(精)執(zhí)業(yè)藥師考試輔導(dǎo)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)二血液系統(tǒng)疾病用藥

1、（精）執(zhí)業(yè)藥師考試輔導(dǎo)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)二：血液系統(tǒng)疾病用藥第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)第四節(jié)第五節(jié)第六節(jié)促凝血藥（止血藥）抗凝血藥溶栓藥抗血小板藥抗貧血藥升白細(xì)胞藥預(yù)覽促/抗凝血藥（TANG）促維生素K1促凝血因子合成酚磺乙胺促凝血因子活性卡巴克絡(luò)影響血管通透性魚(yú)精蛋白拮抗肝素蛇毒血凝酶氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸抗纖維蛋白溶解抗肝素、低分子肝素（急）華法林維生素K拮抗劑（慢）達(dá)比加群酯直接凝血酶抑制劑凝血因子X(jué)a抑制劑1）間接磺達(dá)肝癸鈉、依達(dá)肝素2）直接X(jué)X沙班（利伐沙班、阿哌沙班）第一節(jié)促凝血藥（止血藥）一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn)1.促凝血因子合成藥維生素K1促進(jìn)凝血因子、合成。用于維生素K1

2、缺乏引起的出血，如：長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素維生素K1缺乏。新生兒肝功能不健全維生素K1合成不足。香豆素類(lèi)（華法林）、水楊酸類(lèi)（阿司匹林）等所致的低凝血酶原血癥。梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉維生素K1缺乏出血。促凝血因子活性藥酚磺乙胺增強(qiáng)血小板聚集性和黏附性，促進(jìn)血小板釋放凝血活性物質(zhì)，使血管收縮，出血和凝血時(shí)間縮短止血?？估w維蛋白溶解藥氨甲環(huán)酸、氨基己酸抑制纖維蛋白與纖溶酶結(jié)合，從而抑制纖維蛋白凝塊的裂解止血。用于：血纖維蛋白溶解亢進(jìn)引起的各種出血，對(duì)慢性滲血效果顯著。影響血管通透性藥卡巴克絡(luò)增強(qiáng)毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗力，降低毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)受損的毛細(xì)血管回縮促進(jìn)凝血。蛇毒血凝酶促進(jìn)血管破損部位

3、的血小板聚集在完整無(wú)損的血管內(nèi)無(wú)作用“蒼蠅不盯無(wú)縫的蛋”TANG釋放凝血因子及血小板因子；使凝血因子降解生成纖維蛋白單體，交聯(lián)聚合成難溶性纖維蛋白血栓形成和止血。魚(yú)精蛋白特異性拮抗肝素的抗凝作用。用于肝素過(guò)量引起的出血，和心臟手術(shù)后出血。（二）典型不良反應(yīng)促凝血因子合成藥（甲萘氫醌、維生素K1、甲萘醌亞硫酸氫鈉）早產(chǎn)兒、新生兒高膽紅素血癥、膽紅素腦病、黃疸和溶血性貧血。紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者-急性溶血性貧血、肝損害。靜滴過(guò)快-面部潮紅、出汗、支氣管痙攣、心動(dòng)過(guò)速、低血壓或致死。2.促凝血因子活性藥（酚磺乙胺）血栓形成?？估w維蛋白溶解藥（氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸）快速靜滴-低血壓

4、、心律失常、肌痛、軟弱、疲勞、肌紅蛋白尿，甚至腎衰竭。影響血管通透性藥（卡巴克絡(luò)）頭暈、耳鳴、視力減退、出汗、面色蒼白、精神紊亂；對(duì)癲癇患者可引起異常腦電活動(dòng)。蛇毒血凝酶偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)。魚(yú)精蛋白心動(dòng)過(guò)緩、面部潮紅、血壓降低、肺動(dòng)脈高壓或高血壓。（三）禁忌證1）血栓病史者。2）有血栓形成傾向，或過(guò)去有血管栓塞者；彌散性血管內(nèi)凝血高凝期。（四）藥物相互作用兩種促凝血藥合用，應(yīng)警惕血栓形成?？诜茉兴帯⒋萍に?、凝血酶原復(fù)合物與氨基己酸、氨甲環(huán)酸合用，增加血栓形成的危險(xiǎn)。二、用藥監(jiān)護(hù)（一）注意監(jiān)測(cè)血栓形成（二）監(jiān)測(cè)蛇毒血凝酶的合理應(yīng)用1）妊娠期婦女出血時(shí)，避免使用維生素K1和蛇毒血凝酶（前后對(duì)比TANG

5、：新生兒用維生素K1）。2）蛇毒血凝酶應(yīng)用過(guò)量，止血作用會(huì)降低。第二節(jié)抗凝血藥降低血液凝固性防止血栓形成和擴(kuò)大。用于：血栓性疾病、高凝狀態(tài)的患者。第一亞類(lèi)維生素K拮抗劑一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn)華法林應(yīng)用最廣泛的口服抗凝血藥。結(jié)構(gòu)與維生素K相似，拮抗維生素K的作用，導(dǎo)致產(chǎn)生無(wú)凝血活性的、因子前體抑制血液凝固。作用強(qiáng)、持久。缺點(diǎn)：起效緩慢、難以應(yīng)急；作用過(guò)于持久、不易控制；在體外無(wú)抗凝血作用。適用于：深靜脈血栓及肺栓塞，預(yù)防心肌梗死后、心房顫動(dòng)、心瓣膜疾病或人工瓣膜置換術(shù)后引起的血栓栓塞并發(fā)癥。（二）典型不良反應(yīng)十分常見(jiàn)：出血瘀斑、紫癜、牙齦出血、鼻出血、鼻衄、傷口出血經(jīng)久不愈，月經(jīng)量

6、過(guò)多，硬膜下顱內(nèi)血腫和穿刺部位血腫。（三）禁忌證1）維生素K嚴(yán)重缺乏者。2）于近日手術(shù)和術(shù)后3日及行腦、脊柱和眼科手術(shù)者。3）嚴(yán)重肝腎功能不全、高血壓、凝血功能障礙、顱內(nèi)出血、活動(dòng)性潰瘍、感染性心內(nèi)膜炎、心包炎或心包積液、外傷。4）華法林易透過(guò)胎盤(pán)屏障妊娠早期“胎兒華法林綜合征”、致畸；妊娠晚期母體和胎兒出血、死胎。二、用藥監(jiān)護(hù)（一）華法林起效時(shí)間滯后（至少3天），初始治療宜聯(lián)合肝素在全量肝素出現(xiàn)抗凝作用后，再以華法林長(zhǎng)期治療。需要長(zhǎng)期抗凝治療時(shí)，肝素與華法林序貫療法-肝素（最大作用時(shí)間2min）+華法林（口服起效時(shí)間至少3天）；3648h后停用肝素，單獨(dú)口服華法林維持治療。（二）初始劑量宜小

7、。（三）所致的出血維生素K1糾正。服藥期間進(jìn)食富含維生素K的果蔬。（四）增加男性骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。小結(jié)TANG：導(dǎo)致骨質(zhì)疏松/骨折男性骨質(zhì)疏松骨折增加女性骨折風(fēng)險(xiǎn)華法林X格列酮老年人骨折骨質(zhì)疏松PPI糖皮質(zhì)激素第二亞類(lèi)肝素與低分子肝素一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn)防止急性血栓形成對(duì)抗血栓的首選。注意與華法林對(duì)比TANG！起效迅速；體內(nèi)外均有抗凝作用。對(duì)凝血各環(huán)節(jié)均有作用包括：A：抑制凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?；B：抑制凝血酶活性；C：阻礙纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白；D：防止血小板凝集和破壞。【低分子肝素】依諾肝素：皮下注射有較好生物利用度，出血傾向小。那屈肝素鈣：抗血栓，且可溶栓。3.達(dá)肝素

8、鈉：血漿半衰期長(zhǎng)2倍；替他肝素：較肝素生物利用度高，作用時(shí)間長(zhǎng)。（二）典型不良反應(yīng)十分常見(jiàn)：自發(fā)性出血，表現(xiàn)為黏膜出血、齒齦出血、腎出血、卵巢出血、月經(jīng)量增多和傷口出血等。（三）禁忌證活動(dòng)性出血者。（四）藥物相互作用患者需要長(zhǎng)期抗凝治療時(shí)，肝素可與華法林采取序貫療法-在肝素應(yīng)用的同時(shí)，加入華法林，3648h后停用肝素，單獨(dú)使用口服華法林維持治療。二、用藥監(jiān)護(hù)（一）肝素所致的出血救治：靜注魚(yú)精蛋白。（二）肝素所致血小板減少癥處理：1）停肝素。2）替代治療：直接凝血酶抑制劑-阿加曲班。（三）華發(fā)林用藥監(jiān)護(hù)TANG華法林用藥監(jiān)護(hù)】國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）出血危險(xiǎn)性及處理2-3用藥初期監(jiān)測(cè)值4出血風(fēng)險(xiǎn)

9、增加5出血風(fēng)險(xiǎn)急劇增加。減量或停服，給予維生素K1口服將INR在24h內(nèi)降至正常20維生素K1、新鮮血漿和凝血酶原復(fù)合物緩慢靜注華法林治療窗很窄，劑量嚴(yán)格實(shí)行個(gè)體化，需定期檢查抗凝靶值（PT、INR）?！拘〗Y(jié)TANG】治療窗窄的藥物4地高辛茶堿類(lèi)華法林維生素D第三亞類(lèi)直接凝血酶抑制劑抑制凝血a和a因子，對(duì)抗凝血酶的所有作用。相對(duì)華法林而言，更特異抑制血栓的形成，不對(duì)凝血瀑布反應(yīng)的其他環(huán)節(jié)起作用，故能減少出血風(fēng)險(xiǎn)。一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)達(dá)比加群酯與凝血酶的纖維蛋白結(jié)合，阻止纖維蛋白原裂解為纖維蛋白，從而阻止凝血瀑布反應(yīng)的最后步驟及血栓形成。優(yōu)勢(shì)：1）選擇性高。2）不引起血小板減少。3）抗凝作用與

10、維生素K無(wú)關(guān)?！具m應(yīng)證】全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、預(yù)防靜脈血栓和抗凝治療、預(yù)防心房顫動(dòng)者的腦卒中發(fā)作。第四亞類(lèi)凝血因子X(jué)抑制劑（一）作用特點(diǎn)凝血因子X(jué)a位于內(nèi)、外源性凝血途徑的交匯點(diǎn)。因此，凝血因子X(jué)a直接抑制劑相比直接凝血酶抑制劑更有效。間接抑制劑磺達(dá)肝癸鈉、依達(dá)肝素。1）磺達(dá)肝癸鈉與肝素相比，導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)減少癥的風(fēng)險(xiǎn)最低，極少引起出血。用于：靜脈血栓抗凝治療。2）依達(dá)肝素選擇性間接抑制凝血因子a，與抗凝血酶有極高的親和力，阻礙凝血酶（凝血因子a）的產(chǎn)生，減少血栓形成。由于半衰期太長(zhǎng)，且無(wú)相應(yīng)的阻滯劑，一旦發(fā)生出血極難處理TANG沒(méi)有解藥?。?）生物素化依達(dá)肝素第一個(gè)長(zhǎng)效、易中和的抗凝血藥?？杀挥H和

11、素中和，減弱抗凝血作用TANG有解藥！緊急需要時(shí)，加速依達(dá)肝素的清除，逆轉(zhuǎn)抗凝血作用。2.直接抑制劑1）利伐沙班預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓。2）阿哌沙班用于預(yù)防靜脈栓塞（骨科手術(shù)），心房顫動(dòng)、心律失?；颊叩募毙怨诿}綜合征和腦卒中預(yù)防。（二）典型不良反應(yīng)大出血、貧血、血小板計(jì)數(shù)減少。小結(jié)促/抗凝血藥（TANG）促維生素K1促凝血因子合成酚磺乙胺促凝血因子活性卡巴克絡(luò)影響血管通透性魚(yú)精蛋白拮抗肝素蛇毒血凝酶氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸抗纖維蛋白溶解抗肝素、低分子肝素（急）華法林維生素K拮抗劑（慢）達(dá)比加群酯直接凝血酶抑制劑凝血因子X(jué)a抑制劑1）間接磺達(dá)肝癸鈉、依達(dá)肝素2）直接X(jué)X沙班（利伐沙班、阿

12、哌沙班）使用氨基己酸可導(dǎo)致高膽紅素血癥支氣管痙攣肺動(dòng)脈高壓血栓形成耳鳴正確答案D答案解析小結(jié)促/抗凝血藥（TANG）促維生素K1促凝血因子合成酚磺乙胺促凝血因子活性卡巴克絡(luò)影響血管通透性魚(yú)精蛋白拮抗肝素蛇毒血凝酶氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸抗纖維蛋白溶解抗肝素、低分子肝素（急）華法林維生素K拮抗劑（慢）達(dá)比加群酯直接凝血酶抑制劑凝血因子X(jué)a抑制劑1）間接磺達(dá)肝癸鈉、依達(dá)肝素2）直接X(jué)X沙班（利伐沙班、阿哌沙班）下列藥物中屬于抗纖維蛋白溶解藥的是A.維生素K酚磺乙胺卡巴克絡(luò)氨甲環(huán)酸凝血酶正確答案D答案解析小結(jié)促/抗凝血藥（TANG）促維生素K1促凝血因子合成酚磺乙胺促凝血因子活性卡巴克絡(luò)影響血管

13、通透性魚(yú)精蛋白拮抗肝素蛇毒血凝酶氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸抗纖維蛋白溶解抗肝素、低分子肝素（急）華法林維生素K拮抗劑（慢）達(dá)比加群酯直接凝血酶抑制劑凝血因子X(jué)a抑制劑1）間接磺達(dá)肝癸鈉、依達(dá)肝素2）直接X(jué)X沙班（利伐沙班、阿哌沙班）關(guān)于氨基己酸的描述，錯(cuò)誤的是對(duì)慢性滲血效果較差高劑量直接抑制纖溶酶的蛋白溶解酶活性低劑量抑制纖維酶原的活化作用口服或靜脈給藥起效較快口服生物利用率較高正確答案A答案解析抗纖維蛋白溶解藥氨甲環(huán)酸、氨基己酸用于：血纖維蛋白溶解亢進(jìn)引起的各種出血，對(duì)慢性滲血效果顯著。防治新生兒出血癥應(yīng)選用氨甲環(huán)酸維生素C維生素K垂體后葉素硫酸亞鐵正確答案C答案解析維生素K1用于維生素新

14、生兒肝功能不健全維生素K1缺乏引起的出血，如：長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素維生素K1缺乏。K1合成不足。香豆素類(lèi)（華法林）、水楊酸類(lèi)（阿司匹林）等所致的低凝血酶原血癥。梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉維生素5.下述藥物中用于拮抗肝素過(guò)量的是K1缺乏出血。A.維生素KB.維生素CC.硫酸魚(yú)精蛋白D.氨甲苯酸E.氨甲環(huán)酸正確答案C答案解析肝素所致的出血救治：靜注魚(yú)精蛋白。6.對(duì)抗香豆素過(guò)量引起出血可選用A.垂體后葉素B.維生素CC.魚(yú)精蛋白D.維生素K1E.氨甲苯酸正確答案D答案解析華法林所致的出血維生素K1糾正。7.服用華法林初期，應(yīng)當(dāng)每日監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，將國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）目標(biāo)控制在3.04.05.06.

15、08.0正確答案A答案解析阿司匹林2。8-11A.甲萘氫醌B.酚磺乙胺C.氨甲環(huán)酸D.魚(yú)精蛋白E.卡巴克絡(luò)8.屬于促凝血因子合成藥9.屬于促凝血因子活性藥10.作用于血管通透性藥的是11.抗纖維蛋白溶解藥正確答案ABEC答案解析小結(jié)促/抗凝血藥（TANG）促維生素K1促凝血因子合成酚磺乙胺促凝血因子活性卡巴克絡(luò)影響血管通透性魚(yú)精蛋白拮抗肝素蛇毒血凝酶氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸抗纖維蛋白溶解抗肝素、低分子肝素（急）華法林維生素K拮抗劑（慢）達(dá)比加群酯直接凝血酶抑制劑凝血因子X(jué)a抑制劑1）間接磺達(dá)肝癸鈉、依達(dá)肝素2）直接X(jué)X沙班（利伐沙班、阿哌沙班）12-13A.維生素B12肝素香豆素類(lèi)維生素K

16、1阿司匹林防止急性血栓的首選藥物口服可用于防治血栓性疾病如心肌梗死、腦梗塞正確答案BC答案解析肝素防止急性血栓形成對(duì)抗血栓的首選。華法林應(yīng)用最廣泛的口服抗凝血藥。14-16肝素華法林噻氯匹定尿激酶維生素K1在體外無(wú)抗凝作用，在體內(nèi)有抗凝血作用既在體內(nèi)有抗凝作用，又在體外有抗凝作用的藥物是可抑制血小板聚集和釋放正確答案BAC答案解析華法林在體外無(wú)抗凝血作用。肝素體內(nèi)外均有抗凝作用。對(duì)凝血各環(huán)節(jié)均有作用。噻氯匹定和氯吡格雷對(duì)ADP尤其是內(nèi)源性ADP釋放誘導(dǎo)的血小板相和相聚集均有特異的強(qiáng)力抑制作用，且為不可逆反應(yīng)，對(duì)其他血小板誘導(dǎo)劑所引起的血小板聚集也有抑制作用。預(yù)覽溶栓藥、抗血小板藥（TANG）溶

17、栓藥阿替普酶、瑞替普酶靜脈溶栓首選尿激酶、鏈激酶抗血小板藥1.阿司匹林環(huán)氧酶抑制劑抑制血栓素A2（TXA2）生成雙嘧達(dá)莫、西洛他唑磷酸二酯酶抑制劑3.替羅非班整合素（血小板膜糖蛋白b/a受體阻斷劑）4.XX格雷、X格瑞洛、噻氯匹定二磷酸腺苷P2Y12受體阻斷劑第三節(jié)溶栓藥促進(jìn)纖維蛋白溶解溶解血栓。一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn)尿激酶鏈激酶靜脈注射，纖溶酶活性迅速上升。2.靜脈溶栓治療首選阿替普酶、瑞替普酶。阿替普酶選擇性激活血栓部位的纖溶酶原，故不產(chǎn)生應(yīng)用鏈激酶時(shí)常見(jiàn)的出血并發(fā)癥。須連續(xù)靜脈給藥。瑞替普酶溶栓作用迅速、完全和持久。（二）典型不良反應(yīng)常見(jiàn)：出血，嚴(yán)重可死亡。（三）禁忌證（1

18、）出血性疾?。簝?nèi)臟出血出血性腦卒中大血管穿刺消化性潰瘍主動(dòng)脈夾層外傷或擇期手術(shù)正在使用抗凝血藥。2）顱內(nèi)腫瘤。3）較長(zhǎng)時(shí)間（10min）心肺復(fù)蘇、左心房?jī)?nèi)血栓。4）嚴(yán)重高血壓（170/110mmHg）糖尿病合并視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重肝功能或腎功能不全。（四）藥物相互作用1.鏈激酶、尿激酶與阿司匹林聯(lián)用，可增加療效，且不顯著增加嚴(yán)重出血的發(fā)生率。與其他影響凝血的藥物合用，可增加出血危險(xiǎn)。二、用藥監(jiān)護(hù)（一）監(jiān)測(cè)出血（二）監(jiān)護(hù)溶栓藥的治療時(shí)間窗-盡早用藥：急性腦卒中發(fā)作后，34h后仍不改善，可能出現(xiàn)代謝衰竭。超過(guò)6h的缺血性腦卒中者可給予尿激酶。第四節(jié)抗血小板藥抑制血小板聚集，從而抑制血栓形成。第一亞類(lèi)環(huán)氧

19、酶抑制劑一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn)阿司匹林使血小板的環(huán)氧酶（COX）乙?；?，減少TXA2的生成，抑制血小板聚集。1.對(duì)所有急性缺血性心血管事件患者，如:心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、缺血性腦卒中等，應(yīng)盡快給予阿司匹林，長(zhǎng)期服用。阿司匹林心肌梗死患者的一級(jí)預(yù)防用藥、心血管事件一、二級(jí)預(yù)防的“基石”阿司匹林：A.不溶栓者腦卒中后盡早（48h內(nèi)）開(kāi)始使用；B.溶栓者溶栓24h后使用阿司匹林，或其與雙嘧達(dá)莫的復(fù)合制劑。（二）典型不良反應(yīng)“為您揚(yáng)名易”TANG。消化道黏膜損傷、潰瘍；增加出血傾向；延長(zhǎng)出血時(shí)間；過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏性哮喘，蕁麻疹；瑞夷綜合征12歲以下兒童，尤其在水痘或流感病毒感染時(shí)更易誘發(fā)

20、?！驹倩厥譚ANG】非甾體抗炎藥單元【馬上小結(jié)TANG】阿司匹林5大不良反應(yīng)為您揚(yáng)名易！TANG胃腸道反應(yīng)凝血障礙水楊酸反應(yīng)過(guò)敏瑞夷綜合征二、用藥監(jiān)護(hù)應(yīng)對(duì)阿司匹林抵抗或稱(chēng)“治療反應(yīng)變異”（治療低反應(yīng)或無(wú)反應(yīng)）。應(yīng)對(duì)：1）最佳劑量75100mg/d。2）盡量服用腸溶制劑。3）避免服用其他非甾體抗炎藥。4）控制血壓、血糖、血脂。第二亞類(lèi)磷酸二酯酶抑制劑雙嘧達(dá)莫、西洛他唑。一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn)1.雙嘧達(dá)莫抑制磷酸二酯酶對(duì)cAMP的降解作用，使cAMP濃度增高抗血小板作用。【小結(jié)TANG】類(lèi)磷酸二酯酶抑制劑A.米力農(nóng)/安力農(nóng)磷酸二酯酶3抑制劑B.茶堿類(lèi)-磷酸二酯酶4抑制劑C.XX那非-

21、磷酸二酯酶5抑制劑雙嘧達(dá)莫、西洛他唑雙嘧達(dá)莫增強(qiáng)前列環(huán)素活性，抑制血小板聚集，故人體存在前列環(huán)素時(shí)才有效。前列環(huán)素缺乏或應(yīng)用了大劑量阿司匹林無(wú)效。常與阿司匹林（小劑量）聯(lián)合應(yīng)用。適用于植入人工瓣膜患者；口服抗凝血藥仍有血栓栓塞患者；阿司匹林不能耐受或有出血傾向者；與小劑量阿司匹林聯(lián)合用于腦卒中預(yù)防。靜脈滴注時(shí)應(yīng)遮光。2.西洛他唑抑制血小板及平滑肌上磷酸二酯酶活性，使血管平滑肌內(nèi)cAMP濃度上升，擴(kuò)張血管，對(duì)抗血小板凝集。用于外周動(dòng)脈血管閉塞癥引起的缺血性癥狀，如潰瘍、肢痛、間歇性跛行。（二）典型不良反應(yīng)出血傾向；“冠狀動(dòng)脈竊血”用于治療缺血性心臟病時(shí)，可能發(fā)生“冠狀動(dòng)脈竊血”，導(dǎo)致病情惡化。（

22、三）藥物相互作用雙嘧達(dá)莫與抗凝血藥（肝素、華法林）、鏈激酶、尿激酶、丙戊酸鈉、非甾體抗炎藥同時(shí)使用出血危險(xiǎn)加大。雙嘧達(dá)莫與阿司匹林合用可增強(qiáng)療效，宜減量。西洛他唑與前列腺素E1起協(xié)同作用。第三亞類(lèi)整合素受體阻斷劑（血小板膜糖蛋白b/a受體阻斷劑）替羅非班一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn)抑制纖維蛋白原與血小板膜表面糖蛋白b/a受體的結(jié)合，阻礙血小板相互結(jié)合并聚集成團(tuán)，阻斷血小板聚集最后共同通路，抑制多種途徑所誘導(dǎo)的血小板聚集。替羅非班高選擇性非肽類(lèi)血小板膜糖蛋白b/a受體阻斷劑。減少血栓負(fù)荷和繼發(fā)的遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞，改善心肌組織水平的灌注。快速、有效且可逆，靜注后5min起效，持續(xù)38h。用于

23、：1.冠狀動(dòng)脈綜合征；不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗死。（二）典型不良反應(yīng)出血；血小板計(jì)數(shù)減少；血紅蛋白減少、血細(xì)胞比容下降。二、用藥監(jiān)護(hù)（一）監(jiān)測(cè)出血反應(yīng)（二）注意與抗凝血藥、中藥的聯(lián)合應(yīng)用1）與肝素、低分子肝素、阿加曲班、阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用協(xié)同抗凝血，但增加出血風(fēng)險(xiǎn)。2）與中藥：當(dāng)歸等聯(lián)合應(yīng)用增加出血風(fēng)險(xiǎn)。第四亞類(lèi)二磷酸腺苷P2Y12受體阻斷劑噻氯匹定、氯吡格雷、阿那格雷、普拉格雷、依諾格雷、替格瑞洛和坎格瑞洛。TANG簡(jiǎn)化后噻氯匹定、XX格雷、X格瑞洛一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn)二磷酸腺苷（ADP）存在于血小板細(xì)胞內(nèi)，通過(guò)血小板膜上的ADP受體加速血小板的凝聚。ADP受體有3種亞型，

24、即P2Y1、P2Y12和P2X1。其中P2Y12僅存在于血小板膜上，而P2X1存在于血小板和血管內(nèi)皮細(xì)胞，因此P2Y12阻斷劑可抑制血小板聚集而不影響血管反應(yīng)。氯吡格雷口服后起效快，3h血藥濃度即可達(dá)血漿峰值?？捎糜谛陆募」Ｋ?、腦卒中、周?chē)鷦?dòng)脈病變（快）。替格瑞洛作用直接、迅速且可逆，不需要通過(guò)代謝激活，是第一個(gè)快速、在所有急性冠脈綜合征人群中均能降低心血管事件發(fā)生和死亡率的抗血小板藥（快）。噻氯匹定作用在服后2448h才能顯現(xiàn)（慢）。（二）典型不良反應(yīng)出血（鼻出血、胃腸道出血、咯血、皮下出血等）。二、用藥監(jiān)護(hù)（一）潛在的相互作用可抵消氯吡格雷對(duì)心血管的保護(hù)作用氯吡格雷與某些PPI長(zhǎng)期合用會(huì)

25、增加心臟突發(fā)事件及病死率，且降低療效。應(yīng)：1）改用雷貝拉唑（LB）、泮托拉唑，或H2受體阻斷劑（西咪替丁除外）及胃黏膜保護(hù)劑米索前列醇、硫糖鋁。2）選用不受PPI影響的抗血小板藥替格瑞洛替代。3）兩種藥間隔服用（晨服氯吡格雷，睡前服用PPI）。【再回首TANG】消化系統(tǒng)用藥（四）藥物相互作用抗血小板要氯呲格雷可能引發(fā)胃灼熱和胃潰瘍，同時(shí)使用質(zhì)子泵抑制劑以防止或減輕相關(guān)癥狀。奧美拉唑、蘭索拉唑會(huì)明顯降低氯呲格雷的療效?！窘Y(jié)論】使用氯呲格雷者，如須使用質(zhì)子泵抑制劑，應(yīng)考慮泮托拉唑或雷貝拉唑。（二）抗血小板藥的“抵抗”問(wèn)題氯吡格雷抵抗或稱(chēng)“治療反應(yīng)變異”、治療低反應(yīng)或無(wú)反應(yīng)性。應(yīng)對(duì)：1）增加劑量。2

26、）聯(lián)合應(yīng)用黏蛋白整合素受體阻斷劑替羅非班。（三）擇期手術(shù)者1）術(shù)前1周停用抗血小板藥，否則易致術(shù)中出血或術(shù)后有穿刺部位出血和血栓形成。2）由創(chuàng)傷、手術(shù)和其他病理情況而致的出血危險(xiǎn)增加時(shí)禁用抗血小板藥。小結(jié)溶栓藥、抗血小板藥（TANG）溶栓藥阿替普酶、瑞替普酶靜脈溶栓首選尿激酶、鏈激酶抗血小板藥1.阿司匹林環(huán)氧酶抑制劑抑制血栓素A2（TXA2）生成2.雙嘧達(dá)莫、西洛他唑磷酸二酯酶抑制劑（雙喜臨門(mén)TANG）替羅非班整合素（整條羅非魚(yú)TANG；血小板膜糖蛋白b/a受體阻斷劑）4.XX格雷、X格瑞洛、噻氯匹定二磷酸腺苷P2Y12受體阻斷劑【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)自己做題】阿司匹林的抗血小板作用機(jī)制為A.抑制血小板中

27、TXA2的合成B.抑制內(nèi)皮細(xì)胞中TXA2的合成激活環(huán)氧酶促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞中PGI2的合成促進(jìn)血小板中PGI2的合成正確答案A答案解析阿司匹林使血小板的環(huán)氧酶（COX）乙?；瑴p少TXA2的生成，抑制血小板聚集。雙嘧達(dá)莫最主要的抗凝作用機(jī)制是抑制凝血酶抑制磷酸二酯酶，使cAMP降解減少激活腺苷酸環(huán)化酶，使cAMP生成增多激活纖溶酶抑制纖溶酶正確答案B答案解析雙嘧達(dá)莫是磷酸二酯酶抑制劑。鏈激酶應(yīng)用過(guò)量可選用的拮抗藥A.維生素K1魚(yú)精蛋白葡萄糖酸鈣氨甲苯酸葉酸正確答案D，活題。答案解析抗纖維蛋白溶解藥氨甲環(huán)酸、氨基乙酸抑制纖維蛋白與纖溶酶結(jié)合，從而抑制纖維蛋白凝塊的裂解止血。用于：血纖維蛋白溶解亢進(jìn)引起

28、的各種出血，對(duì)慢性滲血效果顯著。心血管事件一、二級(jí)預(yù)防的“基石”是尿激酶阿司匹林對(duì)乙酰氨基酚維生素K1肌苷正確答案B答案解析心肌梗死患者的一級(jí)預(yù)防用藥、心血管事件一、二級(jí)預(yù)防的“基石”阿司匹林。下述質(zhì)子泵抑制劑中對(duì)氯吡格雷療效影響最小的是奧美拉唑泮托拉唑蘭索拉唑埃索美拉唑法莫替丁正確答案B，曾經(jīng)在消化系統(tǒng)做過(guò)的原題。答案解析使用氯呲格雷者，如須使用質(zhì)子泵抑制劑，應(yīng)考慮泮托拉唑或雷貝拉唑。關(guān)于阿司匹林的描述，錯(cuò)誤的是所有診斷為冠心病或缺血性腦卒中的患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用冠狀動(dòng)脈移植術(shù)后長(zhǎng)期服用，每日100mg為50歲以上心肌梗死患者的一級(jí)預(yù)防用藥口服吸收迅速，生物利用度約70%溶栓治療24h內(nèi)應(yīng)用阿司

29、匹林作為輔助治療正確答案E答案解析溶栓治療24h后應(yīng)用阿司匹林作為輔助治療。噻氯匹定替格瑞洛氯吡格雷替羅非班雙嘧達(dá)莫人體存在前列環(huán)素時(shí)才有效8.需迅速抗血小板作用時(shí)，不能選用的二磷酸腺苷P2Y12受體阻斷劑對(duì)阿司匹林過(guò)敏或不耐受者可選用第3代二磷酸腺苷P2Y12受體阻斷劑11.高選擇性非肽類(lèi)血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑正確答案EACBD，第9-10題，P171通過(guò)做題補(bǔ)充。答案解析雙嘧達(dá)莫增強(qiáng)前列環(huán)素活性，抑制血小板聚集，故人體存在前列環(huán)素時(shí)才有效。噻氯匹定作用在服后2448h才能顯現(xiàn)，需迅速抗血小板作用時(shí)不能選用。對(duì)阿司匹林過(guò)敏或不耐受者可選用氯吡格雷。第3代二磷酸腺苷P2Y12

30、受體阻斷劑是X格瑞洛。替羅非班是高選擇性非肽類(lèi)血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑。A.維生素B12肝素香豆素類(lèi)維生素K1阿司匹林防止急性血栓的首選藥物口服可用于防治心肌梗死、腦梗死新生兒出血宜選用通過(guò)影響花生四烯酸代謝抗血小板惡性貧血可選用正確答案BCDEA答案解析防止急性血栓的首選藥物是肝素，口服可用于防治心肌梗死、腦梗死的是香豆素類(lèi)藥物，阿司匹林主要是預(yù)防不能治療。新生兒出血是由于缺乏維生素K，宜選用維生素K1。阿司匹林通過(guò)抑制COX作用，影響花生四烯酸代謝發(fā)揮抗血小板作用。維生素第五節(jié)抗貧血藥第一亞類(lèi)鐵劑B12肌內(nèi)注射可用于治療惡性貧血。一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn)鐵吸收后

31、作為機(jī)體生成紅細(xì)胞的原料。以口服制劑為首選，以吸收較高的亞鐵劑為首選硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵。蔗糖鐵用于口服鐵劑不能有效緩解的缺鐵性貧血。（二）典型不良反應(yīng)口服：惡心、食欲減退、腹痛、腹瀉、便秘、黑便；糖漿劑可使牙齒變黑用吸管，服后漱口。肌注：（1）局部注射部位疼痛或色素沉著、皮膚痛癢；2）全身面部潮紅、頭痛、頭暈；肌肉及關(guān)節(jié)酸痛、寒戰(zhàn)及發(fā)熱；呼吸困難、氣促、胸前壓迫感、心動(dòng)過(guò)速以至過(guò)敏性休克，幼兒?？芍滤劳觥＃ㄈ┧幬锵嗷プ饔镁S生素C與鐵劑同服，鐵劑吸收增加；但易導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)。酸胃酸缺乏者，宜與稀鹽酸并用；口服鐵劑與抗酸藥如碳酸氫鈉、磷酸鹽類(lèi)，及含鞣酸（濃茶）的藥物或飲料同用產(chǎn)生沉

32、淀影響吸收（類(lèi)似于PPI、胃蛋白酶TANG）。二、用藥監(jiān)護(hù)（一）預(yù)防鐵負(fù)荷過(guò)重鐵劑在胃腸道的吸收有黏膜自限現(xiàn)象，即鐵的吸收與體內(nèi)儲(chǔ)存量有關(guān)。但誤服或一次攝入量過(guò)大，或使用鐵制品來(lái)煎煮酸性食物，會(huì)腐蝕胃黏膜和使血循環(huán)中游離鐵過(guò)量出現(xiàn)細(xì)胞缺氧、酸中毒、休克處理：清洗胃腸+對(duì)癥。鐵負(fù)荷過(guò)多發(fā)生于長(zhǎng)期多次輸血者壞死性胃炎、腸炎，嚴(yán)重嘔吐、腹瀉及腹痛，血壓降低，甚至昏迷治療：去鐵胺。（二）其他監(jiān)測(cè)（1）在血紅蛋白恢復(fù)正常后，仍需繼續(xù)服用36月，以補(bǔ)充貯存鐵量。（2）妊娠期補(bǔ)充鐵劑以在妊娠中、后期最適當(dāng)。第二亞類(lèi)巨幼細(xì)胞貧血治療藥葉酸、維生素B12一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn)1.葉酸還原成具有活性

33、的四氫葉酸體內(nèi)轉(zhuǎn)移“一碳單位”的載體，“一碳單位”與維生素B12共同促進(jìn)紅細(xì)胞的成熟與增殖。尤其適用于：營(yíng)養(yǎng)不良或嬰兒期、妊娠期葉酸需要量增加所致的巨幼細(xì)胞貧血。惡性貧血可以糾正異常血象，但不能改善神經(jīng)損害癥狀，故應(yīng)以維生素B12為主，葉酸為輔；小劑量用于妊娠期預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形。維生素B12適用于：巨幼細(xì)胞貧血、神經(jīng)炎、口炎性腹瀉。惡性貧血者須肌注，并終身使用。不能靜脈注射?？诜o(wú)效。（二）禁忌證家族遺傳性球后視神經(jīng)炎及弱視癥者。（三）藥物相互作用不宜與維生素C同服維生素C可能抑制葉酸吸收，并可破壞維生素B12，導(dǎo)致葉酸與維生素B12活性降低。對(duì)比TANG鐵劑應(yīng)該與維生素C同服。二、用藥監(jiān)護(hù)

34、（一）明確診斷如因維生素B12缺乏引起的貧血，只能用維生素B12，或維生素B12與葉酸的聯(lián)合用藥，不能單獨(dú)用葉酸，否則會(huì)加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。（二）服用葉酸時(shí)須同時(shí)補(bǔ)充維生素B12（三）服用葉酸、維生素B12治療后宜補(bǔ)鉀（四）妊娠期用藥小劑量葉酸（日劑量小于0.8mg）預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形。妊娠婦女補(bǔ)充葉酸。如葉酸日劑量大于0.8mg時(shí)，可能給胎兒帶來(lái)危害不是越多越好！TANG!妊娠期婦女：應(yīng)避免使用維生素B12。（五）藥物間相互作用甲氨蝶呤、乙胺嘧啶對(duì)二氫葉酸還原酶有較強(qiáng)的親和力，阻止葉酸轉(zhuǎn)化為四氫葉酸，從而拮抗葉酸的治療作用。甲氨蝶呤、乙胺嘧啶所引起的巨幼貧亞葉酸鈣治療。在甲氨蝶呤治療白血病等腫

35、瘤時(shí)，如使用大劑量葉酸，也會(huì)降低甲氨蝶呤的療效。第三亞類(lèi)重組人促紅素一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn)內(nèi)源性人促紅素主要由腎臟、肝臟產(chǎn)生。慢性腎功能不全合并貧血腎性貧血，需要外源性補(bǔ)充。重組人促紅素促進(jìn)紅細(xì)胞成熟，增加紅細(xì)胞和血紅蛋白含量；穩(wěn)定紅細(xì)胞膜，提高紅細(xì)胞膜抗氧化酶功能。用于：腎性貧血非腎性貧血（如惡性腫瘤、免疫疾病、艾滋?。┰绠a(chǎn)兒伴隨的貧血外科手術(shù)前自體貯血（二）典型不良反應(yīng)靜脈給藥類(lèi)流感樣癥狀（自限）。慢性腎衰竭者在治療早期，可出現(xiàn)血壓升高及癲癇發(fā)作。（三）禁忌證難以控制的高血壓。妊娠及哺乳期（致畸）。（四）相互作用與大劑量維生素C合用可引起心功能受損。二、用藥監(jiān)護(hù)（一）監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)鐵

36、蛋白、血鉀水平1）應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充鐵劑（造血?jiǎng)佑皿w內(nèi)儲(chǔ)存鐵）。2）鐵負(fù)荷過(guò)重患者，用藥后易發(fā)生感染。3）血漿鐵蛋白水平偏低者，大劑量應(yīng)用可致視力及聽(tīng)力障礙TANG類(lèi)似于“金雞納反應(yīng)”。4）用藥后若出現(xiàn)血鉀升高，應(yīng)調(diào)整飲食和劑量。（二）注意結(jié)構(gòu)變化因不同儲(chǔ)存條件變化，蛋白變性而降低效價(jià)，且具抗原性，刺激人體產(chǎn)生抗體純紅細(xì)胞再生障礙性貧血。因此，在儲(chǔ)存和用藥前切勿震蕩，冷處儲(chǔ)存；適當(dāng)應(yīng)用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素。第六節(jié)升白細(xì)胞藥第一亞類(lèi)興奮骨髓造血功能藥一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn)肌苷人體的正常成分，參與體內(nèi)核酸代謝、能量代謝和蛋白質(zhì)合成，使處于低能缺氧狀態(tài)下的組織細(xì)胞繼續(xù)代謝。用于：白細(xì)胞減少癥

37、、血小板減少癥、肝炎的輔助治療。腺嘌呤核酸組成成分，參與DNA和RNA合成，當(dāng)白細(xì)胞缺乏時(shí)可促進(jìn)白細(xì)胞增生。用于：白細(xì)胞減少，特別是腫瘤化療、放療以及苯類(lèi)物質(zhì)中毒所造成的白細(xì)胞減少，以及急性中性粒細(xì)胞減少癥。小檗胺促進(jìn)造血功能，增加末梢白細(xì)胞數(shù)量。用于：防治腫瘤化療（環(huán)磷酰胺等）、放療、苯中毒引起的白細(xì)胞減少癥。（二）禁忌證骨髓中幼稚細(xì)胞未顯著減少，或外周血中存在骨髓幼稚細(xì)胞的髓性白血病患者。二、用藥監(jiān)護(hù)規(guī)避可引起粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少的藥品：抗甲狀腺藥甲巰咪唑等抗菌藥：磺胺類(lèi)、氯霉素等抗腫瘤藥阿糖胞苷等抑酸藥（XX替丁、XX拉唑）非甾體抗炎藥免疫抑制劑來(lái)氟米特等第二亞類(lèi)粒細(xì)胞集落刺激因子和粒細(xì)胞-巨

38、噬細(xì)胞集落刺激因子粒細(xì)胞集落剌激因子（G-CSF）、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）和巨噬細(xì)胞集落刺激因子（M-CSF），治療與粒細(xì)胞減少的相關(guān)性疾病，減少?lài)?yán)重感染發(fā)生率。一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn)非格司亭通過(guò)與粒系祖細(xì)胞及成熟中性粒細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合，促進(jìn)粒系祖細(xì)胞的增殖、分化，并能增強(qiáng)成熟中性粒細(xì)胞的趨化性、吞噬性和殺傷功能，并促使中性粒細(xì)胞釋放至血循環(huán)，使外周中性粒細(xì)胞增多。2.沙格司亭影響造血祖細(xì)胞的存活、克隆表達(dá)和分化，誘導(dǎo)定向祖細(xì)胞向粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞分裂和分化。與靶細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合，從而誘導(dǎo)細(xì)胞分化、成熟，激活成熟的粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，也可促進(jìn)巨核細(xì)胞和紅系祖細(xì)胞的增殖。（二）禁忌證自身免疫性血小板減少性紫癜者。骨髓中幼稚細(xì)胞未顯著減少的髓性白血病及外周血中存在骨髓幼稚細(xì)胞的髓性白血病患者。二、用藥監(jiān)護(hù)（一）注意防范過(guò)敏性休克（二）腫