常見創(chuàng)面處理技術(shù)概述課件

1、 常見創(chuàng)面處理技術(shù)概述一、皮膚的結(jié)構(gòu) 皮膚，包括其附屬結(jié)構(gòu)如毛發(fā)、指甲、皮脂腺以及汗腺等，是人體最大的器官。 在成年人，平均來說，全身皮膚面積約有7600平方厘米，占整個(gè)體重的15%，而且約有1/3的循環(huán)血量是供應(yīng)到皮膚的（Van De Graaff, 1986）。 身體不同部位的皮膚厚度也不盡相同，從最薄的0.04mm（眼瞼部）到最厚的1.6mm（手掌及腳掌部）。 皮膚是機(jī)體與自然界之間的第一道屏障，其主要功能是保護(hù)作用，防止環(huán)境致病微生物的入侵以及自身體液的丟失。同時(shí)，皮膚也具有感覺、交換以及體溫調(diào)節(jié)等作用。我們也可以通過皮膚了解個(gè)體的健康狀況、心理狀態(tài)、年齡、種族和文化背景等。因此，可以

2、說，皮膚是機(jī)體的一個(gè)非常重要的器官。 組織結(jié)構(gòu)上，皮膚由外至內(nèi)可以分為三層，即表皮層（Epidermis）、真皮層（Dermis）以及皮下組織（Hypodermis）。I 表皮層(Epidermis)表皮是皮膚的最外層，厚度約0.04mm，不含血管，其營養(yǎng)是靠基底層細(xì)胞供給。表皮的最外層是角質(zhì)層，這一層是皮膚發(fā)揮保護(hù)功能的重要保障,而且這一層的細(xì)胞會(huì)不斷地脫落，同時(shí)，基底層細(xì)胞不斷分裂增生，向角質(zhì)層推移，補(bǔ)充脫落的細(xì)胞，這個(gè)過程正常情況下約需28天。這一時(shí)間稱為更替時(shí)間 (Turnover time)。這一時(shí)間常常在皮膚病理狀態(tài)或者外界因素的作用下發(fā)生改變，從而導(dǎo)致皮膚疾病，如皮膚橡皮樣病變等

3、。上皮細(xì)胞這種分裂增殖與移行能力是創(chuàng)面愈合得以完成的重要保障。II 真皮層(Dermis)該層可分為乳頭狀層（Papillary layer）和網(wǎng)狀層（Reticular layer）二層。真皮層富含血管和神經(jīng)末梢、淋巴管、結(jié)締組織和膠原蛋白，是表皮的支撐結(jié)構(gòu)，同時(shí)也是表皮與皮下組織的連接結(jié)構(gòu)。厚度約0.5mm。III 皮下組織（Hypodermis）這是整個(gè)皮膚結(jié)構(gòu)中最厚的一層，由脂肪、結(jié)締組織和血管構(gòu)成，是皮膚及其附屬器的主要支撐和保護(hù)結(jié)構(gòu)。該層的其他功能還包括體溫調(diào)節(jié)及儲(chǔ)存脂肪。二、創(chuàng)面的定義 創(chuàng)面是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機(jī)體內(nèi)在因素

4、如局部血液供應(yīng)障礙等作用下所導(dǎo)致的損害。常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的丟失，同時(shí)，皮膚的正常功能受損。也稱為傷口或者創(chuàng)傷。三、創(chuàng)面的分類根據(jù)創(chuàng)面的愈合周期，分為急性創(chuàng)面和慢性創(chuàng)面。有關(guān)急性/慢性創(chuàng)面的定義尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為急性創(chuàng)面是指自創(chuàng)面形成的前2個(gè)星期內(nèi)的所有創(chuàng)面。之后，由于某些不利的影響因素如感染、異物等導(dǎo)致創(chuàng)面愈合過程受阻，愈合過程部分或完全停止，使創(chuàng)面愈合時(shí)間超過2個(gè)星期，這時(shí)的創(chuàng)面稱之為慢性創(chuàng)面。由此可見，所有慢性創(chuàng)面都是由急性創(chuàng)面發(fā)展而來。常見的急性創(chuàng)面有：v 手術(shù)切口(Surgical incision)v 皮膚擦傷（Abrasion）v燒傷（Burns）v

5、供皮區(qū)（Donor site）常見的慢性創(chuàng)面有：褥瘡（Pressure sores）v下肢血管性（動(dòng)脈性/靜脈性）潰瘍（Leg Ulcer）v糖尿病性足潰瘍(Diabetic foot)v其他難愈合創(chuàng)面（Hard-to-healing）創(chuàng)面一旦形成，機(jī)體就會(huì)迅速作出反應(yīng)，啟動(dòng)愈合過程進(jìn)行修復(fù)。然而不同的創(chuàng)面具有不同的特點(diǎn)，其愈合過程也有差異，這就導(dǎo)致了創(chuàng)面愈合的不同方式。根據(jù)創(chuàng)面損傷的深度，可將創(chuàng)面分為三種：I類創(chuàng)面 - 表皮性損傷II類創(chuàng)面 - 真皮性損傷III類創(chuàng)面 - 全層性損傷I類創(chuàng)面 - 表皮性損傷損傷僅限于累及皮膚的表皮層，表現(xiàn)為表皮剝脫。當(dāng)創(chuàng)面較小時(shí)，其愈合系通過基底細(xì)胞的分裂、

6、增生和分化后向上移行而實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面愈合；如創(chuàng)面較大，則愈合是從創(chuàng)面周緣健存的基底細(xì)胞開始分裂、增殖來啟動(dòng)愈合過程的。通常于傷后2-4天即可完全恢復(fù)其原有的結(jié)構(gòu)和功能。故這類創(chuàng)面的愈合也相應(yīng)地非常簡單。II類創(chuàng)面 - 真皮性損傷損傷較深，達(dá)真皮層甚至皮下組織。III類創(chuàng)面 - 全層性損傷損傷深達(dá)筋膜、肌腱或肌層，常伴隨著血管、神經(jīng)甚至骨骼的斷裂。四、創(chuàng)面愈合過程創(chuàng)面愈合（Wound healing）是指由于致傷因子的作用造成組織缺失后，局部組織通過再生（Regeneration）、修復(fù)（Repair）、重建（Reconstruction），進(jìn)行修補(bǔ)的一系列病理生理過程。本質(zhì)上是機(jī)體對(duì)各種有害因素作用

7、所致的組織細(xì)胞損傷的一種固有的防御性適應(yīng)性反應(yīng)。這種再生修復(fù)表現(xiàn)在喪失組織結(jié)構(gòu)的恢復(fù)上，也能不同程度地恢復(fù)其功能。丟失的組織細(xì)胞的修復(fù)可以是原來組織細(xì)胞的“完全復(fù)原”-稱之為“再生”（Regeneration）；也可以是由非特異性的結(jié)締組織增生來替代原有的組織細(xì)胞，形成“不完全復(fù)原” -稱之為“修復(fù)”（Repair），這兩種不同的結(jié)果，其過程卻是相同的。創(chuàng)面愈合的基本知識(shí)再生(Regeneration)再生是對(duì)于喪失組織和細(xì)胞的補(bǔ)償，因此是創(chuàng)面愈合的始動(dòng)和基礎(chǔ)。正常情況下，有些組織和細(xì)胞會(huì)不斷地消耗、老化和死亡，又不斷地由同種細(xì)胞分裂增生加以補(bǔ)充，稱之為生理性再生（Physiological

8、regeneration），如表皮的脫落與更新，又如血細(xì)胞周期性的凋亡與補(bǔ)充。其特征是再生后的細(xì)胞完全保持了原有的結(jié)構(gòu)與功能，故稱之為完全性再生（Complete regeneration）。而損傷所致的組織細(xì)胞丟失后的再生，稱之為病理性再生（Pathological regeneration）或修復(fù)性再生。當(dāng)創(chuàng)面淺表、組織細(xì)胞丟失輕微，則可由同種組織細(xì)胞分裂增生來補(bǔ)充，使之具有同樣的結(jié)構(gòu)和功能，形成完全性病理性再生；見于表皮基底膜完整的創(chuàng)面如皮膚擦傷以及I度燒傷等。但當(dāng)組織細(xì)胞缺失較多時(shí)，則機(jī)體修復(fù)時(shí)常由另一種替代組織 - 結(jié)締組織來填補(bǔ)，使之失去原有組織的結(jié)構(gòu)和功能，形成不完全性病理性再生

9、。臨床上絕大多數(shù)是這種類型的再生。創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)是炎癥細(xì)胞如巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及修復(fù)細(xì)胞如成纖維細(xì)胞、表皮細(xì)胞等的一系列生物學(xué)活動(dòng)，同時(shí)，細(xì)胞基質(zhì)也參與其中。創(chuàng)面愈合是一個(gè)動(dòng)態(tài)、有序而且復(fù)雜的過程，通?？梢詣澐譃?個(gè)相互聯(lián)系、重疊的過程：出凝血、炎癥、肉芽組織形成（修復(fù)期）和組織塑型（成熟期）。愈合過程之一凝血期從創(chuàng)面形成的一瞬間開始，機(jī)體首先出現(xiàn)的反應(yīng)是自身的止血過程。這一過程包括一些非常復(fù)雜的生物學(xué)反應(yīng)：v先是創(chuàng)面周圍的小血管、毛細(xì)血管等反應(yīng)性收縮使局部血流量減少，即之而來的是暴露的膠原纖維吸引血小板聚集形成血凝塊；v隨后血小板釋放血管活性物質(zhì)如5-羥色胺及前列腺素等，使血管進(jìn)一步收縮

10、，血流減慢，同時(shí)釋放的磷脂和ADP將吸引更多的血小板聚集。v最后，內(nèi)源性及外源性凝血過程也將被啟動(dòng)。凝血過程結(jié)束后，機(jī)體即開始進(jìn)行創(chuàng)面的愈合。愈合過程之二炎癥期（Inflammation phase）這一時(shí)期自創(chuàng)面形成開始的前2-3天。由于局部血管的收縮，導(dǎo)致局部組織缺血，引起組織胺（Histamine）和其他血管活性物質(zhì)的釋放，使創(chuàng)面局部的血管擴(kuò)張；同時(shí)，因壞死組織，以及可能的致病微生物的存在，引發(fā)機(jī)體的防御反應(yīng)（炎癥反應(yīng)）：免疫細(xì)胞如粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞向創(chuàng)面移動(dòng)和集中。一方面，粒細(xì)胞防止或吞噬入侵的細(xì)菌，另一方面，巨噬細(xì)胞吞噬消化壞死的組織細(xì)胞碎片，同時(shí)，組織細(xì)胞破壞后釋放出來的自身蛋白溶酶

11、也可以消化溶解壞死的組織細(xì)胞碎片，使創(chuàng)面清潔，以便啟動(dòng)組織的修復(fù)過程。巨噬細(xì)胞除吞噬消化組織細(xì)胞碎片外，同時(shí)也是刺激成纖維細(xì)胞增殖分化，合成膠原蛋白的關(guān)鍵因素。這一過程也被稱為清創(chuàng)階段（Debridement phase）。同時(shí)，創(chuàng)面會(huì)反應(yīng)性地出現(xiàn)收縮，以期減少創(chuàng)面面積。臨床上因這一時(shí)期的創(chuàng)面大多被黑色的壞死組織所覆蓋，因此也被稱為黑色期。而當(dāng)這一層壞死組織被清除后，創(chuàng)面仍會(huì)被一層薄薄的腐爛失活組織所覆蓋，使創(chuàng)面外觀呈黃色，因此臨床上分期時(shí)常將此時(shí)的創(chuàng)面稱為黃色期。愈合過程之三修復(fù)期（Reconstruction phase）這一時(shí)期又可以分為2個(gè)階段：上皮再生（Epithelialisati

12、on）和肉芽組織形成（Granulation）。也稱之為增生期（Proliferation）。這一時(shí)期約從創(chuàng)面形成后的2-24天。v 上皮細(xì)胞再生創(chuàng)面修復(fù)首先是創(chuàng)面周緣健存的基底細(xì)胞開始增生，并向中心部位移行。與此同時(shí)，基底細(xì)胞的增殖刺激創(chuàng)面基底部毛細(xì)血管和結(jié)締組織的反應(yīng)性增生。當(dāng)創(chuàng)面被新生的上皮細(xì)胞覆蓋后，創(chuàng)面外觀呈粉紅色，故而又稱此時(shí)的創(chuàng)面為粉紅色期。v 肉芽組織形成基底細(xì)胞的增生刺激肉芽組織的生長。同時(shí)，巨噬細(xì)胞釋放的生長因子如血小板衍生生長因子（PDGF），轉(zhuǎn)型生長因子（-TGF）和轉(zhuǎn)型生長因子（-TGF）等，加速肉芽組織的形成。肉芽組織的形成有著重要的生物學(xué)意義，主要表現(xiàn)在：（1）填

13、補(bǔ)組織的缺損（2）保護(hù)創(chuàng)面，防止細(xì)菌感染，減少出血（3）機(jī)化血塊和壞死組織及其他異物由于新生健康的肉芽組織外觀呈鮮紅色，因此，臨床上又將此時(shí)的創(chuàng)面稱之為紅色期。隨著肉牙組織的不斷形成，創(chuàng)面組織的缺失被填充，上皮細(xì)胞便從創(chuàng)面周緣向中心移行，最終使得創(chuàng)面得以完全被再生的上皮細(xì)胞覆蓋。創(chuàng)面愈合過程之成熟期（Maturation phase）當(dāng)創(chuàng)面被再生的上皮細(xì)胞完全覆蓋后，創(chuàng)面的愈合過程并沒有完全結(jié)束。這就是創(chuàng)面的成熟期。因?yàn)樾律娜庋拷M織和上皮細(xì)胞還需要進(jìn)一步分裂分化、轉(zhuǎn)型，使其力量增強(qiáng)，才最后使創(chuàng)面得以完全愈合。這一過程主要表現(xiàn)在以下2個(gè)方面：（1）新形成的上皮細(xì)胞不斷分裂，使表皮層增厚（2）肉

14、芽組織內(nèi)部轉(zhuǎn)型：形成的膠原纖維排列發(fā)生改變，使新生的結(jié)締組織力量增加；同時(shí)，毛細(xì)血管數(shù)目減少，使創(chuàng)面局部顏色減退，接近于正常色。這一過程需要的時(shí)間很長，常常超過1年。在創(chuàng)面愈合未完成成熟以前，創(chuàng)面仍然容易被再次損傷，由于表面上創(chuàng)面已經(jīng)完全愈合，因此這一時(shí)期經(jīng)常被患者和醫(yī)務(wù)人員忽視。這就是為什么臨床上，慢性創(chuàng)面常常發(fā)生在同一部位的原因。 在各種系統(tǒng)或局部因素作用下，如營養(yǎng)不良，組織灌注不良，細(xì)菌負(fù)荷、感染和壞死組織存留，糖尿病，細(xì)胞衰老（放射性燒傷），這種有序的過程被破壞，導(dǎo)致了慢性難愈創(chuàng)面的發(fā)生，創(chuàng)面持續(xù)不愈或時(shí)愈時(shí)壞。慢性難愈合創(chuàng)面是外科中長期難以解決的治療難題，造成了較高的致殘率，同時(shí)也給

15、患者帶來難以忍受的痛苦，給家屬及社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。傳統(tǒng)的創(chuàng)面治療技術(shù)包括標(biāo)準(zhǔn)的清創(chuàng)包扎、削痂、創(chuàng)面減壓和基礎(chǔ)病變的治療等。由于難愈創(chuàng)面的形成往往是多因素導(dǎo)致的，尤其是局部血運(yùn)不良和感染很難改善，導(dǎo)致臨床療效不穩(wěn)定，手術(shù)成功率不高，換藥及護(hù)理工作量極為繁重。 近年來，采用負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)治療各類型慢性難愈性創(chuàng)面取得了良好療效。該技術(shù)是對(duì)傳統(tǒng)外科引流方法的重大改進(jìn)，被稱為創(chuàng)面修復(fù)的前沿技術(shù)，它使急性創(chuàng)傷和慢性創(chuàng)面的治療發(fā)生了革命性的變化（后面詳述）。常用的燒傷外用藥物有以下幾種： 1、燒傷寧(磺胺嘧啶銀)：為國際燒傷學(xué)界推崇的燒傷外用藥，有明顯抗感染作用，收斂和制痂效果好。分霜?jiǎng)┖秃齽瑒?chuàng)面

16、外涂12次即可，涂藥時(shí)創(chuàng)面不痛或有輕微疼痛，可采取暴露和包扎療法。同類藥還有磺胺嘧啶鋅、磺胺咪隆等。2、中藥燒傷水：有多種，如燒傷一號(hào)、燒傷二號(hào)、燒傷酊等，這些藥基本用清熱解毒中草藥+酒精制成，外涂創(chuàng)面有制痂、殺菌(主要是酒精作用)效果，此藥需連續(xù)外涂數(shù)天。由于含有酒精，此類藥可使創(chuàng)面進(jìn)一步加深(重)，且外涂時(shí)引起創(chuàng)面劇痛，部分病人用藥時(shí)因劇痛出現(xiàn)虛脫，應(yīng)引起醫(yī)生注意。3、中藥燒傷膏：目前有多種市售，屬傳統(tǒng)燒傷藥物，共同特點(diǎn)是采用香油、桐油等做基質(zhì)，混合清熱解毒中草藥制成膏劑，外涂創(chuàng)面有止痛(主要是冰片作用)、加快壞死皮膚崩解脫落和生肌作用。此類藥缺點(diǎn)是：抗感染能力差(創(chuàng)面易感染)、易污染周圍

17、物品、不能制痂。因此應(yīng)用此類藥物時(shí)一定注意創(chuàng)面和全身感染的發(fā)生。4、生物制劑：如堿性成纖維細(xì)胞生長因子(貝復(fù)嚌)、表皮細(xì)胞生長因子、白天鵝氣霧劑等。此類藥物有促進(jìn)上皮細(xì)胞生長和制痂作用，用于創(chuàng)面刺激性小。缺點(diǎn)是價(jià)格偏高，抗感染能力不足等。5、藥紗布：常用燒傷寧(磺胺嘧啶銀)或磺胺嘧啶鋅粉+醫(yī)用凡士林制藥膏，涂于無菌紗布上制成藥紗布，主要用于包扎療法的內(nèi)層敷料，和半暴露療法的外層敷料。有抗感染、脫腐、生肌之功效。目前臨床應(yīng)用較多，但避免在成熟的肉芽組織上應(yīng)用，防止肉芽水腫。 幾種創(chuàng)面治療新技術(shù) 創(chuàng)面修復(fù)貫穿于戰(zhàn)(創(chuàng)、燒)傷救治的始終,無論對(duì)早期救治傷員生命和后期的康復(fù)治療都有重要影響。近年來隨著

18、高新生物技術(shù)的發(fā)展及其在戰(zhàn)(創(chuàng)、燒)傷救治中的應(yīng)用,為戰(zhàn)(創(chuàng)、燒)傷創(chuàng)面的修復(fù)提供了新的治療方法和技術(shù)手段。其中幾種比較成熟的新的治療技術(shù)和方法已在臨床應(yīng)用,在較大程度上促進(jìn)了戰(zhàn)(創(chuàng)、燒)傷治療的進(jìn)步。 付小兵教授1封閉負(fù)壓引流技術(shù)盡管封閉負(fù)壓引流技術(shù)( vacuum2assisted clo2sure, VAC)的發(fā)明可追溯到19世紀(jì)初,但比較深入的研究與應(yīng)用則開始于上世紀(jì)90年代。研究發(fā)現(xiàn), VAC可以顯著促進(jìn)創(chuàng)面循環(huán)、降低血管通透性、減輕創(chuàng)面水腫、促進(jìn)肉芽組織形成以及明顯減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量等。最近的研究還表明, VAC 技術(shù)在細(xì)胞、分子與基因水平可以調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)合成,調(diào)節(jié)胞外基質(zhì)金屬蛋白

19、酶的活性與含量,促進(jìn)組織細(xì)胞C2myc等基因的表達(dá)以及抑制細(xì)胞凋亡等。當(dāng)封閉創(chuàng)面負(fù)壓值達(dá)到- 120mmHg左右時(shí)其綜合促修復(fù)效果最好。目前,這一技術(shù)已在國內(nèi)外比較廣泛地應(yīng)用于慢性難愈合創(chuàng)面、感染創(chuàng)面、小面積深度燒傷創(chuàng)面以及供皮區(qū)等。一組研究資料表明,對(duì)于糖尿病感染創(chuàng)面和術(shù)后傷口化膿性感染創(chuàng)面,采用VAC技術(shù)治療后其創(chuàng)面清潔以及肉芽組織生長出現(xiàn)的時(shí)間分別為(9. 9 1. 3)和(9. 3 0. 9)天,而常規(guī)治療組則為(21. 2 2. 4)和(13. 3 1. 8)天,差別十分顯著。該治療方法的禁忌證包括癌性創(chuàng)面、創(chuàng)面周圍存在傳染性濕疹、與體腔相通的竇道和存在較大皮下潛腔的瘺管以及神經(jīng)、血

20、管和骨以及肌腱外露的創(chuàng)面等。2生長因子治療技術(shù) 上世紀(jì)90年代,生物技術(shù)的發(fā)展以及在基因制藥領(lǐng)域的應(yīng)用,顯著促進(jìn)了創(chuàng)傷治療的進(jìn)步, 90 年代中期先后研制成功的包括堿性成纖維細(xì)胞生長因子( basic fibroblast growth factor, bFGF) 、表皮細(xì)胞生長因子( ep idermal growth factor, EGF)以及血小板生長因子(p latelet derived growth factor, PDGF)等已經(jīng)廣泛應(yīng)用于燒傷、創(chuàng)傷以及部分戰(zhàn)傷處理并取得了較好的效果。生長因子促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的基本原理是生長因子能夠作用于修復(fù)細(xì)胞,影響細(xì)胞周期,直接促進(jìn)修復(fù)細(xì)胞的增

21、殖和分化。與此同時(shí),部分生長因子還具備某些顯著的非促分裂激素樣的活性,如調(diào)節(jié)血管舒縮以及某些激素釋放等。 這些生物學(xué)特性是生長因子促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)與組織再生的基礎(chǔ)。大量的臨床應(yīng)用表明,生長因子不僅可以使淺、深燒傷和供皮區(qū)創(chuàng)面愈合的時(shí)間分別縮短2 5天,還可以使某些因戰(zhàn)(創(chuàng)、燒)傷后導(dǎo)致的長期難愈的慢性創(chuàng)面發(fā)生愈合,治愈率達(dá)到90%以上。這種治療方法要求創(chuàng)面床的處理比較好,主要是在創(chuàng)面清創(chuàng)以后應(yīng)用。由于生長因子需要在一定條件下保存以及對(duì)酶類和鹽類敏感容易失活,故在戰(zhàn)(創(chuàng)、燒)傷早期以及感染創(chuàng)面不太適用。3創(chuàng)面應(yīng)用敷料治療技術(shù)傳統(tǒng)意義上的敷料主要指紗布,主要功能具有包扎創(chuàng)面、止血以及防止創(chuàng)面再污染等作

22、用?，F(xiàn)代戰(zhàn)(創(chuàng)、燒)傷創(chuàng)面治療和修復(fù)要求敷料不僅要覆蓋創(chuàng)面,而且還應(yīng)當(dāng)具有促進(jìn)創(chuàng)面愈合的功能。近20余年來發(fā)展起來的一批新型敷料使這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)成為可能。一類以保濕敷料為代表的新型敷料,一方面可以給創(chuàng)面提供一個(gè)低氧、潮濕和微酸的環(huán)境,有利于抑制細(xì)菌生長和促進(jìn)內(nèi)源性酶學(xué)系統(tǒng)激活而產(chǎn)生內(nèi)源性的清創(chuàng)等作用。與此同時(shí),潮濕的環(huán)境還有利于肉芽組織生長和再上皮化。（后面詳述）目前成熟的產(chǎn)品包括法國優(yōu)格公司(Urgo)生產(chǎn)的安普貼系列、德國保曼( harTmann) 確保消系列、英國施樂輝公司( Smith +Nephew)安舒妥系列、美國施貴寶多愛敷凝膠敷料系列以及3M公司的產(chǎn)品等,許多產(chǎn)品已經(jīng)應(yīng)用于糖尿

23、病足等慢性創(chuàng)面治療。4酶學(xué)清創(chuàng)治療技術(shù)這是一項(xiàng)比較古老的治療技術(shù)。早在第二次世界大戰(zhàn)中前蘇聯(lián)就采用過將蛋白酶包扎于創(chuàng)面用來延遲清創(chuàng)和促進(jìn)創(chuàng)面愈合。上世紀(jì)80年代初國內(nèi)也有用枯草桿菌蛋白酶來治療槍傷的報(bào)告。近20余年來,蛋白酶用于燒傷和戰(zhàn)傷創(chuàng)面治療又獲得了重視,并有許多基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用報(bào)道。蛋白酶用于清創(chuàng)和促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的好處在于: (1) 一些復(fù)雜的慢性難愈合創(chuàng)面或燒傷殘余創(chuàng)面等通過手術(shù)難以達(dá)到滿意的清創(chuàng)效果,而靠蛋白酶對(duì)壞死組織的溶解與消化作用便很容易達(dá)到清創(chuàng)的目的; (2) 蛋白酶不僅能清除失活的組織,同時(shí)也參與創(chuàng)面炎癥反應(yīng)和改善局部微循環(huán),從而利于創(chuàng)面修復(fù); ( 3)使用方便,便于家庭應(yīng)

24、用等。目前應(yīng)用的膠原酶清創(chuàng)的機(jī)制在于它可以特異性的消化和降解變性的人膠原蛋白以及壞死組織,而對(duì)正常的膠原組織和細(xì)胞不產(chǎn)生反應(yīng)。目前在臨床應(yīng)用的產(chǎn)品包括有基諾的膠原酶等。此外,也有應(yīng)用鏈激酶、胰蛋白酶和枯草桿菌蛋白酶等的報(bào)告 。5蛆的生物治療技術(shù)早在上世紀(jì)20年代,歐美等發(fā)達(dá)國家已研究采用蛆來幫助清創(chuàng)和促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù),后來由于抗生素的發(fā)明,蛆的治療方法逐漸被人們忘記。近來由于抗生素的濫用和細(xì)菌耐藥性的增加,加之蛆療法成本低,故又受到人們的重視。蛆療法所用的蛆主要是絲光綠蠅的幼蟲,將其放于創(chuàng)面,靠蛆的作用一方面可以快速大量吞食和消化細(xì)菌和壞死組織,同時(shí)蛆的分泌液里含有很多膠原酶、類胰蛋白酶以及類糜蛋

25、白酶等,也是幫助清創(chuàng)和促進(jìn)愈合的主要原因。這種治療方法的缺點(diǎn)是人們的認(rèn)可度差、心理恐懼、缺乏美感以及需要較長的時(shí)間,不太適合戰(zhàn)(創(chuàng)、燒)傷的早期救治。6組織工程技術(shù)通過組織工程技術(shù)和方法構(gòu)建的組織和器官在戰(zhàn)(創(chuàng)、燒)傷創(chuàng)面修復(fù)中有廣闊的應(yīng)用前景,所研制成功的組織工程人工皮、人工骨、人工肌腱等已經(jīng)在一定程度上得到了應(yīng)用。目前國內(nèi)外生產(chǎn)的組織工程人工皮種類繁多,但主要有3大類型: ( 1) 只含細(xì)胞成分的替代物,代表產(chǎn)品有Ep icel（殼多糖-膠原-糖胺聚糖凝膠人工皮膚）等;( 2) 只含細(xì)胞外基質(zhì)的替代物,代表產(chǎn)品主要是Integra;(3) 由細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)組成的合成物,代表產(chǎn)品有Dema

26、graft等。這些組織工程皮的應(yīng)用對(duì)創(chuàng)面早期覆蓋和后期整形應(yīng)用都有很好的作用。當(dāng)然組織工程人工皮存在的致命弱點(diǎn)是它缺乏皮膚附件,包括汗腺、皮脂腺以及毛囊等附屬器,同時(shí)也缺乏色素細(xì)胞等,因而只是一種生物敷料,還不是真正意義上等同于人類皮膚的替代物。另外,價(jià)錢也比較昂貴,因此在創(chuàng)面早期應(yīng)用可能受到一定限制。新一代用于戰(zhàn)(創(chuàng)、燒)傷創(chuàng)面的人工皮應(yīng)當(dāng)著力于解決這些難題。7 高壓氧治療技術(shù)氧是大量化學(xué)反應(yīng)的必要成分,同時(shí)又是膠原代謝過程所必需的物質(zhì)。提高創(chuàng)面局部氧的濃度, 對(duì)改善創(chuàng)面愈合,特別是對(duì)促進(jìn)慢性難愈合創(chuàng)面的修復(fù)有一定作用,對(duì)厭氧菌感染的預(yù)防亦有一定作用。而高壓氧能增加組織中的氧分壓,增強(qiáng)氧的傳

27、遞,有助于新血管的形成 。8 干細(xì)胞和基因治療技術(shù)這是兩項(xiàng)具有發(fā)展前景的應(yīng)用于戰(zhàn)(創(chuàng)、燒)傷創(chuàng)面治療的高新生物技術(shù)。 大量的研究發(fā)現(xiàn),將具有多向分化潛能的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞mesenchymalstem cells, MSCs)在體外和體內(nèi)經(jīng)誘導(dǎo)分化可以轉(zhuǎn)變?yōu)楸砥ぜ?xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等,可直接參與創(chuàng)面修復(fù)。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞MSCs還具有分化為汗腺細(xì)胞和皮脂腺細(xì)胞的潛能,對(duì)將來實(shí)現(xiàn)受創(chuàng)皮膚的功能性修復(fù)提供了重要的生物學(xué)基礎(chǔ)。應(yīng)用于創(chuàng)傷修復(fù)的基因治療主要是將生長因子基因通過轉(zhuǎn)染的方式注入組織修復(fù)細(xì)胞,使其在修復(fù)細(xì)胞內(nèi)表達(dá)產(chǎn)生一定量的生長因子來促進(jìn)創(chuàng)面愈合。目前,該項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)在燒傷等領(lǐng)域有初步應(yīng)用并證明

28、有較好的效果,但要應(yīng)用于戰(zhàn)(創(chuàng)、燒) 傷早期救治還有很大的技術(shù)難題 。此外,利用脂肪組織中的干細(xì)胞來促進(jìn)創(chuàng)面愈合也有比較多的研究,應(yīng)當(dāng)加以重視 。9 自體組織移植技術(shù)采用自體皮瓣、肌瓣、骨(膜)瓣等移植來修復(fù)戰(zhàn)(創(chuàng)、燒)傷后組織缺損是一種比較成熟的方法,適用于戰(zhàn)(創(chuàng)、燒)傷晚期有較大組織缺損創(chuàng)面的修復(fù)。這種技術(shù)的關(guān)鍵是設(shè)計(jì)好皮(肌、骨、膜)瓣等,在滿足修復(fù)需要的同時(shí)盡量減少對(duì)組織的損傷 。不足之處在于這是一種拆東墻補(bǔ)西墻的方法,對(duì)人體有損害。10 激光、電磁、超聲波等技術(shù)近年來隨著人們對(duì)激光、電磁以及超聲波等技術(shù)認(rèn)識(shí)的加深,利用它們加速組織修復(fù)與再生已經(jīng)成為治療中的重要選擇。利用激光切割可以減少出血、術(shù)后疼痛以及腫脹等問題,同時(shí)低能量的激光還可以增加膠原的合成、刺激局部血流速度加快以及改善局部微循環(huán)等。電刺激能夠刺激血管形成、增加細(xì)胞遷移以及提高炎癥細(xì)胞活性等。研究還發(fā)現(xiàn),用微電流刺激培養(yǎng)的人角質(zhì)細(xì)胞株,可以觀察到G1 /G0 期百分率比對(duì)照明顯下降,而MTT法檢測(cè)細(xì)胞生長曲線的OD值卻明顯升高,該結(jié)果為闡明微電流刺激促進(jìn)創(chuàng)面愈合提供了理論根據(jù)。利用超聲波技術(shù)研制的創(chuàng)面沖洗清創(chuàng)機(jī)等已經(jīng)在戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中得到一定程度的應(yīng)用。這些物理因子的作用都十分有利于創(chuàng)面愈合和組織修復(fù)。存在的缺點(diǎn)是需要一定的設(shè)備和條件以及技