產(chǎn)科合理用藥總論教學(xué)課件精選

1、8/9/2019產(chǎn)科合理用藥總論西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃譜8/9/2019第一節(jié) 妊娠期、哺乳期藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和藥物治療總體原則8/9/20193妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)1. 藥物的吸收2. 藥物的分布3. 藥物的消除西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科4妊娠期藥物的吸收藥物口服時(shí)，生物利用度與其吸收相關(guān)。妊娠期胃酸分泌減少，胃排空時(shí)間延長、胃腸道平滑肌張力減退，腸蠕動(dòng)減弱，口服藥物的吸收減慢，達(dá)峰時(shí)間推后，生物利用度下降。早孕時(shí)嘔吐頻繁的孕婦，口服藥物的效果更受影響。妊娠晚期血流動(dòng)力學(xué)改變，可能影響皮下或肌肉注射藥物的吸收。2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)

2、科 妊娠期孕婦血容量約增加3550，血漿增加多于紅細(xì)胞，血液稀釋，心排出量增加，體液總量平均增加8L，細(xì)胞外液增加1.5L，故妊娠期藥物分布容積明顯增加。 很多藥物還會(huì)經(jīng)胎盤向胎兒分布。 通常，相同用藥劑量，孕婦血藥濃度低于非孕婦。 妊娠期藥物的分布2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科藥物與蛋白結(jié)合妊娠期血漿白蛋白濃度下降，很多蛋白結(jié)合部位被內(nèi)分泌激素等物質(zhì)所占據(jù)，蛋白結(jié)合藥物的能力下降，游離型藥物比例增加，使孕婦藥效增高。體外試驗(yàn)非結(jié)合型增加的常用藥物有：地西泮，苯妥英鈉，苯巴比妥，利多卡因、哌替啶、地塞米松、普萘洛爾、水楊酸等。2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬

3、醫(yī)院婦產(chǎn)科妊娠期藥物的代謝妊娠期肝微粒體酶活性有較大的變化。妊娠期高雌激素水平的影響，使膽汁郁積，藥物從肝清除速度減慢；妊娠期苯妥英鈉等藥物羥化過程加快，可能與妊娠期間胎盤分泌的孕酮的影響有關(guān)。2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科妊娠期藥物的排泄孕婦心搏出量和腎血流量的增加，腎小球?yàn)V過率增加約50，主要經(jīng)腎臟排泄的藥物消除加快。晚期和妊高癥患者腎血流量減少，腎功能受影響，使由腎排出的藥物作用延緩，藥物排泄減慢減少，反使藥物容易在體內(nèi)蓄積，應(yīng)加以重視。2022/8/21 在妊娠的整個(gè)過程中，母體-胎盤-胎兒形成一個(gè)生物學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)的單位，三者中胎盤這一胎兒的特殊器官起著重要的

4、傳送作用。 藥物在胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科藥物在胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)部位胎盤有代謝和內(nèi)分泌功能，具有生物膜特性，相當(dāng)多的藥物可通過胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)。藥物在胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)部位是血管合體膜(vasculo-syncytical membrane，VSM)，藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)與膜的厚度呈負(fù)相關(guān)，與絨毛膜表面積呈正相關(guān)。妊娠晚期VSM厚度僅為妊娠早期的10左右。2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科112022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科1

5、2胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)藥物的方式簡單擴(kuò)散作用 葡萄糖。主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn) 需消耗能量，氨基酸、水溶性維生素及鈣、鐵等在胎兒血中濃度均高于母血。胞飲作用 蛋白質(zhì)類、病毒及抗體等經(jīng)此種方式轉(zhuǎn)運(yùn)。2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科13藥物通過胎盤的影響因素 藥物的脂溶性 脂溶性高的藥物易經(jīng)胎盤擴(kuò)散進(jìn)入胎兒血循環(huán)。藥物分子的大小 分子量小的藥物易通過胎盤。 藥物的離解程度 離子化程度低的經(jīng)胎盤滲透較快。與蛋白的結(jié)合力 藥物與蛋白的結(jié)合力與通過胎盤的藥量成反比。 胎盤血流量 胎盤血流量對(duì)藥物經(jīng)胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)有明顯影響。2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科西

6、安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科胎兒的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科15藥物在胎兒體內(nèi)的吸收胎盤轉(zhuǎn)運(yùn) 是藥物的主要吸收方式，藥物由臍肝胎兒全身，通過肝臟時(shí)存在首過效應(yīng)。羊膜轉(zhuǎn)運(yùn)藥物于羊水中吸收。由于羊水中蛋白含量僅為母體的1/101/20，游離型藥物比例增大，可經(jīng)皮膚吸收或胎兒吞飲吸收（妊娠第12周后），后者形成藥物的羊水腸道循環(huán)。2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科16胎兒藥物的分布 血循環(huán)量對(duì)胎兒體內(nèi)藥物分布影響大 肝、腦等器官血流量大，藥物濃度較高。約有60%80%臍靜脈血經(jīng)過肝臟，故肝臟藥物濃

7、度高；胎兒血腦屏障發(fā)育不完全，藥物易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。 2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科2022/8/21一部分臍靜脈血經(jīng)靜脈導(dǎo)管繞過肝臟直接進(jìn)入右心房，藥物經(jīng)肝臟代謝減少，活性藥物直接到達(dá)心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的濃度提高，這在對(duì)母體直接快速靜脈注射藥物時(shí)值得注意。正常狀態(tài)下，母血pH為7.4，胎血pH為7.25，這一差異能影響非結(jié)合型藥物的解離度，進(jìn)而影響其胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科藥物與胎兒血漿蛋白的結(jié)合 由于胎兒的血漿蛋白含量低于母體，故胎兒藥物血漿蛋白結(jié)合率低于母體，胎兒體內(nèi)游

8、離型藥物比例較高，易于進(jìn)入組織。2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科19胎兒的藥物代謝肝臟代謝自妊娠三個(gè)月起，富含微粒體酶的滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)開始出現(xiàn)在胎兒體內(nèi)，胎兒肝臟開始具有代謝藥物的能力并逐漸成熟。肝外代謝與成年人相比，胎兒肝外代謝所起的作用較大，主要發(fā)生在胎盤和腎上腺。2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科胎兒藥物的排泄妊娠1114周開始胎兒腎已有排泄作用，但腎小球?yàn)V過率低，藥物及其代謝產(chǎn)物排泄慢。經(jīng)腎排泄的藥物或代謝物會(huì)轉(zhuǎn)入羊水被胎兒吞咽再吸收。 藥物及其代謝產(chǎn)物通過胎盤屏障向母體轉(zhuǎn)運(yùn)是

9、最終排泄途徑。代謝后極性和水溶性均增大的藥物，如沙立度胺（反應(yīng)停）致畸是因?yàn)槠渌苄源x產(chǎn)物在胎兒體內(nèi)蓄積所致。 2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科藥物從母體血漿進(jìn)入乳汁，排出量及速度受以下因素影響藥物游離部分的濃度梯度：梯度越高，轉(zhuǎn)運(yùn)越快。藥物分子量的大?。悍肿恿吭叫?，越容易轉(zhuǎn)運(yùn)。血漿與乳汁的pH：乳汁pH血漿pH。藥物的脂溶性：脂溶性高的藥物容易進(jìn)入乳汁。二、哺乳期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科藥物在乳液中的含量取決于藥物本身的性質(zhì)，例如分子量大小、解離度，脂溶性等。乳汁為弱酸性，弱堿性藥物在乳汁中解離度高、脂溶性

10、低，故在乳汁中含量高。2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科甲硝唑、異煙肼、紅霉素和磺胺類藥物在乳汁中的濃度可達(dá)乳母血藥濃度的50%。由于新生兒肝臟的代謝能力和腎臟的排泄能力都較差，由哺乳所攝入的藥物，可因蓄積而造成中毒。2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科妊娠期合理用藥問題 2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科藥物對(duì)妊娠的影響1.受精后1周著床，2周形成胚泡： 這一階段是“全”或“無”的影響，即自然流產(chǎn)或無影響。2.受精后3-8周(停

11、經(jīng)31-71天)是大多數(shù)器官分化，發(fā)育，形成的階段，最容易受藥物影響，發(fā)生嚴(yán)重畸形。3.受精8周以后至14周仍有一些結(jié)構(gòu)和器官尚未完全形成，用藥后也可能會(huì)造成某些畸形（腭和生殖器）。4.孕16周以后藥物對(duì)胎兒的影響主要是表現(xiàn)為功能異常或出生后生存適應(yīng)不良。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科畸形主要發(fā)生在器官形成期 妊娠4個(gè)月以后，藥物致畸的敏感性降低，對(duì)尚未分化完全的器官仍有可能受損，如神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)以及牙齒，尤以神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育為持續(xù)的，以第二次世界大戰(zhàn)的原子彈輻射損傷為例。有些藥物對(duì)胎兒的致畸作用，不表現(xiàn)在新生兒期，而是在若干年后才

12、顯示出來。如孕婦服用乙烯雌酚致青春期少女陰道腺癌。2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科藥物對(duì)胎兒毒性的判斷一、藥物經(jīng)胎盤至胚胎或胎兒的量二、藥物暴露于胎兒的確切時(shí)間及長度三、藥物暴露的時(shí)間四、母親、胎兒、胎盤的生理狀態(tài)五、母親、胎兒的個(gè)體基本遺傳結(jié)構(gòu)的影響六、其它化學(xué)藥物的影響 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)致畸的評(píng)估問題所用的藥量均遠(yuǎn)高于治療量。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的數(shù)量往往有限。不同動(dòng)物對(duì)藥物的反應(yīng)不同。 （例如反應(yīng)停）動(dòng)物可發(fā)生致畸作用而人類則無（藥物致畸具有物種特異性）。西安

13、交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科三、妊娠期用藥原則適應(yīng)癥必須明確有療效肯定的老藥避免用尚難確定對(duì)胎兒有無不良影響的新藥。盡量在妊娠足四個(gè)月后開始用藥。必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度。小劑量有效的避免用大劑量。早孕期間避免使用C類、D類藥物。若病情急需，要使用肯定對(duì)胎兒有危害的藥物，則應(yīng)終止妊娠。單藥有效的避免聯(lián)合用藥西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科四、哺乳期用藥原則關(guān)注嬰兒乳汁攝取的藥量選用適當(dāng)藥物：盡量選用成熟老藥；進(jìn)行藥物分析研究重視社會(huì)性藥物的影響：違禁藥物、農(nóng)藥等西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科第二節(jié) 孕婦用藥分級(jí)與妊娠期、哺乳期禁用和慎用的藥物西安交通

14、大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科一、妊娠期藥物安全性分級(jí) 美國FDA于1979年，根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及對(duì)胎兒的不良影響，將藥物分為A、B、C、D、X五類。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科A類：在有對(duì)照組的早期妊娠婦女中未顯示對(duì)胎兒有危險(xiǎn)( 并在中、晚期妊娠中亦無危險(xiǎn)的證據(jù)) ，可能對(duì)胎兒的傷害極小，如推薦劑量的維生素。B類：在動(dòng)物生殖試驗(yàn)中并未顯示對(duì)胎兒的危險(xiǎn)，但無孕婦的對(duì)照組，或?qū)?dòng)物生殖試驗(yàn)顯示有副反應(yīng)( 較不育為輕) ，但在早孕婦女的對(duì)照組中并不能肯定其副反應(yīng)( 并在孕中、晚期妊娠亦無危險(xiǎn)的證據(jù)) 。如青霉素、頭孢菌素等。2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科妊娠

15、期藥物安全性分級(jí)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科C類：在動(dòng)物的研究中證實(shí)對(duì)胎兒有副反應(yīng)(致畸或使胚胎致死或其他)，但在婦女中無對(duì)照組或在婦女和動(dòng)物研究中無可以利用的資料。藥物僅在權(quán)衡對(duì)胎兒的利大于弊時(shí)給予。如硫酸慶大霉素、氯霉素、鹽酸異丙嗪等。 D類：對(duì)人類胎兒的危險(xiǎn)有肯定的證據(jù)，但盡管有害，對(duì)孕婦需肯定其有利，方予應(yīng)用( 如對(duì)生命垂危或疾病嚴(yán)重而無法應(yīng)用較安全的藥物或藥物無效) 。如抗驚厥藥苯妥英鈉，鏈霉素等。2022/8/21妊娠期藥物安全性分級(jí)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科X類：動(dòng)物或人的研究中已證實(shí)可使胎兒異常，或基于人類的經(jīng)驗(yàn)知其對(duì)胎兒有危險(xiǎn)，妊娠期禁用的藥物。（例如：治療

16、痤瘡異維甲酸，它可使胎兒發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)、面部及心血管多種異常。）2022/8/21妊娠期藥物安全性分級(jí)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科二、妊娠期禁用或慎用的藥物（一） 處方藥 1.抗腫瘤藥：如必須使用，應(yīng)避開孕早期及避免聯(lián)合用藥。2. 激素類：雌激素、人工合成孕激素、雄激素。腎上腺皮質(zhì)激素、促皮質(zhì)激素（早孕期禁用）。 3. 抗糖尿病藥物：胰島素、降糖口服藥4. 抗瘧藥：乙胺嘧啶、氯喹 。 5. 鎮(zhèn)靜、安定和抗抑郁藥: 氯丙嗪、氟哌啶醇、地西泮、丙咪嗪、苯妥英鈉、苯巴比妥、苯丙胺。 6. 抗凝血藥：雙香豆素、華法林。 7. 四環(huán)素類：四環(huán)素 8. 抗結(jié)核藥: 異煙肼、利福平 9. 其它：P

17、424西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科附：激素類乙烯雌酚（X）：妊娠期禁用。孕激素：天然孕酮（黃體酮）未發(fā)現(xiàn)有致畸作用?？捎?。人工合成的孕激素均屬D類藥物，有弱致畸作用，孕期避免使用。雄激素：孕期禁用。口服避孕藥（X）：停藥6個(gè)月后妊娠。丹那唑（X）：孕期禁用，微弱的雄激素作用，對(duì)男嬰無明顯副作用。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科米非司酮（X）：藥物流產(chǎn)失敗者應(yīng)終止妊娠?？肆_米芬（X）：一但發(fā)現(xiàn)妊娠，立即停藥。腎上腺皮質(zhì)激素（D）：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有致畸作用，人類未發(fā)現(xiàn)。孕期長期大量應(yīng)用應(yīng)注意對(duì)胎兒、新生兒腎上腺皮質(zhì)功能的影響。地塞米松（C

18、）：促胎肺成熟應(yīng)單療程使用。孕婦可選用B類藥潑尼松、潑尼松龍。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科附：降糖藥胰島素（B）：分子量大，不易通過胎盤，較安全口服降糖藥（D）：孕期避免使用，DM患者孕前調(diào)整血糖應(yīng)使用胰島素。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科附：抗瘧藥氯喹(D)：預(yù)防性應(yīng)用氯喹，子代先天性畸形發(fā)病率不上升。氯喹的安全性相對(duì)較大，在瘧疾高發(fā)區(qū)使用，利大于弊。 乙胺嘧啶：治療瘧疾和弓形蟲病，用藥需補(bǔ)充甲酰四氫葉酸。抗瘧原蟲的奎寧致畸作用較肯定，應(yīng)禁用。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)

19、院婦產(chǎn)科附：鎮(zhèn)靜藥氯丙嗪、異丙嗪（C）：先天畸形發(fā)生率不增高，分娩過程應(yīng)注意對(duì)新生兒呼吸抑制作用，可引起肌張力低下。巴比妥類（D）：苯巴比妥可能影響胚胎發(fā)育，可通過胎盤，孕期長期大量應(yīng)用可出現(xiàn)FGR、呼吸抑制等，孕期慎用。司可巴比妥在妊娠期使用相對(duì)安全。地西泮（D）：其代謝產(chǎn)物在胎兒的血濃度較母體高，可引起胎兒心率減慢，新生兒Apgar評(píng)分低，高膽紅素血癥，肌張力減低、低體溫等，但藥物可以控制。避免臨產(chǎn)后大量使用。眠爾通：可能致畸，慎用。水合氯醛（C）：作用緩和，引起先天畸形的幾率很小。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科附：抗癲癇藥 多數(shù)

20、（苯妥英、三甲雙酮、卡馬西平、丙戊酸）為致畸因子，妊娠期使用應(yīng)權(quán)衡利弊。癲癇本身也是誘發(fā)先天畸形的危險(xiǎn)因素。苯巴比妥：臨床較常用，相對(duì)安全，可引起藥物性維生素K缺乏。與先天畸形危險(xiǎn)度升高相關(guān)，卡馬西平: 相對(duì)安全。 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 抗癲癇藥物阻止葉酸代謝， 服用：苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平、丙戊酸等常伴有葉酸缺乏（Donaldson,1989）。 研究報(bào)告顯示： 癲癇患者在妊娠前，葉酸水平下降，服用葉酸后，葉酸水平上升。妊娠后致畸率下降（動(dòng)物及人）。 英國亦有補(bǔ)充葉酸4mg/日，可降低畸形率的報(bào)告。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科抗癲癇藥物用藥時(shí)間問題早期妊娠時(shí)用藥

21、致畸率升高中、晚期妊娠時(shí)用藥與無癲癇者相同（Annegers等，1978）多種藥物聯(lián)合治療增加致畸約為1.6-4,2倍（Hauser等，1990）西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科三環(huán)類抗抑郁劑 抗抑郁藥中三環(huán)類抗抑郁藥為常用藥物，有致畸報(bào)告。特別是在早孕時(shí)用藥，大數(shù)量調(diào)查59周為高發(fā)時(shí)間（Rowe）。該類藥尚可發(fā)生直立性低血壓，嚴(yán)重時(shí)影響子宮胎盤血流。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科三環(huán)類抗抑郁劑（Tricyclic Antidepressants）阿米替林 Amitriptyline D氯哌氧 Amoxapine D氯丙咪嗪 Clomipramine D多慮平 Doxepin C去甲

22、咪嗪 Desipramine C丙咪嗪 Imipramine D去甲替林 Nortriptyline D 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 抗精神病藥物 （Antipsychotics）氯丙嗪 Chlorpromazine C甲硫噠嗪 Thioridazine C氯氮平 Clozapine B美索噠嗪 Mesoridazine C克塞平 Loxapine C羥派氯丙嗪 Perphenazine C （奮乃靜）氨砜噻噸 Thiothixene C三氟丙嗪 Trifluperazine C氟哌啶醇 Haloperidol C氟奮乃靜 Fluphenazine C 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

23、婦產(chǎn)科2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科抗凝藥肝素（C）：分子量大，不通過胎盤。長期使用者與骨質(zhì)疏松、血小板減少相關(guān)，需補(bǔ)充鈣劑。普通肝素（C） 分子量12000-15000低分子肝素（B） 分子量4000-6000西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科雙香豆素（D）：可通過胎盤，有致畸作用，晚期應(yīng)用可致胎兒、新生兒出血傾向。孕期避免使用。華法林（Warfarin）對(duì)胎兒不良作用(首三個(gè)月，15-25)鼻不發(fā)育骨骼點(diǎn)采樣變化 腦積水、小頭畸形生長遲緩、發(fā)育遲緩西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科鏈霉素、慶大霉素和卡那霉素對(duì)聽神經(jīng)有損害；氯霉素可導(dǎo)致“灰嬰綜合征”；四環(huán)素可致乳

24、牙色素沉著和骨骼發(fā)育遲緩；呋喃妥因可能導(dǎo)致溶血；磺胺類藥物致核黃疸。 這些藥物妊娠期不宜應(yīng)用。以下抗生素須引起足夠重視2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科附：抗結(jié)核藥 孕期首選乙胺丁醇（B） 利福平（C）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有致畸，人類未發(fā)現(xiàn)，慎用。 異煙肼（C）代謝產(chǎn)物乙酰異煙肼可引起肝中毒，慎用。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科（二）非處方藥解熱、鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜助眠藥抗過敏與抗眩暈藥抗酸藥與胃粘膜保護(hù)藥胃腸促動(dòng)力藥緩瀉藥驅(qū)腸蟲藥利膽藥感冒用藥鎮(zhèn)咳藥平喘藥維生素與礦物質(zhì)皮膚科用藥五官科用藥婦科用藥避孕藥西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

25、婦產(chǎn)科2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科4.5. 胃腸道藥物抗酸藥：孕期治療劑量對(duì)胎兒幾乎沒有危險(xiǎn)。H2受體拮抗劑：治療消化道潰瘍和一般抗酸藥不能治愈的胃液返流性疾病。能通過胎盤，但孕早期應(yīng)用未見子代先天畸形率上升。妊娠后半期使用安全。質(zhì)子泵抑制劑：整個(gè)妊娠期均可使用奧美拉唑，艾美拉唑亦可能是安全的。止吐藥西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科止吐藥吩噻嗪類（D）及其衍生物：氯丙嗪、異丙嗪、氯吡嗪，妊娠早期應(yīng)用，子代先天畸形危險(xiǎn)度未見上升。多西拉敏-吡多醇（鹽酸雙環(huán)胺）5-HT3受體拮抗劑（B）：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)不是致畸原，人

26、類流行病學(xué)資料未見發(fā)表。西沙必利（C）甲氧氯普胺（B）：治療消化道返流性疾病。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科11. 平喘藥 氨茶堿治療哮喘，臨床常用，但應(yīng)注意劑量和用藥時(shí)間，屬C類藥；近年應(yīng)用擬交感藥如特布他林，療效較滿意，對(duì)胎兒相對(duì)安全，屬B類藥。當(dāng)急性發(fā)作哮喘時(shí)，可皮下注射腎上腺素，但要及時(shí)停藥，不可長期應(yīng)用。2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科12.維生素類藥維生素A（A/X）：服用過量（15000IU/d）可致胎兒骨骼發(fā)育異?；蛳忍煨园變?nèi)障。維生素D3、D2（A/D）：服用過量可致胎兒、新生兒血鈣過高，智力發(fā)

27、育障礙。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科Vit A異構(gòu)體治療皮膚病異維甲酸（Istretinoin）可導(dǎo)致嚴(yán)重的先天畸形。半衰期96h，可在早孕階段致畸，腭裂、眼距過遠(yuǎn)、心臟及大血管畸形、小耳或無耳。 57例早孕時(shí)用，16%流產(chǎn)，19%有大畸形。（Lammer等，1987）芳香維甲酸受孕前12m停藥仍可能導(dǎo)致新生兒中樞神經(jīng)和顱面發(fā)育畸形。阿昔曲丁半衰期3d，孕期禁用，受孕前14d停用不增加畸形發(fā)生率。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科抗微生物藥抗生素所有青霉素類抗生素均為安全的 胎兒血中青霉素濃度接近成人的治療濃度，因此青霉素家族成為

28、治療妊娠期梅毒和預(yù)防先天性梅毒的一線藥物。頭孢菌素 多為B類，可通過胎盤，半衰期較非孕期短，較安全。為治療妊娠婦女嚴(yán)重感染性疾病的常用藥。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素（B類）不能大量通過胎盤，安全。但不能用于治療胎兒疾病。 阿奇霉素用于治療細(xì)菌、衣原體感染，克拉霉素用于治療呼吸道及其他系統(tǒng)感染，目前無引起先天畸形的報(bào)道，較安全。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科抗微生物藥抗生素氨基糖甙類 可通過胎盤，鏈霉素（D）孕期避免使用，慶大霉素（C）必要時(shí)可應(yīng)用。四環(huán)素類（D）易通過胎盤

29、和進(jìn)入乳汁，孕期哺乳期禁用。酰胺醇類 氯霉素（C）孕期哺乳期均禁用。喹諾酮類作用機(jī)制為抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶 諾氟沙星、環(huán)丙沙星（C），孕期不建議使用磺胺類（C）可通過胎盤，與膽紅素競(jìng)爭結(jié)合位點(diǎn)，孕晚期或分娩前應(yīng)用可增加未成熟兒高膽紅素血癥的發(fā)生。孕期使用可能具有抗葉酸作用。孕期慎用，孕晚期避免使用。 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科抗微生物藥抗生素克林霉素（B）用于治療厭氧菌感染，可通過胎盤，但未發(fā)現(xiàn)致畸作用，孕期應(yīng)用較安全。呋喃妥因（B）治療泌尿系感染的首選藥物，孕期應(yīng)用較安全。氨曲南、單酰胺菌素（B）與氨基糖甙類活性相似，但無腎毒性

30、及耳毒性。甲氧芐氨嘧啶（C） (TMP)磺胺曾效劑 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科抗微生物藥抗病毒藥 阿昔洛韋（C）是治療妊娠期生殖道皰疹的常規(guī)藥物，對(duì)嚴(yán)重水痘感染也有效果，局部用藥對(duì)胚胎發(fā)育幾乎無影響。 利巴韋林（三氮唑核苷、病毒唑）（X）在動(dòng)物中為致畸因子，缺乏人類研究資料，禁用。如果應(yīng)用產(chǎn)前檢查篩查項(xiàng)目包括評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)、顱面、眼、體壁及骨骼發(fā)育。 齊多夫定（C）可顯著降低HIV滴度，減少垂直傳播的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防先天性HIV感染，在治療HIV感染引起的胎兒疾病方面，利大于弊?？捎糜谠衅贖IV患者。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科抗真菌藥 克霉唑（B）制霉菌素（B）咪康唑（C）用于治療妊娠期真菌感染，大樣本研究顯示妊娠期應(yīng)用后子代先天畸形發(fā)生率與一般人群相比無上升。依曲康唑（C）缺乏相關(guān)研究，慎用。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科2022/8/21西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科抗微生物藥-抗寄生蟲藥硝基咪唑類藥物：甲硝唑（B）被美國疾病控制與預(yù)防中心（Center for Disease Control and Prevent