肝衰竭的護(hù)理培訓(xùn)課程ppt

1、肝衰竭的(De)護(hù)理第一頁，共三十三頁。第二頁，共三十三頁。第三頁，共三十三頁。肝(Gan)臟的生理功能一、代(Dai)謝營養(yǎng)物，二、排泄膽汁，消化脂肪 三、解毒排毒，吞噬異物 肝臟是人體主要的解毒器官。外來的或體內(nèi)代謝產(chǎn)生的有毒物質(zhì)，都要經(jīng)過肝臟處理，使毒物成為無毒或溶解度較大的物質(zhì)，再膽汁或尿液排出體外。 四、造血藏血，凝血止血第四頁，共三十三頁。定(Ding)義肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒(Du)、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群第五頁，共三十三頁。病(Bing)因在我國引(Yin)起肝

2、衰竭的主要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒)，其次是藥物及肝毒性物質(zhì)(如乙醇、化學(xué)制劑等)。在歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因;酒精性肝損害常導(dǎo)致慢性肝衰竭岡。兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾病。第六頁，共三十三頁。分(Fen)類急性肝(Gan)衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)以2度以上肝性腦病為特征的肝衰竭。亞急性肝衰竭：起病較急，15天-26周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)。第七頁，共三十三頁。慢加急性肝(Gan)衰竭：在慢性肝(Gan)病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性肝(Gan)功能失代償。慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)慢性肝功能失代償。第八頁，共三十三頁。分(Fen)期根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急

3、性肝衰竭和慢加急性(亞急性)肝衰竭可分為早期(Qi)、中期(Qi)和晚期(Qi)。2.2.1早期:(1)極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀。(2)黃疸進(jìn)行性加深(血清總膽紅素171mmol/L或每日上升17.1mmol/L）(3)有出血傾向， 30% 凝血酶原活動(dòng) 40% (prothrombinactivity,PTA)(4)未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水第九頁，共三十三頁。2.2.2 中期:在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者:(1)出現(xiàn)2度以下肝性腦病和(或)明顯腹水(Shui)(2)出血傾向明顯(出血點(diǎn)或瘀斑)，20%PTA30%第十頁，共三十三頁。2.

4、2.3 晚期:在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者:(1)有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾(Jiu)正的電解質(zhì)紊亂等。(2)出現(xiàn)3度以上肝性腦病。(3)有嚴(yán)重出血傾向 (注射部位癖斑等)，PTA =20%.第十一頁，共三十三頁。診(Zhen)斷臨床診斷:肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查(Cha)等綜合分析而確定第十二頁，共三十三頁。極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心(Xin)、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀。短期內(nèi)黃疽進(jìn)行性加深。出血傾向明顯，PTA=40%，且排除其他原因。肝臟進(jìn)行性縮小。(1)急性肝衰竭(Jie):急性起病，2w內(nèi)

5、出現(xiàn)2度及以上肝性腦病(按4度分類法劃分)并有以下表現(xiàn)者。第十三頁，共三十三頁。(2)亞急性肝衰竭:起病較急，15d-26w出現(xiàn)以下表現(xiàn)者:極度乏力，有明顯的消化道癥狀。黃疽迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日(Ri)上升171.1Lmo/lLo凝血酶原時(shí)間明顯延長，PTA = 40%并排除其他原因者。 第十四頁，共三十三頁。(3)慢加急性(亞急性)肝衰(Shuai)竭:在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)第十五頁，共三十三頁。(4)慢性肝衰(Shuai)竭:在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點(diǎn)為:有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)?？捎懈涡阅X病。血清總

6、膽紅素白蛋白明顯降低。有凝血功能障礙，PTA= 40%第十六頁，共三十三頁。肝衰竭的治(Zhi)療3.1 內(nèi)科綜合治療:目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚(Shang)缺乏特效藥物和手段。原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥。第十七頁，共三十三頁。3.1.1一般支持治療:(1)臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)(2)加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)(3)高碳水化合物、低脂、適量蛋白質(zhì)飲食;進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素，保證每日6272千焦耳(1500千卡)以上總熱量.(4)積極糾(Jiu)正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補(bǔ)充凝血因子(5)注意糾正水電

7、解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒(班)。6)注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生。第十八頁，共三十三頁。3.1.2 針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療:(1)針對(duì)病因治療或特異性治療:對(duì)HBVDNA陽性的肝衰竭患者，在知情同意的基礎(chǔ)上可盡早酌情使用核昔類似物如拉米夫定、阿德福韋醋、恩替卡韋等，但應(yīng)注意后續(xù)(Xu)治療中病毒變異和停藥后病情加重的可能。 對(duì)于藥物性肝衰竭，應(yīng)首先停用可能導(dǎo)致肝損害的藥物;對(duì)乙酞氨基酚中毒所致者，給予N一乙酞半朧氨酸(NAC)治療，最好在肝衰竭出現(xiàn)前即用口服活性炭加NAC靜脈滴注。毒覃中毒根據(jù)歐美的臨床經(jīng)驗(yàn)可應(yīng)用水飛薊素或青霉素。第十九

8、頁，共三十三頁。3.1.2 針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療:(1)針對(duì)病因治療或特異性治療:對(duì)HBVDNA陽性的肝衰竭患者，在知情同意的基礎(chǔ)上可盡早酌情使用核昔類似物如拉米夫定、阿德福韋醋、恩替卡韋等，但應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒變異和停藥后病情加重的可能(Neng)。 對(duì)于藥物性肝衰竭，應(yīng)首先停用可能導(dǎo)致肝損害的藥物;對(duì)乙酞氨基酚中毒所致者，給予N一乙酞半朧氨酸(NAC)治療，最好在肝衰竭出現(xiàn)前即用口服活性炭加NAC靜脈滴注。毒覃中毒根據(jù)歐美的臨床經(jīng)驗(yàn)可應(yīng)用水飛薊素或青霉素。第二十頁，共三十三頁。(2)免疫調(diào)節(jié)治療:目前對(duì)于腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見。 (3)促肝細(xì)胞生長治療:為減

9、少(Shao)肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可酌情使用促肝細(xì)胞生長素和前列腺素E，脂質(zhì)體等藥物 ，但療效尚需進(jìn)一步確認(rèn)。第二十一頁，共三十三頁。(4)其他治療:可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細(xì)菌易位或內(nèi)毒素血癥;酌情選(Xuan)用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑，如NAC和還原型谷朧甘膚等治療 第二十二頁，共三十三頁。防治(Zhi)并發(fā)癥3.1.3(1)肝(Gan)性腦病:去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等.限制蛋白質(zhì)飲食應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，減少腸源性毒素吸收視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥氨酸一門冬氨酸等降氨藥物.

10、酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸、精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡人工肝支持治療。第二十三頁，共三十三頁。第二十四頁，共三十三頁。(2)腦水(Shui)腫(3)肝腎綜合征(4)感染第二十五頁，共三十三頁。(5)出血：對(duì)門靜脈高壓性出血患者，為降(Jiang)低門靜脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素;可用三腔管壓迫止血;或行內(nèi)窺鏡下硬化劑注射或套扎治療止血。內(nèi)科保守治療無效時(shí)，可急診手術(shù)治療。第二十六頁，共三十三頁。出血：對(duì)彌漫性血管內(nèi)凝血患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板，可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對(duì)有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者

11、可應(yīng)用氨甲(Jia)環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物。第二十七頁，共三十三頁。3.2 人工肝支持治療人工肝是指通過體外的機(jī)械、物理化學(xué)或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟部分功能的治療方法，能為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。人工肝支持系(Xi)統(tǒng)分為非生物型、生物型和組合型三種 第二十八頁，共三十三頁。3.3 肝(Gan)移植第二十九頁，共三十三頁。護(hù)理(Li)診斷護(hù)理診斷：P1營養(yǎng)失(Shi)調(diào)：低于機(jī)體需要量P2潛在皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P3活動(dòng)無耐力P4有感染的危險(xiǎn)P5知識(shí)缺乏P6意識(shí)障礙P7生活自理能力下降第三十頁，共三十三頁。護(hù)理措(Cuo)施絕對(duì)臥床休息，做好基礎(chǔ)護(hù)理飲食：清淡、低脂、易消化（并上消化道出血，禁食）嚴(yán)格消毒隔離，防止交叉感染遵醫(yī)囑用藥：護(hù)肝、抗病毒、降血氨、止血，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，禁止使用損傷肝臟的藥物(Wu)，并觀察