跟骨解剖鈦板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

1、 跟骨解剖鈦板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折作者：李平利作者單位：夏邑縣人民醫(yī)院，河南商丘 476400Email ：【摘要】 目的 總結(jié)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定手術(shù)方法和治療效果。方法 回顧性分析自2010年1月至2014年12月Sanders-型跟骨骨折27例29足，術(shù)前常規(guī)拍X線平片及CT片，對(duì)骨折的情況進(jìn)行評(píng)估，傷后7-10天待腫脹消退后再進(jìn)行手術(shù)。治療采用手術(shù)切開復(fù)位并用根骨解剖鈦板進(jìn)行固定。術(shù)中在“C”型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行復(fù)位，固定。術(shù)后常規(guī)治療、護(hù)理、功能鍛煉，定期隨訪。結(jié)果 所有病例均獲隨訪，按Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后功能，本組27例骨折中，優(yōu)20例，良5例，改善4例，優(yōu)良率86.

2、2%。術(shù)后并發(fā)癥：切口延遲愈合2例，無(wú)感染及皮膚壞死發(fā)生。結(jié)論 經(jīng)跟骨外側(cè)“L”形入路的切開復(fù)位跟骨解剖鈦板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可獲得滿意的臨床療效。【關(guān)鍵詞】 跟骨骨折;內(nèi)固定;跟骨解剖鈦板 跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，約占全身骨折的2%，占全部跗骨骨折的60%1。因跟骨復(fù)雜的幾何形態(tài)和內(nèi)部結(jié)構(gòu)，若得不到理想的復(fù)位及有效固定，將嚴(yán)重影響患肢的功能。自2010年1月2014年12月份，我科采用切開復(fù)位，跟骨鈦板內(nèi)固定治療27例29足跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，療效滿意，報(bào)告如下：1一般材料 本組27例29足，其中男24例，女3例，年齡20-56歲，平均年齡28.1歲。受傷原因，高處墜落傷24例，交

3、通傷3例，單例25例，雙例2例。閉合性骨折26足，開放性1足，合并胸腰段椎體骨折2例，合并脛腓骨骨折2 例。每例骨折均行側(cè)、軸位X片及CT檢查，證實(shí)骨折線均波及后跟距關(guān)節(jié)面，并伴有關(guān)節(jié)面塌陷。按Sanders分型2：II型6，III型5，IV型18。受傷距治療時(shí)間3 h12 d，平均10天。2治療方法 2.1術(shù)前準(zhǔn)備 骨折適當(dāng)?shù)氖址ㄕ麖?fù)，石膏托固定踝關(guān)節(jié)于跖屈位，抬高患肢，適當(dāng)應(yīng)用消腫藥物，710天待腫脹消除后進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前常規(guī)拍跟骨側(cè)位、軸位X線片，常規(guī)進(jìn)行距下關(guān)節(jié)的冠狀面、水平面的CT平掃，詳細(xì)的了解跟骨骨折的情況。 2.2手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉，患者取側(cè)臥位(單側(cè))患側(cè)在上，或俯臥位(

4、雙側(cè))足部外旋。跟骨外側(cè)“L”型切口，直切至骨膜，自跟骨表面用銳刀直接緊貼跟骨外側(cè)壁將整塊皮膚連同骨膜等組織向上游離，將包括腓骨肌腱在內(nèi)的全層軟組織一起掀起。皮瓣剝離時(shí)手法輕柔以保護(hù)血運(yùn)，顯露跟骨外側(cè)壁至跟骰關(guān)節(jié)，切開跟腓韌帶顯露距下關(guān)節(jié)。在復(fù)位后關(guān)節(jié)面骨折塊前，跟骨的后粗隆骨折塊應(yīng)先牽引復(fù)位。為顯露內(nèi)側(cè)壁骨折部位和距下關(guān)節(jié)，需將外側(cè)關(guān)節(jié)骨塊撬起，通過骨折區(qū)域插入骨撬，撬撥內(nèi)側(cè)壁骨塊使之復(fù)位3，克氏針臨時(shí)固定，隨后將外側(cè)骨塊、前外側(cè)骨塊復(fù)位，分別用克氏針臨時(shí)固定。C型臂X線機(jī)透視，位置滿意后置跟骨解剖鈦鋼板，螺釘固定。注意中間孔的螺釘須由后關(guān)節(jié)面下向內(nèi)側(cè)固定到載距突，螺釘應(yīng)固定在內(nèi)側(cè)壁的完整骨

5、塊上。對(duì)鋼板不能固定的較完整的骨塊，也可單獨(dú)使用螺釘輔助固定，完成固定后，須檢查距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。再次用C型臂X線機(jī)透視檢查骨折的復(fù)位、鋼板的固定和螺釘?shù)拈L(zhǎng)度，充分止血，置引流管接引流袋，逐層閉合傷口，無(wú)菌松軟敷料加壓包扎。 2.3術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，適當(dāng)應(yīng)用消腫藥物，術(shù)前30分鐘應(yīng)用1次抗菌素預(yù)防感染。術(shù)后引流量每24小時(shí)少于30ml時(shí)給予拔除引流管，1315天拆線?；甲氵m當(dāng)屈伸功能鍛煉。術(shù)后每月X線片復(fù)查至骨折愈合，早期扶拐下地，視骨折愈合情況，患肢逐漸增加負(fù)重量，直至完全負(fù)重。3結(jié)果 本組27例，術(shù)后檢查X線片示骨折解剖復(fù)位24例，近解剖復(fù)位3例，均獲得隨訪，隨訪時(shí)間718個(gè)月，平

6、均13個(gè)月，結(jié)果顯示骨折全部愈合，鋼板螺釘無(wú)松動(dòng)、折斷，足外觀正常，行走時(shí)靈活，無(wú)疼痛。其中1例傷口部分輕度裂開，經(jīng)換藥后逐漸愈合。無(wú)骨折不愈合及跟骨感染發(fā)生。采用Maryland 足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定，優(yōu)20足(90100 分) ，良5足(7589 分) ，可4足(5074 分) 。4討論 跟骨骨折是足部的常見損傷，以青壯年多見。在治療上俞光榮等4認(rèn)為跟骨骨折是一種嚴(yán)重而復(fù)雜的創(chuàng)傷，術(shù)中良好的復(fù)位和可靠的固定是取得良好療效的基本保證。特別是跟骨粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于復(fù)位困難，內(nèi)固定不牢固，使得術(shù)后療效相對(duì)較差。利用跟骨解剖鈦板內(nèi)固定治療跟骨骨折，使得骨折復(fù)位后得到牢固的內(nèi)固定，從而提高了治療效果

7、。 在治療過程中，常有傷口感染、皮緣壞死等并發(fā)癥的出現(xiàn)，給治療帶來(lái)了麻煩。為了防止上述并發(fā)癥的發(fā)生，我們的措施是：a)跟骨骨折早期腫脹明顯，出現(xiàn)張力性水泡，可抬高患肢，局部冷敷，應(yīng)用消腫、脫水藥物治療，一般不宜早期手術(shù)，宜待傷后710 d張力性水泡消失、腫脹基本消退，褶皺征陽(yáng)性時(shí)為手術(shù)最佳時(shí)機(jī)。b)手術(shù)“L”型切口后外側(cè)角盡量呈弧形，避免直角，避開有軟組織挫傷及張力性水泡的區(qū)域，避免損傷皮瓣的供應(yīng)血管，掀起皮瓣時(shí)應(yīng)將骨膜在內(nèi)的全層軟組織一起掀起，這樣能減少創(chuàng)口邊緣皮膚壞死的機(jī)率。c)合理計(jì)劃切口的位置，切口的下方不應(yīng)有內(nèi)固定物，即使發(fā)生術(shù)后皮緣壞死、傷口不愈合時(shí)也不會(huì)有內(nèi)固定物外露。d)骨折準(zhǔn)

8、確復(fù)位，使跟骨后關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)、跟骨的長(zhǎng)度、高度、寬度得到恢復(fù)，尤其側(cè)方擠壓，恢復(fù)跟骨的寬度，避免骨折塊和內(nèi)固定物壓迫皮膚，影響皮膚血運(yùn)；e)內(nèi)固定后徹底止血,另行切口放置引流管，連接引流袋，保持引流通暢；f）術(shù)后持續(xù)彈性繃帶加壓包扎，使皮瓣與骨質(zhì)緊貼，避免創(chuàng)口內(nèi)血腫形成。 跟骨以松質(zhì)骨為主，手術(shù)時(shí)把塌陷的骨折塊撬起，復(fù)位后必然存在一定的骨缺損。跟骨血循環(huán)豐富，具有較強(qiáng)的再生能力，并且骨缺損處往往本身就是稀疏的部位，植入的骨塊不穩(wěn)定，常被壓入到骨質(zhì)相當(dāng)疏松的中立三角區(qū)。術(shù)中必須進(jìn)行3點(diǎn)固定即跟骨前部、載距突和跟骨結(jié)節(jié)。對(duì)鋼板不能固定的較完整的骨塊，也可單獨(dú)使用螺釘、克氏針輔助固定。防止骨折塊移

9、位和關(guān)節(jié)面塌陷。 總之，對(duì)于跟骨骨折的患者，根據(jù)患者的年齡、健康狀況，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)入路，合理設(shè)計(jì)手術(shù)切口，骨折解剖復(fù)位，同時(shí)對(duì)骨折予以穩(wěn)定的固定，嚴(yán)格保護(hù)局部軟組織的血運(yùn)，正確指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，是取得滿意療效的關(guān)鍵。對(duì)于跟骨骨折延期切開復(fù)位內(nèi)固定治療是一種良好的治療方法。 參考文獻(xiàn)1 胥少汀.實(shí)用骨科學(xué).第2 版. 北京:人民軍醫(yī)出版社,1999 :752.2 Sanders R , Fortin P , DiPasquale T , et al . Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classi