急診危重心律失常的處理課件

1、急診嚴(yán)重心律失常的處理承德市中心醫(yī)院 承德市120急救中心 程瑞年電話mail：chrncd1202022/8/201導(dǎo)言心血管病為人群健康的第一號(hào)殺手，心臟猝死(SCD)是主要的死亡原因。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查公布的SCD發(fā)病率約為41.84/10萬(wàn)，或以13億人口推算SCD總?cè)藬?shù)為54.4萬(wàn)/一年。若降低心血管病總死亡率，必須開展初級(jí)預(yù)防，控制疾病的危險(xiǎn)因素；開展一級(jí)預(yù)防減少疾病發(fā)病率；開展二級(jí)預(yù)防防止疾病再發(fā)。發(fā)現(xiàn)體表心電圖某些表現(xiàn)，預(yù)警心臟急性事件，做到未雨綢繆。2022/8/202急診常見心律失常事件緩慢型心律失常事件：IIIAVB離子異常急性心肌缺血事件快速性

2、心律失常事件：快速型房顫伴寬QRS波、室性心動(dòng)過(guò)速（VT）、LOTS伴尖端扭轉(zhuǎn)VT（TdP）、特發(fā)VT。2022/8/2031、間歇性或持久性III房室傳導(dǎo)阻滯均為猝死的高危表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，不論病因?yàn)楹?，且即使無(wú)暈厥史，均應(yīng)盡早人工起搏。合并QT間期延長(zhǎng)、T波深度倒置、室早和（或）低鉀者更屬SCD高危人群，應(yīng)立即予起搏，且起搏頻率不應(yīng)低于65次/分，起搏頻率過(guò)慢仍不能防止惡性心律失常發(fā)生。2022/8/204III房室阻滯PR 間期不固定，房室分離P 波的頻率快于QRS波群的頻率可出現(xiàn)交界性逸搏窄 QRS 波群心室頻率: 40-60/min.室性逸搏QRS 波群類似室早心室頻率: 20-40/

3、min.2022/8/205急診處理安裝臨時(shí)人工心臟起搏器糾正電解質(zhì)紊亂治療原發(fā)疾病2022/8/206病例男，69歲，持續(xù)性胸痛2小時(shí)來(lái)院。心電圖：IIIAVB，II、III、aVF、 V3R-5RST段抬高入院診斷：冠心病 急性下壁、右室心肌梗死 killip1級(jí)2022/8/207入院時(shí)心電圖2022/8/208入院時(shí)心電圖2022/8/209安裝臨時(shí)心臟起搏器2022/8/2010下一步治療靜脈溶栓2022/8/2011溶栓后心電圖2022/8/2012評(píng)價(jià)病人入院，AMI，IIIAVB及時(shí)安裝臨時(shí)心臟起搏器，為下一步治療保駕溶栓治療成功2022/8/20132、嚴(yán)重低鉀血癥尤其是合并

4、器質(zhì)性心臟病時(shí)，亦為SCD預(yù)報(bào)信號(hào)，應(yīng)積極糾正。2022/8/2014病例女性 78歲主因乏力、納差、周身不適一個(gè)月，加重一天來(lái)診。2022/8/2015入院后離子情況K+(mmol/l)Na+(mmol/l)CL-(mmol/l)HCO3-(mmol/l)1.7150104282.52154101212.64157112263.34162116242022/8/2016來(lái)診心電圖2022/8/2017診斷與處理 診斷 電解質(zhì)紊亂 低鉀、低鈉血癥處理 給予靜脈及口服補(bǔ)鉀 2022/8/2018治療后心電圖改變2022/8/20193、初發(fā)勞累心絞痛與穩(wěn)定型心絞痛不同，初發(fā)勞累心絞痛本質(zhì)為不穩(wěn)定

5、性心絞痛，易發(fā)生猝死，故一旦診斷，患者應(yīng)立即休息并住院接受心電監(jiān)測(cè)與積極治療。2022/8/2020病例59歲女性，2年前曾患前間壁心肌梗死，近3個(gè)月出現(xiàn)勞累后心前區(qū)疼痛，持續(xù)約10余分鐘，含服硝酸甘油或休息后可緩解。近半個(gè)月上述癥狀加重。診斷：冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛 陳舊性前間壁心肌梗死2022/8/2021無(wú)胸痛發(fā)作時(shí)2022/8/2022胸痛發(fā)作時(shí)2022/8/2023處理心絞痛發(fā)作時(shí)，含服硝酸甘油，若仍不緩解，靜脈泵入。受體阻滯劑Ca+拮抗劑抑制血小板治療：阿司匹林、氯吡格雷抗凝治療他汀類藥物血運(yùn)重建2022/8/20244、超急性期急性心肌梗死心電圖表現(xiàn)為高大T波。此類患者易發(fā)生猝死

6、，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)予與心電監(jiān)測(cè)且床旁備用除顫器。2022/8/2025超急性期心電圖改變T波增高變尖ST段抬高急性損傷阻滯對(duì)側(cè)性ST段下移及電交替2022/8/2026超急性期AMI心電圖2022/8/2027病例68歲，女性，以心前區(qū)劇烈疼痛1小時(shí)來(lái)診。診斷：冠心病 急性廣泛前壁心肌梗死治療：急診CAG+PCI(CAG示：左前降支近端完 全閉塞） 2022/8/2028急性廣泛前壁心肌梗死2022/8/2029急診處理緊急評(píng)估，緊急處理持續(xù)心電圖、血壓、血氧監(jiān)測(cè)，鎮(zhèn)靜，建立大靜脈通路藥物：硝酸酯類、受體阻滯劑、抑制血小板、抗凝、他汀類藥物急診再灌注治療：溶栓 急診PCI2022/8/20305、早

7、期急性心肌梗死不典型表現(xiàn)老年患者有時(shí)心肌梗死以腹痛、心衰、意識(shí)障礙、心律失常等為起病，或僅為輕微胸部不適。應(yīng)警惕此類患者，防止漏診SCD高?；颊摺?022/8/2031心電圖表現(xiàn)2022/8/2032病例本圖錄自一例慢性高血壓患者，因晨起胸部不適就診，血壓92/72mmHg，接診醫(yī)生囑患者去心電圖室行心電圖檢查（需步行15分鐘），患者在臥倒檢查時(shí)突發(fā)室速，搶救無(wú)效死亡。本圖顯示急性前壁心梗，陳舊下壁心梗室速發(fā)作極有可能與步行15分鐘去心電圖室有關(guān)可疑患者，應(yīng)原地休息，就地描記心電圖。2022/8/2033急診處理患者臥床密切監(jiān)測(cè)患者心電圖改變，一旦確診為急性心肌梗死，處理同前。2022/8/2

8、0346、快速型房顫伴寬QRS波，且向量不斷變化此為多支旁道交替性下傳所致，極易蛻變?yōu)槭翌?，一旦診斷后應(yīng)立即給予同步直流電復(fù)律，并讓患者住院接收導(dǎo)管消融根治。2022/8/2035急診房顫的評(píng)估焦點(diǎn)4個(gè)臨床特征1. 臨床上病情是否穩(wěn)定?2. 是否存在心臟功能障礙?3. 是否有WPW?4. 房顫是否超過(guò)48小時(shí)?2022/8/20362022/8/20372022/8/2038預(yù)激綜合癥伴房顫惡轉(zhuǎn)為室顫2022/8/2039房顫治療焦點(diǎn)4個(gè)需要考慮的問(wèn)題1.病情不穩(wěn)的病人要緊急電復(fù)律治療2.控制心室率3.轉(zhuǎn)復(fù)心律4.指征明確開始抗凝治療2022/8/2040房顫診療新認(rèn)識(shí)1、房顫是與年齡相關(guān)的心

9、律失常2、可以是單純的電紊亂3、伴基礎(chǔ)心臟病的房顫與特發(fā)性房顫可能是兩種 不同的臨床類型4、房顫是一種進(jìn)展性心律失常（電重構(gòu)）5、藥物對(duì)房顫的防治效果受到挑戰(zhàn)6、藥物抗凝治療7、頻率與節(jié)律控制8、導(dǎo)管消融治療房顫9、相對(duì)其它心律失常房顫需盡早干預(yù)10、治療流程2022/8/2041治療流程房顫初發(fā)或永久抗凝控制室率復(fù)發(fā)持續(xù)房顫癥狀重控制心室率抗凝復(fù)律（電或藥物）失敗或不能維持 射頻消融反復(fù)發(fā)作陣發(fā)房顫有結(jié)構(gòu)異常、心衰胺碘酮首選無(wú)效射頻消融無(wú)結(jié)構(gòu)異常（肥厚、擴(kuò)大）類或類（胺碘酮無(wú)效）胺碘酮射頻消融2022/8/2042房顫十個(gè)要掌握11、長(zhǎng)短周期現(xiàn)象2、房顫分類：首發(fā)性、陣發(fā)性、持續(xù)性、 永久性

10、、沉默性3、根據(jù)室率分為：緩慢型，室率50次/分、 一般型、快速型，室率100次/分、較快 型，室率130次/分、極快型，室率180 次/分4、無(wú)癥狀性房顫：占陣發(fā)性房顫的20-30%， 老年多見，室率較慢5、特發(fā)性房顫：占12%，年齡一般小于60歲，無(wú)器質(zhì) 性心臟病，不用抗凝6、房顫負(fù)荷：24小時(shí)房顫心律與竇率比例52022/8/2043房顫十個(gè)要掌握27、房顫致死率:(1) 有房顫患者死亡率是無(wú)房 顫患者的2倍，(2) 可伴猝死,(3) 18%室顫 由房顫誘發(fā)。8、致殘率：（1）比對(duì)照組高4-18倍 （2） INR 2-39、頓服藥轉(zhuǎn)律（1）600mg心律平或1、2mg胺 碘酮，1、2、3

11、小時(shí)內(nèi)復(fù)律幾率為：31%、 55%、70%，（2）適應(yīng)癥為偶發(fā)房顫，不預(yù) 防用藥，（3）禁忌癥：病竇、AVB、束支 阻滯、QT間期延長(zhǎng)、Brugard綜合癥、器質(zhì) 性心臟病10、非藥物治療：安裝起搏器、射頻消融、手 術(shù)2022/8/2044房顫率控制 治療目標(biāo)： 靜息時(shí)心室率100bpm，運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率120bpm 藥物選擇： 鈣通道阻滯劑（維拉帕米或硫氮卓酮）和阻滯劑（艾司洛爾或美多洛爾）；低血壓和心力衰竭時(shí)推薦洋地黃；電轉(zhuǎn)復(fù)不能成功的患者，可使用胺碘酮注意事項(xiàng)： 經(jīng)旁路傳導(dǎo)的房顫患者禁用房室結(jié)阻滯劑，可以選用普魯卡因胺或和胺碘酮！ 2022/8/20458、特發(fā)性室速心臟結(jié)構(gòu)正常無(wú)明顯冠心病

12、史無(wú)心律失?；蜮兰易迨敷w表心電圖正常（未發(fā)作時(shí)）通常對(duì)鈣通道阻滯劑有效2022/8/2046起源部位2022/8/2047右室流出道特發(fā)性室速2022/8/2048左室心尖部特發(fā)性室速2022/8/2049病 史患者，男性，42歲，因突發(fā)性心悸1小時(shí)余，于2010.12.19 215急診救治。既往有一次類似發(fā)作史，具體不詳查體：BP 120/80 mmHg P 200 bpm R 20 rpm。神清，急性病面容，自主體位，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清晰，HR 200 bpm，律齊，心音可，無(wú)雜音，肝脾（-），雙下肢不腫2022/8/2050就診心電圖2022/8/2051處理過(guò)程ATP 6mg

13、 快速推注 2 無(wú)反應(yīng)胺碘酮 150 mg 靜脈推注2022/8/2052胺碘酮之后2022/8/2053怎么辦？異搏定 3mg 室速終止2022/8/2054異搏定之后2022/8/2055急診處理藥物治療血流動(dòng)力穩(wěn)定直流電復(fù)律（DCC）低灌注癥狀、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定2022/8/2056藥物選擇左室功能障礙：胺碘酮、利多卡因左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平糾正可逆的因素：（如缺血、電解質(zhì)紊亂和心動(dòng)過(guò)緩）治療低血壓去除激惹因素，必要時(shí)使用解毒劑2022/8/2057直流電復(fù)律有脈穩(wěn)定的患者，初始能量為100 J（單相）或雙相波轉(zhuǎn)復(fù)有脈不穩(wěn)定單形性室速使用同步電復(fù)律（200

14、 J ？）無(wú)脈室速按室顫治療 不穩(wěn)定多形性室速，不論有脈或無(wú)脈，都按室顫治療2022/8/205810、尖端扭轉(zhuǎn)性室速（Tdp）頻率為 250 - 350 次/分QRS 波群的振幅逐漸增加，其后又逐漸減小，極性扭轉(zhuǎn)，呈“紡錘形”原因:嚴(yán)重低鉀血癥鉀通道疾病先天性疾病 (長(zhǎng) QT 綜合征)2022/8/2059“紡錘” & “麥浪”2022/8/2060病例 1趙金鳳，女，50歲，自幼診斷“先天性發(fā)育遲滯”，服用氯丙嗪等藥物治療，本次因在外院查TNI升高，而擬診“急性心肌梗死”而于2010.12.19轉(zhuǎn)入我院急診治療入院當(dāng)天夜間Tdp反復(fù)發(fā)作（如圖所示），查血鉀低2022/8/2061Tdp發(fā)作

15、2022/8/2062發(fā)作間歇期2022/8/2063病例 2患者 王守娥 女 69歲，因“乏力惡心兩周,加重伴意識(shí)障礙半天”在外院輸液治療治療過(guò)程中出現(xiàn)間斷肢體抽搐和一過(guò)性意識(shí)喪失，做心電圖示QT間期延長(zhǎng)，于2010.5.11轉(zhuǎn)入我院急診，診斷為低鈣血癥補(bǔ)鈣治療過(guò)程中肢體抽搐伴一過(guò)性意識(shí)喪失，心電圖如下2022/8/20642010-5-15 1818血清鈣 0.83mmol/L；離子鈣0.58mmol/L發(fā)作之前的心電圖2022/8/20652010.5.162022/8/2066治 療2022/8/2067藥物誘導(dǎo)的QT間期延長(zhǎng)停藥：對(duì)服用延長(zhǎng)QT間期藥物的患者，如果QTc500 ms或

16、比基線延長(zhǎng)60 ms，尤其是有Tdp的發(fā)生先兆時(shí)應(yīng)立即停藥使用其他替換藥物監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)心動(dòng)過(guò)緩和電解質(zhì)2022/8/2068電復(fù)律除顫：不穩(wěn)定多形性室速，不能自行終止時(shí)不論有脈或無(wú)脈，或惡轉(zhuǎn)為室顫，立即除顫硫酸鎂：靜脈推注2g硫酸鎂是終止Tdp的一線藥物，如不能終止則重復(fù)一次提升心率，避免長(zhǎng)間歇起搏維持心率70 bpm（90 bpm？）異丙腎？2022/8/2069寬QRS心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷方案Brugada方案Vereckei方案2022/8/2070Brugada方案 -流程圖 胸導(dǎo)聯(lián)無(wú)RS形 VT 胸導(dǎo)聯(lián)R-S100ms VT A、V分離 VT 符合圖型特點(diǎn) VT SVT差傳是否是是是 否

17、否否2022/8/2071RBBB型 V1 單或雙相波呈R、QR、RS形 V6 R/S1、QS、QR、QRS形LBBB型 V1、V2 R30ms或RS70ms， S波有切跡 V6是QS或QR圖形特點(diǎn)（V1、V2、V6）2022/8/2072Vereckei方案 A、V分離嗎？ VT 初始大R波在avR導(dǎo)聯(lián) VT QRS形態(tài)不是BBB或FB VT Vi / Vt1 ？ VT SVT是是是是否否否否2022/8/2073Vi/Vt比值定義：寬QRS波心動(dòng)過(guò)速時(shí)，心室初始（正計(jì)40ms)與終末（倒計(jì)40 ms）除極速度之比，稱為Vi/Vt 比值。測(cè)定方法：同一個(gè)雙向或多向QRS綜合波的開始40ms（

18、Vi）與終末40ms（Vt)的電壓的比值。2022/8/2074室速風(fēng)暴（ES）事件2006年AHA/ACC/ESC定義指24h內(nèi)自發(fā)的VT/Vf2次，并引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙而須緊急治療的臨床癥候群。因室速或室顫而引發(fā)的ICD頻繁放電被稱為電風(fēng)暴，也是一種室速風(fēng)暴。約25-30%的室速風(fēng)暴可引起SCD，預(yù)后惡劣，處理棘手，備受臨床關(guān)注。2022/8/2075病例患者 男 50歲，因胸骨后疼痛50分鐘入院。診斷：冠心病 急性下壁、側(cè)壁心肌梗死 Killip 2級(jí)心梗后頻發(fā)室早（R on T）誘發(fā)反復(fù)室顫，多次除顫、并給予美托洛爾口服后恢復(fù)竇律。 2022/8/2076RonT室早誘發(fā)室顫心電圖2022/8/2077復(fù)律后心電圖2022/8/2078室早的十個(gè)要知道