內(nèi)科學(xué)支氣管哮喘

1、關(guān)于內(nèi)科學(xué)支氣管哮喘第一張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 概 述 哮喘是全球最常見(jiàn)的慢性病之一；是發(fā)達(dá)國(guó)家中發(fā)展最快 ,受累人群最多的醫(yī)療問(wèn)題之一。其患病率和死亡率均一直上升;我國(guó)哮喘發(fā)病率也有逐年增加的趨勢(shì);患病率1%13%，50%發(fā)生在12歲以前；城市高于農(nóng)村；發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家；40%有家族史；第二張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 病因和發(fā)病機(jī)制(1) 病 因尚未完全清楚。認(rèn)為哮喘是多基因遺傳病，受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響。哮喘病具有與氣道高反應(yīng)性、IgE調(diào)節(jié)和特異性反應(yīng)相關(guān)的基因，這些基因在哮喘發(fā)病中起著重要的作用。環(huán)境激發(fā)因素：塵螨、花粉、動(dòng)物毛屑等吸入物；細(xì)菌、

2、病毒、寄生蟲(chóng)等感染；魚(yú)、蝦、蟹、牛奶等食物；藥物（心得安、阿司匹林等）；氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠等； 第三張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 病因和發(fā)病機(jī)制(2) 發(fā)病機(jī)制（尚未完全闡明） 1.免疫-炎癥反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng)、氣道炎 癥）， 2.氣道高反應(yīng)性， 3.神經(jīng)機(jī)制， 4. 上述機(jī)制相互作用第四張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 病因和發(fā)病機(jī)制(3)變態(tài)反應(yīng) 哮喘主要由接觸變應(yīng)原觸發(fā)或引起。分為速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR）；遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（LAR）；雙相型哮喘反應(yīng)（OAR）；氣道炎癥 目前認(rèn)為哮喘的本質(zhì)是氣道炎癥。哮喘的炎癥反應(yīng)是由多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與、相互作用的結(jié)果，過(guò)

3、程十分復(fù)雜；氣道高反應(yīng)性（AHR） 是指氣道對(duì)不同刺激的平滑肌收縮反應(yīng)增高，是哮喘發(fā)生發(fā)展中的一個(gè)重要因素。一般認(rèn)為氣道炎癥是引起AHR的重要機(jī)制之一。AHR受遺傳因素的影響，有家族傾向；第五張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 病因和發(fā)病機(jī)制(4)神經(jīng)機(jī)制 支氣管受復(fù)雜的自主神經(jīng)支配，有腎上腺素能神經(jīng)、膽堿能神經(jīng)和非腎上腺能非膽堿能（NANC）神經(jīng)系統(tǒng)。哮喘主要表現(xiàn)為迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)，-腎上腺受體功能低下，或?qū)?腎上腺能神經(jīng)的反應(yīng)性增加。第六張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 病因和發(fā)病機(jī)制（5） 環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體 炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子 神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡，上皮細(xì)胞 及炎癥介質(zhì)相互作用

4、 及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常 氣道炎癥 氣道高反應(yīng)性 癥狀性哮喘哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖第七張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 臨 床 表 現(xiàn)癥狀 發(fā)作性喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽，嚴(yán)重者端坐呼吸；發(fā)作前可有誘因；突然發(fā)作，數(shù)小時(shí)或數(shù)天后緩解；部分病人凌晨或夜間發(fā)作或癥狀加重；體征 廣泛哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)，心率增快、奇脈、紫紺，等；第八張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 臨 床 分 期急性發(fā)作期 輕度、中度、重度、危重慢性持續(xù)期 指每周 均有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）； 間歇發(fā)作、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、 重度持續(xù)臨床緩解期 經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀體征消

5、失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上第九張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月哮喘嚴(yán)重度分級(jí)（急性發(fā)作期）臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行，上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮或煩躁靜時(shí)有焦慮常有焦慮煩躁嗜睡、意識(shí)不清出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次/分三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)第十張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性哮喘長(zhǎng)期管理嚴(yán)重度分級(jí)分級(jí) 癥狀 夜間癥狀FEV1或PEF變異率間歇狀態(tài)每周1次短暫出現(xiàn)每月2次FEV1占預(yù)計(jì)值80%或PEF 80%個(gè)人最佳值， FEV1或PEF變異率20%輕度持

6、續(xù)每周1次但每日1次每月2次，但每周1次FEV1占預(yù)計(jì)值80%或PEF 80%個(gè)人最佳值， FEV1或PEF變異率20%30%中度持續(xù)每日有癥狀影響活動(dòng)和睡眠每周1次FEV1占預(yù)計(jì)值60%79%或PEF 60%79%個(gè)人最佳值， FEV1或PEF變異率 30%重度持續(xù)每日有癥狀，頻繁出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)FEV1占預(yù)計(jì)值 60%或PEF 60%個(gè)人最佳值， FEV1或PEF變異率 30%第十一張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 輔 助 檢 查肺功能 FEV1、FEV1/FVC%、PEF、VC下降；RV、FRC、TLC、RV/TLC增加；血?dú)夥治?PaO2，PaCO2；若病情加重PaO2，PaCO2

7、；X線檢查 兩肺透亮度增加，過(guò)度充氣狀態(tài)。注意氣胸、縱隔氣腫、肺不張等并發(fā)癥；特異性變應(yīng)原的檢測(cè) 皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT），血清特異性IgE測(cè)定；氣道反應(yīng)性測(cè)定 支氣管激發(fā)試驗(yàn)，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)；呼氣峰流速及其變異率測(cè)定血液及痰液檢查 E%，夏科雷登結(jié)晶、黏液栓、哮喘珠；第十二張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 診 斷(1)多有誘因存在（變應(yīng)原、冷空氣、理化刺激、運(yùn)動(dòng)、上感等）；反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，癥狀可在夜間或凌晨時(shí)分多發(fā)或加重；兩肺廣泛呼氣相哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)；癥狀可自行緩解或治療后緩解；排除其他疾病（心源性哮喘、喘息型慢支等）；第十三張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

8、6月 診 斷(2)癥狀不典型者至少有下列一項(xiàng)陽(yáng)性： 支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性； 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（FEV1增加12%，且FEV1增加絕對(duì)值200ml）； 呼氣流量（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率20%；第十四張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷一、心原性哮喘二、喘息型慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)五、 自發(fā)性氣胸第十五張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十六張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 治 療(1)目標(biāo)目前尚無(wú)有效的根治手段，但經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期正規(guī)的治療，完全可以保持正常的生活和工作。哮喘防治目標(biāo)：控制及消除癥狀；防止反復(fù)發(fā)作和加重；改善肺功能至最

9、佳水平；維持正常生活和工作能力；避免藥物副作用，2受體激動(dòng)劑用量減至最小或不用；預(yù)防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞；預(yù)防哮喘致命性后果；第十七張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 治 療(2)原則哮喘治療原則： 早期 分級(jí)（階梯） 吸入 聯(lián)合 足量 足程第十八張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 治 療(3)方法 脫離變應(yīng)原（最有效的方法）；藥物治療（快速緩解藥、長(zhǎng)期預(yù)防藥）； 快速緩解藥物 長(zhǎng)期預(yù)防藥物（控制藥物） 速效吸入型2受體激動(dòng)劑 糖皮質(zhì)激素（吸入、全身） 短效口服2受體激動(dòng)劑 色苷酸鈉 吸入性抗膽堿能受體阻滯藥 白三烯調(diào)節(jié)劑 短效茶堿 緩釋茶堿 全身性皮質(zhì)激素 色苷酸鈉 長(zhǎng)效2受體

10、激動(dòng)劑 抗IgE抗體第十九張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治 療(4)方法免疫治療（特異性、非特異性）； 變應(yīng)原特異性免疫療法 （SIT） 卡介菌 抗IgE治療等第二十張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月哮喘急性發(fā)作不推薦的治療粘液溶解劑鎮(zhèn)靜劑抗組胺藥硫酸鎂胸部理療大量補(bǔ)液抗生素(?!)第二十一張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療避免或控制激發(fā)因素STEP 1: 間歇性發(fā)作避免或控制激發(fā)因素STEP 2: 輕度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素STEP 3: 中度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素STEP 4: 嚴(yán)重而持續(xù)控制藥：每天用藥吸入激素如果需要，增加皮質(zhì)激素的劑量或加用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑緩

11、解藥按需吸入2激動(dòng)劑控制藥：每天用藥吸入激素和長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑考慮使用抗白三烯制劑緩解藥按需吸入2激動(dòng)劑緩解藥按需吸入2激動(dòng)劑緩解藥按需吸入2激動(dòng)劑控制藥：每天多次用藥吸入激素長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑白三烯制劑口服激素不需用控制藥在核實(shí)吸入技術(shù)的正確性和依從性后仍未控制者治療方案向上調(diào)整控制后治療下調(diào)每一階段教育是基本的癥狀控制至少三個(gè)月后減少治療藥物持續(xù)監(jiān)護(hù)GINA Guidelines 1998抗炎:吸入激 素 夜喘:長(zhǎng)效B2 激動(dòng)劑第二十二張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 哮喘控制水平分級(jí)完全控制滿足以下所有條件部分控制在任何一周內(nèi)出現(xiàn)以下1-2項(xiàng)特征未控制任何一周內(nèi)白天癥狀無(wú)或2次/周

12、2次/周出現(xiàn)活動(dòng)受限無(wú)有3項(xiàng)夜間癥狀/憋醒無(wú)有部分需要使用緩解藥的次數(shù)無(wú)（或2次/周）2次/周控制肺功能(PEF/FEV1)正?；蛘ｎA(yù)計(jì)值/本人最佳值的80%每年1次在任何一周內(nèi)出現(xiàn)1次第二十三張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 哮喘治療常遇到的問(wèn)題 部分病人仍然控制不滿意的原因 持續(xù)接觸過(guò)敏原 感染 食道反流 過(guò)敏性鼻炎及鼻竇炎 藥物的使用不當(dāng) (特別是吸入藥物)第二十四張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月哮喘管理計(jì)劃哮喘管理教育評(píng)價(jià)和監(jiān)護(hù)哮喘避免誘因急性發(fā)作的治療計(jì)劃規(guī)律隨訪建立個(gè)人診治計(jì)劃哮喘嚴(yán)重度分級(jí)初治適級(jí)治療 如控制不滿意則升級(jí)治療癥狀控制至少三個(gè)月后降級(jí)治療四級(jí)哮喘治

13、療原則第二十五張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月哮喘長(zhǎng)期管理的階梯療法-快速緩解藥物四級(jí)：嚴(yán)重持續(xù)：根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑，或溴化異丙托品，或口服b2激動(dòng)劑，不超過(guò)34次/天三級(jí)：中度持續(xù)：根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑，或溴化異丙托品，或口服b2激動(dòng)劑，不超過(guò)34次/天二級(jí)：輕度持續(xù)：根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑，或溴化異丙托品，或口服b2激動(dòng)劑，不超過(guò)34次/天一級(jí)：間歇發(fā)作根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑，或溴化異丙托品，但不超過(guò)3次/周第二十六張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月哮喘長(zhǎng)期管理的階梯療法-長(zhǎng)期預(yù)防藥物一級(jí)：間歇發(fā)作：不需用藥二級(jí)：輕度持續(xù)：每日用藥治療：吸入型糖皮質(zhì)激素200500微克色甘酸鈉或Nedocromil或緩釋茶堿，可以考慮用抗白三烯藥物，但它在治療中的地位還未完全確定。第二十七張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月哮喘長(zhǎng)期管理的階梯療法-長(zhǎng)期預(yù)防藥物三級(jí)：中度持續(xù)每日用藥治療：*吸入型皮質(zhì)激素=500微克或以上以及*長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑：長(zhǎng)效吸入型b2激動(dòng)劑，緩釋茶堿長(zhǎng)效b2激動(dòng)劑片劑或糖漿在低中劑量的激素治療時(shí)加用長(zhǎng)效吸入型b2激動(dòng)劑比單純?cè)黾蛹に貏┝繒r(shí)效果更好。*考慮加用抗白三烯藥物，尤其對(duì)阿斯匹林