慢性心力衰竭012回顧與展望課件

1、 慢性心力衰竭2012：回顧與展望 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科 教 授 吳印生第8屆海河之濱心臟病學(xué)會議專 題 講 座 2012.7.15 天津多重危險因素造成心力衰竭年齡性別高血壓血脂異常吸煙糖尿病肥胖缺少運動不平衡膳食精神壓力心力衰竭是心臟病治療的最后大戰(zhàn)場 無癥狀 癥狀性 心力衰竭分級及其死亡危險冠心病 高血壓 瓣膜病原發(fā)性心肌病Class IClass IIClass IVClass III既往心梗糖尿病合并高血壓既往心衰住院史臨床穩(wěn)定期 臨床上難治性、反復(fù)住院治療的心衰死亡率 無癥狀輕度 中度 嚴(yán)重 20% /5 年 25% / 2.5 年 50% / 1年NYHA 心衰發(fā)生、發(fā)展的

2、機(jī)制20世紀(jì)5080年代血液動力學(xué)異常一直被認(rèn)為血液動力學(xué)異常是心衰發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制90年代以后心臟重塑人們逐漸認(rèn)識到心臟重塑是心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制心力衰竭已經(jīng)成為日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題美國資料 心力衰竭人數(shù)：500萬人每年新診斷心力衰竭人數(shù)：55萬人每年因心力衰竭門診：12-1500萬人每年因心力衰竭住院日：650萬天2001年主要死于心力衰竭者：5.3萬人中國成年人慢性心力衰竭患病率調(diào)查 城市 鄉(xiāng)村 P 1.1% 0.8% 0.054 北方 南方 P 1.4% 0.5% 0.01 女性 男性 P 1.0% 0.7% 0.05Chin J Cardiol. 2003;31:3-6.中國慢性

3、心力衰竭病因?qū)W的變化數(shù)據(jù)取自中國不同城市的 42 個中心Chin J Cardiol, 2002; 30: 450-454例數(shù)=10,714冠心病高血壓風(fēng)濕性瓣膜病其他NYHA分級（以心功能分級） ACC/AHA 分級（以結(jié)構(gòu)的異常）Class IClass II有心衰癥狀，無明顯活動受限一般體力活動出現(xiàn)心衰癥狀Stage AStage BStage C有心衰危險但無結(jié)構(gòu)性心臟疾病和心衰癥狀有結(jié)構(gòu)性心臟疾病但無心衰癥狀有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并既往或當(dāng)前有心衰癥狀Class III輕微活動即出現(xiàn)心衰癥狀Stage C有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并既往或當(dāng)前有心衰癥狀Class IV靜息時仍有心衰癥狀Stage D

4、頑固性心衰需特殊治療2001年ACC/AHA分期-強(qiáng)調(diào)早期、全面干預(yù)心血管事件心力衰竭分期分期是NYHA分級的補(bǔ)充，但不能替代NYHA分級NYHA分級 在具體病人可上下變動 (對治療的反應(yīng)和/或疾病進(jìn)程不同)分期 - 隨心臟重構(gòu)加重而進(jìn)展 上世紀(jì)末確定了心肌重構(gòu)是慢性心衰（HF）發(fā)生和發(fā)展的主要機(jī)制 肯定了導(dǎo)致心肌重構(gòu)的主因 為RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮 神經(jīng)內(nèi)分泌因子激活 心肌重構(gòu) 上世紀(jì)末 獲得了應(yīng)用RAAS阻滯劑（主要為ACEI）和交感神經(jīng)阻斷藥阻滯劑治療有效（改善預(yù)后、降低病死率）的臨床證據(jù)： Garg等對32項研究的薈萃分析(1995年) Flather等對5項有癥狀心衰研究的薈

5、萃分析 （2000年） 上世紀(jì)末 明確了慢性心衰的基本治療策略 肯定有效的藥物 可能有效的藥物 ACEI ARB 受體阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 利尿劑 抗凝治療 地高辛 其他 （如抗心律失常藥）已被以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的新的“常規(guī)治療”或“標(biāo)準(zhǔn)治療”所取代：ACEI/ARB、受體阻滯劑、利尿劑，有時加用地高辛心力衰竭治療模式的轉(zhuǎn)變以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的治療傳統(tǒng)的心力衰竭常規(guī)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82.中華心血管病雜志, 2007; 35(12):1076-1095 中華醫(yī)學(xué)會第七次全國心血

6、管病學(xué)術(shù)會議(2002.11.23-25. 南京) 慢性心力衰竭現(xiàn)代治療方案NYHA 分級I II III IV利尿劑ACEI-blocker*Digoxin醛固酮拮抗劑運動/他汀類* In stage IV use -blocker only if patient is stableGomberg-Maitland, et al. Arch Intern Med. 2001; 161: 342-352 心力衰竭藥物治療現(xiàn)狀 推薦應(yīng)用以下6種藥物 改善預(yù)后的藥物 ACEI ARB 阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 改善癥狀的藥物 利尿劑 襻利尿劑如呋塞米、托塞米 噻嗪類利尿劑如雙克、氯噻酮 地高辛 正

7、性肌力藥物分類 洋地黃類正性肌力藥物 非洋地黃類正性肌力藥物 B腎上腺素激動劑：多巴胺 、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng) 細(xì)胞內(nèi)鈣離子增敏劑 ：左西孟旦 正性肌力藥物 鞭策毛驢，向前跑 (疲（?。R加鞭) 洋地黃仍是治療心衰常用藥洋地黃類藥物應(yīng)用治療心衰已有200多年歷史,迄今仍是治療心衰常用的藥。治療心衰機(jī)制：傳統(tǒng)認(rèn)為：1.壇加心肌收縮力 2.刺激迷走神經(jīng)減慢心率 3.減慢房室傳導(dǎo) 4.抑制腎小管對鈉的重吸收、利尿。目前認(rèn)為：還與下列作用有關(guān)：1.具有抑制RAAS作用 2.直接降低交感神經(jīng)的緊張度 3.改善壓力感受器的敏感性 4.壇加心房利鈉素分泌。 洋地黃類藥物用藥方法改進(jìn) 傳統(tǒng)用藥

8、方法：先用“飽和量”，再用“維持量”， 因治療劑量范圍很狹，易發(fā)生洋地黃中毒。 （受“全”/“無”的錯誤影響） 上世紀(jì)七十年代起改用：“小劑量”用藥方法， 很少發(fā)生洋地黃中毒。 正性肌力藥物在心衰治療中的地位洋地黃類藥物主要是癥狀療效、但循證醫(yī)學(xué)研究不增加死亡率。國內(nèi)、外指南將其定位在IIa類適應(yīng)證（A級）非洋地黃類正性肌力藥物只是作為短期治療措施，且能增加心肌耗氧、鈣負(fù)荷，有潛在風(fēng)險，不降低死亡率，不改善預(yù)后。 有無不增加死亡率，對預(yù)后無不利影響的新藥？ -鈣增敏劑傳統(tǒng)正性肌力藥物存在的問題洋地黃類多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑安全范圍小不能提高遠(yuǎn)期生存率不能改善心室舒張功能急性心衰使用

9、，極易耐受不能長期用藥易誘發(fā)惡性心律失常，長期應(yīng)用死亡率增加抑制Na+-k+-ATP酶激活腺苷環(huán)化酶抑制磷酸二酯酶 心衰藥物治療進(jìn)展：新開發(fā)的 正性肌力藥- 左西孟旦作用機(jī)制European Heart Journal (2006) 27, 19081920雙重機(jī)制顯著改善心衰患者血流動力學(xué)和緩解臨床癥狀Ca2+濃度依賴性結(jié)合TnC，增強(qiáng)心肌收縮激活血管平滑肌的K+通道，擴(kuò)張組織血管左西孟旦VS傳統(tǒng)正性肌力藥物 不增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度 不易導(dǎo)致惡性心律失常 不引起心肌鈣超載和耗氧量增加 不影響心室舒張功能 不增加患者遠(yuǎn)期死亡率左西孟旦特點水鈉潴留是心力衰竭出現(xiàn)癥狀的主要原因左心衰竭主要表現(xiàn)為肺

10、循環(huán)淤血右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血 利尿劑 好比減輕貨車上的貨物（減輕心臟負(fù)荷）心衰指南各階段治療方案的概要利尿仍然是重要的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分Revised August 2005 from Jessup M, Brozena S. NEJM 2003;348:2003階段A 高危無心衰癥狀階段B有結(jié)構(gòu)性心臟病，無心衰癥狀階段C有結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或目前有心衰癥狀階段D頑固性心衰癥狀，需要特殊干預(yù) 臨終關(guān)懷 VAD治療正性肌力藥，奈西利肽 短期應(yīng)用正性肌力藥或奈西利肽 短期應(yīng)用正性肌力藥或奈西利肽 醛固酮拮抗劑 如合適，CRT、ICD治療 限鈉、利尿所有患者均使用ACEI

11、/ARB和BB，患者是否適合手術(shù)治療？.ACEI/ARBs，如有MI或LVEF降低，則用BB 治療高血壓、糖尿病、冠心病、血脂異常，采用ACEI或ARB減少危險因素，患者和家庭宣教 心衰的治療原則治療原則：減輕心臟負(fù)荷； 控制水和鹽的潴留（利尿）； 增強(qiáng)心肌收縮力。清除水 心衰的中心環(huán)節(jié)是水鈉潴留，因此治療的關(guān)鍵問題就是水份的清除I A Simpson, A P Rae, K Simpson, J Gribben, J M Boulton Jones. 利尿劑仍是治療心衰常用藥 噻嗪類利尿劑 如雙克、氯噻酮 襻利尿劑 如呋塞米、托塞米 納催離獨特雙重作用機(jī)制利尿作用及舒張血管作用1. 利尿作用

12、：20%作用于遠(yuǎn)曲小管近端，抑制遠(yuǎn)曲小管皮質(zhì)對鈉的重吸收，從而發(fā)揮2.舒張血管作用：高親脂性，80%作用于血管壁，使血管壁對血管加壓胺的高度敏感性恢復(fù) 雙重作用：腎和血管 循環(huán)中游離吲達(dá)帕胺（21%）與血漿蛋白結(jié)合的吲達(dá)帕胺（79%）與血管壁高親脂性結(jié)合PGI2和PGE2合成增加直接血管作用作用于腎遠(yuǎn)曲小管皮質(zhì)部增加尿鈉排泄腎利尿作用血管舒張和抗高血壓作用活性成分從腎臟排出（5%）皮質(zhì)稀釋節(jié)段Na+Mg+K+改善動脈管壁的鈉超載Na+利尿作用正常，從而降低總外周阻力精氨酸血管加壓素AVP受體拮抗劑可阻滯V2受體，成為一種有希望的低鈉血癥治療藥物它可以促進(jìn)自由水的排泄同時維持鈉和其它電解質(zhì)的濃度

13、可以提高腎臟處理水的能力，改善低鈉血癥的水潴留非肽類血管加壓素受體拮抗劑考尼伐坦（conivaptan）：V1a和V2受體的雙重抑制劑托伐普坦（tolvaptan）： V2受體拮抗劑利希普坦（lixivaptan): V2受體拮抗劑利水藥可能是治療低血鈉癥的有效藥Clair MJ,et al.J pharmacol Exp Ther,2000,293(3)852-60 RASI治療 CHF RASI 的種類血管緊張素原AngAngAT1受體腎素ACEACEI阻滯劑、腎素抑制劑ARB醛固酮Ald-A BB治療CHF獲益機(jī)制心率減慢延長舒張期冠狀動脈灌注時間抗心肌缺血-減少氧需求抗心律失常( 猝死

14、)抑制兒茶酚胺引起的心肌壞死及凋亡 (1)一B-1 受體上調(diào)抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)心房利鈉肽升高 -Blockers 限制毛驢速度，從而節(jié)約能量， 休養(yǎng)生息，避免疲（?。R加鞭 ACEI 治療 CHF，最為肯定研究最多、公認(rèn)獲益， 是 CHF 治療的基石CHF 總死亡23%， 惡化率、 再住院率對無癥狀性心衰， 可阻斷進(jìn)程、 延緩發(fā)展小劑量開始、逐漸加量，以靶劑量長期維持 藥物：坎地沙坦、氯沙坦、纈沙坦 試驗：次數(shù)較少，病例低于 ACEI 劑量：不同 ARB 的試驗劑量不同 結(jié)果：尚存分岐，影響其治療地位 ARB 治療 CHF，尚存爭議 RASI 治療 CHF 評價 阻滯劑 肯定 A

15、CEI 肯定 ARB 爭議 Ald-A 輕度未定、 中重 CHF 肯定 腎素抑制劑 未定 RASI 治療CHF聯(lián)用的原則 ACEI / ARB Ald-A 最佳 重癥患者可選ACEIARB 不推薦三種 RASI 的聯(lián)用 監(jiān)測血鉀、 血壓、 腎功能 展望未來 RASI 的新成員血管緊張素原AngAngAT受體腎素ACEACEI阻滯劑ARB醛固酮Ald-A腎素抑制劑？AT2 激動劑？ 氨基肽酶抑制劑？醛固酮分泌抑制劑 增加毛驢（心臟）工作效率 心臟同步化治療 心衰患者存在心臟不同步 房室不同步: LA : LV室間不同步: RV:LV室內(nèi)不同步: LVS:LVL心臟不同步的后果： 心室充盈壓異常

16、LV dp/dt降低 二尖瓣反流 心室間隔部分矛盾運動 心室重構(gòu) 損傷較大面積心肌 使心功能進(jìn)一步惡化，惡性室性心律失常，心臟性猝死增加 I類適應(yīng)證滿足以下條件者可植入有 /無ICD功能的CRT： 心臟再同步治療適應(yīng)證 （CSPE-2009 CRT 2009.8 成都）缺血性或非缺血性心肌病充分抗心力衰竭藥物治療后NYHA分級仍在級或不必臥床的級 竇性心律左心室射血分?jǐn)?shù)35%QRS波時限120ms.CRT適應(yīng)證目前正在拓寬 2010年ESC心力衰竭更器械指南將心功能級（NYHA分級）的輕度心力類衰竭患者列為CRT的類適應(yīng)證（根據(jù)MIRACLEICD、MADIT-CRT和REVERSE3項研究公

17、布的陽性結(jié)果）。對心力類衰竭伴永久性AF患者，目前列為a類CRT適應(yīng)證。QRS時限對CRT療效的影響改。目前根據(jù)2009年指南（CSPE-2009 CRT2009.8 成都） QRS120ms即可植入CRT，但近期研究發(fā)現(xiàn)，CRT僅降低QRS 150ms患者的臨床不良事件，而對 150ms患者無明顯變化 。在臨床上約有40的CRT植入者QRS 150ms，這可能是CRT療效不好的原因之一。（還要注意：將左療心室導(dǎo)線電極植入最延遲的機(jī)械收縮部位，同時 該部位無心肌瘢痕存在，術(shù)后進(jìn)行AV間期的優(yōu)化對發(fā)揮CRT最佳療效也很重要。） 對LBBB的再定義有些學(xué)者對目前LBBB的定義提出不同看法，認(rèn)為臨床上有近1/3按照傳統(tǒng)心電圖標(biāo)準(zhǔn)診斷的LBBB，不是真正的LBBB，而是左心室肥厚合并左前分支阻滯。對LBBB的再定義：QRS 140（男）或130（女），V1或V2導(dǎo)聯(lián)呈QS或rS形，V1、V2、V5、V5、和aVL導(dǎo)聯(lián)中有2個緊鄰導(dǎo)聯(lián)的QRS波中部有切跡或粗鈍。對心力衰竭合并RBBB的患者，CRT無益（丁立剛、華偉、王歡等，中華心律失常學(xué)，2012，（1）9-11）。 新的治療手段 心臟收縮性調(diào)節(jié)（CCM）裝置 微型心室輔助裝置（Micro VAD） 植入迷走神經(jīng)刺激裝