危重病人評估

1、關于危重病人評估第一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2一、概述危重病 通常指病人的 臟器功能衰竭，衰 竭臟器數(shù)目越多， 說明病情越危重， 而最危重的情況莫 過于心跳驟停。 第二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月3什么樣病人算是危重病人 危重病人：存在威脅生命的高風險疾病的病人經(jīng)過恰當?shù)闹委熆赡芑謴团R終病人消耗性疾病晚期病人第三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月是護理程序的第一步，也是最關鍵一步。危重患者病情復雜，變化快，并發(fā)癥多，評估能準確的幫助護士去掌握患者的病情，改變護理決策及行動，預防并發(fā)癥。一個全面及精確的健康評估能夠提供一個有力的專業(yè)判斷，及確保患者的護理質

2、量。護士對危重患者評估的意義第四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月護士應具備的能力要掌握常見病的癥狀和體征要掌握科學的觀察方法：視、聽、感覺、觸、儀器測量、輔助檢查等護士要有專業(yè)理論知識和豐富的臨床經(jīng)驗要掌握科學的評估方法：危重病人評分系統(tǒng)第五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月護士如何早期識別危重癥病人？您遇到過病情突然變化嗎？ 真的 突然變化？ 還是 變化突然被發(fā)現(xiàn)？ 如何 及時發(fā)現(xiàn)變化？第六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月不易識別的重癥病人年輕病人：耐受性強癥狀體征出現(xiàn)晚免疫抑制病人：炎性反應差創(chuàng)傷病人：出現(xiàn)復合傷多發(fā)傷的可能性大特殊病人：嚴重的心律失常非進行性加

3、重第七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月早期發(fā)現(xiàn)的好處采用簡單的治療措施進行較容易的處理預防病情進一步惡化為診斷和治療贏得時間預防：最好的護理策略第八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月護士獲得病情的途徑巡視病房，護士容易得到評估資料接獲危急值：檢驗檢查結果生命體征監(jiān)測：監(jiān)護設備常用評分工具第九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、病情評估病情評估是一項重要臨床工作第一時間把病人分為輕、中、危 早重視、早搶救、早告知 提高生存率 減少糾紛第十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月護理評估護士用自己感官或傳統(tǒng)的工具，通過細致的觀察、系統(tǒng)的檢查，找出患者正?；虍惓Ｕ飨蟀l(fā)現(xiàn)

4、問題第十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月評估的目的發(fā)現(xiàn)異常生理情況評估疾病嚴重性及時處理挽救生命早期干預查找更深層次的原因進一步確認治療護理方案第十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月何時評估緊急時刻：正確、快速、有效評估交接班時：持續(xù)全面評估工作時：有重點、動態(tài)評估第十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病情評估-病情分級1級生理指標正常穩(wěn)定，無需經(jīng)常觀察病情，也不需作任何有創(chuàng)性檢測2級指病人的生理功能雖然基本穩(wěn)定，為了防止意外發(fā)生，需要嚴密監(jiān)測者3級指目前病人的生理功能尚未穩(wěn)定，隨時有可能發(fā)生突發(fā)性危險，必須進行監(jiān)測加強護理者4級病情嚴重程度已達到必須進行有針對

5、性或較復雜的監(jiān)測和特殊治療第十四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月危重病人的快速識別要點通過對生命“八征”的重點體格檢查來快速識別病人是否屬于急危重癥第十五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月16 血 壓 BPblood pressure生命八征（1）123423 體 溫 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脈 搏 P pulse第十六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月17 皮膚粘膜 Sskin & membrane生命八征（2）523867 神 志 Cconsciousness 尿 量 U urine 瞳 孔 Aapple of ones eye

6、 第十七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月評估內容快速評估：體溫T脈搏P血壓BP心率HR氧飽和度spo2血糖、血氣、生化檢查評估系統(tǒng)評估：“ABCDE”法氣道A呼吸B循環(huán)C神經(jīng)損傷D全身檢查E第十八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月T-體溫監(jiān)測部位：口溫腋溫肛溫血溫鼓膜、食道、皮膚溫度.第十九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫監(jiān)測正常體溫-口腔 36.337.2-腋溫 3637-直腸溫度 3637.5-晝夜有波動，一般不超過1第二十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月HR、P-心率脈搏正常值：60100次/分報警：上下限，4秒監(jiān)測意義： 對心排血量的影響求算休

7、克指數(shù)估計心肌耗氧第二十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月對心排血量的影響CO=SV*HR在一定范圍內，HR增加，CO增加心率過快160次/分：由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，SV減少，CO減少心率過慢50次/分：CO減少進行性心率減慢常常是心室停搏的前奏第二十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月求算休克指數(shù)休克指數(shù)=HR/SBP血容量正常時 =0.5失血量占血容量的20%30%，=1失血量占血容量的30%50% 1第二十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌耗氧HR*SBP正常值：1200012000提示心肌耗氧量增加第二十四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022

8、年6月R-呼吸在四大生命體征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯呼吸異常這是由于肺毛細血管內皮細胞占據(jù)全身最大數(shù)量，在炎癥反應過程中與炎癥介質及細胞因子的反應最強呼吸異常是最敏感的生命指征第二十五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月BP-血壓收縮壓：克服各臟器的臨界關閉壓，保證血供舒張壓：維持冠狀動脈灌注壓平均動脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關第二十六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月快速評估-SPO2原理：是經(jīng)過脈搏血氧監(jiān)測儀利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SPO2 正常值：95-100%SPO2監(jiān)測影響因素：1、體溫因素：低體溫致SPO

9、2降低。2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良3、測定部位：測定皮膚愈厚精確度愈低。4、皮膚色素：色素沉著、指甲染料致SPO2偏低。5、血管收縮劑：使spo2下降第二十七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月SpO2與PO2關系對照項目數(shù)值數(shù)值數(shù)值數(shù)值數(shù)值數(shù)值數(shù)值SpO2（%）60809091959699PO2mmHg314457617481159第二十八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月系統(tǒng)評估評估方法臨床觀察評估儀器分析評估床旁觀察內容：-呼吸運動-呼吸頻率-呼吸節(jié)律-呼吸音第二十九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月異常呼吸評估節(jié)律異常點頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時頭隨呼吸

10、上下移動，是呼吸衰竭的表現(xiàn)嘆氣式呼吸：間斷一段時間后發(fā)作一次大呼吸，伴嘆氣聲。聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時出現(xiàn)高調的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲第三十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸運動呼吸運動主要靠胸腹呼吸頻率：1018次/分-呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙常見異常呼吸類型-哮喘性呼吸-嘆息樣呼吸-潮式呼吸等第三十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月機械通氣患者的評估觀察患者的呼吸動作是否與呼吸機配合檢查呼吸音、插管的位置評估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機參數(shù)設定是否適當?shù)谌?，P

11、PT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月33第三十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月系統(tǒng)評估-循環(huán)評估血壓中心靜脈壓脈搏指示持續(xù)心排血量監(jiān)測周圍循環(huán)評估失血量評估第三十四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血壓的測量快速而有效的判斷血壓橈動脈-SBP80mmHg股動脈-SBP70mmHg頸動脈-SBP60mmHg第三十五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中心靜脈壓（CVP)目的：1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量引起2、鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能不全引起。3、作為指導輸液量和速度的參考指標第三十六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中心靜脈壓（CVP)

12、正常值：510cmH2OCVP25，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用擴血管藥物)CVP1520，提示右心功能不良或血容量超負荷（胸腔壓力增加、使用血管升壓藥）動態(tài)評估CVP臨床指導意義第三十七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月周圍循環(huán)評估毛細血管再充盈（2-3s)末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（17ml/h為少尿） 提示周圍循環(huán)差第三十九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月出血部位及失血量估計肋骨骨折(每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小的傷口500ml脛骨閉合性骨折

13、500ml第四十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月隱藏的出血部位胸腔可隱藏2000ml腹腔至少可隱藏2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml第四十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月出血的綜合判斷引流液判斷有無活動性出血溫度引流管內液體溫熱性質鮮紅色、血性量每小時100ML傷口敷料有無滲血、滲液第四十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月出血的綜合判斷生命體征P、BP監(jiān)測首先P上升，BP開始或有輕微的上升，再下降，脈壓差20mmHg提示休克CVP監(jiān)測CVP低，血容量不足第四十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月出血的綜合判斷末梢循環(huán)面頰、口唇、甲床由紅潤

14、轉為蒼白-灰白-紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細、毛細血管充盈時間延長尿量 不要忘記隱蔽性出血評估第四十四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月尿量少尿：24小時尿量少于400ml,或少于17ml/小時，見于休克、肝腎功能衰竭等無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿多尿：24小時尿量超過2500ml，常見于尿崩癥、糖尿病等第四十五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月皮膚黏膜皮膚黏膜：紫紺 表示嚴重缺氧蒼白 為交感神經(jīng)系亢進，血管收縮或貧血大汗 也為交感神經(jīng)亢進，胸痛+大汗、腹痛+大汗均為重癥皮膚蒼白四肢濕冷提示休克皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC第四十六張，P

15、PT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月例：休克代償期脈搏:100次/分有力血壓：正?；蛏?舒張壓升高-脈壓差降低周圍循環(huán)：毛細血管充盈正常或延遲尿量：正?；驕p少第四十七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月休克抑制期脈搏： 100次/分 細速或摸不清 血壓：血壓90mmHg 周圍循環(huán)：毛細血管充盈明顯延遲 尿量：明顯減少或無尿組織灌注明顯減少BP90/60mmHg,MAP60mmHg高血壓患者在原基礎上下降40mmHg第四十八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月系統(tǒng)評估-神經(jīng)功能瞳孔意識清醒程度第四十九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月50正常瞳孔異常瞳孔散大縮小單側縮小不等

16、大第五十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)系統(tǒng)體征幕上血腫出現(xiàn)，一側瞳孔散大，意識障礙進行性加重，對側肢體偏癱顳葉鉤回疝雙側瞳孔散大，對光反射消失，伴呼吸循環(huán)異常腦疝晚期雙側瞳孔極度縮小，光反射消失橋腦損傷一側瞳孔散大，對光反射消失，神志清楚-動眼神經(jīng)損傷嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑-瞳孔縮小阿托品、麻黃堿-瞳孔散大第五十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月52 意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn) 正常人意識清楚正常人 凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。 意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等意識障 礙 一般可分為： 嗜睡意識

17、模糊昏睡昏迷意識障礙的程度意 識 (C)第五十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月神志正常神志：清楚、對答如流休克早期病人煩躁、緊張不安；昏迷、神志模糊或嗜睡各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷分為：淺昏迷（刺激無睜眼反應） 中昏迷（無應答反應） 深昏迷（無肢體反應）第五十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月54第五十四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月全身檢查表情與面容皮膚與粘膜姿勢與體位飲食與營養(yǎng)嘔吐物與排泄物睡眠第五十五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月關注檢查結果，識別危重病人鉀、鈉、氯、鎂等生化檢查血糖血常規(guī)血氣血小板第五十六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月危急值指某項或某類檢驗異常結果出現(xiàn)這種檢驗異常結果時患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。 危急值不等于異常值第五十七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月危重患者的評估量表生活能力評分跌倒/墜床風險評分鎮(zhèn)靜躁動評分壓瘡評分導管評估疼痛評估危重患者風險評估第五十八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月患者病情惡化的早期干預證明患者病情惡化的指標新的收縮壓的改變-升高或降低大于20mmHg新的心率的改變-小于45次/分