細(xì)胞散在上述背景中,這標(biāo)志著B淋巴細(xì)胞的體液免疫功能是正常的。相關(guān)連的T淋巴細(xì)胞免疫功能也是正常的,但缺乏形態(tài)學(xué)標(biāo)志。相反NHL是以某一型淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞相對(duì)單一性增生,不能產(chǎn)生衍化系列,更不能產(chǎn)生成熟漿細(xì)胞。當(dāng)然要注意在瘤區(qū)中與周邊殘留的正常淋巴組
5、織中仍有類似RH的改變,出現(xiàn)漿細(xì)胞等。這是腫瘤宿主對(duì)腫瘤的免疫反應(yīng)。1.2 對(duì)假惡性征象的正確認(rèn)為:對(duì)NHL的組織學(xué)診斷,首要是抓住瘤細(xì)胞的克隆性增生,不可逆性,及對(duì)正常組織的侵蝕與破壞性等質(zhì)的改變。而淋巴結(jié)等結(jié)構(gòu)的改變是相隨而產(chǎn)生的。千萬(wàn)不能把結(jié)構(gòu)的改變放在第一位,因?yàn)镽H均可有不同程度的組織結(jié)構(gòu)的改變(應(yīng)稱為紊亂)。RH的淋巴竇閉合,不能誤認(rèn)為結(jié)構(gòu)的破壞。用網(wǎng)狀纖維染色,可見到淋巴竇區(qū)網(wǎng)狀纖維集中現(xiàn)象。即使是部分淋巴竇可見,也不能確定是良或惡性。青壯年淋巴結(jié)、RH可以見到很多正常分裂象,其數(shù)量可達(dá)5個(gè)/HEP,比低、中度惡性淋巴瘤還多見。大的免疫母細(xì)胞及組織細(xì)胞在病毒性淋巴結(jié)病中最明顯,不
6、是惡性變的指針??傊畬?duì)組織學(xué)改變應(yīng)以質(zhì)的改變?yōu)橹鳎C合全面分析下診斷,千萬(wàn)要防止主觀片面抓住某一表面現(xiàn)象,牽強(qiáng)符合,容易犯錯(cuò)誤。1.3 以免疫母細(xì)胞增生性淋巴結(jié)病與何杰金氏病的鑒別診斷,一般因病毒感染或病毒性疫苗注射后引起的淋巴結(jié)腫大,切片中在增生的小淋巴細(xì)胞中見到許多體積較大的免疫母細(xì)胞散在,單核、極少為雙核、核仁明顯。經(jīng)驗(yàn)不足者誤認(rèn)為R-S細(xì)胞,診斷何杰金氏病,淋巴細(xì)胞為主型及混合細(xì)胞型。鑒別要點(diǎn)是:(1)確切掌握R-S細(xì)胞的形態(tài)標(biāo)準(zhǔn),R-S細(xì)胞各型共有的是體積大,多數(shù)在25m60m,而免疫母細(xì)胞的兩值比為13左右。R-S細(xì)胞最大核仁同切片的紅細(xì)胞相近;(2)R-S細(xì)胞常是以診斷性R-S細(xì)
7、胞為代表的多型R-S細(xì)胞系列細(xì)胞出現(xiàn)。目前已明確R-S細(xì)胞共分6型,其中L/H型單核型雙核(診斷性)型多形型演變成系列現(xiàn)象,L/H型還可演變成腔隙型、固縮型。某一型何杰金氏病以某一類型R-S細(xì)胞為主,伴有其他相關(guān)類型的出現(xiàn),這是很重要的診斷依據(jù)。則免疫母細(xì)胞增生,常是單一型,大小形態(tài)十分相似。完全單一類型R-S細(xì)胞的何杰金氏病是十分少見的;(3)何杰金氏病常表現(xiàn)免疫反應(yīng)低下,除濾泡間何杰金氏病以外,其他各型很難見到有淋巴濾泡增生等現(xiàn)象。而免疫母細(xì)胞增生性淋巴結(jié)病常有淋巴濾泡增生等免疫反應(yīng)旺盛的現(xiàn)象。1.4 病史的參考作用RH病變往往有特定的病史,有時(shí)在鑒別良、惡性起很重要的作用。例如淋巴結(jié)時(shí)大時(shí)小,先發(fā)熱后淋巴結(jié)腫大,近期有病毒感染,疫苗注射史,附近有慢性感染灶,脫屑性皮膚
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