2022年控制院內(nèi)感染管理工作制度

1、第PAGE6頁共NUMPAGES6頁2022年控制院內(nèi)感染管理工作制度一、醫(yī)院感染管理總體方案1、認真貫徹執(zhí)行_傳染病防治法、_傳染病防治法實施細則及消毒管理辦法等有關(guān)規(guī)定，建立醫(yī)院感染管理委員會，科室醫(yī)院感染管理小組及院感專職(兼職)管理人員三級監(jiān)控_，開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作。2、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，以住院病人和院內(nèi)工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)病率；嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控的實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。3、院感科深入科室進行微生物學監(jiān)測，督促科室做好醫(yī)院感染工作。4、進行院內(nèi)感染漏報率調(diào)查，督促各科室如實上報院內(nèi)感染病例，控制漏報率_%。5、分

2、析評價醫(yī)院感染病例，及時采取有效措施減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染控制在_%。6、加強醫(yī)院感染管理的宣傳教育，對全院各類人員進行院感防控知識與技能的培訓及考核，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。7、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢。8、加強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護理實踐管理，進行職業(yè)防護教育，提高防護意識，1做好自我防護。9、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，采取相應(yīng)的控制措施積極應(yīng)對。10、結(jié)合醫(yī)院感染管理工作的實際情況，開展醫(yī)院感染監(jiān)控的專題研究：完成醫(yī)院感染管理委員會或醫(yī)療機構(gòu)負責人交辦的其它工作，及時向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制動態(tài)，并定期向全院通報

3、。二、醫(yī)院感染管理的例會制度1、醫(yī)院感染管理委員會每年至少召開二次會議，由委員會主任主持，全體委員及醫(yī)院感染專職人員參加；遇到緊急情況情況時召開會議。2、每位參加會議的人員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向委員會主任請假：出席人員不得少于委員會總?cè)藬?shù)的3/4。3、醫(yī)院感染管理科負責進行會議記錄，并負責編寫_，向有關(guān)部門通報。4、醫(yī)院感染監(jiān)控員會議每季度召開_次，由院感科主持。5、科室院感例會每季度_次，由科主任主持，科室人員及相關(guān)人員參加。6、院感管理發(fā)現(xiàn)問題需要相關(guān)部門人員協(xié)助解決的，由院感科主持，相關(guān)科室人員參加。三、醫(yī)院感染管理三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)制度為加強院感管理，根據(jù)_部醫(yī)院感染管理

4、辦法要求，我院設(shè)立三級醫(yī)院感染管理_架構(gòu)，即醫(yī)院感染管理委員會、院感科、臨床及醫(yī)技科2室醫(yī)院感染小組，各級_具體管理如下：1、醫(yī)院感染管理委員會對醫(yī)院感染管理科的工作進行監(jiān)督、檢查，并提出具體要求和對策，由分管院長任院感管理委員會主任。2、院感科對各臨床科室醫(yī)院感染管理小組的工作進行監(jiān)督、檢查，并及時反饋意見，提出改進措施，同時負責接受來自全院各科的業(yè)務(wù)咨詢，協(xié)助院感管理委員會_制訂全院管理規(guī)章制度及質(zhì)量持續(xù)改進方案。3、各科室醫(yī)院感染管理小組人員負責科室內(nèi)的醫(yī)院感染上報、消毒隔離、無菌技術(shù)、保潔工作、一次性無菌物品使用、醫(yī)療廢物管理、業(yè)務(wù)學習、專業(yè)培訓等進行監(jiān)督、檢查，做好記錄，并及時向院感

5、科報告。2022年控制院內(nèi)感染管理工作制度（二）一、目的加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。二、適用范圍各臨床、醫(yī)技科室。三、職責1.醫(yī)院感染控制科(專職人員，下同)的主要職責。(1)根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。(2)負責全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。(3)負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測、及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督

6、導(dǎo)實施。(4)對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實施。(5)參與藥事管理委員會關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。(6)對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。(7)及時向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報。2.臨床科室建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。其主要職責是：(1)負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。(2)對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有

7、效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。(3)監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。(4)組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。(5)督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。(6)做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。3.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行下列職責。(1)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。(2)掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。(3)掌握醫(yī)院感染診斷標準。(4)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療患者，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感

8、染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告。(5)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。(6)掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。四、工作程序1.醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制(1)當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人報告，并于_小時內(nèi)填表報告醫(yī)院感染管理科。(2)科室監(jiān)控小組負責人應(yīng)在醫(yī)院感染控制科的指導(dǎo)下，及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。(3)確診為傳梁病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定報告和控制。2.醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制(1)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨

9、勢時，醫(yī)院感染控制科應(yīng)于_小時內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務(wù)科，并通報相關(guān)部門。經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應(yīng)于_小時內(nèi)報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門。當?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)于_小時內(nèi)逐級上報至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后，應(yīng)于_小時內(nèi)上報_衛(wèi)生行政部門。確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進行報告。(2)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應(yīng)采取下列控制措施：臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。醫(yī)院感染控制科必須及時進行流行病學調(diào)查處理，基本步驟為：a.證實流行或暴發(fā)。對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。b.查找感染源。對感染患者、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護人員等進行病源學檢查。c.查找引起感染的因素。對感染患者及周圍人群進行詳細流行病