山大診斷學(xué)講義00緒論

1、緒論診斷學(xué)的概念 診斷學(xué)（diagnostics）是研究認(rèn)識疾病和健康的科學(xué)。治療疾病必須首先認(rèn)識疾病,認(rèn)識疾病的過程，就是診斷的過程。診斷（diagnosis）一詞來源于希臘文，有發(fā)現(xiàn)、識別、檢定、鑒定及判斷的含義。醫(yī)學(xué)術(shù)語中用這個詞來表示通過對病人健康情況變化過程的觀察和了解，對病人體內(nèi)各器官和組織結(jié)構(gòu)和生理功能變化的檢查，結(jié)合基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)的理論知識，進(jìn)行分析、綜合、評定和推理，以判斷疾病的本質(zhì)和確定疾病的名稱，即表示通過對疾病的表現(xiàn)認(rèn)識疾病的內(nèi)在屬性。臨床醫(yī)生對患者進(jìn)行病史詢問、檢查體征和有選擇地進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室以及其他特殊檢查，是診的過程；而后進(jìn)行綜合分析形成正確的結(jié)論，則是斷的過程；最后

2、用治療或其他手段對診斷結(jié)論進(jìn)行檢驗(yàn)，則是驗(yàn)證過程?，F(xiàn)在一般認(rèn)為診斷一詞具有診斷結(jié)論、 診斷過程、診斷思維這三種含義。診斷不應(yīng)只限于認(rèn)識疾病，因?yàn)榧膊∈遣∪松眢w的病理反應(yīng)，由于個體之間的差異，不同病人對同一疾病可能有不同的反應(yīng)，同一病人在疾病的不同時(shí)期和不同的內(nèi)在和外在條件下，其臨床表現(xiàn)和對治療的反應(yīng)也可能有所不同，所以，還應(yīng)了解機(jī)體的全面健康情況，包括心理健康。況且，不認(rèn)識健康也就無法判定什么是疾病。病人對醫(yī)生的要求不僅是治療其所患的疾病，還要求了解疾病發(fā)展的前途和可能的結(jié)局，也就是了解疾病的預(yù)后。這也是診斷學(xué)的任務(wù)之一。病人有時(shí)對于自己將會怎樣，比對自己現(xiàn)在怎樣更為關(guān)心，故判斷疾病的預(yù)后應(yīng)是

3、診斷學(xué)研究的另一領(lǐng)域。診斷學(xué)概括了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的成果，是千百年來人們與疾病作斗爭的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，是臨床各科共同的基礎(chǔ)。診斷學(xué)又融匯了當(dāng)代科學(xué)的最新成就，建立并完善診查疾病便捷、準(zhǔn)確、特異性和敏感性高的方法，以揭示疾病的本質(zhì)，確立正確的診斷，為疾病防治提供依據(jù)。診斷的淵源 自從地球上出現(xiàn)了人類，就有了人類疾病，隨之開始了人類與疾病的斗爭，認(rèn)識疾病從一開始就是其首要問題，診斷由此拉開序幕。原始人類的診斷方法帶有巫術(shù)性質(zhì)，例如，大概公元前3000年，在充滿濃重神鬼迷信氣氛的巴比倫古國，流行過一種主要用于診斷疾病和推測疾病預(yù)后的迷信做法，那就是國外醫(yī)學(xué)史上頗為有名的肝卜術(shù)，卜法是：以用于獻(xiàn)祭的綿羊的

4、肝臟和用粘土制成的綿羊肝臟的模型等為卜具，讓病人對著向神獻(xiàn)祭的綿羊的鼻子用力地吹氣，然后，把這只綿羊殺掉，將綿羊肝上發(fā)現(xiàn)的異常改變與粘土塑成的綿羊肝臟的模型相對照，參照泥版上的說明來判斷病人患的是什么疾病，以及疾病的預(yù)后。肝卜術(shù)的起源很早，流傳十分廣泛，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了巴比倫古國的范圍。另一種流行于古印度Saoras人群中的診斷方法是讓患者手執(zhí)一個盛有油的碟子，內(nèi)有一根點(diǎn)燃的燈芯，巫醫(yī)把谷粒丟進(jìn)火焰，每丟一粒叫喊一個鬼怪的名字。第一個著火的谷粒，表明疾病就是由這個鬼怪引起的。顯然，此時(shí)診斷和治療并非建立在科學(xué)事實(shí)的基礎(chǔ)之上。診斷的發(fā)展簡介 診斷學(xué)經(jīng)歷了漫長的發(fā)展過程，歷代醫(yī)學(xué)家在長期的臨床實(shí)踐中，不

5、斷豐富和發(fā)展了診斷學(xué)的理論和技術(shù)，對人類疾病的診斷和防治做出了重要貢獻(xiàn)。他們在歷史上確立的許多診斷原則、診斷思維和診斷方法，至今仍有效的指引著當(dāng)代診斷學(xué)的實(shí)踐。西方醫(yī)學(xué)家對診斷的探索 古代西方醫(yī)學(xué)最杰出的代表就是希臘的醫(yī)學(xué)家Hippocrates（公元前460-377年），其著作希波克拉底全集代表了當(dāng)時(shí)的西方醫(yī)學(xué)。他對診斷學(xué)的貢獻(xiàn)是多方面的，從問診到體格檢查的各種方法（視、觸、叩、聽）都有描述，并在臨床上使用過。他強(qiáng)調(diào)要仔細(xì)觀察病人，他所描述的惡液質(zhì)面容，被稱為希波克拉底面容，至今仍在醫(yī)學(xué)教科書中引用和傳述。他注意病人的主訴和既往史，強(qiáng)調(diào)認(rèn)真系統(tǒng)地檢查病人。他還用直接聽診法在檢查病人中發(fā)現(xiàn)了胸

6、膜摩擦音和肺部啰音（當(dāng)時(shí)被他稱之為醋沸音）。由于希波克拉底對醫(yī)學(xué)的重大貢獻(xiàn)被后人稱為西方醫(yī)學(xué)的醫(yī)圣。公元2世紀(jì)時(shí)，羅馬名醫(yī)Galen區(qū)分了人體的動脈和靜脈，他完成了結(jié)扎動脈和靜脈后對動物肢體影響的實(shí)驗(yàn)；他還觀察了脈搏的頻率和呼吸運(yùn)動的關(guān)系，建立了系統(tǒng)的脈搏學(xué)說；在動物實(shí)驗(yàn)中觀察了脊髓感覺神經(jīng)切斷后對肢體感覺和運(yùn)動的影響，為神經(jīng)支配在診斷中的作用找到了理論依據(jù)。他還首創(chuàng)了直腸與陰道內(nèi)鏡。這些實(shí)驗(yàn)和發(fā)現(xiàn)對當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)診斷水平起了巨大的推動作用。17世紀(jì)后在文藝復(fù)興運(yùn)動的影響下，近代醫(yī)學(xué)也在逐步地破除舊律條的束縛而蓬勃興起。18世紀(jì)初，由于物理、化學(xué)、生物學(xué)等方面的進(jìn)展，使診斷學(xué)的檢查手段和方法產(chǎn)生了大

7、的飛躍。1761年奧地利醫(yī)師Auenbruggen在酒店徒工叩打酒壇，由聲音的變化判斷所余酒量的啟示下，發(fā)明了檢體診斷中的叩診法。1828年法國醫(yī)師Piorry創(chuàng)建了間接叩診法，一直為臨床醫(yī)師沿用至今。1887年法國醫(yī)師Laennec首先創(chuàng)制了木制單筒聽診器，并著有醫(yī)學(xué)聽診法。1888年Bazzi-Bianchi發(fā)明了雙耳軟管聽診器，明顯提高了聽診的效果。至此，現(xiàn)代診斷學(xué)的視診、觸診、叩診、聽診四大診法基本完善。其它診斷工具方面，17世紀(jì)末Leenwenhock首先創(chuàng)用了顯微鏡，對病因診斷和以后的病理診斷作出了巨大貢獻(xiàn)。1724年德國人Fahrenheit發(fā)明了體溫計(jì)，1847年Ludwig發(fā)

8、明了血壓計(jì)，1854年Welcher創(chuàng)用了血紅蛋白計(jì)。19世紀(jì)末臨床上開始使用細(xì)菌學(xué)和血清學(xué)檢查法，20世紀(jì)初發(fā)現(xiàn)了X線，發(fā)明了心電圖儀。中醫(yī)對診斷的探索 我國是最早形成系統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論的國家之一。早在公元前5世紀(jì)戰(zhàn)國時(shí)期，祖國醫(yī)學(xué)的四診即望、聞、問、切的診斷方法已經(jīng)廣為流傳。當(dāng)時(shí)的著名醫(yī)學(xué)家秦越人已使用望色、聞聲、觀形和切脈等科學(xué)方法來診斷疾病。約在公元前3世紀(jì)西漢時(shí)期，我國最早的醫(yī)學(xué)著作內(nèi)經(jīng)已有關(guān)于診法和病機(jī)的闡述，如善診者，察色按脈，先別陰陽；審清濁而知部分，視喘息，聽聲音而知所苦；觀權(quán)衡規(guī)矩而知病所生；按尺寸，觀浮、沉、滑、澀而知病所生。在素問中明確指出了問診在診斷中的重要性，如診病不問其

9、始、憂慮、飲食之失節(jié)、起居之過度、或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”，這段論述明確指出問診的內(nèi)容，包括發(fā)病時(shí)情況，發(fā)病與飲食、起居、情緒等因素的關(guān)系，并指出不仔細(xì)問診，僅靠號脈，是不能得出正確診斷的。素問中還指出：切脈動靜而是睛明，察五色，觀五臟，有余不足；六腑強(qiáng)弱，形之盛衰，以此參伍，決生死之分。這里不僅強(qiáng)調(diào)了切脈和視診的重要性，而且還提出了臟腑相關(guān)、相互制約及臟腑之間有特定的經(jīng)絡(luò)相連的概念，并認(rèn)識到身體的色、脈、經(jīng)、形可以反映內(nèi)臟的情況。這些概念和后來的大量臨床實(shí)踐，形成了祖國醫(yī)學(xué)在診斷疾病上四診和參的理論和實(shí)踐的基礎(chǔ)。公元3世紀(jì)，晉朝醫(yī)學(xué)家王書和編著了脈經(jīng)，使祖國醫(yī)學(xué)中四大診之一的

10、切診，從理論到實(shí)踐達(dá)到了系統(tǒng)化和相當(dāng)完善的程度。此后經(jīng)歷千百年的唐、宋、元、明、清等朝代的醫(yī)學(xué)名家不斷的發(fā)展、提高，使祖國醫(yī)學(xué)創(chuàng)造的診斷方法獨(dú)樹一幟。直到今天，與21世紀(jì)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本方法-問診、視診、觸診、叩診、聽診相比，毫無遜色，而且并行不悖，繼續(xù)發(fā)揮在診斷疾病中的重要作用。我國古代醫(yī)學(xué)家很早就認(rèn)識到病案對總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)和提高診斷、治療質(zhì)量方面的重要性。公元前7世紀(jì)周朝，在醫(yī)療中就出現(xiàn)了病案記錄。公元前3世紀(jì)，西漢名醫(yī)淳于意首創(chuàng)了診籍，即醫(yī)生的醫(yī)案體例記錄，詳細(xì)記錄了病人的姓名、住址、職業(yè)、癥候、辨證、方藥、預(yù)后、診病日期，以作復(fù)查時(shí)的參考。他的醫(yī)案記錄成為后世行醫(yī)者的范例。公元1522年

11、，明朝醫(yī)學(xué)家韓柔在自己的著作韓氏醫(yī)同中就已制定了醫(yī)案格式，包括望形色、聞聲音、問病情、切脈象、治方術(shù)等五個部分。到了清代，許多留傳下來的醫(yī)案更趨完整，已具備了近代的形式。病案記錄方法的建立對后世醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展和實(shí)踐水平的提高起了重要作用。祖國醫(yī)學(xué)經(jīng)過數(shù)千年的實(shí)踐和發(fā)展，有效地保障了我國各族人民的繁衍昌盛。歷史已經(jīng)證明，祖國醫(yī)學(xué)在疾病的診斷和防治方面的成果是極其偉大和豐碩的，不僅對中國而且對世界人民都作出了重大貢獻(xiàn)。祖國醫(yī)學(xué)已作為人類的寶貴財(cái)富，成為世界醫(yī)學(xué)寶庫中的光輝部分。診斷技術(shù)的新發(fā)展 20世紀(jì)后半葉，由于科學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，用于診斷疾病的各種儀器日新月異，檢查方法越來越精細(xì)、準(zhǔn)確，推動了

12、臨床醫(yī)學(xué)的快速進(jìn)展。臨床生化分析已向自動化、高速、高效和超微量發(fā)展，多導(dǎo)生化分析儀使用已很普遍。酶聯(lián)免疫吸附測定、酶學(xué)檢查技術(shù)、高效液相層析、抗體的制備和聚合酶鏈反應(yīng)等，均已在臨床實(shí)驗(yàn)室檢查中應(yīng)用，大大提高了檢驗(yàn)的水平。血壓、心、肺、腦電子監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，提高了搶救危重患者的質(zhì)量。電子內(nèi)鏡的改進(jìn)，能深入和直接觀察、照相、錄像、采集脫落細(xì)胞或進(jìn)行活組織或致病微生物的檢查；還可通過內(nèi)鏡進(jìn)行高頻電刀、激光、微波及藥物等治療。高精密度螺旋電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像(CT)檢查、磁共振體層顯影(MRI)、數(shù)字減影法心血管造影、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像(PET)、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像(SPECT)、超聲三維立體

13、成像、多普勒彩色血流顯像等各種新技術(shù)，均有助于提高疾病的診斷水平。就診斷抉擇而言，現(xiàn)代技術(shù)使得我們可以對疾病作出比過去任何時(shí)候都更精確的闡述。象形態(tài)學(xué)改變，過去只能在尸檢時(shí)澄清，現(xiàn)在通過放射線檢查(包括CT掃描)，活檢、細(xì)胞學(xué)檢查或手術(shù)探查等已可在生前作出；還有許多不能由形態(tài)學(xué)改變闡明的疾病，也能通過化學(xué)、微生物學(xué)、電生理學(xué)或其它實(shí)驗(yàn)檢查而明確。關(guān)于病因和發(fā)生機(jī)理方面，除了對具體病人進(jìn)行診斷性檢查外；還可通過實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蛠磉M(jìn)行科學(xué)論證。診斷學(xué)的范疇簡介 診斷學(xué)有兩大范疇，其一為論述疾病診斷的基本理論，其二為診斷方法。基本理論就是研究疾病的癥狀、體征發(fā)生發(fā)展的規(guī)律和機(jī)理，以及建立診斷的思維程序，從而

14、識別疾病的各種情況?；痉椒òㄔ儐柌∈贰Ⅲw格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及心電圖、心電向量圖、心功能、肺功能、超聲波、腦電圖、腦電阻圖、肌電圖、同位素、內(nèi)窺鏡等特殊檢查。診斷學(xué)建立在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科之上，需要形態(tài)學(xué)科的人體解剖學(xué)定位、病理解剖學(xué)的病理診斷；功能學(xué)科的生理學(xué)、病理生理學(xué)功能診斷，生物化學(xué)診斷、免疫學(xué)診斷；病原生物學(xué)科的醫(yī)學(xué)微生物學(xué)診斷、醫(yī)學(xué)寄生蟲學(xué)診斷。還需要理論醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)心理學(xué)作心理診斷、精神診斷。臨床醫(yī)學(xué)各個學(xué)科，對診斷都進(jìn)行研究，有些疾病需要多個學(xué)科共同診斷，其中有些疾病的診斷需要特殊設(shè)備與技術(shù)，因此按檢查手段建立起臨床輔助學(xué)科，也有稱為醫(yī)技學(xué)科的，主要有臨床病理學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)、放射診斷

15、學(xué)、同位素及超聲診斷學(xué)等。雖然由于學(xué)科的發(fā)展，放射診斷、超聲診斷、核醫(yī)學(xué)等已形成專業(yè)學(xué)科，但廣義的診斷學(xué)還包括上述內(nèi)容，這是由診斷疾病的客觀需要所決定，由診斷理念來維系的，診斷學(xué)是一個整體。因?yàn)樵\斷疾病，是綜合的，需要的是整個診斷學(xué)的學(xué)科體系而不能單靠那一部分內(nèi)容。既使分出去的學(xué)科也不能脫離臨床，否則將導(dǎo)致診斷失誤，影響本身的發(fā)展。診斷學(xué)的方法學(xué)分類 問診問診（inquiry）是醫(yī)師通過對患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，經(jīng)過綜合分析而作出臨床判斷的一種診法。問診是最基本的診法，通過問診所獲取的資料對了解疾病的發(fā)生、發(fā)展，診治經(jīng)過，既往健康狀況和曾患疾病的情況及對現(xiàn)患疾病的診斷具有極其重要

16、的意義。一個具有深厚醫(yī)學(xué)知識和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，常常通過問診就能對某些患者提出準(zhǔn)確的診斷。癥狀診斷癥狀（symptoms）是病人患病時(shí)對生理機(jī)能異常和病理變化的主觀感受，如疼痛、疲乏、眩暈、惡心等。這種異常感受可以在疾病早期出現(xiàn)，醫(yī)生往往不能客觀的查出，只能通過問診由病人的陳述中獲得，故又稱為自覺癥狀（subjective symptom）。癥狀在疾病診斷中非常重要，因?yàn)榘Y狀可在疾病早期出現(xiàn)，注意這些癥狀可以早期診斷；有些疾病往往只有癥狀，缺乏體征，例如心絞痛、眩暈癥等。但是，有些疾病早期并無癥狀，而僅于化驗(yàn)、X線或心電圖檢查才被發(fā)現(xiàn)，稱為隱匿性病變（hidden disorder），例如冠

17、心病早期可無癥狀，但作心電圖時(shí)發(fā)現(xiàn)有心肌缺血，而稱為隱匿型冠心?。╨atent coronary heart disease）。臨床上往往根據(jù)癥狀推斷得出初步結(jié)論，稱為癥狀診斷（sympomatic diagnosis）。檢體診斷醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助于簡便的檢查器具（如體溫表、血壓計(jì)、叩診錘、聽診器、檢眼鏡等）來了解和評估機(jī)體健康狀況的一系列最基本的檢查方法稱為體格檢查（physical examination）。通過體格檢查所發(fā)現(xiàn)的異常征象稱為體征（signs），例如心臟雜音、肺啰音等。體征是通過體格檢查而發(fā)現(xiàn)，因而是客觀的，故又稱為他覺癥狀（objective symptom）發(fā)現(xiàn)體征

18、即通過系統(tǒng)體格檢查發(fā)現(xiàn)疾病的異常征象，具有很強(qiáng)的技藝性（skill-artistry），檢查順序、手法如不正確，即使病人存在異常體征，也難以發(fā)現(xiàn)，而且由于動作不協(xié)調(diào)，手法不規(guī)范會增加病人的痛苦。初學(xué)者必須經(jīng)過嚴(yán)格的體格檢查訓(xùn)練，反復(fù)練習(xí)，才能熟練掌握。通過體格檢查發(fā)現(xiàn)體征，再聯(lián)系已學(xué)過的解剖學(xué)、生理學(xué)和病理學(xué)知識，得出診斷，稱為檢體診斷（physical diagnosis）。實(shí)驗(yàn)診斷實(shí)驗(yàn)診斷（laboratory diagnosis）是通過物理學(xué)、化學(xué)和生物學(xué)等實(shí)驗(yàn)室方法對病人的血液、體液、分泌物、排泄物、組織標(biāo)本和細(xì)胞取樣等進(jìn)行檢查，從而獲得疾病的病原體、組織的病理形態(tài)或器官功能狀態(tài)等資料

19、，再結(jié)合臨床病情進(jìn)行全面分析的診斷方法。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室的監(jiān)測儀器朝著自動化、微量化、標(biāo)準(zhǔn)化方向迅速發(fā)展，檢測結(jié)果更加準(zhǔn)確、特異，實(shí)驗(yàn)室檢查的診斷價(jià)值日益提高，已成為臨床診斷不可缺少的依據(jù)。但也不能孤立的單憑這些結(jié)果就決定診斷，還必須結(jié)合病人的病情實(shí)際、體格檢查和其他檢查結(jié)果來綜合判斷。臨床上往往由于標(biāo)本采集、保存、傳送等方法的不當(dāng)，監(jiān)測儀器的調(diào)試、質(zhì)檢不妥，操作人員的技術(shù)水平和熟練程度不夠，可能導(dǎo)致檢測數(shù)據(jù)誤差。因此應(yīng)當(dāng)辨證的分析這些檢測數(shù)據(jù)，如發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果與臨床病情表現(xiàn)不符時(shí)，應(yīng)結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)全面考慮，必要時(shí)進(jìn)行復(fù)查。在新的世紀(jì)里，基因診斷必將進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室檢查,將使實(shí)驗(yàn)室檢查由細(xì)胞分子水

20、平提高到基因水平。目前已發(fā)現(xiàn)某些疾病的基因變化，使人們對疾病本質(zhì)的認(rèn)識達(dá)到更深的層次，對疾病的診斷提供更新、更重要的依據(jù)。特殊檢查診斷（1）心電圖診斷心電圖檢查已成為一種常規(guī)檢查方法。不僅對心臟病而且對其他疾病的診斷和對病情的判斷，心電圖都是很重要的資料。目前我國心電圖機(jī)已經(jīng)普及，一般應(yīng)作標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖以供分析。（2）超聲診斷（ultrasonic examination） 是指運(yùn)用儀器發(fā)出超聲波對人體組織產(chǎn)生回聲來判斷結(jié)構(gòu)、形態(tài)與功能狀態(tài)的一種非創(chuàng)傷性的檢查方法。由于超聲診斷儀器操作簡便、圖像清晰，可多次重復(fù)，無特殊禁忌癥，故在臨床上反復(fù)應(yīng)用。由于儀器的不斷改進(jìn)，超聲檢查的類型較多。近年

21、來將聲波的多普勒效應(yīng)（Doppler effect）與B型診斷法相結(jié)合，并在此基礎(chǔ)上以實(shí)時(shí)彩色編碼顯示血流，稱為多普勒彩色血流成像（Doppler color imaging DCFI）對心臟血管疾病及其他臟器病變的診斷，具有重要意義，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像診斷中占有重要地位。（3）X線、CT、 MRI診斷和核素成像 X線檢查至今仍為臨床最常用的診斷方法，因其檢查費(fèi)用較便宜，故臨床應(yīng)用極為普遍。由于科技的進(jìn)步，電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）、磁共振（MRI）檢查也已在我國普遍應(yīng)用。由于它們分辨率高，可辨別一般X線檢查不能發(fā)現(xiàn)的較小病變和深層部位的病變。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，將以提供影像資料為主的診斷方法，如X線、

22、CT、MRI、超聲成像和核素成像，統(tǒng)稱為醫(yī)學(xué)影像學(xué)(medicalimaging)，雖有醫(yī)學(xué)專著，本書還是將其包括在內(nèi)，因他們是現(xiàn)代診斷學(xué)不可缺少的內(nèi)容之一。近20年來，隨著科技的發(fā)展，一些傳統(tǒng)的診斷方法有了改進(jìn)，許多新的診斷方法不斷涌現(xiàn)，使診斷學(xué)的內(nèi)容也隨著不斷充實(shí)、擴(kuò)展和更新。這極大的豐富了臨床檢查的手段，提高了診斷的準(zhǔn)確率。其他診斷（1）試驗(yàn)治療診斷有些病人所患的疾病經(jīng)多種診斷方法進(jìn)行檢查后，診斷仍不能確定。但是，考慮其所患的疾病可能為某種疾病，并且有特效藥物治療時(shí)，可試行給予這種特效藥物進(jìn)行治療。根據(jù)治療的效果可以肯定或否定所考慮的疾病。例如，發(fā)熱原因不明的病例試行抗結(jié)核治療等。（2）

23、手術(shù)探查診斷有些病人所患的疾病雖經(jīng)多種檢查方法進(jìn)行檢查，診斷仍難于確定。但考慮其所患的疾病有可能進(jìn)行手術(shù)治療并且危險(xiǎn)性不大時(shí)，可考慮試行手術(shù)探查。在手術(shù)探查過程中可直接觀察病變的部位和性質(zhì)、或在病變部位采取組織標(biāo)本作病理檢查以助診斷。同時(shí)還可能達(dá)到手術(shù)治療的目的。診斷學(xué)的診斷內(nèi)容分類 臨床上對病人提出的診斷應(yīng)反映疾病和病人的全面情況而不是羅列檢查的結(jié)果，因而臨床診斷應(yīng)是一個綜合診斷，即是在詢問病史、系統(tǒng)體格檢查、各項(xiàng)必要的輔助檢查的基礎(chǔ)上，經(jīng)過全面分析、辯證思維，對病人所患疾病做出的科學(xué)判斷。規(guī)范化臨床診斷（1）病因診斷是根據(jù)致病因素所做出的診斷。引起疾病的因素極其繁多，歸納起來可分為兩大類。

24、其一為內(nèi)因：如免疫、遺傳、內(nèi)分泌和代謝等方面障礙或缺陷，引起相關(guān)疾?。黄涠橥庖?，如外傷、感染、中毒、理化和環(huán)境因素等，引起相關(guān)疾病。病因診斷能明確指出致病的主要因素和闡明疾病本質(zhì)。例如風(fēng)濕性心臟病，指明致病因素是風(fēng)濕；結(jié)核性腦膜炎，指明致病因素是結(jié)核桿菌感染；先天性丙種球蛋白缺乏癥，指明該病病因是先天遺傳缺陷。病因診斷表明疾病的本質(zhì)，對疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)防和治療具有指導(dǎo)意義，因而是首要的臨床診斷。但并非所有疾病的病因都清楚，目前，尚有許多疾病的病因不明確，例如克山病、大骨節(jié)病、再生障礙性貧血等。醫(yī)學(xué)上常用原發(fā)性、特發(fā)性表示原因不明的疾病，如原發(fā)性心肌病，原發(fā)性高血壓等。（2）病理解剖診斷簡

25、稱病理診斷。這一診斷揭示疾病病理形態(tài)學(xué)特征，對病變的部位、性質(zhì)、組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞水平的改變提出明確的診斷。通常將經(jīng)過活檢、穿刺、手術(shù)等途徑獲得的患者標(biāo)本，以病理學(xué)方法進(jìn)行檢查，準(zhǔn)確判定細(xì)胞、組織和臟器病變的結(jié)構(gòu)特征。另外，在臨床上往往將已知的病理學(xué)知識同臨床癥狀、體征相結(jié)合，同樣相當(dāng)準(zhǔn)確地做出病理診斷。例如，已知二尖瓣狹窄的病理學(xué)改變主要是二尖瓣粘連、變厚、鈣化，使瓣口狹窄，在心室舒張期左房血液注入左室時(shí)受阻，在病人的心尖部（二尖瓣聽診區(qū)）聽到舒張期隆隆樣雜音。因此如在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)這個具有特征性的雜音就可借助病理學(xué)知識判斷存在二尖瓣狹窄。所以臨床上所做出的病理診斷并不意味著都是經(jīng)過病理檢查才能

26、做出的。像肝硬化、胸膜炎、腎小球腎炎、嗜鉻細(xì)胞瘤等，都是從病人的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查的資料，經(jīng)過分析判斷而得出的病理診斷。（3）病理生理診斷又可稱為功能診斷，即對病人所患疾病涉及的臟器功能改變做出的判斷。例如患心臟病達(dá)到一定程度，心臟功能受損，引起血流動力學(xué)改變，醫(yī)生就可以根據(jù)癥狀、體征做出心功能不全（心力衰竭）的診斷。其他如肝功能衰竭、腎功能衰竭、呼吸功能衰竭等，均提示這些臟器功能改變的狀況，對患者預(yù)后判定和勞動能力的鑒定具有重要意義。根據(jù)疾病的發(fā)展和病情特點(diǎn)進(jìn)一步分期和分型，使診斷更為精確，更符合疾病發(fā)展和臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，以便進(jìn)行針對性更強(qiáng)的處理。例如，病毒性肝炎按發(fā)展情況可分為急性期、

27、慢性期和遷延期，又根據(jù)感染病毒的種類和臨床特點(diǎn)分為甲型、乙型、丙型、丁型、戊型等不同類型。明確的分期、分型不僅對認(rèn)識疾病的本質(zhì)和特點(diǎn)有重要意義，而且對疾病的預(yù)后和治療有指導(dǎo)作用。癥狀診斷除上述三類臨床診斷之外，有時(shí)對一些疾病一時(shí)難以做出明確診斷，在臨床上又必須有一個判斷，醫(yī)生可根據(jù)病人的癥狀、體征提出較為籠統(tǒng)的診斷，稱為癥狀診斷。例如病人發(fā)熱，一時(shí)難以查明發(fā)熱原因，可診斷為發(fā)熱待查；其他如黃疸、水腫等，有時(shí)很難在短時(shí)間內(nèi)做出病因診斷或病理診斷。但這種癥狀診斷不能指示疾病本質(zhì)，只能提供一個診斷方向，故又稱為初步診斷或印象（impression）。一旦查明病因，立即修正。診斷學(xué)的診斷結(jié)論分類 1健

28、康診斷 診斷的結(jié)論為身體健康。無癥狀人群健康查體時(shí)多為該診斷。2疾病診斷 診斷的結(jié)論為身體患某一種或多種疾病。3預(yù)后診斷 對病人的預(yù)后作出判斷，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。面對一位患者，臨床醫(yī)生在科學(xué)上面臨的挑戰(zhàn)不僅限于說明發(fā)生了什么疾病和如何發(fā)生的，還要預(yù)見到可能發(fā)生什么和怎樣改變其過程。為此臨床醫(yī)師必須像作出干預(yù)性決斷那樣，作出預(yù)后估計(jì)。診斷學(xué)的新興學(xué)科 1臨床接診學(xué) 是醫(yī)學(xué)一個分支，是在一定的醫(yī)學(xué)和社會發(fā)展規(guī)律中研究臨床上醫(yī)患交流理論、分析各種活動條件下接待病人的技巧的一門學(xué)問。臨床接診學(xué)與倫理學(xué)、社會學(xué)、心理學(xué)、法學(xué)、語言學(xué)和管理學(xué)等有密切關(guān)系。2臨床診斷心理學(xué) 臨床診斷心理學(xué)是-門從事于醫(yī)生的心

29、理過程和個性心理特征在臨床醫(yī)學(xué)診斷中的表現(xiàn)、作用和發(fā)展，醫(yī)生認(rèn)識疾病過程中的各種心理現(xiàn)象及其規(guī)律等活動研究的科學(xué)。它是醫(yī)學(xué)心理學(xué)的一個重要組成部分，是臨床診斷學(xué)和心理學(xué)互相結(jié)合產(chǎn)生的一門交叉學(xué)科。3臨床判斷學(xué) 在臨床上，能直接作出診斷，毫不猶豫地進(jìn)行治療的情況是很少的。通常是有以下幾種選擇：既不需檢查也不需治療，繼續(xù)觀察；先檢查，視檢查結(jié)果再決定是否進(jìn)行治療；不做檢查就立即開始治療。以上幾種處理的選擇醫(yī)生必須作出決斷。在數(shù)種檢查中為何選擇某種檢查？該項(xiàng)檢查的精確性如何？安全性怎樣？是否會給患者帶來痛苦？多少費(fèi)用？得到檢查結(jié)果需多長時(shí)間？等等。大多數(shù)醫(yī)生都是根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)、知識或所在機(jī)構(gòu)的設(shè)備條

30、件進(jìn)行考慮、判斷的。可是，這種判斷是否正確?是否作了不必要的浪費(fèi)檢查？還有必要從科學(xué)性、合理性及理智性方面來考慮。這是臨床判斷學(xué)的任務(wù)。另外，屬診斷學(xué)范疇的還有功能診斷學(xué)、診斷邏輯學(xué)、誤診學(xué)等診斷學(xué)學(xué)科地位 在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域普遍存在著一種現(xiàn)象，即每門學(xué)科的熱心人，總是力圖使人相信：自己所從事的這門學(xué)科、在醫(yī)學(xué)專業(yè)中起著舉足輕重的作用。而強(qiáng)調(diào)診斷學(xué)的重要性是名副其實(shí)的。（一） 診斷學(xué)是疾病發(fā)現(xiàn)和研究的先導(dǎo)從醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史回顧中可以看到，一切疾病都是靠臨床醫(yī)學(xué)而不是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)來發(fā)現(xiàn)，而一切疾病在人體上的表現(xiàn)及其變化規(guī)律，都是靠診斷學(xué)來發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)。例如艾滋病(AIDS)就是首先在臨床上發(fā)現(xiàn)了一系列病癥，確定

31、了它是未知的特殊病種，再由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)去深入研究其本質(zhì)。事實(shí)上，診斷學(xué)中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了許多疾病表現(xiàn)的規(guī)律，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)至今還不能給予解釋。例如，為什么紅斑性狼瘡患者女性多于男性?為什么食管癌患者男性多于女性?為什么傷寒患者的皮疹多出現(xiàn)于胸腹部，而斑疹傷寒患者則背部及四肢都有皮疹出現(xiàn)。這些差別發(fā)生的機(jī)制至今仍不夠清楚。提出問題是科學(xué)研究的起點(diǎn)，對這些問題深入的研究和突破，常常可以導(dǎo)致理論上的新發(fā)現(xiàn)。因此，診斷學(xué)肩負(fù)著科學(xué)發(fā)現(xiàn)的責(zé)任。在診斷疾病的同時(shí)，不應(yīng)放過-切科學(xué)發(fā)現(xiàn)的機(jī)會。（二）診斷學(xué)在應(yīng)用醫(yī)學(xué)中的作用 臨床醫(yī)學(xué)在整個醫(yī)學(xué)中處于中心地位，而診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的核心。1診治疾病的方向與前提是治病必先識病。臨

32、床醫(yī)生為了治療疾病、解除病人的痛苦，必須認(rèn)識和了解病人所患的疾病。沒有明確的診斷就沒有合理的治療。雖然臨床醫(yī)學(xué)是一個龐大的學(xué)科體系，它們的診斷、治療各有特點(diǎn)，但在診病過程中所運(yùn)用的基本理論與基本技術(shù)則是共同的，就是說診斷的基本原則和基本方法適用于臨床各科。只有掌握準(zhǔn)確的診斷本領(lǐng)，才能得出正確的診斷，也才能取得良好的治療效果。2預(yù)防疾病的前提 診斷的任務(wù)就是要找出確切的病因，臨床上最好的診斷是病因診斷，只有當(dāng)病因明確，才能進(jìn)行有效的預(yù)防。例如天花現(xiàn)已被消滅，是由于天花這種病被明確診斷出是由天花病毒引起的，繼而有針對性的采取接種痘苗的方法，來預(yù)防此病才達(dá)到的。3社會群體健康狀態(tài)的守護(hù)神 臨床醫(yī)學(xué)雖

33、然主要是對具體病人進(jìn)行診斷和治療，但臨床醫(yī)生面對的不僅是個體來診的病人，21世紀(jì)的健康目標(biāo)更加注意到社會群體。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)的個體疾病，不是孤立的，而是社會群體的一員，如能及時(shí)正確診斷，就可采取預(yù)防措施，防止疾病擴(kuò)散或控制疫情發(fā)展。所以診斷學(xué)是社會群體健康狀態(tài)的守護(hù)神。（三）診斷學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的地位1診斷學(xué)涉及的內(nèi)容為臨床各科所必需 診斷學(xué)涉及的內(nèi)容如詢問病史的方法、癥狀學(xué)、體格檢查的方法及意義、實(shí)驗(yàn)室檢查的分析、臨床診斷的邏輯思維程序、病歷的書寫規(guī)范等是臨床各科所必需。2診斷學(xué)的理論基礎(chǔ)與實(shí)踐技能是各科醫(yī)生都必須掌握的基本功 診斷學(xué)是研究診斷疾病的基本理論和方法的科學(xué)，是臨床醫(yī)學(xué)的專業(yè)基礎(chǔ)

34、課，它的任務(wù)是使學(xué)習(xí)者通過診斷原理和方法的學(xué)習(xí)，學(xué)會掌握采集分析客觀的人體資料，概括診斷依據(jù)，進(jìn)行邏輯分析，然后得出臨床診斷。其診斷疾病的基本理論、采集病史的方法，技巧，體格檢查的方法與技巧等是各科醫(yī)生都必須掌握的基本功，是臨床各科共同的基礎(chǔ)。3掌握診斷學(xué)的理論與方法的程度是臨床醫(yī)生水平的標(biāo)志 臨床醫(yī)生水平的高低關(guān)鍵在于診斷水平的高低，診斷水平的高低取決于掌握診斷學(xué)理論與方法的程度。嫻熟準(zhǔn)確的體格檢查手法，精通的診斷理論與邏輯的臨床思維方法是臨床醫(yī)生水平的標(biāo)志。（四）現(xiàn)代高科技技術(shù)替代不了傳統(tǒng)診斷方法隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，臨床上各種高、新技術(shù)的檢查方法日新月異，層出不窮，計(jì)算機(jī)體層掃描、磁共

35、振、自動生化分析儀，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography imaging PET）以及其他有關(guān)檢查已廣泛普遍應(yīng)用于臨床，并極大地提高了臨床診斷的水平。然而，這些檢查手段雖能提供更微觀，更細(xì)致的病理改變或圖像，甚至可以作出病因?qū)W或病理學(xué)的決定性診斷，但基本的體格檢查方法，如視診時(shí)檢查者視覺所能感受到的直觀改變，觸診時(shí)檢查者經(jīng)觸覺所獲得的特殊信息，叩診時(shí)所發(fā)現(xiàn)的叩診音的變化，以及聽診時(shí)所聞及的雜音、啰音的真實(shí)音響等，尚難從上述的高新技術(shù)的檢查中如實(shí)地反映出來。至于通過問診獲得的病人的主觀感受即癥狀儀器就更難測出。更重要的是目前大規(guī)模應(yīng)用高、精、尖檢查技

36、術(shù)診斷疾病，雖能解決不少問題，但決不可能代替臨床診斷思維。（五）診斷學(xué)的理論和方法是解決醫(yī)療危機(jī)的有效措施，是社會文明的需要，是病人的需要高技術(shù)的不適當(dāng)使用，醫(yī)療費(fèi)用扶搖直上。在現(xiàn)代，醫(yī)學(xué)高新技術(shù)有了驚人的發(fā)展，新技術(shù)、新藥物的應(yīng)用日益廣泛，各種程序化、智能化的檢測手段，不斷更新的新藥應(yīng)用等，大大提高了診療的效率。但是高技術(shù)與新藥物的不適當(dāng)使用也日益泛濫，據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，認(rèn)為有70的CT檢查是不必要的?？茖W(xué)技術(shù)愈發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用愈高昂，各國都愈來愈難以承擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)療危機(jī)。丹尼爾卡拉漢在哈斯廷斯中心的報(bào)告中指出：所有國家或早或遲都會發(fā)生一場醫(yī)療系統(tǒng)的危機(jī)。社會的進(jìn)步，生命質(zhì)量的提高，使人們不以活著為唯一目的，病人的通常期望是要求聆聽他們的要求和得到理解。診斷學(xué)的理論和方法是解決醫(yī)療危機(jī)的有效措施，單是周到的問診、仔細(xì)查體就可緩解因醫(yī)療技術(shù)水平所限等原因而造成的醫(yī)患矛盾、還可起到一定的治療作用。有時(shí)病人需要的更多是一種安慰的姿態(tài).總之，診斷學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中具有不可替代、不能跨越、不能停滯的地位。掌握診斷技藝，提高診斷水平 臨床醫(yī)學(xué)是由技藝和科學(xué)二者組成