山大診斷學講義04實驗診斷

1、 HYPERLINK /G2S/Template/View.aspx?courseId=168&topMenuId=114665&action=view&type=1&name=&menuType=1&curfolid=126761 o 第四篇：實驗診斷 第四篇：實驗診斷概論 實驗診斷（laboratory diagnosis）主要是運用物理學、化學和生物學等實驗技術和方法，通過感官、試劑反映、儀器分析和動物實驗等手段，對病人的血液、體液、分泌液、排泄物以及組織細胞等標本進行檢驗，已獲得反映機體功能狀態(tài)、病理變化和病因等客觀資料（一）臨床檢驗的進展和現(xiàn)狀 隨著近幾十年來醫(yī)學基礎學科和邊緣學科如

2、分子生物學、細胞學、遺傳學、免疫學、生物化學、核醫(yī)學等，以及計算機、生物醫(yī)學工程等的基礎理論和技術的飛速發(fā)展，與臨床檢驗之間的聯(lián)系更為廣泛密切，相互交叉滲透日益深人，實驗手段和內(nèi)容不斷豐富，已使臨床檢驗逐漸從臨床醫(yī)學領域中分離出來，形成了一門現(xiàn)代醫(yī)學中新興的獨立的學科。配備微型電腦的各種自動化檢測儀，逐步在全國各級醫(yī)療機構(gòu)普及應用，使臨床醫(yī)學檢驗的面貌日新月異，發(fā)生了根本的變化。己從手工操作發(fā)展到快速的高度自動化分析;從化學定性的篩選試驗發(fā)展到高精密度的定量試驗;從應用常量標本一次檢測一個項目發(fā)展到應用微量或超微量標本一次檢驗多個項目;從必須采血標本檢測發(fā)展到有些項目經(jīng)皮膚就可檢測的無創(chuàng)傷性檢

3、測方法等。大型實驗室還設置電子計算機終端，以完成檢驗資料的處理、貯存和檢索。在有條件的醫(yī)療機構(gòu)，有關專業(yè)學科還建立起相匝的臨床實驗室，開展高難新尖實驗項目的研究和推廣，從而使檢驗內(nèi)容更臻先進完善，診斷水平不斷提高，使臨床醫(yī)學檢驗成為發(fā)展最為迅速、應用高新精尖技術最為集中的學科之一。這些變化推動臨床檢驗在疾病的診斷和防治中發(fā)揮著日益重要的作用。（二）實驗診斷學與檢驗醫(yī)學 實驗診斷學與檢驗醫(yī)學雖然同屬臨床醫(yī)學檢驗的范圍但兩者的研究和教學的目的各有所側(cè)重。實驗診斷學是以檢驗的臨床應用為目的，而檢驗醫(yī)學則是以檢驗方法的研究和改進為目的。實驗診斷學是臨床醫(yī)學各專業(yè)診斷學教學的主要內(nèi)容，為基礎課與臨床課之

4、間的橋梁課程，是解釋疾病規(guī)律以及診斷和防治疾病最基本的理論和方法。教學重點是使學生掌握臨床思維，運用實驗結(jié)果，綜合為臨床所用通過檢驗結(jié)果所反映的機體功能狀態(tài)、病理變化或病因等客觀資料，進行全面系統(tǒng)的綜合分析，來判斷健康狀況以及指導臨床診斷、病情監(jiān)測、療效觀察和預后評估等。檢驗醫(yī)學則是著重在檢驗的儀器、試劑、方法的研究和改進，為臨床提供正確的檢驗結(jié)果以及檢驗項目的開發(fā)、檢驗技術的思維和選擇，以及檢驗的質(zhì)量控制等為主要內(nèi)容。血液一般檢驗 紅細胞計數(shù)（red blood cell count）（一）原理 用等滲稀釋液將全血稀釋至一定倍數(shù)，充入血細胞計數(shù)池，在光學顯微鏡下計數(shù)一定體積內(nèi)的紅細胞數(shù)，經(jīng)換

5、算求出每升血液中的紅細胞數(shù)量。（二）方法 顯微鏡計數(shù)法。（三）參考值成年男性 4.05.51012/L成年女性 3.551012/L初生兒 671012/L（四）臨床意義1.紅細胞減少指單位容積血液內(nèi)的紅細胞數(shù)和血紅蛋白含量低于參考值的下限。（1）生理性減少嬰幼兒由于生長發(fā)育迅速和血容量的增加常導致造血原料的相對不足，如未能注意補充可致貧血。妊娠，特別是中、后期妊娠，為適應胎盤血循環(huán)的需要，血漿容量明顯增加而導致血液稀釋及造血原料相對不足均可導致貧血。某些老年人造血功能減退而出現(xiàn)貧血。（2）病理性減少見于各種原因?qū)ぶ碌呢氀?，如造血原料缺乏、骨髓造血功能障礙、紅細胞破壞或丟失過多等。2.紅細胞增

6、多指單位容積血液內(nèi)的紅細胞數(shù)和血紅蛋白含量高于參考值的上限。（1）相對性增多見于血漿中水份丟失過多血液濃縮而使其有形成分相對增多。如大面積燒傷、連續(xù)多次的嘔吐、腹瀉、多汗、多尿以及消化道惡性腫瘤晚期長期不能進食等。（2）絕對性增多指由于某些原因引起血液中紅細胞絕對值增加。生理性增多多與機體缺氧、血中促紅細胞生成素水平升高，骨髓加速釋放紅細胞等有關.見于高原生活、胎兒和新生兒、劇烈的體力勞動等。病理性增多見于嚴重的先天及后天性心、肺疾患和血管畸形，如先天性法魯四聯(lián)癥、嚴重的肺氣腫、肺源性心臟病。肺動靜脈瘺等。真性紅細胞增多癥為干細胞疾病，其特點為血容量持續(xù)不斷地增加，紅細胞數(shù)可達（710）101

7、2/L，血紅蛋白可高達170250g/L之間。血紅蛋白測定（一）原理 血紅蛋白被高鐵氰化鉀氧化成高鐵血紅蛋白，后者與氰結(jié)合形成穩(wěn)定的棕色氰化高鐵血紅蛋白（HiCN），HiCN在規(guī)定的波長和液層厚度的條件下具有一定的消光系數(shù)，據(jù)此可求出血紅蛋白濃度。（二）方法 氰化高鐵血紅蛋白法（三）參考值成年男性120165g/L成年女性110150g/L初生兒170200g/L（四）臨床意義 同紅細胞計數(shù)。但在各種貧血時紅細胞與血紅蛋白的減低不一定呈平行關系。染色血涂片成熟紅細胞形態(tài)學檢查各種貧血時，隨著貧血程度的加重成熟紅細胞?？沙霈F(xiàn)大小、形態(tài)、染色等形態(tài)學方面的改變，這些變化對于推斷貧血的原因有一定參考

8、價值。（一）紅細胞大小和血紅蛋白含量方面1.紅細胞大小方面正常紅細胞（normocyte）平均直徑7.5mm小紅細胞（microcyte）直徑10mm巨紅細胞（megalo cyte）和超巨紅細胞（extra megalocyte）前者直徑15m，后者20mm。紅細胞大小不等（anisocytosis）指紅細胞之間直徑相差懸殊（相差一倍以上）的情況，常見于各種增生性貧血及巨幼細胞性貧血。2.血紅蛋白含量方面正常色素性（normochromic）紅細胞經(jīng)瑞姬氏染色后呈淡琥珀色，中心1/3處著色較淡為生理性中心淡染區(qū)。低色素性（hypochromic）紅細胞內(nèi)血紅蛋白含量減低，生理性中心淡染區(qū)擴大

9、甚至成為環(huán)形紅細胞。高色素性（hyperchromic）紅細胞內(nèi)血紅蛋白含量增多或正常，但由于細胞厚度增大其生理性中心淡染區(qū)常消失。嗜多色性（polychromatic）為尚未完全成熟的紅細胞，由于胞質(zhì)中殘存核糖體和核糖核酸等嗜堿性物質(zhì)故染色后紅細胞全部或其一部分呈灰藍色.正常人血片中不見，于各種增生性貧血時常易見到。3.臨床意義貧血的形態(tài)學分類表貧血類型常見疾病正常細胞正常色素性急性失血、再生障礙性貧血、骨髓病性貧血等小細胞低色素性缺鐵性貧血、海洋性貧血等大細胞正/高色素性營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血單純小細胞性慢性病性貧血如尿毒癥、慢性炎癥等（二）紅細胞形態(tài)異常1.球形紅細胞（即spherpcyt

10、e）紅細胞直徑縮?。ǔ?5%）、自身免疫性溶血性貧血時也可見到。2.橢圓形紅細胞（elliptocyte）紅細胞長徑增大、橫徑縮小呈橢圓形或長柱形.正常人血片中可見少數(shù).橢圓形紅細胞增多見于遺傳性橢圓形細胞增多癥（常25%）、巨幼細胞性貧血及惡性貧血時也可見到。3.口形紅細胞（stomatocyte）紅細胞周圍深染，中心淡染區(qū)呈一狹長裂隙，宛如微張的魚口。正常人血片中口形紅細胞l0109個/L并可伴輕度核象左移；重度感染時白細胞明顯增高常20109個/L并出現(xiàn)明顯的核象左移。感染過于嚴重如感染中毒性休克或機體反應性較差時白細胞可不增高反而減低但伴有嚴重的核象左移。嚴重的組織損傷如嚴重的燒傷、機

11、械性損傷、較大手術后、心肌梗塞等均可見白細胞增高，并可借此來區(qū)別心梗與心絞痛。大量血細胞破壞內(nèi)臟（如肝、脾）破裂或?qū)m外孕破裂所致大出血，此時白細胞可迅速增高，達20109/L，且可出現(xiàn)于血紅蛋白降低之前。急性中毒 見于急性化學藥物中毒如安眠藥、有機磷等中毒；代謝性中毒如糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等也常見白細胞（中性粒細胞）增多。以上反應性白細胞增多常與邊緣池內(nèi)細胞過多釋放入血且機體動用貯備池、成熟池乃至分裂池內(nèi)的白細胞有關。B.腫瘤性或持續(xù)性白細胞增多 常見于急、慢性粒細胞性白血病，急性者白細胞一般100109/L，分類時以中幼、晚幼以下各階段粒細胞為主，并伴有較多的嗜酸、嗜堿粒細胞，此時須與中

12、性粒細胞型類白血病反應相鑒別。（2）中性粒細胞減少某些感染 見于某些革蘭氏陰性桿菌（如傷寒、副傷寒沙門氏菌）感染及病毒感染時如無并發(fā)癥均可見白細胞減少。某些血液病 如再生障礙性貧血及非白血性白血病，此時白細胞可10%。B.寄生蟲病特別是腸道寄生蟲如鉤蟲、蛔蟲感染等。C.某些皮膚病濕疹、天皰瘡、銀屑病、剝脫性皮炎等可見血中嗜酸粒細胞輕或中度增多。D.某些傳染病一般急性傳染病血中嗜酸粒細胞均減少唯猩紅熱時嗜酸粒細胞增多，可能系乙型溶血性鏈球菌能產(chǎn)生活化補體的酶繼而引起嗜酸粒細胞增多。腫瘤性或持續(xù)性增多A.某些惡性腫瘤尤其是淋巴系統(tǒng)的惡性疾患如何杰金病及某些上皮系腫瘤，肺癌時也可見嗜酸粒細胞增多。B

13、.某些血液病慢性粒細胞性白血病，嗜酸粒細胞可10%，并可見其幼稚型;罕見的嗜酸粒細胞性白血病，其白血病性嗜酸粒細胞可達90%，出現(xiàn)較多的幼稚型，并可見形態(tài)學改變。（2）嗜酸粒細胞減少 由于嗜酸粒細胞在白細胞中所占百分率較低故其減少多無臨床意義。在長期應用腎上腺皮質(zhì)激素時由于它抑制組胺合成可間接導致嗜酸粒細胞減少。3.嗜堿粒細胞增多、減少的臨床意義（1）嗜堿粒細胞增多見于慢性粒細胞性白血病時常伴嗜堿粒細胞增多，可達10%或更多。罕見的嗜堿性粒細胞性白血病嗜堿粒細胞異常增多，可達20%以上，多為幼稚型。骨髓纖維化和某些轉(zhuǎn)移癌時也可見嗜堿粒細胞增多。（2）嗜堿粒細胞減少 由于嗜堿粒細胞所占百分率甚低

14、故其減少多無臨床意義.于速發(fā)型過敏性反應如尋麻疹、過敏性休克、促腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素應用過量以及應激反應等可見嗜堿粒細胞減少。4.淋巴細胞增多、減少的臨床意義（1）淋巴細胞增多生理性增多 出生后一周的嬰兒淋巴細胞可達50%以上，可持續(xù)到67歲，其后逐漱接近成人的數(shù)值。病理性增多A.相對增多 再生障礙性貧血、粒細胞缺乏癥等因中性粒細胞明顯減少以致淋巴細胞百分率相對增高。B.絕對性增多 某些病毒或細菌所致的傳染病如風疹、流行性腮腺炎、傳染性單核細胞增多癥、傳染性淋巴細胞增多癥、百日咳等常見淋巴細胞增多；某些慢性感染如結(jié)核病恢復期亦可見淋巴細胞增多；急、慢性淋巴細胞性白血病時前者以原幼淋巴細胞

15、為主，后者則以白血病性成熟淋巴細胞為主，并均可導致白細胞總數(shù)增高.白血病性淋巴肉瘤時多以原、幼淋巴細胞為主。（2）淋巴細胞減少 主要見于長期接觸放射線和應用腎上腺皮質(zhì)激素之后，在急性化膿性感染時由于中性粒細胞明顯增高導致淋巴細胞相對減少。5.單核細胞增多、減少的臨床意義（1）單核細胞增多生理性增多 出生后二周的嬰兒血中單核細胞增多可達15%，兒童亦可較成入稍高。病理性增多。A.某些感染 如亞急性感染性心內(nèi)膜炎、瘧疾、黑熱病、急性感染的恢復期均可見單核細胞增多.活動性結(jié)核如嚴重的浸潤性肺結(jié)核、粟粒性結(jié)核等單核細咆百分率可明顯增高，可達30%以上而使白細胞總數(shù)可達20109/LB.某些血液病 粒細

16、胞缺乏癥的恢復期可見一過性單核細胞增多;惡性組織細胞病、惡性淋巴瘤及骨髓增生異常綜合征（MDS）等單核細胞也可增多；急性單核細胞性白血病時白細胞總數(shù)增高且出現(xiàn)大量原始、幼稚單核細胞，成熟單核細胞亦可增多。（2）單核細胞減少的意義不大。中性粒細胞的核象變化（一）核象左移外周血中桿狀核粒細胞增多并出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒甚至早幼粒細胞時稱為核象左移.核象左移最賞見于急性化膿性感染，急性中毒、急性溶血時也可見到。核象左移根據(jù)其程度可分為：輕度核象左移僅見桿狀核粒細胞增，6%。中度核象左移桿狀核粒細胞10%半少數(shù)晚幼粒、中幼粒細胞。重度核象左移（類白血病反應）桿狀核動力粒細泡25%，出現(xiàn)更幼稚的粒細胞如早幼

17、粒甚至原粒細胞常伴有明顯的中毒顆粒、空泡變性、核變性等質(zhì)的改變。（二）核象右移正常人血中的中性粒細胞以分三葉者為主，若5葉者3%時稱為核象右移。核象右移常伴有白細胞總數(shù)的減少，主要見于營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血及惡性貧血時，乃因缺乏造血物質(zhì)、DNA合成減少或骨髓造血功能減退所致.在應用阿糖胞苷、6-巰基嘌呤等抗代謝藥物及炎癥的恢期時也可見到核象右移現(xiàn)象。白細胞常見的病理形態(tài)（一）中性粒細胞的病理形態(tài)1.大小不均（anisocytosis）指中性細胞體積大小懸殊的情況而言。常見于一些病程較長的化膿性炎癥。其發(fā)生機理可能是在內(nèi)毒素等作用下骨髓內(nèi)中性粒細胞的前細胞發(fā)生頓挫性不規(guī)則分裂的后果。2.中毒顆粒（

18、toxic guanulation）中性粒細胞胞質(zhì)中出現(xiàn)的粗大而分布不均勻的黑藍色顆粒。它是成特殊顆粒過程中受到阻礙或發(fā)生顆粒變性所致。常見于嚴重化膿性感染及大面積燒傷等。3.空泡變性（vaculoation）中性粒細胞胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)一個或數(shù)個空泡?？张菔羌毎軗p后胞質(zhì)發(fā)生脂肪性的結(jié)果。最常見于嚴重感染特別是敗血癥時。Jordan異常時無任何感染情況而其中性粒細胞胞質(zhì)中卻持續(xù)存在多個空泡，此為家常族性異常。4.核變性（degeneration of nucleus）核變性包括核固縮、核溶解、核破碎等.核固縮指細胞核固縮為均勻而深紫色的塊狀；核溶解時則可見細胞核膨脹，著色淺淡，伴核破碎時則核的輪廓不

19、清.臨床意義同空泡變性等。（二）淋巴細胞的病理形態(tài)1.異型淋巴細咆（abnormol lymphocyte）導型淋巴細胞為一種形態(tài)變異的淋巴細胞，多屬T淋巴細胞，其形態(tài)的變異是在病毒或過敏原等因素刺激下增生亢進甚至發(fā)生母細胞化的結(jié)果。正常人血片中偶可見到.Downey根據(jù)異型淋巴細胞的形態(tài)將其分為以下三型：I型（空泡型）最為常見，其胞體稍大于淋巴細胞，圓形。核圓形或橢圓形、腎形或不規(guī)則形，染色質(zhì)不規(guī)則聚集呈粗糙的塊狀，副染色質(zhì)明顯.胞質(zhì)深藍色有空泡，一般無顆粒。型（不規(guī)則型）胞體較型者明顯增大，外形不規(guī)則。胞核圓形或稍不規(guī)則，染色質(zhì)不規(guī)則聚集不如I型明顯。胞質(zhì)淡藍有透明感，邊緣處藍色稍深些，可

20、有少數(shù)嗜天青顆粒，一般無室泡或僅有少數(shù)空泡。型（不成熟型或幼稚型）胞體較大，核大呈圓形或橢圓形，染色質(zhì)較細致，可有12個核仁.胞質(zhì)量較少呈深藍色，多無顆粒，可有小空泡。異型淋巴細胞增多主要見于傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、風疹等病毒性疾病。一般的病毒感染異型淋巴細胞可2%，但一般10%，有輔助診斷的意義。2.具有衛(wèi)星核（sattllet nucleus）的淋巴細胞即在淋巴細胞的主核旁邊另有一個游離的小核。其形成系當染色體受損后，在細胞有絲分裂末期，喪失著絲點的染色單體或其片斷被兩個子代細胞所排除而形成衛(wèi)星核.此種細胞常見于接受較大劑量的電離輻射之后或其他理化因子、抗癌藥物等對細胞造成損傷時

21、。常作為致畸、致突變的客觀指標之一。紅細胞比積（Hematocrit）測定（一）原理 將定量的經(jīng)雙草酸鹽抗凝全血灌注于 Wintrobe 分血管中，以一定的速度和時間離心沉淀后，讀取紅細胞層在全血中所占體積的百分比。（二）方法 溫氏法（三）參考值男性42%49%女性37%43%（四）臨床意義1.紅細胞比積增高見于（1）各種原因?qū)е碌难簼饪s如大面積燒傷，連續(xù)多次的嘔吐、腹瀉、多汗、多尿等。（2）真性紅細胞增多癥。（3）新生兒。2.紅細胞比積減低見于各種貧血。紅細胞平均數(shù)值測定（一）原理 根據(jù)紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度和紅細胞比積，通過公式可分別計算出下列紅細胞平均數(shù)值，多參數(shù)血液自動分析儀可直接

22、獲得此類參數(shù)。（二）計算方法及參考值1.平均紅細胞體積（Mean corpuscular volume，MCV）指每個紅細胞的平均體積，以飛升（fl）為單位。每升血液中的紅細胞體積（L）1015MCVfl每升血液中的紅細胞數(shù)量參考值 8292fl2.平均紅細胞血紅蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）指每個紅細胞內(nèi)所含有的血紅蛋白的平均量，以皮克（pg）為單位。每升血液中血紅蛋白濃度（g）1012MCHpg每升血液中紅細胞數(shù)量參考值 2731pg3.平均紅細胞血紅蛋白濃度（mean corpuscular hemoglobin concentration，M

23、CHC）指平均每升紅細胞中所含血紅蛋白濃度，以克/升（g/L）表示。每升血液中血紅蛋白濃度（g/L）MCHCg/L每升血液中紅細胞比積（L/L）參考值 320360g/L（三）臨床意義 根據(jù)MCV、MCH、MCHC測定可對貧血進行形態(tài)學分類，并對其鑒別診斷也有一定意義。貧血的形態(tài)學分類鑒別表貧血形態(tài)與分類MCV（8292fl）MCH（2731pg）MCHC（320360g/L）*病因大細胞性貧血9231320360缺乏葉酸、維生素B12如營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血、妊娠期巨幼細胞性貧血、惡性貧血等正常細胞性貧血82922731320360急性失血性貧血、急性溶血性貧血、再生障礙性貧血、白血病等單純小

24、細胞性貧血8227320360見于慢性感染、中毒等如慢性炎癥、尿毒癥等小細胞低色素性貧血822710%。（2）缺鐵性貧血及巨幼細胞性貧血在給予鐵劑、維生素B12、葉酸治療之后,可見網(wǎng)織紅細胞明顯增加。2.網(wǎng)織紅細胞減低提示骨髓造血功能低下,見于再生障礙性貧血。紅細胞沉降率測定紅細胞的沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）是指紅細胞在一定條件下沉降的速度。血流中的紅細胞由于胞膜表面唾液酸所具有的負電荷而使其相互排斥，彼此分散懸浮而下沉緩慢。影響血沉增快的主要因素在血漿、而血沉增快的關鍵是紅細胞之間排斥力減小而導致的緡錢狀形成。已知血漿纖維蛋白原是促進緡錢狀

25、形成的最強有力的因素，而白蛋白則相反，紅細胞大小、形態(tài)等也可影響血沉。（一）原理 將抗凝全血于特制的血沉管中室溫直立于血沉架上l小時，讀取紅細胞下沉后暴露出的血漿段高度。（二）方法 Westergren法（三）參考值成年男性015mm/h成年女性020mm/h（四）臨床意義1.生理性增快（1）婦女月經(jīng)期由于子宮內(nèi)膜的破損及出血血沉多有略有增快。（2）妊娠三個月以上可由于其生理性貧血及血漿纖維蛋白原的增加而使血沉增快。（3）老年人特別是60歲以上的高齡者多因纖維蛋白原的增高而血沉增快，可達30mm/h。2.病理性增快（1）備種炎癥急性細菌性炎癥由于血中急性期反應物質(zhì)迅速增多，于感染23天即可出現(xiàn)

26、血沉增快。慢性炎癥如結(jié)核病、結(jié)締組織炎癥風濕熱等于活動期每見血沉增快，病情好轉(zhuǎn)時血沉減慢，非活動期血沉可正常。（2）組織損傷和壞死 較大手術創(chuàng)傷可致血沉增快如無合并癥多于23周內(nèi)恢復正常，心肌梗塞時于發(fā)病后一周可見血沉增快，并持續(xù)23周，而心絞痛時血沉多正常，因此可借血沉對二者加以鑒別。（3）惡性腫瘤 血沉可作為惡性腫瘤的普查篩選試驗。通常增長迅速的惡性腫瘤血沉每增快.而良性者血沉多正常。惡性腫瘤手術切除或治療較徹底時血沉可趨于正常，復發(fā)或轉(zhuǎn)移時又見增快。（4）各種原因?qū)е碌母咔虻鞍籽Y均可見血沉增快，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、黑熱病、肝硬化、慢性腎炎

27、等。（5）稀血癥（貧血） 血紅蛋白低于90g/L時血沉可因紅細胞數(shù)量稀少下沉摩擦阻力減小而致增快.因此，明顯貧血的病人測血沉時應進行貧血因素的校正，報告其校正后結(jié)果。（6）高膽固醇血癥患者血沉每見增快。3.血沉減慢 見于紅細胞數(shù)量明顯增多及纖維蛋白原含量嚴重減低時，如相對性及真性紅細胞增多癥及DIC的晚期。（五）注意事項及方法學評價1.Westergren法最適溫度為1825，并須于采血后二小時內(nèi)測定完畢。夏季天熱時血沉每增快，須進行溫度校正后報告。2.抗凝劑與血液比例為 1：43.血沉管必須垂直放置，管內(nèi)徑應符含要求。血液細胞分析儀的工作原理自動化血液細胞分析儀由于操作簡便、快速、結(jié)果準確及

28、精密度高，少量血液就可完成多項參數(shù)的分析，大大促進了血液學檢驗技術的發(fā)展并為臨床醫(yī)學提供了更多的診斷信息，現(xiàn)正逐漸取代傳統(tǒng)的顯微鏡計數(shù)法而被廣泛應用.因此，了解血液細胞分析儀的基本原理和分析參數(shù)的臨床意義已屬當務之急。目前，自動化血液細胞分析儀按其工作原理主要可分為電阻型、激光型和運用多項高新技術的綜合運用型（應用流式細胞術，細胞化學染色，特殊細跑質(zhì)去除法等）。（一）電阻型血液細胞分析儀工作原理血液按一定比例稀釋后經(jīng)負壓吸引通過儀器的一個微孔小管，由于血細胞與稀釋液相比是相對不良導體，當每個血細跑通過微孔時均擠代等體積的稀釋液在電路上形成一短暫的電阻而導致電壓的變化，產(chǎn)生相應的脈沖信號并經(jīng)放大

29、、甄別后被累加記錄。脈沖數(shù)被轉(zhuǎn)換為細胞數(shù)量；脈沖的高低與細胞體積大小成正比，經(jīng)計算機處理得出各種血細胞的數(shù)量、血細胞體積大小的平均數(shù)、變異系數(shù)、占全血體積的百分比和體積大小分布直方圖等。一般儀器分為紅細胞/血小板和白細胞/血紅蛋白兩個通道，白細胞/血紅蛋白通道需加入溶血劑使紅細胞破壞后測定血紅蛋白、白細胞數(shù)量和粗略分類（按溶血后白細胞體積大小分出兩類或三類白細胞）。由于電阻型血液細胞分析儀操作簡便、快速、分析參數(shù)較多、價格便宜，目前已在國內(nèi)普遍使用。（二）激光型血液細胞分析儀血液按一定比例稀釋后形成一個極細的液流穿過激光束，每個血細胞被激光照射后產(chǎn)生光散射并被光電倍增管接收。細胞的前向角散射與

30、細胞的體積大小有關、側(cè)向角（或高角）散射與細胞的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、顆粒性質(zhì)等有關，細胞數(shù)量則與細胞通過激光束時光散射的脈沖次數(shù)相同。各種檢測信號被放大、甄別后經(jīng)計算機處理可得到各種血細胞的數(shù)量和體積大小的平均數(shù)、變異系數(shù)、占全血體積的百分比及體積大小分布直方圖等.血紅蛋白測定同電阻型儀器.白細胞可分為三類細胞。激光型比電阻型儀器穩(wěn)定，不易受外電場的干擾，但激光管壽命有限。（三）綜合型血液細胞分析儀此類儀器是多種先進的細胞分析技術的高度綜合應用，對血細胞的分析參數(shù)更多，結(jié)果也更準確。如Coulter VCS血細胞分析儀就采用了體積分析、高頻傳導和激光散射等多項技術，Technicon H*3血細胞分析儀

31、則采用了激光流式細胞分析、細胞化學染色、細胞分光光度術等多項技術。Technicon H*3的分析參數(shù)可達四十余項，對紅細胞除可作一般分析外尚可對單個細胞內(nèi)血紅蛋白含量、濃度、細胞大小不等、高低色素性變化做出定量描述，而且可測定網(wǎng)織紅細胞的數(shù)量、形態(tài)、體積、血紅蛋白含量及濃度等.對白細胞可分出三類5種并提示幼稚細胞數(shù)量，還可對核象左移、核象右移、過氧化物酶染色強度作定量描述，而且還能分析淋巴細胞亞群等。此類綜合型儀器的性能代表了當今血液細胞分析儀的最新發(fā)展趨勢，但價格昂貫，在臨床常規(guī)血液學檢查方面尚難普及。血液細胞分析儀（以電阻型為例）各項分析參數(shù)的臨床意義（一）紅細胞分析參數(shù)的臨床意義1.定

32、義及參考值范圍（1）紅細胞數(shù)量（red blood cells，RBC）（2）血紅蛋白濃度（hemoglobin，HGB，Hb）（3）紅細胞比積（hematocrit，HCT）（4）平均紅細胞體積（mean corpuscular volume，MCV）（5）平均紅細胞血紅蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）（6）平均紅細跑血紅蛋白濃度（mean corpuscular hemoglobin concentration.MCHC）以上各參數(shù)的定義參看紅細胞一般檢查。（7）紅細胞體積分布寬度（RBC volume distribution width，RDW

33、）是定量反映紅細胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，以所測紅細跑體積大小的變異系數(shù)表示。2.臨床意義（1）RBC、HGB、HCT、MCV、MCH、MCHC各項的I陸床意義見紅細胞一般檢查。（2）RDW用于缺鐵性貧血的診斷和療效觀察，缺鐵性貧血時RDW值增大，當給以鐵劑治療有效時RDW值一過性進一步增大，隨后逐漸降到正常。對小細胞低色索性貧血的鑒別診斷.缺鐵性貧血時RDW值增大而輕型海洋性貧血時RDW值正常。用于對貧血的分類（Bassman MCV/RDW分類法），根據(jù)MCV、RDW值變化共分為六種類型貧血。A.小細胞均一性貧血：WCV減小，RDW正常，如輕型海洋性貧血。B.小細胞不均一性貧血：WCV減小，RD

34、W增大，如缺鐵性貧血。C.正細胞均一性貧血：WCV、RDW均正常，如慢性病所致貧血。D.正細胞不均一性貧血：WCV正常，RDW增大，如早期缺鐵性、營養(yǎng)性貧血。E.大細胞均一性貧血：MCV增大，RDW正常，如再生障礙性貧血。F.大細胞不均一性貧血WCV、RDW均增大，如巨幼細胞性貧血。（二）白細胞分析參數(shù)的臨床意義1.定義及參考值范圍（1）白細胞數(shù)量（white blood cells，WBC）（2）白細胞分類計數(shù).根據(jù)溶血劑處理后皺縮白細胞體積的大小分為三類細胞，coulter JT3型血液細胞分析儀將3590fl大小的定義為淋巴細胞（lymphocytes，Lym），91160fl大小的定義

35、為中間細胞（middle cells，Mid.），161450fl大小的定義為粒細胞（granulocytes，Gran.），不同儀器對細胞大小的定義有差別。根據(jù)三類細胞的百分率和白細胞數(shù)量，儀器自動計算出三類細胞的絕對值。白細胞數(shù)量與分類的參考值參見白細胞一般檢查。2.臨床意義（1）對白細胞三分類的評價，三分類對白細胞異常有一定的篩選作用。當血小板有聚集或巨大血小板、有核紅細胞或未溶血的紅細胞存在時可干擾林巴細胞的分類。當異型淋巴細胞、原始及幼稚血細胞、嗜酸或嗜堿粒細胞異常增多時，中間細胞數(shù)可明顯增高。白細胞體積分布直方圖明顯異常（見圖1-1-1，1-1-2，1-1-3）。遇上述情況時應做血

36、涂片染色后油浸顯微鏡下白細胞分類。由于血液細胞在多種疾病時均可出現(xiàn)不同的形態(tài)學改變，故自動化血液細胞分析儀無論是電阻型、激光型，還是多種高新技術的綜合應用型目前均不能代替血除片顯微鏡下的血細胞形態(tài)觀察。（2）白細胞計數(shù)與分類的臨床意義見白細胞的一般檢查。（三）血小板參數(shù)的臨床意義1.定義及參考值范圍（1）血小板數(shù)量（platelet，PLT）（2）平均血小板障積（mean platelet volume ，MPV）指血小板體積的平均值。參考值（couter JT3型血細胞分析儀）為6.813.5fl。（3）血小板比積（platelet crit，PCT）是血小板占全血體積的百分比，它由PLT與

37、MPV相乘而得，故與PLT和MPV值呈正相關，參考值（coulter JT3型血細胞分析儀）為男性0.108%0.272%，女性0.114%0.282%。（4）血小板體積分布寬度（platelet volume distribution width，PDW）是定量反映血小板體積異質(zhì)性的參數(shù)。以所測血小板體積大小的變異系數(shù)表示。參考值（Coulter，JT3型血細胞分析儀）為l5.5%18.1%。2.臨床意義（1）血小板計數(shù)見前血小板一般檢查。（2）MPV：研究表明MPV的大小與PLT的多少呈非線性負相關，故在分析MPV的臨床意義時應結(jié)合PLT的變化來考慮。鑒別血小板減少癥的病因：當骨髓損傷導致

38、血小板減少時，MPV下降；當血小板在外周血中破壞增多導致血小板減少時，MPV增大；當血小板分布異常導致血小板減少時，MPV正常。MPV增高可作為骨髓功能恢復的較早期指標。當骨髓功能衰竭時，MPV與PLT同時持續(xù)下降，骨髓抑制越嚴重，MPV越小，當骨髓功能恢復時，MPV值的增大先于PLT數(shù)值的增高。血栓前狀態(tài)或血栓性疾病時MPV常增高。（3）PCT的臨床應用報道尚少。在血小板增多癥、慢性粒細胞性白血病早期PCT常增大。（4）PDW的增大可能與骨髓巨核細胞的倍體數(shù)增大等有關，其臨床應用尚較少。（四）血液細胞體積大小分布直方圖的應用血液細胞分析儀除可提供各項血細胞分析參數(shù)外，尚可顯示紅細跑、白細胞及

39、血小板體積大小分布的直方圖，將各項參數(shù)與直方圖結(jié)合分析，有助于對各項分析結(jié)果的解釋和一些疾病的診斷及療效觀察等。1.紅細胞體積大小分布直方圖：可與MCV、RDW配合分析。紅細胞體積異質(zhì)性增大時還可觀察是連續(xù)型異質(zhì)性還是非連續(xù)型異質(zhì)性（見圖1-1-4，1-1-5），對出現(xiàn)紅細胞亞群圖型的異常標本應進一步分析。對缺鐵性貧血或巨幼細胞性貧血患者治療有效時，網(wǎng)織紅細胞增高常導致非連續(xù)型異質(zhì)性圖形，隨后轉(zhuǎn)變?yōu)檫B續(xù)型并逐漸恢復至正常圖形。2.白細胞體積大小分布直方圖：正常人白細胞體積分布有兩個峰，當某一峰面積增大時應行血涂片顯微鏡形態(tài)學檢查，以免漏診一些患者。如果兩個峰合并為一個峰時，常因某一類白細胞數(shù)量

40、過高或原始、幼稚白細胞增多所致。3.血小板體積大小分布直方圖：血小板體積分布直方圖呈偏態(tài)分布，一般在220fl之間，當血小板體積增大或紅細胞體積減小時，血小板和紅細胞直方圖可見交叉，影響到血小板分析參數(shù)的準確性。當嚴重小細胞性貧血、紅細胞碎片較多時，可改用顯微鏡計數(shù)法計數(shù)血小板或取富含血小板血漿在儀器上分析后再換算為全血的結(jié)果。有浮動界標的儀器可自動去除小紅細胞的影響。部分血細胞體積分布直方圖（Coulter s-Plus 血細胞分析儀）見附圖（圖1-1-1、1-1-2、1-1-3、1-1-4、1-1-5）。圖1-1-1正常血細胞直方圖Lym-淋巴細胞Mid-中間細胞Gram-粒細膽F】-飛升

41、，REL NO-相對細胞數(shù)圖1-1-2急性白血病血細胞董方圖（急性非淋巴細胞牲白血?。﹫D1-1-3 慢性白血病血細胞直方圖（慢性粒細胞性白血?。﹫D1-1-4 缺鐵性貧血血細胞直方圈（紅細胸連續(xù)型異質(zhì)性增大）圖1-1-5 缺鐵性貧血血細胞直方圈（紅細胸連續(xù)型異質(zhì)性增大）溶血性貧血的實驗檢查 HA的診斷一般可分為四個步驟：確定有無貧血,明確溶血的存在，判定溶血部位，查明溶血原因。（一）確定有無貧血若紅細胞數(shù)量、血紅蛋白濃度、紅細胞比積低于參考值的下限則為貧血。（二）明確溶血的存在 1.紅細胞破壞增加血液中網(wǎng)織紅細胞顯著增多,血漿游離血紅蛋白含量增高,肝珠蛋白含量減低,血清間接膽紅素增高,尿膽原含量

42、增高。 2.骨髓紅系細胞高度代償性增生骨髓有核細胞增生明顯活躍,粒紅比值明顯減低或倒置,紅系以中、晚幼紅細胞增生為主，原紅和早幼紅細胞亦增多,可見染色質(zhì)小體（Howell-jolly小體）、Cabot環(huán)及核分裂幼紅細胞增多。血涂片中紅細胞形態(tài)升常，出現(xiàn)嗜多色性紅細胞和幼紅細胞等。 （三）判定溶血部位是血管內(nèi)還是血管外溶血可根據(jù)部分實驗室檢查結(jié)果進行判斷。參看下表。血管內(nèi)溶血與血管外溶血的鑒別檢查項目血管內(nèi)溶血血管外溶血紅細胞形態(tài)異常-+血漿游離血紅蛋白+-+高鐵血紅素白蛋白+-尿Rous試驗+-血紅蛋白尿-+-紅細胞滲透脆性試驗-+（四）查明溶血的原因HA的原因較復雜,一般可先做常用的篩選試驗

43、,如紅細胞形態(tài)觀察、紅細胞滲透脆性試驗、抗人球蛋白試驗、蔗糖水溶血試驗、血紅蛋白電泳等。根據(jù)篩選試驗結(jié)果再選擇適當?shù)拇_診試驗,絕大部分患者的HA原因可以查明。（一）網(wǎng)織紅細胞計數(shù)在溶血性貧血時網(wǎng)織紅細胞常明顯增高，可為5%25%，重者可達75%以上。（二）血漿游離血紅蛋白測定 1.原理：游離血紅蛋白中血紅素部分有類似過氧化物酶的作用，能使鄰甲苯胺氧化顯色，與已知血紅蛋白濃度的標準液比較而求得其含量。 2.標本采集：用肝素或EDTA抗凝血均可。 3.參考值：1mm才能在光鏡下檢出），含有含鐵血黃素的上皮細胞的未完成其衰老脫落的過程等均可呈陰性反應，必要時反復檢查或取晨尿、午睡后的尿液進行檢查。骨

44、髓細胞學檢查 骨髓細胞學檢查（cytological examination of bone marrow）是通過觀察骨髓涂片中細胞的數(shù)量，形態(tài)及各類細胞間比例關系的變化，對骨髓造血功能作出評價，是診斷造血系統(tǒng)疾病最常用的基本方法。一、骨髓細胞學檢查的臨床應用1診斷造血系統(tǒng)疾病 骨髓細胞學檢查對白血病、再生障礙性貧血、巨幼細胞貧血、多發(fā)性骨髓瘤、惡性組織細胞病等具有明確診斷價值，對缺鐵性貧血、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細胞缺乏癥等有輔助診斷價值。2診斷其他非造血系統(tǒng)疾病 骨髓細胞學檢查對某些原蟲感染，如瘧疾、黑熱??；某些類脂質(zhì)沉積代謝性疾病，如高雪（Gaucher）病、尼曼匹克（Niem

45、ann-Pick）病；某些原發(fā)或轉(zhuǎn)移性癌腫瘤，因在骨髓涂片中能查到相應的病原體或特殊細胞而得以明確診斷。骨髓細胞學檢查的標本由骨髓穿刺術取得，血友病及有明顯出血傾向者需做骨髓穿刺時應慎重。二、血細胞的生成、發(fā)育規(guī)律和形態(tài)學特征（一）血細胞的生成血細胞的生成過程可分為三個連續(xù)的階段：1造血干細胞階段 造血干細胞（hematopoietic stem cell）由胚胎期中胚層血島細胞直接分化而來，具有高度的自我更新及多向分化能力。造血干細胞在造血微環(huán)境及諸多種造血因子的調(diào)控下分化為能產(chǎn)生各系列血細胞的造血祖細胞。目前認為所有血細胞均起源于造血干細胞。2造血祖細胞階段 造血祖細胞（hematopoi

46、etic progenitor cell）由造血干細胞分化而來，具有向各系列血細胞分化的能力。3原始及幼稚細胞階段 由祖細胞分化成原始細胞后，歷經(jīng)幼稚階段，進一步成熟為具有特定功能的各系血細胞。上述干/祖細胞從形態(tài)上均無法辯認，原始細胞及其后的各階段細胞從形態(tài)上可加以辯認。血細胞的分化及增殖見圖4-2- 。圖4-2- 血細胞的分化及增殖示意圖 （二）血細胞發(fā)育過程中形態(tài)學變化的一般規(guī)律血細胞由原始階段經(jīng)幼稚階段到成熟細胞的發(fā)育過程是連續(xù)的，其形態(tài)學變化有一定的規(guī)律性，具體表現(xiàn)如下：1胞體 胞體由大變小，細胞愈成熟胞體愈小，巨核細胞例外。2胞核 （1）胞核由大變小，成熟紅細胞則脫去細胞核；（2）

47、核形由規(guī)則的園形逐漸變?yōu)椴灰?guī)則，中性粒細胞的核呈分葉狀；（3）核染色質(zhì)由細致疏松逐漸變?yōu)榇植谥旅?；?）核仁由清晰可見到消失。3胞質(zhì) （1）胞質(zhì)的室由少到多，淋巴細胞例外；（2）胞質(zhì)的顏色由深變淺，成熟紅細胞呈淡桔紅色；（3）胞質(zhì)中顆粒從無到有。原始細胞多無顆粒，從幼稚階段開始出現(xiàn)非特異性顆粒，粒細胞自中幼階段開始出現(xiàn)中性，嗜酸及嗜堿性特異性顆粒。細胞紅系胞質(zhì)中一般無顆粒。4胞核與胞質(zhì)的比例由大到小。（三）常見正常血細胞的形態(tài)學特點（一）紅細胞系統(tǒng)1原紅細胞（normoblast） 細胞圓形或橢圓形，直徑1525um。胞核圓形，居中，占細胞之絕大部分。染色質(zhì)紫紅色，呈細顆粒狀，含暗藍色核仁15

48、個，不甚清晰。胞質(zhì)量少，深藍色，近核處著色淺淡，形成核周界，邊緣處著色加深，常可見有偽足樣突出，胞質(zhì)內(nèi)不含顆粒。2早幼紅細胞（basophilic normoblast） 細胞圓形或橢圓形，直徑11一20um。核圓形，較原紅細胞略小。染色質(zhì)開始聚集，呈粗顆粒狀，核仁消失。胞質(zhì)量稍多，呈深藍色，核周談染區(qū)更明顯。3中幼紅細胞（polychromatic normoblast） 細胞圓形，直徑818um。胞核圓形，較前明顯縮小。染色質(zhì)深紫紅色，聚集成團塊狀，其間有明顯的空隙，有如碎樣墨塊。胞質(zhì)量較多，因含一定量血紅蛋白而呈不同程度的籃紫色或灰紫色。4晚幼紅細胞（orthochromatic nor

49、moblast） 細胞圓形，直徑712um，其大小已接近成熟紅細胞。胞核圓形，常偏于一例。染色質(zhì)呈紫褐色或紫黑色，固縮成團。胞質(zhì)明顯增多，著色亦接近成熟紅細胞，呈淡紅色或極談的多嗜性。（二）粒細胞系統(tǒng)1原粒細胞（myeloblast） 細胞圓形或橢圓形，直徑1018um。胞核圓形，占細胞之絕大部分，居中或稍偏。染色質(zhì)淡紫紅色，纖細均勻，如薄紗，含淡藍色核仁25個，清晰易見。胞質(zhì)量少，呈明亮的天藍色，繞于核周圍，多不含顆粒。2早幼粒細胞（promyelocyte） 細胞圓形或橢因形，直徑12一25um，較原粒細胞略大。胞核圓形或橢圓形，常偏于細胞一側(cè)。染色質(zhì)紫紅色，呈粗網(wǎng)粒狀，某些部分有濃集，核

50、仁多存在。胞質(zhì)量較多，淡藍色。胞質(zhì)內(nèi)含有紫紅色粗大而不規(guī)則的嗜天青顆粒。3中幼粒細胞（myelocyte） 胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)特異性顆粒，根據(jù)顆粒性質(zhì)不同，可分為中性、嗜酸性和嗜堿性中幼粒細胞。（1）中性中幼粒細胞 細胞圓形或橢圓形，直徑1220um。胞核較小，多為橢圓形，有時一側(cè)變平。染色質(zhì)紫紅色，較粗糙，呈粗粒網(wǎng)狀或小塊狀，核仁多消失。胞質(zhì)量較多，淡紅色，內(nèi)含許多細小、均勻的淡紫紅色中性顆粒，偶可含少量嗜天青顆粒。（2）嗜酸性中幼粒細胞 細胞圓形或橢圓形，胞體較中性粒細胞略大。胞核與中性粒細胞相似。胞質(zhì)淡紅色，其內(nèi)充滿粗大、均勻、形如小珠的桔紅色嗜酸性顆粒。（3）嗜堿性中幼粒細胞 細胞圓形或橢圓形

51、，比中性粒細胞略小。胞核橢圓形。胞質(zhì)淡紅色，內(nèi)含大小不一、粗大而稀疏的深紫藍色嗜堿性顆粒，顆粒分布散亂，可壓在細胞核上。4晚幼粒細胞（metamyelocyte） 細胞圓形或橢圓形，直徑10一16um；胞核一側(cè)凹陷成腎形，其直徑一般小于細胞直徑的一半，染色質(zhì)粗糙致密。胞質(zhì)量多，淡紅色，內(nèi)含不同的特異性顆粒而可分為中性、嗜酸性和嗜堿性晚幼粒細胞。5桿狀核粒細胞（band granulocyte） 細胞圓形，直徑10一15um。胞核狹長，彎曲成帶狀。染色質(zhì)深紫紅色，粗糙不勻，濃集成塊狀。胞質(zhì)內(nèi)含有不同的特異性顆粒。6分葉核粒細胞（segmented granulocyte） 細胞圓形，直徑1015

52、um。核分葉，葉與葉之間有細絲相連或完全斷開，中性分葉核粒細胞通常分23葉，嗜酸性粒細胞多分為兩葉。嗜堿性粒細胞由于胞核常被顆粒遮蓋，核著色較淡，分葉常不明顯。（三）淋巴細胞系統(tǒng)1原淋巴細胞（lymphoblast） 細胞圓形或橢圓形，直徑1018um。胞核多為圓形，占細胞之極大部分，居中或稍偏。染色質(zhì)深紫色，呈粗粒狀，但比原粒細胞稍粗，于核的邊緣及核仁周圍排列較緊密，含淡藍色核仁12個，清晰易見。胞質(zhì)量少，呈藍色或天藍色，不含顆粒。2幼淋巴細胞（prolymphocyte） 細胞圓形或橢圓形，直徑1016um，胞核圓形，偶有淺的凹陷。染色質(zhì)較原淋巴細胞粗糙、致密，核仁模糊或消失。胞質(zhì)量少，淡

53、藍色，一般無顆粒，或含少量嗜天青顆粒。3淋巴細胞（1ymphocyte） （1）大淋巴細胞 胞體圓形或不甚規(guī)則，直徑1318um。胞核圓形或橢圓形，常偏于細胞一側(cè)，染色質(zhì)深紫紅色，排列緊密而均勻濃染，常呈塊狀；胞質(zhì)豐富，天藍色，透明，可含少量大而稀疏的嗜天青顆粒。（2）小淋巴細胞 胞體圓形或橢圓形，直徑610um。胞核圓形或橢圓形，占細胞之絕大部分。染色質(zhì)深紫紅色，致密，呈團塊狀。胞質(zhì)甚少，淡藍色，有時幾乎不見，一般無顆粒。（四）單核細胞系統(tǒng)1原單核細胞（monoblast） 細胞圓形或不規(guī)則，直徑1525um。胞核較大常呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形。染色質(zhì)淡紫紅色，纖細、疏松，呈細網(wǎng)狀，含淡藍色

54、核仁l一3個，不甚清晰。胞質(zhì)量較多，邊緣常不整齊，可有偽足突出，不含顆粒。2幼單核細胞（promonocyte） 細胞橢圓形或不規(guī)則形，直徑1525um。核形不一，可為橢圓形，也可邊緣凹陷或折迭。染色質(zhì)淡紫紅色，稍粗糙，呈疏松的條網(wǎng)狀，核仁可有可無。胞質(zhì)量多，灰藍色，邊緣常不整齊，可有偽足突出，內(nèi)含許多細小、均勻的嗜天青顆粒。3單核細胞（monocyte） 細胞圓形或不規(guī)則，直徑1220um。核形多樣，常為腎形、馬蹄形或扭曲、折迭，染色質(zhì)呈疏松網(wǎng)狀。胞質(zhì)豐富，淡灰藍色，內(nèi)含許多細小均勻的嗜天青顆粒。（五）巨核細胞系統(tǒng)1原巨核細胞（megakaryoblast） 細胞圓形或橢圓形，直徑15一30

55、um。胞核圓形或橢圓形，常有凹陷，占細胞之絕大部分。染色質(zhì)紫紅色，為較粗的粒體，呈網(wǎng)狀排列，含淡藍色核仁23個，核仁大小不一，不清晰。胞質(zhì)量少，深藍色，邊緣處著色濃重，近核處漸淡，漿內(nèi)不含顆粒。2幼巨核細胞（promegakaryocyte） 細胞圓形或不規(guī)則，體積較原巨核細胞更大，直徑30一50um。核形不一，可呈腎形或不規(guī)則分葉狀等。染色質(zhì)較粗糙，呈粗網(wǎng)狀或粗粒狀，局部有濃集現(xiàn)象，核仁模糊或消失。胞質(zhì)量增多，灰藍色，邊緣不規(guī)則，可有偽足突出，核周圍可出現(xiàn)細小的天青顆粒。3顆粒型巨核細胞（granular megakaryocyte，過渡型巨核細胞） 細胞形態(tài)不規(guī)則，是骨髓中最大的細胞，直徑

56、50一70um以上。核形不規(guī)則，常呈層疊或分葉狀。染色質(zhì)粗糙，排列致密成塊。胞質(zhì)豐富，多為淡紅色，胞質(zhì)內(nèi)充滿細小的紫紅色嗜天青顆粒，排列緊密，如云霧狀。4產(chǎn)血小板型巨核細胞（thrombocytogenous megakaryocyte，成熟型巨核細胞） 胞質(zhì)內(nèi)顆粒聚集成簇，已有血小板形成。由于胞質(zhì)脫落，胞質(zhì)邊緣不完整，周圍常附有若干血小板。其余特點均同顆粒型巨核細胞。5巨核細胞裸核 胞質(zhì)裂解成血小板，完全脫落只剩細胞核時稱為棵核（naked nucleur）。6血小板（platelet） 血小板為巨核細胞胞質(zhì)的裂解產(chǎn)物。正常的血小板為圓形、橢圓形或不規(guī)則形，直徑25um，常分簇分布，無細胞核

57、。胞質(zhì)淡藍色或淡紅色，內(nèi)含細小的嗜天青顆粒。（六）漿細胞系統(tǒng)1原漿細胞（plasmablast） 細胞橢圓形，直徑1520um。胞核圓形，占細胞的絕大部分，常偏于細胞一側(cè)。染色質(zhì)紫紅色，呈細顆粒狀或網(wǎng)狀，含淡藍色核仁25個。胞質(zhì)呈灰藍色，不透明，核周圍著色較淡，不含顆粒。2幼漿細胞（proplasmacyte） 細胞橢圓形，直徑12一l 6um。胞核圓形或橢圓形，仍占細胞的大部分，偏位。染色質(zhì)較原漿細胞粗糙，開始聚集深染核仁多消失。胞質(zhì)量多，灰藍色，核周圍淡染，可見空泡。3漿細胞（plasmacyte） 細胞不規(guī)則卵圓形，直徑820um。胞核圓形，偏于細胞一側(cè)。染色質(zhì)深紫紅色，聚集成團塊，呈龜

58、背狀或車輪狀。胞質(zhì)量多，呈藍或紫藍色，有泡沫感，常可見小空泡。（七）其他常見細胞1網(wǎng)狀細胞（reticulumcell） 包括一組不同類型的細胞，因而其形態(tài)多樣。這類細胞的主要形態(tài)特點是胞體大小不一，通常較大，邊緣不規(guī)則；胞核圓或橢圓形，染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀，常有明顯核仁；胞質(zhì)豐富，淡染，可見較粗大的嗜天青顆粒。2組織嗜堿細胞（tissue basophilic cell） 細胞圓形、梭形或不規(guī)則形，直徑1220um。胞核圓形或橢圓形，居中或偏于細胞一側(cè)，染色質(zhì)結(jié)構(gòu)不清，其邊緣部分常被顆粒遮蓋。胞質(zhì)量較多，質(zhì)內(nèi)充滿粗大、排列緊密的深紫紅色或深褐色粗大嗜堿性顆粒。3內(nèi)皮細胞（endothelial c

59、ell） 可散在或成簇分布，細胞形態(tài)不規(guī)則，多呈梭形。胞核圓形或橢圓形，偶見雙核。染色質(zhì)粗網(wǎng)狀，多無核仁。胞質(zhì)量較少，常在核的兩端，呈淡藍色或粉紅色，間有少數(shù)嗜天青顆粒。4退化細胞 推片時細胞受擠壓碎裂而成。細胞形態(tài)極不一致，直徑約1130um。有的仍保持細胞形態(tài)，但胞質(zhì)邊緣破裂，結(jié)構(gòu)松散；有的胞質(zhì)消失，只剩胞核；有的胞核于推片時推成條網(wǎng)狀，形似籃筐，稱為籃狀細胞（basket celI）。三、骨髓細胞學檢查的內(nèi)容和方法（一）低倍鏡檢查1判斷骨髓標本的取材、涂片、染色是否滿意，取材良好的標本有核細胞豐富，涂片厚薄適宜、細胞分布均勻、著色清晰。2判斷骨髓增生程度（proliferative de

60、gree of bone marrow）通常以骨髓涂片中有核細胞與成熟紅細胞的比例來判斷，并將其分為五級。（表4-2- ）表4-2-骨髓增生程度分級增生程度有核細胞：成熟紅細胞常見原因增生極度活躍增生明顯活躍增生活躍增生減低增生極度減低1：11：101：201：501：300各型白血病各型白血病、增生性貧血正常骨髓、某些貧血再生障礙性貧血（慢性型）再生障礙性貧血（急性型）3觀察巨核細胞 逐一視野瀏覽并計數(shù)全片巨核細胞數(shù)，尤其要注意片尾及上下邊緣處。巨核細胞分類需轉(zhuǎn)換油鏡觀察。4注意有無異常細胞 觀察片尾及上下邊緣處有無體積較大，形態(tài)特殊的異常細胞，如轉(zhuǎn)移癌細胞、Gaucher細胞、Nieman