圍術(shù)期容量管理

1、圍術(shù)期容量管理第一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月身體正常液體分布 分布占全身%容量(L/70kg)體內(nèi)總水量(TBW)6042細(xì)胞內(nèi)容量(ICV)4028細(xì)胞外容量(ECV)2014組織間液(IFV)1611血漿容量(PV)43第二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月體內(nèi)液體分布滲透壓和膠體滲透壓水腫極限: COP 20-15 mmHg 白蛋白 2.5 g/dl - TP 5.0 g/dl正常值 : 白蛋白 3.5 - 5.5 g/dl, TP 6.0 - 8.0 g/dl280 mOsm/l細(xì)胞內(nèi)（ICS） 280 mosm/lTBW細(xì)胞外隙（ECS） （全身水分）血管內(nèi)膠

2、體滲透壓TP（總蛋白）80白蛋白間質(zhì)內(nèi)膠體滲透壓細(xì)胞膜血管壁第三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月血容量5 6L = 100%動脈系統(tǒng)15%靜脈系統(tǒng)75 - 80%毛細(xì)血管5 - 10% 血容量分布第四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期容量變化手術(shù)病人需要更多的容量補(bǔ)充生理需要膿毒血癥-毛細(xì)血管滲漏、創(chuàng)傷、胃腸引流禁食手術(shù)失血麻醉（容量相對不足）組織水腫（第三間隙）無明顯液體缺失或已存在水腫，仍可存在容量不足第五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后低容Shoemaker報道有34%的手術(shù)后病人血容量不足在0.5L以內(nèi)，53%手術(shù)后病人血容量不足在0.5-2L之間

3、第六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月whenSpecial patient?第七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月低血容量治療的程序首要目標(biāo)：循環(huán)容量的維持第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定*97年美國麻醉學(xué)會(ASA)推薦第八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月失血后容量替代治療步驟Target controlled replacement Volume loss (%)Colloids + crystalloids100908070605040302010 + 紅細(xì)胞+新鮮冰凍血漿+ 血小板0晶+膠 第九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022

4、年6月血漿容量替代液體的種類膠體液白蛋白和血漿 右旋糖苷羥乙基淀粉明膠晶體液林格氏液、生理鹽水糖水，？高滲鹽水第十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月全球5.8億乙肝、丙肝和艾滋病，510由異體輸血引起美國：艾滋病1/50萬；肝炎1/10萬中國： ？ 3/10萬艾滋病窗口期：美國11天 中國21天血制品不可單純用于擴(kuò)充血容量血源性傳染病第十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月補(bǔ)充容量晶體效力低第十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月晶體液和低血容量性休克Cervera, A. L. et al., J. Trauma 14 (1974) 506-520Prediction

5、14-12-10-8-6-4-2-0-Ratio crystalloid infusion / blood loss 10 20 30 40 50 60 70 80失血量 (%)PredictionMeasurement第十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月晶體液組織水腫正常組織乳酸林格溶液組第十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Wang P et al. Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation. Circ Sh

6、ock 1990晶體液難以改善重要臟器微循環(huán)灌注第十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月限制晶體液改善肛腸手術(shù)預(yù)后多中心 (8 hospitals; 141 patients - GA + EDA)實(shí)驗(yàn)組 維持體重在術(shù)前水平Exp.Cont.手術(shù)日輸液總量 27405388NaCl 3003300HAES 6%10001000GS 5% 1000 0兩組血流動力學(xué)相似術(shù)前與術(shù)后6日體重差0 - 0.11.8 - 3.8 kg術(shù)后34日后果并發(fā)癥 33%51%死亡率 0 4.7%Annals of Surgery238:641-648, 2003.第十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于202

7、2年6月Lang et al. 腹部手術(shù)用膠體或晶體對組織氧分壓的影響Anesth Analg 2001; 93: 405-9.ptiO2：左側(cè)三角肌n=42前瞻隨機(jī), 液體治療24小時維持CVP 8-12 mm Hg: 6% HES (130/0.4), n = 21; 2920 +/- 360 mL) RL, n = 21; 11,740 +/- 2,630 mL). HES組增加+59% RL組降低23% 微循環(huán)灌注改善是可能的原因.第十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月膠體降低術(shù)后并發(fā)癥Moretti EW et al.Anesth Analg 2003,96:611-617

8、選擇性婦產(chǎn)科和泌尿科大手術(shù) 失血 500 ml輸入晶體或晶膠合用6% HES - NaCl 6% HES RL RLHES 13011079 NaCl 30501531 HES 1448759R-L 32421308R-L 59461909惡心47%37%73%嘔吐27%23%53%咳嗽痛 3%3%27%水腫30%20%40%復(fù)視 20%17%40%第十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 輸液量少2. 水腫更少3. 迅速持久補(bǔ)充容量4. 有效改善微循環(huán)膠體擴(kuò)容第十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月每天成人生理需要量？ 20003000 ml生理需要量采用什么液體種類？

9、提倡采用晶體溶液維持容量？ 提倡采用膠體溶液 外科學(xué)第五版 P 21Miller RD Anesthesia, 5th edition. P 1604第二十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中輸液量功能性細(xì)胞外液組織間液中可與血漿交換的部分 總計：4200 ml( 晶體） 計算方法（60kg，4小時，中等手術(shù)) 累計（生理額外） 1008800生理需要 (4-2-1 法則） 100ml/h 4400麻醉 606360手術(shù)出血 出血量40031200分布 （210） 60641440第二十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中輸液量功能性細(xì)胞外液組織間液中可與血漿交換的部分

10、總計：晶體1200 膠體808 計算方法（60kg，4小時，中等手術(shù)) 液體種類 累計（生理額外） 1008800 晶體生理需要 (4-2-1 法則） 100ml/h 4400 晶體麻醉 606360 膠體120手術(shù)出血 出血量40031200 膠體400分布 （210） 60641440 膠體288第二十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月分子量與腎閾值第二十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月右旋糖苷凝血干擾血型鑒定干擾輸注量受限第二十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月明膠交聯(lián)明膠、尿聯(lián)明膠、琥珀明膠凝血干擾輕明膠擴(kuò)充血容量低于它的注射容量，半衰期短，因此，維持血

11、容量時需要重復(fù)輸注第二十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月6%羥乙基淀粉和明膠在圍術(shù)期血液稀釋中的體內(nèi)分布(Mortelmans Y.J., Anesth. Analg, 1995 )*與羥乙基淀粉相比，明膠更容易從血管中滲漏到組織間隙第二十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月血定安 n = 21 賀斯 n = 24與明膠相比，賀斯防堵毛細(xì)血管滲漏，減少尿蛋白（Allison et al.J Trauma 1999; 47:1114-1121）尿蛋白排泄率（g/min）第二十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月羥乙基淀粉擔(dān)心的問題干擾凝血組織蓄積免疫抑制皮膚瘙癢第二十

12、八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月D-葡萄糖-1,6-鍵 直線聯(lián)接-1,4-鍵 發(fā)出側(cè)支基本單位與糖原結(jié)構(gòu)相似羥乙基淀粉分子羥已基化：增強(qiáng)支鏈淀粉抗水解能力第二十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月HES降解的影響因素降解速度取決于：1、取代級(高：降解延遲）2. 取代方式：C2/C6（高：降解延遲）通過血清-1，4-淀粉酶第三十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月羥乙基淀粉的發(fā)展*706代血漿20/0.91第三十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月萬汶的分子量分布HES 130/ 0.4 HES 200/ 0.5 130200kDalton增加安全性，改善擴(kuò)容

13、效果改善擴(kuò)容效果減少減少第三十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月萬汶46小時的平臺效應(yīng) 第三十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月萬汶:組織無蓄積（Leuscher et al.，2003）具有放射活性的體內(nèi)HES量占輸注總量的百分比6% HES 200/ 0.56% HES 130/ 0.43102452*最后一次用藥后天數(shù)* p 0,01總劑量萬汶：0.6% 賀斯：2.4%第三十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月藥代動力學(xué) 健康志愿者重復(fù)使用(Bepperling et al., 1999)* 10% HES 130/0.4 用于研究高濃度HES對血漿和腎清除的

14、影響重復(fù)輸注10% HES 130/ 0.4后血漿濃度第三十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 HES 對凝血功能影響HES 450/0.7HES 200/0.62HES 200/0.5(賀斯）HES 70/0.5HES 130/0.4（萬汶）多少HES主要降低vW因子及因子VIII相關(guān)的輔助因子。只有當(dāng)這種降低達(dá)到50%以上時，才會阻礙凝血功能第三十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月TEG 血栓描記圖第三十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月體外血液稀釋20對凝血的影響Ruttman & James, Br J Anaesth 1996r 時間 k時間* * *角 MA* *第三十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月在體血液稀釋對TEG的影響Ruttman & James, Br J Anaesth 1998r k MA300-30+第四十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月不同膠體對凝血的影響（Egli et al, Br.J.Anaes, 1997）HES 200/0.5AlbuminGelatin第四十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月骨科手術(shù)時萬汶對凝血功能的影響?。↗ung