2022年城鄉(xiāng)醫(yī)保管理制度

1、第PAGE12頁共NUMPAGES12頁2022年城鄉(xiāng)醫(yī)保管理制度為保證醫(yī)療服務質量，加強醫(yī)療保障管理，醫(yī)院健全醫(yī)療保障管理制度，成立醫(yī)保領導小組及醫(yī)保辦事處，嚴格遵守省、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度。一、醫(yī)院加強醫(yī)療保險政策的學習和宣傳，定期培訓考核，堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心服務，在診療過程中嚴格執(zhí)行各項政策，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制醫(yī)療費用。二、嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，在顯著位置對醫(yī)保政策、補償政策、患者補償情況、就醫(yī)流程、常用藥品和診療收費價格進行公示。三、醫(yī)院在為參保人員提供醫(yī)療服務時應實行身份核實制度，經治醫(yī)生或護士負責對收治的患者進行身份核實，如發(fā)現(xiàn)住院

2、者與所持證件不相符合時，應及時報告醫(yī)保辦，杜絕出現(xiàn)冒名頂替現(xiàn)象。如因幫助參保患者弄虛作假、造成醫(yī)保基金流失，追究相關人員責任。醫(yī)保辦核對有效證件、社會保險卡及醫(yī)療保險證及醫(yī)保系統(tǒng)信息是否一致，如不一致聯(lián)系醫(yī)保中心更正。四、醫(yī)院嚴格遵守藥品處方限量管理的規(guī)定。急性病不超過_日量、慢性病不超過_日量、需長期服藥的慢性病不超過_日量，不得帶注射濟(胰島素除外)，同類藥品不超過_種；住院病人出院時不得帶與本次住院病情無關的藥品。五、嚴格掌握入出院指征，執(zhí)行首診負責制和轉診審批制度，嚴把入院標準不得為不符合指征的參保居民收入院，不得出現(xiàn)掛離床現(xiàn)象，及時為符合出院條件的住院參保居民辦理出院手續(xù)，不允許故意

3、拖延住院時間增加的醫(yī)藥費用。要嚴格執(zhí)行逐級轉診審批，控制不應轉診的病人外轉，為符合轉診條件的患者辦理相應事宜。六、做到合理檢查，對大型設備檢查要建立分級審批制度，避免為參保居民做不必要的重復檢查。認真執(zhí)行相關告知制度，對于參保病人自費、大型檢查等項目履行告知同意簽字手續(xù)，因自費藥品或大型檢查未簽字造成病人的費用拒付，則由主管醫(yī)師負責賠償。七、嚴格控制住院醫(yī)療總費用，各科室要按照醫(yī)院制定的次均費用指標嚴格控制好費用，對超標人員醫(yī)院將按照相關規(guī)定進行處罰。八、嚴格控制藥品比例，各科室要按照醫(yī)院制定各科藥品比例指標進行控制；嚴格控制自費藥品比例，原則上不使用自費藥品；嚴格內置材料及特檢、特治工作，要

4、求盡可能使用國產、進口價格低廉、醫(yī)保材料目錄內產品，對藥品比例超標人員醫(yī)院將按照相關規(guī)定進行處罰。九、嚴格執(zhí)行物價標準收費政策，不能分解收費、多收費、漏收費、套用收費，因亂收費造成的拒付費用由科室承擔。十、對參保病人施行“先診療后結算”，方便患者就醫(yī)。2022年城鄉(xiāng)醫(yī)保管理制度（二）一、認真履行職責，執(zhí)行城鄉(xiāng)醫(yī)保的各項方針政策，努力學習業(yè)務知識。二、愛崗敬業(yè)，工作踏實、認真、嚴謹，按時按質完成本職工作，做到忠于職守、通曉業(yè)務、秉公辦事、熱情服務。三、嚴禁以職謀私，優(yōu)親厚友。四、認真遵守作息時間和考勤制度，堅守工作崗位，提高辦事效率，工作人員的請銷假制度與醫(yī)院相一致。五、對工作認真負責，嚴格按照

5、規(guī)定時限完成各項工作，接待群眾熱情禮貌，杜絕“門難進、臉難看、事難辦”現(xiàn)象的發(fā)生。六、工作時間嚴禁干私活、打牌、玩游戲等娛樂活動。七、加強網(wǎng)絡管理，不準私自更改程序，凡人為或過失造成系統(tǒng)癱瘓者，追究當事人的責任。八、關心_，愛護公共財物，例行節(jié)約，_浪費，凡破換公共財物者，必須照價賠償。維護團結和睦的人際關系，同事之間要互相尊重、互相愛護、互相幫助。九、工作中因不負責任或故意違反上述規(guī)定，造成責任事故的，視情節(jié)輕重，給予相應處分。城鄉(xiāng)醫(yī)保告知同意制度根據(jù)醫(yī)保中心有關規(guī)定，醫(yī)院要對所有住院患者履行告知義務，特定制度如下；一、經治醫(yī)師要告知參保人在住院_日內，持醫(yī)保本，_到住院處登記。二、經治醫(yī)師

6、要告知患者或家屬必須執(zhí)行城鄉(xiāng)醫(yī)保管理規(guī)章制度，參保人不得冒名頂替，不得弄虛作假，要實事求是的進行住院登記與補償。三、住院處要詳細的向患者說明補償標準、補償范圍、補償程序。四、如需使用目錄外藥品及目錄外耗材等項目時，須經家屬同意簽字后方能使用，并將目錄外藥品(耗材)同意書一同入病歷保存。五、在使用目錄外藥品或診療項目及大型儀器檢查時須經家屬同意簽字并由上級醫(yī)師同意后方能執(zhí)行，并將簽字后的知情同意書一并入病歷保存。2022年城鄉(xiāng)醫(yī)保管理制度（三）(一)機構管理1.建立院醫(yī)保管理小組，由分管院長負責，不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。2.貫徹落實上級有關醫(yī)保的政策規(guī)定。3.監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度規(guī)定的執(zhí)行

7、情況。4.及時查處違反醫(yī)保制度規(guī)定的人和事，并有相關記錄。(二)醫(yī)務管理1.中西藥品處方書寫要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫(yī)師簽名。2.控制藥品需嚴格掌握適應癥。3.急診處方不開與急診無關的藥品、控制使用的搶救藥品要注明病情、履行審批手續(xù)。4.住院用藥必須符合醫(yī)保有關規(guī)定，使用自理藥品必須填寫自費項目認同書，檢查必須符合病情。5.出院帶藥嚴格按規(guī)定執(zhí)行，禁止掛牌住院。6.特殊檢查和治療，應指征明確，審批手續(xù)完備，實行自負比例的，按比例收取費用。(三)藥房管理1.按藥品采購供應制度采購藥品。2.劃價正確。3.醫(yī)保用藥占醫(yī)院藥品目錄比例，不得串換藥，而無

8、醫(yī)師簽名處方的藥品。(四)財務管理1.認真查對參保人員的醫(yī)保證、ic卡，把好掛號、收費關，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦。2.配備專人負責與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費結算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關資料。3.新增醫(yī)療項目及時以書面形式向市醫(yī)保中心上報。4.嚴格執(zhí)行醫(yī)保中心的結報制度，控制各項相關指標，正確執(zhí)行醫(yī)療收費標準。5.對收費操作上發(fā)現(xiàn)問題，做到及時處理，并有相關處理記錄。6.參保人員出院結帳后，要求查詢收費情況，各醫(yī)保窗口和財務部門做到耐心接待，認真解釋，不推諉。(五)信息管理1.當醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員及時通知信息科，由信息科工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質量，

9、如卡有問題，信息科及時向市醫(yī)保中心匯報。2.當醫(yī)保結算出現(xiàn)問題時，窗口工作人員及時通知信息科，由信息科工作人員來查帳，確保結算正確，如在查帳過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時向醫(yī)保中心查詢。3.信息科機房做好醫(yī)保前置機的數(shù)據(jù)備份，同時準備好備用服務器，如果醫(yī)保前置機宕機，馬上手工把備用服務器聯(lián)上網(wǎng)絡，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運行2022年城鄉(xiāng)醫(yī)保管理制度（四）一、參保人員門診就診操作規(guī)程1、參保人員來我院就醫(yī)，接診醫(yī)務人員應對病人身份進行核實。對已過期或已掛失證件，門診窗口應給予及時扣留，并及時交院醫(yī)保辦進行處理。2、定診醫(yī)師對參保人員就醫(yī)應根據(jù)情況做出處理。1)門診治療的應使用醫(yī)?？ê蛯Ｓ锰幏?，按規(guī)定用藥、治療和結

10、算。2)需要住院的患者應開具入院證明。有病人或家屬持證到住院部辦理入院手續(xù)，ic卡交予住院處暫時保管。3)如病因復雜或治療條件有限，不能做出診斷和用藥，需轉診或轉院的，應由定診醫(yī)師申請，到院醫(yī)保辦填寫轉診審批表，交醫(yī)療保險中心審批。二、參保人員住院治療操作規(guī)程1、參保人員來我院住院時，應持ic卡和定診醫(yī)師開具的入院證明，經住院處工作人員核對無誤后即可辦理入院手續(xù)。入院時病人需先繳付一部分押金，出院時統(tǒng)一結算。2、定診醫(yī)師要嚴格掌握入院條件，堅持“因病收治”、“合理治療”的原則，不得“小病大治”、“病愈休養(yǎng)”。3、住院病人入院前，在門診或其他醫(yī)院已作過的檢查，住院后除必需檢查的項目外，不得再做重

11、復檢查。三、定診醫(yī)師嚴格按照基本醫(yī)療保險用藥范圍用藥。用“基本醫(yī)療保險專用處方”開方，并將診斷結果、所用藥品及所做的各項檢查全部記錄在病歷上。四、定診醫(yī)師必須根據(jù)病情合理用藥，杜絕大處方、人情方、轉抄方、過期或超前日期處方，不得以分解處方等手段降低處方值。嚴禁利用職權開“搭車藥”及做重復檢查。一經發(fā)現(xiàn)，嚴肅處理。五、對參保人員用藥首選甲類藥品，如病情需要使用乙類或目錄范圍外的藥品時，定診醫(yī)師應征得病人或家屬簽字同意后方可使用。否則，所發(fā)生的費用由醫(yī)生本人承擔。六、參保人員自費比例不得超過_%。否則，超出部分由定診醫(yī)師自己承擔。七、對參保人員的治療，應堅持先一般檢查，后特殊檢查治療的原則。如確需

12、做相應的特殊檢查，治療急、危、重患者，可先進行檢查治療，在檢查后兩日內到院醫(yī)保辦補辦批準手續(xù)；確需做特殊檢查治療的一般病人，應由定診醫(yī)師提出申請?zhí)顚憛⒈Ｈ藛T特殊檢查(治)審批表，經醫(yī)保辦審核報醫(yī)保中心批準后，方可進行檢查治療。八、住院參保人員實行一日清單制，患者每天所發(fā)生的費用都記錄在一日清單上，每天早上定診醫(yī)師需提醒患者及時查收。如患者對清單上的費用產生疑問，醫(yī)生有義務詳細解答，若解釋不清的應及時反饋給醫(yī)保辦。九、院醫(yī)保辦工作人員要不定期對住院病人進行查房，如發(fā)現(xiàn)冒名頂替、掛床住院等現(xiàn)象，除立即通知病人辦理出院手續(xù)外，醫(yī)院將追究定診醫(yī)師的連帶責任，并依據(jù)相關制度進行嚴肅處理。十、住院病人出院

13、結算時，須持住院押金收據(jù)、本人病歷到住院處辦理結算手續(xù)。住院處工作人員嚴格把關后方可辦理。十一、院醫(yī)保辦協(xié)同醫(yī)務科對每月的參保人員住院病歷進行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給定診醫(yī)師，并按照醫(yī)院的相關規(guī)章制度進行處罰。十二、醫(yī)保辦每月_號左右將上月住院病歷交縣醫(yī)保中心審核。醫(yī)保中心審核發(fā)現(xiàn)問題進行罰款時，所罰款項由相關定診醫(yī)師本人負責。同時醫(yī)院將對定診醫(yī)師處以兩倍的罰款。十三、參保人員住院其他細節(jié)參照醫(yī)院相關規(guī)章制度執(zhí)行。2022年城鄉(xiāng)醫(yī)保管理制度（五）第一章總則第一條為做好全市城鄉(xiāng)生活垃圾一體化處理工作，依據(jù)_批轉住房城鄉(xiāng)建設部等部門_加強城市生活垃圾處理工作意見_、省城鎮(zhèn)容貌和環(huán)境衛(wèi)生管理辦法、市

14、人民政府辦公室關于加快推進全市生活垃圾城鄉(xiāng)一體化收集和無害化處理工作_、市人民_推行城鄉(xiāng)生活垃圾一體化處理工作_等有關規(guī)定，結合實際，特制定本辦法。第二條本辦法適用于市行政區(qū)域內城鄉(xiāng)生活垃圾的收集、運輸和處理。第三條實行城鄉(xiāng)生活垃圾一體化管理，建立市、鎮(zhèn)(街道)、村(居)三級管理網(wǎng)絡，健全“戶分類、村收集、鎮(zhèn)清運、市處理”四級運行體系。第四條城鄉(xiāng)生活垃圾一體化處理工作應當遵循政府主導、分級負責、公眾參與、社會監(jiān)督的原則。第二章管理機構及職責第五條建立市城鄉(xiāng)生活垃圾一體化處理工作領導小組(以下簡稱領導小組)。領導小組下設辦公室，辦公室設在市住房城鄉(xiāng)建設局。第六條領導小組主要職責：(一)研究貫徹上

15、級有關城鄉(xiāng)生活垃圾一體化處理工作的方針政策。(二)研究制定城鄉(xiāng)生活垃圾一體化處理工作的政策措施。(三)協(xié)調解決城鄉(xiāng)生活垃圾一體化處理工作中的重大問題。第七條_主要職責：(一)_指導和協(xié)調督促各級各部門貫徹落實上級有關城鄉(xiāng)生活垃圾一體化處理工作的方針、政策、指示，抓好工作部署和措施落實。(二)負責對全市城鄉(xiāng)生活垃圾一體化處理工作進行協(xié)調、指導、監(jiān)督、檢查和考核，督促單位、_和個人履行維護城鄉(xiāng)環(huán)境衛(wèi)生義務。(三)收集掌握城鄉(xiāng)生活垃圾一體化處理工作的信息動態(tài)，開展環(huán)境衛(wèi)生問題調查研究，總結經驗，推廣先進典型。(四)承辦上級和領導小組交辦的其他事項。第八條領導小組各成員單位及其他相關部門要按照各自職責

16、，共同做好城鄉(xiāng)生活垃圾一體化處理工作。第九條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、各街道辦事處負責轄區(qū)內生活垃圾一體化處理工作。其主要職責是：(一)建立相應的領導小組，明確分管領導，配備工作人員，負責轄區(qū)內生活垃圾一體化處理工作的_實施和協(xié)調指導工作。(二)建立環(huán)境衛(wèi)生管理機構，建好環(huán)境衛(wèi)生設施，配齊環(huán)衛(wèi)機械設備，落實環(huán)境衛(wèi)生管理經費，完善環(huán)境衛(wèi)生管理制度。(三)_好轄區(qū)內生活垃圾的集中收集清運工作，對各村工作開展情況進行指導、督查、考核。第十條各村(居)民委員會負責轄區(qū)內生活垃圾一體化處理工作。其主要職責是：(一)建立村(居)環(huán)境衛(wèi)生管理網(wǎng)絡，明確_名兩委成員具體負責環(huán)境衛(wèi)生工作，原則上配備_名以上環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)督巡

17、查員，全面落實生活垃圾分類收集工作。(二)宣傳城鄉(xiāng)環(huán)境衛(wèi)生有關法律法規(guī)和政策，把環(huán)境衛(wèi)生日常監(jiān)管制度納入村規(guī)民約或衛(wèi)生公約，增強村(居)民的環(huán)境衛(wèi)生意識。(三)合理劃分保潔員責任區(qū)域，嚴格落實環(huán)境衛(wèi)生清掃保潔制度，按要求合理設置垃圾收集點。(四)對本村(居)環(huán)境衛(wèi)生進行監(jiān)督檢查，每日至少巡查一次，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改意見并督促整改。(五)承辦上級交辦的其他事項。第三章作業(yè)隊伍與設施設備第十一條作業(yè)隊伍按以下標準建設：(一)鄉(xiāng)鎮(zhèn)駐地及各村(居)原則上按照每_戶設_名保潔員的標準，配齊保潔人員。(二)每輛垃圾壓縮運輸車原則上配備_名司機和_名裝卸工。(三)城鄉(xiāng)道路、河道原則上按每_公里設_名保潔員

18、，涉及多個村莊的，以中間線為界，各自負責本轄區(qū)保潔工作。第十二條建立保潔員聘用、培訓、考核、辭退等制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道駐地保潔工作實行市場化運作，擇優(yōu)選擇保潔公司或物業(yè)管理公司，由保潔公司或物業(yè)管理公司負責聘用、管理保潔員；村(居)保潔員由村(居)民委員會按照村民自治原則選聘，由村(居)民委員會與保潔員簽訂務工合同。保潔員要統(tǒng)一著裝，統(tǒng)一配置作業(yè)工具。第十三條鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道垃圾收集清運工作可采取市場化運作模式，采取競標的方式優(yōu)選承包人，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道與承包人簽訂合同，明確雙方權利和義務。承包人負責司機及裝卸工的聘用、管理，并承擔交通安全等風險。第十四條設備按以下標準配備：鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道原則上按照每_個村莊配備_輛垃

19、圾壓縮運輸車，鎮(zhèn)區(qū)(含駐地村)配備_噸、其它村莊配備_噸垃圾壓縮運輸車。村(居)原則上按照每_戶設置_處_升垃圾箱，每名保潔員配備_輛三輪垃圾收集車，配齊清掃收集工具和標志服。第十五條垃圾壓縮運輸車、垃圾箱、三輪垃圾收集車由市政府采購中心、市住房城鄉(xiāng)建設局集中采購，分期分批配備給鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道。第十六條環(huán)境衛(wèi)生設施管理和使用單位應當做好環(huán)境衛(wèi)生設施的保養(yǎng)，保持環(huán)境衛(wèi)生設施整潔、完好。第十七條任何單位和個人不得拒絕和阻撓環(huán)境衛(wèi)生設施的設立和建設。第四章作業(yè)規(guī)范及質量標準第十八條村鎮(zhèn)垃圾收集清運作業(yè)規(guī)范：(一)村鎮(zhèn)道路實行每日一普掃，全天巡回保潔，道路衛(wèi)生達到三級道路保潔標準。(二)生活垃圾實行分類存放

20、，定時定點收集，每天早_點前將生活垃圾收集完畢。(三)每年_-_月份期間，生活垃圾一日一清運，每日兩次藥物消殺，進行滅蠅控蚊。其它季節(jié)兩日一清運。(四)集中收集清運的垃圾包括塑料制品、金屬、電池、紙屑、果皮、菜葉、雜草等，建筑垃圾、煤渣、玻璃、農作物秸稈等，由農戶自行處置。(五)垃圾收集運輸車輛保持車體整潔，視野范圍內無污垢。垃圾滲濾液無滴漏。(六)嚴禁亂倒亂卸垃圾。第十九條村鎮(zhèn)環(huán)境衛(wèi)生質量標準：(一)主次干道、路面兩側干凈整潔，視野范圍內無生活垃圾、建筑垃圾，無樹掛，無雜草，無瓜果皮殼，無白色污染，無污染積水，無人畜糞便，建筑物料、柴草擺放有序，周圍保持潔凈。(二)房前屋后無生活垃圾、建筑垃圾，