急腹癥CT診斷與鑒別診斷課件

1、 急腹癥CT診斷與鑒別診斷概 述急腹癥（acute abdomen）是一組以急性腹痛為主要表現(xiàn)，起病急、進(jìn)展快，若干腹部疾病的統(tǒng)稱。常見的急腹癥包括：急性闌尾炎、急性膽囊炎、腸梗阻、胰腺炎、潰瘍病穿孔、腸系膜血管栓塞、泌尿系結(jié)石、婦科急癥等。（一）闌尾炎是最常見的外科急腹癥，一般根據(jù)臨床癥狀及體征大多可得到正確診斷，CT除顯示闌尾形態(tài)及結(jié)石外,還可以顯示闌尾周圍膿腫、炎癥波及范圍以及周圍結(jié)構(gòu)的粘連情況。闌尾的正常表現(xiàn)正常闌尾位于髂窩處，常位于回盲瓣下3cm處，盲腸后內(nèi)側(cè)。正常闌尾的CT表現(xiàn)：位置多樣直徑常小于6mm內(nèi)可見氣體（20%）、塌陷（18%）、液體（4%） 、密度混雜（58%）闌尾壁厚

2、常小于3mm顯示程度受腹腔內(nèi)脂肪含量、周圍腸管擴(kuò)張程度的影響。正常闌尾示意圖正常闌尾： CT 顯示一個(gè)含氣不擴(kuò)張的闌尾， 周圍繞以均勻低密度脂肪 。急性闌尾炎的CT表現(xiàn)闌尾增粗(管腔直徑 6 mm)闌尾糞石闌尾周圍脂肪內(nèi)筋膜增厚、蜂窩織炎、膿腫回盲部積液，壁增厚周圍小腸及乙狀結(jié)腸腸壁增厚腸梗阻腹水闌尾炎示意圖患者男，65歲，右下腹痛6h闌尾糞石伴闌尾炎闌尾炎并穿孔闌尾炎累及乙狀結(jié)腸鑒別診斷日常工作中，相同臨床表現(xiàn)的急腹癥，其原因可能不同，下面提供幾種表現(xiàn)為右下腹部疼痛的病例。腸系膜淋巴結(jié)炎腸系膜淋巴結(jié)炎是闌尾炎常見的誤診病。它是右側(cè)腸系膜淋巴結(jié)良性的自愈性炎癥，兒童比成人多見。只有發(fā)現(xiàn)了正常的

3、闌尾才可以考慮該病，因?yàn)殛@尾炎也經(jīng)常出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。重要的征象是：一個(gè)正常的闌尾和腫大的腸系膜淋巴結(jié) 。腸系膜淋巴結(jié)炎 右側(cè)憩室炎右側(cè)結(jié)腸憩室炎臨床表現(xiàn)可以類似闌尾炎或膽囊炎，盡管病人的病史通常較長。相對(duì)于乙狀結(jié)腸的憩室，右側(cè)的結(jié)腸憩室通常是真正的憩室，憩室含有結(jié)腸壁各層。這可以解釋右側(cè)憩室炎良性、自限性的特征 。升結(jié)腸憩室伴憩室炎升結(jié)腸憩室炎并穿孔右卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)右側(cè)卵巢腫瘤并扭轉(zhuǎn)是一個(gè)常見的類似于闌尾炎和憩室炎的疾病。表現(xiàn)為：右下腹包塊，經(jīng)一條狀軟組織結(jié)構(gòu)與子宮相連，常可見“漩渦征”。子宮偏向扭轉(zhuǎn)側(cè)。右卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)右卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)腸脂垂炎腸脂垂是附屬于大網(wǎng)膜的突出在結(jié)腸漿膜表面的脂肪結(jié)節(jié)

4、。腸脂垂可能因扭轉(zhuǎn)和繼發(fā)性炎癥引起局灶性腹痛，位于右下腹類似闌尾炎，位于左下腹類似于憩室炎。自限性疾病。CT表現(xiàn)為：結(jié)腸旁的特征性“環(huán)征”。腸脂垂炎的CT特征性表現(xiàn)：右下腹脂肪樣腫塊被高密度環(huán)包圍 大網(wǎng)膜梗死大網(wǎng)膜梗死是一種少見的外科急腹癥，通常發(fā)生在右側(cè)網(wǎng)膜的游離緣。常見于2030歲營養(yǎng)良好的男性，與肥胖關(guān)系密切，可自限。CT表現(xiàn)為：大網(wǎng)膜區(qū)域脂肪炎性改變，比腸脂垂炎范圍大，沒有特征性的“環(huán)征”，周圍腸管正常。大網(wǎng)膜梗死：盲腸前方脂肪密度輕度增高（箭頭），相比正常的皮下脂肪為高密度。尿路結(jié)石尿路結(jié)石往往導(dǎo)致腰部疼痛，但偶爾可出現(xiàn)類似闌尾炎、膽囊炎或憩室炎的臨床癥狀。另一方面超過25%的闌尾炎

5、病人因?yàn)殛@尾發(fā)炎引起鄰近的輸尿管炎導(dǎo)致血尿、膿尿和蛋白尿 。右輸尿管小結(jié)石（箭頭）導(dǎo)致右側(cè)腹側(cè)疼痛 （二）憩室炎如果疼痛位于左下腹，主要考慮的是乙狀結(jié)腸憩室炎。憩室炎CT表現(xiàn)為：結(jié)腸壁節(jié)段性增厚和憩室周圍脂肪的炎性改變。 CT是排除憩室炎并發(fā)膿腫或穿孔的最佳檢查方法 。憩室炎示意圖結(jié)腸憩室區(qū)腸壁增厚 一個(gè)重要的誤診是結(jié)腸癌，影像表現(xiàn)相類似，特別是當(dāng)結(jié)腸癌被周圍因腫瘤侵犯、促纖維增生性反應(yīng)或炎癥所致的脂肪束包繞時(shí)。結(jié)腸癌與憩室炎難以區(qū)分很常見，通常將結(jié)腸癌列入與乙狀結(jié)腸憩室炎常規(guī)的鑒別診斷 。左圖： 乙狀結(jié)腸憩室炎。乙狀結(jié)腸壁增厚,周圍脂肪密度增高。右圖：乙狀結(jié)腸癌，周圍脂肪變化輕微。 （三）膽

6、囊炎、 膽系結(jié)石膽囊結(jié)石阻塞膽囊管時(shí)，受阻的膽汁導(dǎo)致膽囊壁發(fā)炎。CT有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，超聲是評(píng)價(jià)膽囊炎和膽囊結(jié)石的首選檢查方法。膽囊炎的影像學(xué)表現(xiàn)為：膽囊增大，膽囊壁增厚、水腫，膽囊周圍積液，急性膽囊炎并發(fā)穿孔和壞疽 。 膽囊結(jié)石伴膽囊炎急性膽囊炎注意：胰腺炎、肝炎或右心衰可能導(dǎo)致不伴有膽囊炎的膽囊壁增厚。因此，在確診膽囊炎之前必須明確是否是梗阻引起的膽囊壁水腫。肝硬化病人膽囊壁水腫（四）胰腺炎CT不但能顯示胰腺的形態(tài)、大小及實(shí)質(zhì)密度改變 ,并可發(fā)現(xiàn)胰周水腫及胰腺炎向腹膜后間隙各個(gè)方向擴(kuò)散的范圍 。分單純水腫型和出血壞死型。胰腺炎滲出急性胰腺炎胰周滲出、積液（五）腸梗阻腸梗阻(intesti

7、nal obstruction)是腸內(nèi)容物通過受阻的急性癥候群，是臨床常見急腹癥。臨床上不僅需要了解有無梗阻、梗阻的部位及其嚴(yán)重程度,更需要了解梗阻的原因和病變腸管的血供情況。準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)腸梗阻的影像征象,是我們必須具備的基本功。 CT征象“小腸糞便征”“小腸糞便征”(SBFS) 是一個(gè)非常有用的征象，它可以明確梗阻部位及原因。SBFS表現(xiàn)為：在擴(kuò)張的小腸內(nèi)出現(xiàn)氣體和類似于糞便形狀的顆粒樣物質(zhì)的混雜密度影。 小腸糞便征 SBFS征象：擴(kuò)張的小腸內(nèi)出現(xiàn)糞便表示梗阻端。本病例為粘連性腸梗阻 注意：“小腸糞便征”需與小腸糞石鑒別：1.SBFS是在腸梗阻的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的，糞石則是引起梗阻的原因。2.SBFS

8、通常與腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)同時(shí)出現(xiàn)，糞石一般單獨(dú)出現(xiàn)。3.SBFS范圍較大，糞石范圍較局限。十二指腸糞石小腸糞石致腸梗阻由腸系膜軟組織和脂肪組織伴腸結(jié)構(gòu)扭轉(zhuǎn)而形成。主要見于小腸扭轉(zhuǎn)，當(dāng)輸入和輸出腸袢固定在梗阻點(diǎn)扭轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)長軸與掃描平面垂直時(shí)，扭轉(zhuǎn)的腸袢和腸系膜顯示一個(gè)旋渦狀氣象圖。CT征象漩渦征腸扭轉(zhuǎn)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)CT征象鳥嘴征 腸扭轉(zhuǎn)閉袢的腸段較短，短于50厘米，?？床坏戒鰷u征，這是由于腸扭轉(zhuǎn)的旋動(dòng)軸沒有垂直于橫斷面，擴(kuò)張腸袢表現(xiàn)為放射狀和U形，小腸的系膜可見三角形的密度增高影,類似于纜繩征，或擴(kuò)張的腸袢在梗阻部位逐漸變尖,向某點(diǎn)集中。小腸扭轉(zhuǎn)伴腸壞死（腸壁多發(fā)氣泡）CT征象纜繩征纜繩征即腸系膜血管

9、充血水腫，表現(xiàn)為腸系膜呈扇形纜繩狀增粗，邊緣毛糙。主要見于小腸內(nèi)疝:小腸內(nèi)疝指小腸從其原來的位置穿過腹腔內(nèi)正常或異常的孔道進(jìn)入另一腹膜囊內(nèi)。小腸內(nèi)疝分為先天性、后天性2種，后天性多為腹部手術(shù)或炎癥粘連所致。 剖宮產(chǎn)術(shù)后小腸內(nèi)疝腹痛6h，既往剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻是腸梗阻中最主要的類型，大多為獲得性，常見原因?yàn)楦共渴中g(shù)、創(chuàng)傷、腹膜炎等。粘連性腸梗阻多數(shù)為單純性梗阻，且術(shù)后必然會(huì)形成新粘連，故首先應(yīng)用非手術(shù)治療。CT表現(xiàn)為：擴(kuò)張的小腸逐漸過渡到萎陷的小腸，移行部腸管糾集、雜亂。既往腹部手術(shù)，下腹正中腸管粘連腹部術(shù)后，粘連性腸梗阻腸套疊部分腸管套入與其相連接腸管稱為腸套疊。幼兒多見，成人

10、腸套疊較幼兒少見，多與腸腫瘤和腸息肉有關(guān)。腸套疊一般分為三層：外層為腸套疊鞘部或外筒，套入部為內(nèi)筒和中筒。術(shù)后證實(shí)為結(jié)腸癌伴腸套疊小腸脂肪瘤伴回結(jié)型腸套疊腹股溝疝腹腔內(nèi)臟在腹股溝通過腹壁缺損突出者，稱為腹股溝疝。是最常見的腹外疝，占全部腹外疝的90，右側(cè)多見。嵌頓性疝常發(fā)生在強(qiáng)力勞動(dòng)或排便等腹內(nèi)壓驟增時(shí)，通常都是斜疝。右腹股溝嵌頓性疝（六）胃腸道穿孔腹腔游離氣體的存在是胃腸道穿孔最有力的證據(jù)。氣腹的常見原因有兩個(gè)： 1.胃潰瘍穿孔 2.結(jié)腸憩室炎穿孔闌尾炎穿孔通常不出現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位游離氣體。調(diào)大窗寬更易于發(fā)現(xiàn)游離氣體。胃竇前壁潰瘍穿孔（七）急性缺血性腸病最常見于腸系膜上動(dòng)脈或靜脈栓塞。CT除可顯示

11、腸系膜上動(dòng)脈或靜脈因栓塞而充盈缺損外，尚可見腸壁強(qiáng)化減弱，腸壁增厚，腸管彌漫性積氣擴(kuò)張，腸系膜水腫和腹水。其他疾?。航Y(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，腹型過敏性紫癜，系統(tǒng)性紅斑狼瘡 等。腸系膜上動(dòng)脈SMA栓塞（八）婦科急腹癥除卵巢腫物蒂扭轉(zhuǎn)外，最常見為異位妊娠破裂。異位妊娠多見于輸卵管峽部及間質(zhì)部，發(fā)病多在輸卵管妊娠6-8周左右。受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜破裂。因輸卵管肌層、間質(zhì)部血運(yùn)豐富，出血量多易休克。女，22歲，突發(fā)下腹痛。異位妊娠破裂，盆腔積血（九）泌尿系結(jié)石大部為高密度結(jié)石，薄層重建診斷明確。重要的間接征象：腎臟增大，腎及輸尿管周圍條絮影，腎竇脂肪模糊，結(jié)石處管壁炎性水腫形成