6歲兒童健康檔案

1、編號口 口口皿居民健康檔案（0-6歲兒童健康管理）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村 居民組姓 名：戶籍地址：聯(lián)系電話：責任醫(yī)生：建檔單位：建檔人：建檔時間：年 月 日華亭縣衛(wèi)生局印制新生兒家庭訪視記錄表姓名：編號性另IJ。未知的性別 1男 2女口9未說明的性別出生日期 身份證號家庭住址父親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期母親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期出生孕周周母親妊娠期患病情況1糖尿病 2妊娠期高血壓 3其他 口助產(chǎn)機構(gòu)名稱出生情況1順產(chǎn)2胎頭吸引3產(chǎn)車t 4剖宮5雙多胎 6臀位口7其他 口新生兒窒息 1無 2有（Apgar評分：1分鐘5分鐘不詳）是否有畸型1無2有 口新生兒聽力篩查1通過 2未通過 3未篩查4不

2、詳口新生兒疾病篩查：1甲低2苯內(nèi)酮尿癥 3其他遺傳代謝病 口新生兒出生體重 kg目前體重 kg出生身長 cm喂養(yǎng)方式1純母L 2混合3人工 口*吃奶量 ml/次*吃奶次數(shù)次/日*嘔吐 1無2有口*大便 1糊狀2稀 口*大便次數(shù)次/日體溫C脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘面色1紅潤 2黃染3其他黃疸部位1面部2軀干3四肢4手足口前因cmxcm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 口眼外觀 1未見異常2異常 口四肢活動度1未見異常2異常 口耳外觀 1未見異常 2異常 口頸部包塊1無2有 口鼻1未見異常2異常 口皮月夫1未見異常2濕疹3糜爛4其他 口口 腔 1未見異常2異常 口肛門1未見異常2異常 口心肺聽

3、診1未見異常 2異常 口外生殖器1未見異常2異常 口腹部觸診1未見異常 2異常 口脊柱1未見異常2異常 口臍帶1未脫2脫落3臍部有滲出 4其他 口轉(zhuǎn)診建議1無 2有原因： 機構(gòu)及科室：指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)2發(fā)育指導(dǎo)3防病指導(dǎo)4預(yù)防傷害指導(dǎo) 5 口腔保健指導(dǎo)/ 口/ / 口/口本次訪視日期年月日下次隨訪地點下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名家長簽字1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表姓名：編號月齡滿月3月齡6月齡8月齡隨訪日期體重（kg）上中下上中下上中下上中下身長（cm）上中下上中下上中下上中下頭圍（cm）體 格 檢 查面色1紅潤2黃染3其他1紅潤2黃染3其他1紅潤 2其他1紅潤 2其他皮膚1未見異常 2異常1未

4、見異常2異常1未見異常 2異1未見異常2異常前因1閉合 2未閉cmx1閉合 2未閉cm xcm1閉合 2未閉cmx1閉合 2未閉cmxcm頸部包塊1有2無1有 2無1有 2無眼外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常耳外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力1通過2未通過口腔1未見異常2異常1未見異常2異常出牙數(shù)（顆）出牙數(shù)（顆）心肺1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常r 1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常一臍部1未脫2脫落3臍部有滲出4其他1未見異常2異常四肢1未見異常2

5、異常1未見異常2異常1未見異常2異常r 1未見異常2異?？梢韶E病癥1無2夜驚1無2夜驚1無 2夜驚3多汗4煩躁可疑佝僂病體 征1無2顱骨軟化3方 顱4枕禿314 狽噪1無2顱骨軟化3方 顱4枕禿314 狽噪1肋串珠2肋外翻3肋軟骨溝4雞胸5 手鐲征1肋串珠2肋外翻3 肋軟骨溝4雞胸5手 鐲征肛門/外生殖1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L戶外活動_小時/日_小時/日_小時/日小時/日服用維生素DIU/日IU/日IU/日IU/日發(fā)育評估1通過2未過1通過2未過1通過2未過1通過2未過兩次隨訪間患病情況1未患病 2患病1未患病 2患病

6、1未患病 2患病1未患病 2患病其他轉(zhuǎn)診建議1無2有原因：機構(gòu)及科室：1無2有原因：機構(gòu)及科室：1無2有原因：機構(gòu)及科室：1無2有原因：機構(gòu)及科室：指導(dǎo)1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4前防意外傷害1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4前防意外傷害1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4前防意外傷害1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4福靜音外偉事下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名家長簽字12歲兒童健康檢查記錄表編號姓名:月(年)齡12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重(kg)上中下上中下上中下上中下身長(cm)上中下上中下上中下上中下體 格 檢 查面色1紅潤2其他1紅潤2其他1紅潤2其他1紅潤2其他皮膚1未見異常2異

7、1未見異常2異1未見異常2異1未見異常2異前因1閉合 2未閉cm xcm1閉合 2未閉cm x1閉合 2未閉cmx眼外觀1未見異常2異1未見卿 2異1未見髀 2異1未見異常2異耳外觀1未見異常2異1未見異常2異1未見異常2異1未見異常2異聽力1通過2未通過1通過2未通過出牙/貓齒數(shù)(顆)/心肺1未見異常2異1未見異常2異1未見異常2異1未見異常2異腹部1未見異常2異1未見異常2異1未見異常2異1未見異常2異四肢1未見異常2異1未見異常2異1未見異常2異1未見異常2異步態(tài)1未見異常2異1未見異常2異1未見異常2異可疑佝僂病體征1 “O”型腿2 “X”型腿1 “O”型腿2 “X”型腿1 “O”型腿

8、2 “X”型腿血紅蛋白值g/Lg/L戶外活動小時/日小時/日小時/日小時/日服用維生素DIU/ 日IU/ 日IU/日發(fā)育評估1通過2未過1通過2未過1通過2未過兩次隨訪間患病情況1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他轉(zhuǎn)診建議1無2有原因：1無2有原因：1無2有原因：機構(gòu)及科室：1無2有原因：機構(gòu)及科室：機構(gòu)及科室：機構(gòu)及科室：指導(dǎo)1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5 口腔保健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5 口腔保健1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5 口腔保健1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5 口腔保健下次隨訪日期隨

9、訪醫(yī)生簽名家長簽字36歲兒童健康檢查記錄表姓名：編號月齡3歲4歲5歲6歲隨訪日期體重(kg)上中下上中下上中下上中下身長(cm)上中下上中下上中下上中下體格發(fā)育評價1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩體格檢查視力聽力1通過 2未過牙數(shù)(顆)/胡齒/心肺1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L其他兩次隨訪間患病情況1無2肺炎次3腹瀉次1無2肺炎次3腹瀉次1無2肺炎次3腹瀉次1無2肺炎次3腹瀉次

10、轉(zhuǎn)診建議4外傷次1無2有原因：4外傷次1無2有原因：4外傷次1無2有原因：4外傷次1無2有原因：機構(gòu)及科室：機構(gòu)及科室：機構(gòu)及科室：機構(gòu)及科室：指導(dǎo)1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5 口腔保健1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5 口腔保健1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5 口腔保健1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5 口腔保健下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名家長簽字月齡3歲4歲5歲6歲隨訪日期體重(kg)上中下上中下上中下上中下身長(cm)上中下上中下上中下上中下體格發(fā)育評價1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重體格檢查視力聽力1通過 2未過牙數(shù)(顆)/胡齒/心肺1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L其他兩次隨訪間患病情況1無2肺炎次3腹瀉次1無2肺炎次3腹瀉次1無2肺炎次3腹瀉次1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次轉(zhuǎn)診建議4外傷次1無2有原因：機構(gòu)及科室：4外傷次1無2