中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)診斷學(xué)教材筆記八綱辨證

1、中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)診斷學(xué)教材筆記：八綱辨證第一節(jié)八綱辨證的觀點與源流一、八綱辨證的觀點八綱，就是表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個辨證的大綱。醫(yī)生對經(jīng)過診法所獲得的各樣病情資料，運用八綱進行剖析綜合，進而鑒識病位的表里，病情的寒熱，邪正的盛衰和病證類其他辨證方法，稱為八綱辨證。八綱是從各樣詳細證候的個性中抽象出來的帶有普遍規(guī)律的共性。所以八綱是辨證的大綱。二、八綱辨證源流內(nèi)經(jīng)中雖無“八綱”這一名詞，但有八綱詳細內(nèi)容的散在性闡述，并且基本確定了其相互間的辯證關(guān)系。張景岳在景岳全書傳忠錄專設(shè)“陰陽篇”、“六變篇”，對八綱作了進一步闡述。即所謂“二綱六變”。可見,八綱辨證的觀點與內(nèi)容,實際上是形成于明

2、朝。近人祝味菊在傷寒質(zhì)難中明確指出：“所謂八綱者，陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實是也?！闭教岢隽恕鞍司V”之名稱。第二節(jié)八綱基本證候一、表里辨證表里辨證，是鑒識病變部位外內(nèi)淺深的兩個大綱。表里辨證是對外感病發(fā)展階段性的最基本認識，它能夠說明疾病的病情的輕重淺深，以及病機變化的趨勢，進而掌握疾病的演變規(guī)律，取得診斷的主動權(quán)。(一)表證觀點表證是對六淫、疫癘、蟲毒等邪氣經(jīng)皮毛、口鼻侵入機體，正氣抗邪所表現(xiàn)輕淺證候的歸納。表證主要見于外感疾病初期階段。臨床表現(xiàn)一般擁有起病急、病情較輕，病程較短，有感覺外邪的因素可查等特點。以惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，脈浮，苔薄白為主要表現(xiàn)，或見鼻塞，流清涕，噴嚏，咽喉癢痛

3、，微咳等癥。表證一般以新起惡寒發(fā)熱并見，內(nèi)部臟腑的癥狀不顯然為共同特征。證型：常有者有風(fēng)寒束表證、風(fēng)熱犯表證、風(fēng)濕遏表證、燥邪犯表證、暑濕襲表證、風(fēng)襲表疏證等。(二)里證觀點泛指病變部位在內(nèi)，由臟腑、氣血、骨髓等受病所反應(yīng)的證候。成因：一是表證不解，病邪傳里，形成里證;二是外邪直接入里，侵犯臟腑等部位而致;三是情志內(nèi)傷、飲食勞倦等因素，直接損害臟腑，或臟腑氣機失調(diào)，氣血津精等受病而形成。臨床表現(xiàn)基本特點是無新起惡寒發(fā)熱并見，以臟腑癥狀為主要表現(xiàn)，其起病可急可緩，一般病情較重、病程較長。附：半表半里證觀點指病變既非完全在表，又未完全入里，病位處于表里進退變化之中所表現(xiàn)的證候。在六經(jīng)病中稱為少陽病

4、。臨床表現(xiàn)以寒熱往來，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，口苦、咽干、眼花等為特點性表現(xiàn)。(三)表里證的鑒識要點鑒識表證和里證，主要審察寒熱癥狀、內(nèi)臟證候是否突出、舌象、脈象等變化。外感病中，發(fā)熱惡寒同時并見的屬表證;但發(fā)熱不惡寒或但寒不熱屬里證;寒熱往來的屬半表半里證。表證以頭身疼痛，鼻塞或噴嚏等為常有癥狀，內(nèi)臟證候不顯然;里證以內(nèi)臟證候如咳喘、心悸等為主癥，鼻塞頭身痛等非其常有癥狀;半表半里證則有胸脅苦滿等特有表現(xiàn)。表證及半表半里證舌苔變化不顯然，里證舌苔多有變化;表證多見浮脈，里證多見沉脈或其他多種脈象。擁有起病急、病情輕、病程短等特點的多是表證，反之多為里證。二、寒熱辨證寒熱是鑒識疾病性

5、質(zhì)的兩個大綱。(一)寒證觀點感覺寒邪，或陽虛陰盛，致使機體機能活動衰敗所表現(xiàn)的擁有冷、涼特點的證候。感覺外邪或過服生冷寒涼所致，起病急聚，體質(zhì)壯實者，多為實寒證;因內(nèi)傷久病，陽氣耗傷而陰寒偏勝者，多為虛寒證，即陽虛證。寒邪襲于膚表，多為表寒證;寒邪客于臟腑，或因陽氣虧虛所致者，多為里寒證。臨床表現(xiàn)各類寒證的表現(xiàn)不盡一致，其常有證候有惡寒，畏冷，冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷倦臥，痰、涎、涕清稀，小便清長，大便稀溏，面色白，舌淡苔白而潤，脈緊或遲等。機理由于寒邪截止陽氣，或陽虛陰寒內(nèi)盛，形體失于溫煦。(二)熱證觀點感覺熱邪，或陰虛陽亢，致使機體機能活動亢進所表現(xiàn)的擁有溫、熱特點的證候?；馃彡栃扒忠u，

6、或過服辛辣溫?zé)嶂?，或體內(nèi)陽熱之氣過盛所致，病勢急而形體壯者，多為實熱證;因內(nèi)傷久病，陰液消耗而陽偏勝者，多為虛熱證，即陰虛證。風(fēng)熱之邪襲于膚表，多為表熱證;熱邪盛于臟腑，或因陰液虧虛所致者，多為里熱證。臨床表現(xiàn)各類熱證的表現(xiàn)不盡一致，其常有證候有發(fā)熱，惡熱喜冷，口渴欲飲，面赤，浮躁不寧，痰、涕黃稠，小便短黃，大便干結(jié)，舌紅苔黃，脈數(shù)等。機理由于陽熱偏盛，津液被耗，或因陰液虧虛而虛熱內(nèi)生。(三)寒熱證的鑒識要點病人之寒熱及對寒熱的喜惡，口渴與否，面色的赤白，四肢的溫涼，二便、舌象、脈象等是鑒識寒證與熱證的重要依據(jù)。但熱不寒、喜涼、口渴、面赤、肢體溫、大便干、小便黃、舌紅苔黃、脈數(shù)者，為熱證;但

7、寒不熱、喜溫、口不渴、面白、肢體涼、大便稀、小便清、舌淡苔白、脈遲或緊者，為寒證。三、虛實辨證虛實是鑒識邪正盛衰的兩個大綱。素問通評虛實論說：“邪氣盛則實，精氣奪則虛。”(一)實證觀點是感覺外邪，或陰陽氣血失調(diào)，或病理產(chǎn)物蓄積，所形成的各樣臨床證候的歸納。表現(xiàn)為有余、強烈、停聚等特點。臨床表現(xiàn)實證的表現(xiàn)好多，很難歸納。臨床一般是新起暴病多實證，病情急劇者多實證，體質(zhì)壯實者多為實證。機理實證的形成，一是外感六淫、疫氣、蟲毒等邪氣，正氣奮起抗邪，正邪劇爭。二是臟腑機能失調(diào)，氣化障礙，形成痰飲瘀血等病理產(chǎn)物，停積體內(nèi)。(二)虛證觀點是對人體正氣衰弱、不足為主所產(chǎn)生的各樣衰弱證候的概括。臨床表現(xiàn)各樣虛

8、證表現(xiàn)不一，很難歸納。臨床一般是以久病、勢緩者多虛證，消耗過多者多虛證，體質(zhì)素弱者多虛證。機理形成虛證的病因病機，雖能夠先天稟賦不足所致使，但主假如由后天失調(diào)解疾病消耗所產(chǎn)生。(三)虛實證的鑒識要點主要從病程、體質(zhì)、聲音、疼痛、脹滿、舌象、脈象等方面進行鑒識。四、陰陽辨證疾病的性質(zhì)、臨床的證候，一般都可歸屬于陰或陽的范圍，因而陰陽辨證是基本的辨證大法。陰陽是歸類病證的兩個基本大綱。(一)陽證臨床上凡見喜悅、躁動、亢進、光亮等表現(xiàn)的表證、熱證、實證，以及癥狀表現(xiàn)于外的、向上的、容易發(fā)現(xiàn)的，或病邪性質(zhì)為陽邪致病、病情變化較快的，都可歸屬為陽證。(二)陰證臨床上凡見抑制、寧靜、衰敗、昏暗等表現(xiàn)的里證

9、、寒證、虛證、以及癥狀表現(xiàn)于內(nèi)的、向下的、不易發(fā)現(xiàn)的，或病邪性質(zhì)為陰邪致病、病情變化較慢的，都可歸屬為陰證。第三節(jié)八綱證候之間的關(guān)系八綱證候間的相互關(guān)系，主要可歸納為證候相兼、證候錯亂、證候真假、證候轉(zhuǎn)變四個方面。一、證候相兼廣義的證候相兼，是指各樣證候的相兼存在。本地方指為狹義的證候相兼，即指在疾病某一階段，其病位不論是在表、在里，但病情性質(zhì)上沒有寒與熱、虛與實相反的證候存在。常有相兼證有表實寒證、表實熱證、里實寒證、里實熱證、里虛寒證、里虛熱證等，其臨床表現(xiàn)一般是相關(guān)大綱證候的相加。平時將表證有汗出者，稱之為“表虛”，表證無汗者，稱之為表實。其實表證的有無汗出。只是在外邪的作用下，毛竅閉與

10、未閉、邪正相爭的不同反響而已，毛竅未閉、膚表疏松而有汗出，不等于疾病的本質(zhì)屬虛。二、證候錯亂疾病某一階段，不單表現(xiàn)為表里同時受病，而且體現(xiàn)寒、熱、虛、實的性質(zhì)相反的證候。八綱中表里寒熱虛實的錯亂關(guān)系，表現(xiàn)為表里同病、寒熱錯亂、虛實夾雜。證候間的錯亂組合關(guān)系的四種情況：第一是表里同病而寒熱虛實性質(zhì)并無矛盾，如表里實寒證、表里實熱證等第二類是表里同病，且寒熱性質(zhì)相同，但虛實性質(zhì)相反的證候，如表實寒里虛寒證、表實熱里虛熱證;第三類是表里同病，且虛實性質(zhì)相同，但寒熱性質(zhì)相反的證候，有表實寒里熱證，即“寒包火”證;第四類是表里同病，且寒與熱、虛與實的性質(zhì)均相反的證候，除可有表實寒里虛熱證外，其余組合臨床

11、極少見到。三、證候真假(一)寒熱真假真熱假寒觀點指內(nèi)有真熱而外見某些假寒的“熱極似寒”證候。真熱假寒證常有熱深厥亦深的特點，故可稱作熱極肢厥證，或陽盛格陰證。臨床表現(xiàn)四肢涼甚至厥冷，惡寒甚或寒戰(zhàn)，神識昏沉，面色紫暗，脈沉遲等似為陰寒證的表現(xiàn)，但其本質(zhì)為熱，故必有高熱，胸腹灼熱，口鼻氣灼，口臭息粗，口渴引飲，小便短黃，舌紅苔黃而干，脈搏有力等里實熱證有表現(xiàn)。機理由于邪熱內(nèi)盛，陽氣郁閉于內(nèi)而不能布達于外。真寒假熱觀點指內(nèi)有真寒而外見某些假熱的“寒極似熱”證候。真寒假熱證實際是虛陽浮越證，亦稱陰盛格陽證、戴陽證。臨床表現(xiàn)自覺發(fā)熱，或欲脫衣揭被，面色浮紅如妝，神志躁擾不寧，口渴咽痛，脈浮大或數(shù)等頗似陽

12、熱證的表現(xiàn)，但因其本質(zhì)為陽氣虛衰，故必有胸腹無灼熱，下肢必厥冷，小便清長，或下利清谷，舌淡等里虛寒的證候。口雖渴但不欲飲，咽雖痛但不紅腫，雖躁擾不寧必疲備無力，脈雖浮大或數(shù)但按之必?zé)o力，面色雖時潮紅但并非滿面紅赤等，亦可知其“熱”為假象。機理由于久病而陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，逼迫虛陽浮游于上、格越于外。寒熱真假的鑒識鑒識寒熱證候的真假，應(yīng)以內(nèi)部、中心的癥狀為準(zhǔn)、為真，肢末、外部的癥狀是現(xiàn)象，可能為假象。故胸腹的灼熱是鑒識寒熱真假的關(guān)鍵。(二)虛實真假真切假虛觀點指本質(zhì)為實證，反見某些虛羸現(xiàn)象的證候。臨床表現(xiàn)常有神態(tài)默默、疲倦懶言、身體羸瘦、脈象沉細等，但認真察看，雖默默不語卻語時聲高氣粗;雖疲倦?yún)s

13、動之覺舒;雖羸瘦而胸腹硬滿拒按;雖脈沉細而按之有力，故病變的本質(zhì)屬實，虛為假象。真虛假實觀點指本質(zhì)為虛證，反見某些實盛現(xiàn)象的證候。臨床表現(xiàn)如臟腑虛衰，氣血不足，運化無力，而出現(xiàn)腹部脹滿、呼吸喘促、二便閉澀等癥。但認真察看，則可發(fā)現(xiàn)雖腹部脹滿而有時緩解，或內(nèi)無腫塊而喜按;雖喘促而氣短息弱;大便雖閉而腹部不甚硬滿;且脈必?zé)o力，舌體淡胖，并有疲備、面色萎黃或蒼白等癥，故知本質(zhì)屬虛，實只是假象。虛實真假的鑒識虛實真假之辨，重點在于脈象的有力無力、有神無神，其中尤以沉取之象為真蒂;次是舌質(zhì)的嫩胖與蒼老;語言呼吸的高亢粗壯與低怯微弱;病人整個體質(zhì)狀況，病之新久，治療經(jīng)過等，也是辨析的依據(jù)。其他，還要注意證

14、候中的可疑之處。四、證候轉(zhuǎn)變(一)表里進出表證入里是指先有表證，然后出現(xiàn)里證，并且表證隨之消失，即表證轉(zhuǎn)變?yōu)槔镒C。里邪出表是指在里之病邪，有向外透達之勢，是邪有出路的好趨勢，一般對病情向愈有利。(一)寒熱轉(zhuǎn)變寒證化熱是指原為寒證，后出現(xiàn)熱證，而寒證隨之消失的病變。熱證轉(zhuǎn)寒是指原為熱證，后出現(xiàn)寒證，而熱證隨之消失的病變。寒證與熱證的相互轉(zhuǎn)變，是由邪正力量的對照所決定，其重點又在機體陽氣的盛衰。(二)虛實轉(zhuǎn)變實證轉(zhuǎn)虛是病情先表現(xiàn)為實證，由于失治、誤治，以及邪正斗爭的必定趨勢等原因，致使病邪耗傷正氣，或病程遷延，邪氣漸卻，陽氣或陰氣已傷，漸由實證變成虛證。虛證轉(zhuǎn)實是指病情本為虛證，由于積極治療、休養(yǎng)

15、、鍛煉等，正氣漸漸來復(fù)，與邪氣相爭，以祛邪出門，故表現(xiàn)為屬實的證候。第四節(jié)八綱辨證的意義一、八綱辨證的特點八綱辨證是剖析疾病共性的辨證方法，是辨證的基礎(chǔ)，在診斷疾病的過程中，有執(zhí)簡馭繁、提綱摯領(lǐng)的作用，合用于臨床各科、各樣疾病的辨證，而其他辨證分類方法例是八綱辨證的詳細深入。二、八綱為辨證總綱的意義八綱中的表和里，是用以鑒識疾病病位最基本的大綱;寒熱虛實，是用以鑒識疾病病因、病性最基本的大綱;陰與陽則是劃分疾病類型、歸納證候的總綱。由于八綱是對疾病過程中機體反響狀態(tài)最一般的歸納，是對辨證診斷提出的最基本的原則性要求，經(jīng)過八綱可找出疾病的重點，掌握其要領(lǐng)，確定其種類，預(yù)決其趨勢，為治療指出方向。三、八綱基本證候及其相互間的聯(lián)系八綱辨證是從八個方面對疾病本質(zhì)作出大綱性的鑒識，八綱是相互聯(lián)系的、可變的，其間能夠相兼、錯亂、轉(zhuǎn)變，并且有可