中心靜脈置管術(shù)

1、關(guān)于中心靜脈置管術(shù)第一張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概 念中心靜脈置管是一種以特制的硅膠管經(jīng)皮膚穿刺置留于深靜脈腔內(nèi)（鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈），插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)并進(jìn)行相關(guān)診斷及治療，同時(shí)也可建立長(zhǎng)期輸液途徑，為各種治療提供直接便利路途。仍是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。第二張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月適應(yīng)癥治療 a. 外周靜脈穿刺困難 b. 長(zhǎng)期輸液治療 c. 大量、快速擴(kuò)容通道 d. 胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療 e. 藥物治療（化療、高滲、刺激性） f. 血液透析、血漿置換術(shù) g.其它（各種介入治療）監(jiān)測(cè) a. 危重

2、病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè) b Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè) c 心導(dǎo)管檢查明確診斷急救 a. 放置起搏器電極 b 急救用藥第三張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月相對(duì)禁忌癥血小板減少或其他凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動(dòng)脈引起局部大血腫局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成及血?dú)庑鼗颊弑苊庑蓄i內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺 不合作，燥動(dòng)不安病人第四張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特別提醒注意危重病人急性左心衰肝病病人血小板減少者肝素化及凝血機(jī)制異常者第五張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月穿刺置管途徑常用鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈可選用貴要靜脈頸外

3、靜脈股靜脈第六張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)第七張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 解剖特征 頸內(nèi)靜脈: 起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動(dòng)脈鞘，全程由胸鎖乳突?。⊿CM）覆蓋 上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方 中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè) 下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間 隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方 在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無(wú)名靜脈 第八張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第九張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十一張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十二張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)

4、作于2022年6月頸內(nèi)靜脈周圍解剖關(guān)系頸動(dòng)脈鞘內(nèi)：頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi) 動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、迷走神經(jīng)。上段：頸內(nèi)靜脈位于頸內(nèi)動(dòng)脈 的后外側(cè)。下段：位于頸總動(dòng)脈前外側(cè)。后方：膈神經(jīng)、甲狀頸干、椎 靜脈、鎖骨下動(dòng)脈、胸導(dǎo) 管（左側(cè)）內(nèi)側(cè)：頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈第十三張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJVa. RIJV與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線 b. 右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè) c. 右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管第十四張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十五張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月穿 刺 法第十六張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 1=Boulanger（1976）

5、 2=Brindman和Costley（1973） 3=Mostert等（1970） 4=Ciretta和Gatel（1972） 5=Jernigan等（1970） 6=Paily等（1970） 7=Vaughan和Weygandt（1973） 8=Rao等（1977） 9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）第十七張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)穿刺定位標(biāo)志第十八張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月前路法定位： a.SCM前緣向內(nèi)推開頸總動(dòng)脈，SCM中點(diǎn)（即 喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平） b.頸動(dòng)脈三角處觸及頸

6、總動(dòng)脈，旁開 0.51.0cm。進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈3045，針尖指向同側(cè)乳頭,SCM中段后面進(jìn)入IJV第十九張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中路法：定位： a.SCM三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約距鎖骨上 緣23橫指(約35cm) b.頸總動(dòng)脈前外側(cè)進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30角，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳頭或指向足端第二十張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月低位中央進(jìn)路若遇肥胖、短頸或小兒，胸鎖乳突肌標(biāo)志常不清楚，定點(diǎn)會(huì)有一些困難。此時(shí)可利用鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo)志，IJV正好經(jīng)此而下行與SCV匯合。穿刺時(shí)左拇指按壓此切跡。在其上方1 1.5cm進(jìn)針。針干與中

7、線平行，針尖指向足端，與皮膚呈30 45，一般進(jìn)針2 3cm即可進(jìn)入頸內(nèi)靜脈；若未成功再將針退至皮下，略向外側(cè)偏斜進(jìn)針?？沙晒Α５诙粡?，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十二張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月后路法：定位：SCM外側(cè)緣中、下13交點(diǎn)作為 進(jìn)針點(diǎn)（鎖骨上緣23橫指）進(jìn)針：針干呈水平位，在SCM的深部， 指向胸骨柄上窩。第二十三張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中路優(yōu)勢(shì)此點(diǎn)可以直接觸及頸總動(dòng)脈，可以避開頸總動(dòng)脈，故誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較少。此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿中率較高。 應(yīng)指出，由于頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈相距很近，

8、為避免誤傷動(dòng)脈在正式穿刺前必須先用細(xì)針試穿，以確定穿刺的角度和深度，而后再正式進(jìn)行穿刺。 第二十五張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 操作方法物品準(zhǔn)備a.靜脈穿刺包b.深靜脈套管c.手套、消毒用品、注射器 、局麻藥 d,.肝素稀釋液:（肝素1520mg 加入100ml生理鹽水中）或（肝素1/4支加入250ml生理鹽水中）第二十六張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體位 a.去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) b.肩背部墊一薄枕，取頭低位1015 消毒、鋪巾 局麻定位 a. 1% lidocaine 34ml b.試穿，探明位置、方位和深度（助手）第二十七張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

9、月穿刺置管 a.穿刺路徑，保持負(fù)壓 b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色， 壓力不高 c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無(wú)阻力，深淺合適，不 能用力外拔 d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度 e.置導(dǎo)管第二十八張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 固定 a.粘貼，縫線 b.皮下潛行第二十九張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 注意事項(xiàng)進(jìn)針深度 a.一般1.53cm，肥胖者24cm b.進(jìn)針?lè)较蚺c角度不合適，靜脈張力過(guò)低， 被推扁后貫穿 第三十張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月掌握多種進(jìn)路 a.避免一種進(jìn)路反復(fù)多次穿刺 b.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志 置管長(zhǎng)度 a.男1315cm，女121

10、4cm，小兒58cm b.過(guò)深，心律失常、影響監(jiān)測(cè)結(jié)果第三十一張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月避免空氣進(jìn)入 a.體位不合適，CVP低，深吸氣 b.重視每一個(gè)操作環(huán)節(jié)，第三十二張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月頸內(nèi)靜脈置管適應(yīng)癥成人、兒童、嬰幼兒。亦有報(bào)道用于新生兒短期或長(zhǎng)期留管，但長(zhǎng)期留管的優(yōu)勢(shì)不如鎖骨下靜脈嚴(yán)重出血傾向者，低位頸內(nèi)靜脈進(jìn)路慎用第三十三張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)第三十四張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜

11、于長(zhǎng)期留管或用于大靜脈營(yíng)養(yǎng)。第三十五張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎖骨下靜脈的解剖腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長(zhǎng)度大約34cm前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌鎖骨下靜脈越過(guò)第一肋表面略呈弓形；然后向內(nèi)下跨越前斜角肌 在胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合成無(wú)名靜脈 鎖骨下靜脈正位時(shí)最高點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)偏內(nèi)，側(cè)位時(shí)位于鎖骨下動(dòng)脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達(dá)0.51.0cm。第三十六張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎖骨下靜脈解剖第三十七張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十八張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月周圍解剖關(guān)系前方:鎖骨后方

12、：前斜角肌、膈神經(jīng)、鎖骨 下動(dòng)脈、臂叢、胸膜頂、 胸導(dǎo)管（左側(cè)）鎖骨下靜脈內(nèi)段位于鎖骨、第一肋和前斜角肌之間。第三十九張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎖骨下靜脈穿刺方法鎖骨下徑路 鎖骨上徑路第四十張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月穿刺方法一、鎖骨下徑路體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高15肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm。皮膚消毒：按胸部手術(shù)要求消毒皮膚 上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾即可第四十一張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十二張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月穿刺：先用0.5%利

13、多卡因作穿刺點(diǎn)局麻右手持連結(jié)注射器之穿刺針，保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣前進(jìn)。針干與平面呈2530，進(jìn)針35cm。要求：1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位 2.貼近鎖骨后緣 原因：胸膜壁層可超過(guò)第一肋2.5cm第四十三張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)建議采用頭低肩高位或平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，取鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)12cm處（或鎖骨中點(diǎn)與內(nèi)1/3之間） 鎖骨下緣為穿刺點(diǎn)，一般多選用右側(cè)。在選定之穿刺點(diǎn)處進(jìn)針，針尖指向頭部方向，與胸骨縱軸約呈45，與皮膚呈1030角。進(jìn)針時(shí)針尖先抵向鎖骨，然后回撤，再抬高針尾，緊貼鎖骨下緣負(fù)壓進(jìn)針，深度一般為45cm。第四十四張，P

14、PT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎖骨下進(jìn)路發(fā)展鎖骨中點(diǎn)下緣。鎖骨中、內(nèi)1/3交點(diǎn)處下緣。鎖骨中點(diǎn)外側(cè)下緣。第2前肋與鎖骨中線交點(diǎn)。鎖骨中、外1/3交點(diǎn)處下緣， 鎖骨下1 cm。鎖骨中點(diǎn)外側(cè)0.51cm， 鎖骨下1 2cm。第四十五張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月進(jìn)針?lè)较颍?指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣與鎖骨夾角后方 指向胸鎖乳突肌胸骨頭外緣與鎖骨夾角上緣 傳統(tǒng)方法：指向胸鎖關(guān)節(jié)、胸骨角、胸骨上窩、喉結(jié)第四十六張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月穿刺技巧：左手拇指壓于進(jìn)針點(diǎn)，食指輕 按于針尖擬刺進(jìn)鎖骨下靜脈部位的體表 投影處。穿刺過(guò)程中盡量保持穿刺針與 胸壁呈水平位。置管體位：頭

15、偏向穿刺一側(cè)，使頸內(nèi)靜脈 與鎖骨下靜脈夾角變小，減少導(dǎo)管誤入頸 內(nèi)靜脈。第四十七張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月推薦方法體位：平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩背部墊枕抬高穿刺點(diǎn)：鎖骨中點(diǎn)下緣下方約1cm，偏外側(cè)1cm處方向：指向胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨形成的夾角平分線上1cm處操作手勢(shì)：進(jìn)入鎖骨下后把肩膀針?biāo)ㄍ瑫r(shí)往下壓，使針尖向上，且進(jìn)針行針一定要緊貼鎖骨進(jìn)行，這樣才不易誤穿動(dòng)脈及穿破胸膜出現(xiàn)氣胸。置管深度 ：以1215cm為佳。太短則易滑脫偏內(nèi)導(dǎo)管不易通過(guò)，偏外穿刺不易成功第四十八張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.鎖骨下進(jìn)路鎖骨下靜脈置管建議高度肺氣腫，呼吸困難病人慎用選擇進(jìn)針點(diǎn)合

16、理（不推薦鎖骨中、內(nèi)1/3交點(diǎn)）穿刺針與冠狀面夾角不宜30穿刺針靠近(不是緊貼)鎖骨后面進(jìn)行進(jìn)針向上不超過(guò)鎖骨上緣、向內(nèi)不超過(guò)同側(cè)胸 鎖關(guān)節(jié)第四十九張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、鎖骨上徑路體位：肩部墊小枕、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、挺露鎖骨上窩穿刺點(diǎn)定位 胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約1.0cm消毒鋪巾第五十張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十一張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月穿刺： 針干與鎖骨或矢狀切面呈45角 在冠狀面針干呈水平或略前偏15 朝向胸鎖關(guān)節(jié) 進(jìn)針1.52.0cm第五十二張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎖骨上進(jìn)路發(fā)展鎖骨與胸鎖乳突肌外緣 夾角

17、處鎖骨與胸鎖乳突后緣夾角 等分線胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣, 鎖骨上處右鎖骨上緣中、內(nèi)1/3交點(diǎn)改進(jìn)鎖上進(jìn)路鎖骨中點(diǎn) 外側(cè)0.5 2cm上緣胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣， 鎖骨上0.5 1cm處第五十三張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.鎖骨上進(jìn)路鎖骨下靜脈穿刺解剖與優(yōu)勢(shì)進(jìn)針點(diǎn)接近鎖骨下靜脈內(nèi)段膨大部，一次試穿成功 率高不存在狹窄鎖肋間隙影響，進(jìn)針與置管均不受限制穿刺針可始終與冠狀面成負(fù)向角度（10- 15) 針尖指向前方，有利于預(yù)防誤穿鎖骨下動(dòng)脈和胸 膜頂在鎖骨上胸鎖突肌鎖骨頭后方，前斜角肌將鎖骨下 靜脈（在前）與鎖骨下動(dòng)脈和胸膜頂（在后）分隔， 減少了相關(guān)并發(fā)癥第五十四張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)

18、作于2022年6月5.鎖骨上進(jìn)路鎖骨下靜脈置管建議根據(jù)病人體形選擇進(jìn)路（進(jìn)針點(diǎn)）根據(jù)穿刺進(jìn)路預(yù)先設(shè)計(jì)將穿刺針進(jìn)入鎖骨下靜脈的部位 及其體表標(biāo)志穿刺針靠近鎖骨后面并始終與冠狀面成負(fù)向10 15 進(jìn)針穿刺向內(nèi)、向下、向前推進(jìn)，針尖不宜超過(guò)鎖骨下緣和 同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié) 第五十五張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6. 鎖骨下靜脈置管適應(yīng)癥成人、小兒、嬰幼兒。有報(bào)道用于新生兒嬰兒、新生兒采用鎖骨上進(jìn)路，比鎖骨下進(jìn)路更安全嚴(yán)重出血傾向者慎用高度肺氣腫合并呼吸困難者慎用鎖骨下進(jìn)路第五十六張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月股靜脈穿刺置管術(shù)第五十七張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月解剖特點(diǎn)股

19、靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。第五十八張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月股靜脈解剖第五十九張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月股靜脈周圍解剖關(guān)系外側(cè)：股動(dòng)脈、股神經(jīng)上方：腹股溝韌帶、腹膜腔、髂動(dòng)脈第六十張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第六十一張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 技術(shù)要點(diǎn)病人體位：仰臥，下肢外展外旋3045進(jìn)針點(diǎn):腹股溝韌帶中點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.

20、5cm，腹股溝韌帶下1 2cm，嬰兒近韌帶下方，股動(dòng)脈旁進(jìn)針進(jìn)針?lè)较颍合蛏?、向后、指向?nèi)側(cè)（臍部），針尖斜面向上，針體與冠狀面成30 左右，進(jìn)針深度2 5cm穿刺針易刺破股靜脈前后壁，故常在退針時(shí)出現(xiàn)回血第六十二張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月股靜脈穿刺的關(guān)鍵是找準(zhǔn)部位，只要找準(zhǔn)部位，邊進(jìn)邊吸，一般都能做出來(lái)。找部位的簡(jiǎn)單方法：在腹股溝稍下方，緊貼腹股溝，先用左手中指及食指順動(dòng)脈方向并排摸準(zhǔn)股動(dòng)脈走向，然后左手中指及食指與動(dòng)脈方向垂直并排，把股動(dòng)脈卡在中間，然后沿中指（股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)）指尖穿刺，一般一針見血?？梢愿爬橐痪湓挘簝芍缚▌?dòng)脈，內(nèi)側(cè)穿指尖第六十三張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于20

21、22年6月2 . 經(jīng)皮股靜脈穿刺置管優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu) 點(diǎn)缺 點(diǎn)操作較簡(jiǎn)單置管經(jīng)路長(zhǎng)無(wú)氣胸并發(fā)癥誤穿動(dòng)脈和出血易污染不宜長(zhǎng)期留管第六十四張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3 .適應(yīng)癥成人、兒童、嬰幼兒、新生兒推薦用于嬰兒、新生兒中心靜脈置管鎖骨下或頸內(nèi)靜脈穿刺困難時(shí)替代途徑第六十五張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PCVC的安全問(wèn)題第六十六張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月注意事項(xiàng) 1、嚴(yán)格無(wú)菌操作2、選擇穿刺途徑：參考病情及禁忌癥 左頸內(nèi)靜脈后面及前斜角肌的前方有胸導(dǎo)管通過(guò)，左側(cè)穿刺易損傷胸導(dǎo)管，且左肺尖與胸膜項(xiàng)較右側(cè)高，所以，臨床上多采用右頸內(nèi)靜脈穿刺。若必須于左側(cè)進(jìn)行，應(yīng)選

22、后路頸內(nèi)靜脈穿刺為宜。 3、定位準(zhǔn)確：醫(yī)生應(yīng)選用自己最熟練的定位方法。為提高穿刺準(zhǔn)確率及減輕組織損傷，最好在麻醉過(guò)程中同時(shí)確定血管的位置。宜在麻醉針探查到血管后再用穿刺針進(jìn)行穿刺，不要直接用粗針?lè)磸?fù)探試鎖骨下靜脈。股靜脈穿刺不建議麻醉針探查第六十七張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月注意事項(xiàng)4、穿刺過(guò)程中穿刺針要直進(jìn)直退，如需改變穿刺方向時(shí)必須將針尖退至皮下，針尖在深部時(shí)不可改變方向，以免擴(kuò)大血管的損傷。增加置管難度。 拔針?biāo)查g迅速按壓針眼。5、判斷動(dòng)靜脈：通過(guò)回血的顏色和血管內(nèi)的壓力來(lái)判斷動(dòng)、靜脈。靜脈血往往不動(dòng)或持續(xù)緩慢地向后推動(dòng)，血液呈暗紅色。動(dòng)脈血流則呈頓挫式，血色鮮紅。但在嚴(yán)重

23、缺氧、休克、貧血或靜脈壓力升高、三尖瓣關(guān)閉不全的病人，常難以作出準(zhǔn)確的判斷。 可以接輸液判斷。第六十八張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月注意事項(xiàng)5、導(dǎo)管留置的管理：導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴min。如發(fā)生導(dǎo)管打折、移動(dòng)、脫出或凝血，可導(dǎo)致滴速明顯減慢。新近的阻塞，可試用1ml生理鹽水沖管；如無(wú)效或阻塞時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)拔除導(dǎo)管。在導(dǎo)管留置期，每天用23ml的肝素（10100uml）生理鹽水沖洗管道；穿刺點(diǎn)隔13d更換1次敷料；如發(fā)現(xiàn)局部紅腫、導(dǎo)管位置變化、皮下滲液或縫針?biāo)蓜?dòng)等情況，應(yīng)及時(shí)作出相應(yīng)的處理。 第六十九張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月注意事項(xiàng)正式穿刺時(shí)的進(jìn)針深度往往較試穿時(shí)

24、要深，有時(shí)穿透靜脈也未抽得回血，這時(shí)可緩慢退針，往往在退針過(guò)程中抽得回血。 應(yīng)掌握多種進(jìn)路的穿刺技術(shù)，不可強(qiáng)調(diào)某一進(jìn)路的成功率高而進(jìn)行反復(fù)穿刺，這樣可造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。 第七十張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主要并發(fā)癥 穿刺并發(fā)癥 留管并發(fā)癥 誤穿動(dòng)脈 導(dǎo)管錯(cuò)位 血腫 心包填塞 氣胸 血栓形成 血胸 導(dǎo)管相關(guān)感染 液胸 導(dǎo)管斷裂 心律失常 空氣栓塞 其它組織器官損傷 空氣栓塞第七十一張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第七十二張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 并發(fā)癥1.誤穿動(dòng)脈：常見于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈， 4.523%原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)

25、 構(gòu)，吡鄰關(guān)系不清第七十三張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月處理： a.立即拔針，指壓510min，否則可發(fā)生 血腫 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形 成血胸，肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng) 特別謹(jǐn)慎第七十四張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2氣胸：大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下 或鎖骨下凹切跡穿刺病人，0.55%原因： a.操作技術(shù)不熟練； b.病人不配合，煩燥不安 c.胸廓畸形，胸膜有粘連第七十五張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月表現(xiàn)： a.一般發(fā)生局限氣胸，病人可無(wú)癥狀，自行 閉合 b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸透確診。 處理： 胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療第七十

26、六張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3氣栓：少見，但可致命原因：a.穿刺置管過(guò)程中，只要按操作常規(guī)，發(fā)生的可能極少b.導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的7193%（100ml空氣即可致命）第七十七張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月表現(xiàn)： a.突發(fā)呼吸困難 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 診斷： a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗， 心包填塞區(qū)別 b.心尖部可聞及水輪樣雜音 c.超聲波檢查有助于診斷第七十八張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月處理： a.左側(cè)頭低位，通過(guò)導(dǎo)管抽吸空氣 b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣 第七十九張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4心包填

27、塞：不常見，好發(fā)于右房44，右室36原因： a.置管過(guò)深 b.導(dǎo)管質(zhì)地較硬，不光滑，鈍園 c.心臟原有病理性改變第八十張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 表現(xiàn)： a.突發(fā)紫紺，頸靜脈怒張，惡心，胸骨后疼痛，呼吸困難 b.低血壓、脈壓變窄、奇脈、心音低遠(yuǎn) 急救： a.立即中止經(jīng)深靜脈導(dǎo)管注輸 b.將CVC輸注器的高度降之低于病人心臟水平 c.若經(jīng)導(dǎo)管吸出的液體很少，病情又未得到改善，考慮行心包穿刺減壓第八十一張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防： a.選用質(zhì)軟，硬度適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管 b.置管不宜過(guò)深(1214cm)，管端位于上腔靜 脈或右房入口處為宜 c.防止導(dǎo)管移動(dòng)，固定確切 d.

28、注意觀察導(dǎo)管回血情況，當(dāng)測(cè)壓水平面不隨 呼吸波動(dòng)或顯著異常，或發(fā)生房早、室早等 心律失常時(shí)，應(yīng)警惕導(dǎo)管移位。第八十二張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5感染：由于引起感染因素較多，因此其發(fā)生率差別較大0.0127.3%。第八十三張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 原因： a.無(wú)菌操作技術(shù) b.病人全身狀況，機(jī)體抵抗力 c.導(dǎo)管留置時(shí)間及無(wú)菌護(hù)理 d.局部組織損傷、血腫、感染灶 e.輸液種類：高營(yíng)養(yǎng)液第八十四張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月表現(xiàn)： a.出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱 b.局部壓痛和炎癥反應(yīng) c.白細(xì)胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診 處理：應(yīng)拔除導(dǎo)管，并作細(xì)菌培養(yǎng)，以利于治療第八十五張，PPT共九十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防： a.嚴(yán)格無(wú)菌操作