齊魯醫(yī)學糖化血紅蛋白與急性心肌梗死相關(guān)性研究

1、精品醫(yī)學文檔 精品醫(yī)學文檔 精品醫(yī)學文檔 糖化血紅蛋白與急性腦梗死相關(guān)性研究畢業(yè)院校： 專 業(yè)： 學 號： 姓 名： 指導(dǎo)老師： 完成時間： 年 月目錄 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc231484696 摘要 PAGEREF _Toc231484696 h 1 HYPERLINK l _Toc231484697 Abstract: PAGEREF _Toc231484697 h 1 HYPERLINK l _Toc231484698 1 資料與方法 PAGEREF _Toc231484698 h 2 HYPERLINK l _Toc231484699 1.1

2、臨床資料 PAGEREF _Toc231484699 h 2 HYPERLINK l _Toc231484700 1.2 診斷標準及標本采集 PAGEREF _Toc231484700 h 2 HYPERLINK l _Toc231484701 1.3 治療與預(yù)后評定 PAGEREF _Toc231484701 h 2 HYPERLINK l _Toc231484702 1.4 統(tǒng)計學處理方法 PAGEREF _Toc231484702 h 2 HYPERLINK l _Toc231484703 2 結(jié)果 PAGEREF _Toc231484703 h 2 HYPERLINK l _Toc23

3、1484704 3. 討論 PAGEREF _Toc231484704 h 3 HYPERLINK l _Toc231484705 3.1 糖化血紅蛋白在腦梗死中可能發(fā)生機制 PAGEREF _Toc231484705 h 3 HYPERLINK l _Toc231484706 3.2 急性腦梗死患者血液糖化血紅蛋白與病情輕重關(guān)系 PAGEREF _Toc231484706 h 4 HYPERLINK l _Toc231484707 3.3 GHbAlc的臨床意義 PAGEREF _Toc231484707 h 4 HYPERLINK l _Toc231484708 3.4 腦梗死與糖尿病的關(guān)

4、系 PAGEREF _Toc231484708 h 5 HYPERLINK l _Toc231484709 3.4.1 糖尿病造成腦梗死的發(fā)病機理 PAGEREF _Toc231484709 h 5 HYPERLINK l _Toc231484710 3.4.2 腦梗死患者血糖增高原因分析 PAGEREF _Toc231484710 h 6 HYPERLINK l _Toc231484711 3.4.3 糖尿病并發(fā)腦梗死患者血糖增高治療方法 PAGEREF _Toc231484711 h 7 HYPERLINK l _Toc231484712 4 急性腦梗塞患者血糖糖化血紅蛋白水平與梗塞灶大小

5、的關(guān)系 PAGEREF _Toc231484712 h 7 HYPERLINK l _Toc231484713 4 監(jiān)測控制血糖對腦梗死的重大意義 PAGEREF _Toc231484713 h 8 HYPERLINK l _Toc231484714 5 展望 PAGEREF _Toc231484714 h 8 HYPERLINK l _Toc231484715 參考文獻 PAGEREF _Toc231484715 h 8 PAGE 10摘要：糖化血紅蛋白在臨床上主要作為反映近期平均血糖水平的指標在急性腦梗死的治療中具有重要的意義。本文主要通過對急性腦梗塞患者血糖糖化血紅蛋白水平與梗塞灶大小的

6、關(guān)系研究的基礎(chǔ)上，對糖化血紅蛋白的發(fā)病機制，腦梗死與糖尿病的相關(guān)性、監(jiān)測控制血糖對腦梗死意義重大等方面進行了討論。 關(guān)鍵字：糖化血紅蛋白； 腦梗死； 糖尿病；梗塞灶The Study of Glycosylated Hemoglobin associated with acute Cerebral InfarctionAbstract: Glycosylated hemoglobin in clinical practice mainly as a reflection of the recent indicators of the average blood glucose level in

7、 the treatment of acute cerebral infarction ,which is of great significance. In this paper shows about glycosylated hemoglobin of the composition of physiology, metabolism, physiological role of re-understanding, and in the pathology on the basis of the pathogenesis of glycosylated hemoglobin, cereb

8、ral infarction associated with diabetes, blood glucose in patients with acute cerebral infarction glycosylated hemoglobin level and the relationship between infarct size kitchen, monitoring of blood glucose control on cerebral infarction and other significant aspects of a comprehensive set out and s

9、ummarized.Key words: Glycosylated hemoglobin; Cerebral infarction; Diabetes; Infarction focus急性腦梗死(ACI) 患者經(jīng)常合并有血糖增高，糖化血紅蛋白(HbA1c) 的測定可明確其為應(yīng)激性升高抑或原有糖尿病所致，在臨床上主要作為反映近期平均血糖水平的指標。糖尿病合并腦梗死患者GHbAlc明顯高于糖尿病對照組已為很多實驗所證實 董儉.糖化血紅蛋白在急性腦血管病中的臨床意義J.實用神經(jīng)疾病雜志,2004 ,7 (5) :87,董志領(lǐng),李花蓮.糖化血紅蛋白測定對判斷腦梗死患者血糖升高的意義J. 河北醫(yī)藥,2

10、006 ,28 (6) :500. 。近年來的一些研究結(jié)果顯示即使在正常范圍內(nèi)，較高水平的GHbAlc也是一項獨立于其他危險因素的心腦血管疾病預(yù)后的預(yù)測指標 Kuusisto J ,Mykkanen L ,Pyorala K,et al . NIDDM and it is metabolic control predict coronary heart disease in elderly subject s. Diabetes ,1994 ,43 (88) :960-967.。本文主要通過對急性腦梗塞患者血糖糖化血紅蛋白水平與梗塞灶大小的關(guān)系研究的基礎(chǔ)上，對糖化血紅蛋白的發(fā)病機制，腦梗死與糖

11、尿病的相關(guān)性、監(jiān)測控制血糖對腦梗死意義重大等方面進行了綜合闡述，以期對相關(guān)人員有所幫助。1 資料與方法1.1 臨床資料 病例系由醫(yī)院提供2003-2005年住院病人，共96例，男59例，女37例，年齡4585歲，平均61歲。糖尿病史32例，冠心病史14例。高血壓病史81例，其中血糖升高組(包括糖化血紅蛋白升高者)35例，血糖及糖化血紅蛋白正常者46例，經(jīng)統(tǒng)計學處理二者之間無差異。1.2 診斷標準及標本采集全部病例均經(jīng)頭顱CT檢查證實為頸內(nèi)動脈系梗塞，CI檢查均在患者人院5d內(nèi)進行。梗塞灶的大小pullicino pullcino p Small deep infarcts diagnosed

12、on computedtonmcgrephy ,neuredng ,1980,30:1090等提出的方法計算所得， 腦梗塞體積(cm3)：長寬CT掃描陽性層數(shù)2。血糖及糖化血紅蛋白均在起病72小時內(nèi)空腹或靜脈輸液前采取，血糖6.1mmolL-1為血糖升高，糖化血紅蛋白6.79 為糖化血紅蛋白升高。1.3 治療與預(yù)后評定 全部患者人院后給予蛇毒類、抗血小板凝集及腦細胞活化劑等藥物， 有腦水腫者應(yīng)用脫水劑，血糖升高者給予適量胰島素。所有患者觀察到發(fā)病后4 WK。參照第二次腦血管病會議所定療效評定標準分為6級：基本痊愈，明顯進步， 進步，無變化，惡化， 死亡。1.4 統(tǒng)計學處理方法梗塞灶大小比較采用

13、t檢驗，病情轉(zhuǎn)歸、死亡率比較采用2檢驗。2 結(jié)果血糖升高組(含糖化血紅蛋白升高者)44例平均血糖8.371mmolL-1。，糖化血紅蛋白升高組26側(cè)，平均糖化血紅蛋白11.59。血糖升高組及糖化血紅蛋白升高組與血糖和糖化血紅蛋白正常組(簡稱正常組)梗塞灶大小的比較見表1。血糖升高組及糖化血紅蛋白升高組梗塞灶較正常組明顯增大，呈極顯著件差異(P0 001，P0002)。血糖升高組與正常組預(yù)后的關(guān)系見表2，血糖升高組好轉(zhuǎn)率(包括基本痊愈，明顯進步、進步)明顯低于正常組P0.0l，死亡率明顯高于正常組(P0.05)。血糖升高組13側(cè)死亡者全部伴有糖化血紅蛋白升高，死于原發(fā)病者9側(cè)，死于肺部感染者3例

14、， 另1例死于尿道霉菌感染。正常組死于原發(fā)病者2側(cè)， 死于急性心肌梗塞并發(fā)心源性休克者l側(cè)，死于肺部感染者2例。死亡者平均血糖水平(11.52 mmolL-1)高于存活者血糖水平(6.3 mmolL-1)。表1 血糖升高組及糖化血紅蛋白升高組與正常梗塞灶大小的比較組別例數(shù)梗塞灶體積（cm3tp正常組5213.4010.60血糖升高組4422.2612.343.730.001唐化血紅蛋白升高組2624.3713.863.550.001表2血糖升高組與正常組預(yù)后的關(guān)系組別例數(shù)有效（%）無效（%）基本痊愈明顯進步進步無變化惡化死亡正常組5210（19.2）12（23.0）16（30.7）7（13.4

15、）2（3.85（9.6）血糖升高組444（9.0）9（20.4）6（13.6）8（18.1）4（9.0）13（29.5）3. 討論3.1 糖化血紅蛋白在腦梗死中可能發(fā)生機制GHbAlc 在腦梗死的發(fā)生中可能機制 Wu J T. Advanced glycosylation end product s : a new disease marker for diabetes and aging. J Clin Lab Anal ,1993 ,7 (55) :252255., Martin S ,Markus E ,J asmin A ,et al . Joint effect s of C2rea

16、ctive protein and glycated hemoglobin in predicting future cardiovascu2lar event s of patient s with advanced at herosclerosisJ. Circulation ,2003 ,108 (19) :2323-2338.） ：(1)GHbAlc 可以通過活化機體其它途徑帶來危害，如它可以激活體內(nèi)的氧化反應(yīng)，生成超氧離子和氧自由基；高濃度GHbAlc 使氧離曲線左移，降低了氧與血紅蛋白離解程度，使血紅蛋白攜氧能力下降，造成組織缺氧，GHbAlc 還沉積于腦組織內(nèi)造成腦細胞損害、腦功

17、能障礙；(2) GHbAlc 可以通過激活血管內(nèi)皮細胞、單核巨噬細胞等細胞膜上的特異性受體產(chǎn)生一系列生物學效應(yīng)。GHbAlc 的受體在健康人的血管壁上為低表達，但在有血管病變的患者血管壁上為高表達。GHbAlc 到達血管內(nèi)皮下，與細胞外基質(zhì)發(fā)生交聯(lián)，促進了動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展； (3) 紅細胞膜蛋白發(fā)生糖基化后可增加紅細胞對血管內(nèi)皮的黏附性，并導(dǎo)致細胞內(nèi)一系列變化，尤其是IL6 分泌明顯增加，從而引起FIB 濃度的增加；(4) GHbAlc 與受體結(jié)合后引起內(nèi)皮素1 合成增加,凝血系統(tǒng)被激活，內(nèi)皮細胞表面血栓調(diào)節(jié)素減少，導(dǎo)致血管收縮和血栓形成。3.2 急性腦梗死患者血液糖化血紅蛋白與病情輕

18、重關(guān)系吳海琴等 吳海琴,郭荷娜,張桂蓮,等.急性腦梗死患者血液糖化血紅蛋白與病情輕重關(guān)系的探討. 卒中與神經(jīng)疾病,2007, 14 (5 ):312-314.選擇2005 年6 月2006 年7 月西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院初次發(fā)病的腦梗死患者60例，根據(jù)神經(jīng)功能缺損評分將腦梗死組分為輕、中、重3 組，比較3 組血液GHbAlc 水平，并進行方差分析。結(jié)果顯示，3 組之間血液GHbAlc水平存在統(tǒng)計學意義( F = 26.273 , P 0.01) (表1所示)；對腦梗死組神經(jīng)功能缺損程度評分與血液GHbAlc水平的相關(guān)分析顯示，兩者之間呈正相關(guān)( r =0. 478 , P

19、0. 05) ，說明腦梗死患者病情越重，血液GHbAlc 水平越高。GHbAlc 水平越高,神經(jīng)功能缺損程度評分越高，說明腦梗死患者病情越重，血液GHbAlc 水平越高，這提示可以將血液GHbAlc 作為預(yù)測腦梗死患者的病情輕重的指標。很多文獻也有報道，GHbAlc 水平越高,神經(jīng)功能缺損程度越嚴重，且療效和預(yù)后也越差 劉祖欣,徐文安,劉錦銹,等.卒中應(yīng)激性高血糖與糖尿病并發(fā)卒中的鑒別診斷價值J.安徽醫(yī)學,2001 ,22 (4) :425., 高桂蘭,吳衛(wèi)平,尹嶺,等.急性腦血管病糖化血紅蛋白的臨床意義J.腦與神經(jīng)疾病雜志,1998 ,6 (6) :3562357., 茅利玉,王宇軍.急性腦

20、梗死與糖化血紅蛋白的相關(guān)性分析J.浙江臨床醫(yī)學,2007,9 (1) :51.。綜上所述，可以認為測定急性腦梗死患者血液GHbAlc 水平，可以預(yù)測疾病發(fā)展趨勢，判斷病情的輕重，以指導(dǎo)臨床治療。表1 輕，中、重3組患者的血液GHbAlc水平比較（s，）組別NGHbAlc水平輕型組315.5040.683中性組187.1422.041*重型組1110.4862.312*注：與輕型組比較，* p0.05， *p0.01, 與中性組比較，0.013.3 GHbAlc的臨床意義糖化血紅蛋白是衡量血糖控制水平的重要標準?？梢曰仡櫺粤私馓悄虿』颊?2個月內(nèi)的病情與病情控制情況，對患者的治療、預(yù)后具有重要的

21、臨床意義。有文獻報道，GHbAlc每增加1%其慢性并發(fā)癥平均增加12%。GHbAlc每下降1%，可以使糖尿病死亡的危險下降21%，心臟病發(fā)作減少14%，微血管并發(fā)癥下降37 ，周圍血管疾病減少43%，因此GHbAlc是反應(yīng)慢性并發(fā)癥發(fā)生的重要指標 Tu mer RC.The U.K. Prospective diabetes studyJDiabetes，1998，21(supp13)：c35一c38。DCCT和UKPDS兩個著名的大型研究，都充分肯定了強化治療在預(yù)防血管并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的重要作用，特別是DCCT的后續(xù)研究又將第一次目標提到的“接近達標”，改為“盡早達標”，看來長期、持續(xù)、穩(wěn)定

22、的血糖達標，才是控制血糖的最終目的。在第59屆ADA年會上，ADA將GHbAlc的監(jiān)測的重大影響和胰島素問世相提并論，將其作為血糖控制的金標準，所有糖尿患者均應(yīng)常規(guī)測定HbA1c，至少每年測定2次。急性腦梗死(ACI) 患者經(jīng)常合并有血糖增高，糖化血紅蛋白(HbA1c) 的測定可明確其為應(yīng)激性升高抑或原有糖尿病所致。血糖化血清蛋白是血漿蛋白質(zhì)與葡萄糖分子經(jīng)非酶糖基化過程中形成的醛酮縮合物，血糖化血清蛋白測定的本質(zhì)是反映血漿中總的糖化血漿蛋白質(zhì)，血漿中占70%左右的白蛋白其半衰期為19d，因此，測定血糖化血清蛋白能反映糖尿患者23周內(nèi)的血糖水平，而不受臨時血糖波動的干擾。3.4 腦梗死與糖尿病的

23、關(guān)系3.4.1 糖尿病造成腦梗死的發(fā)病機理糖尿病作為腦血管疾病的一種獨立危險因素，已得到公認，大多數(shù)文獻報道認為糖尿病合并腦梗死的發(fā)生率比非糖尿病患者增加兩倍 張?zhí)N.血糖及糖化蛋白與急性腦梗死臨床關(guān)系的探討J. 臨床神經(jīng)病學雜志, 1998, 11 (3) : 165.。這與糖尿病的血管病變和血液流變學改變有關(guān)。近年研究證明，葡萄糖與蛋白質(zhì)的非酶糖化與糖尿病血管病變的發(fā)生有著極為密切的關(guān)系。高血糖可加重腦組織的損傷、加重腦水腫，使壞死的腦組織面積擴大、病死率及病殘程度增高，有作者認為 漆建,余定庸. 重型顱腦損傷后高血糖與預(yù)后的關(guān)系J. 中華神經(jīng)醫(yī)學雜志, 2003, 2 (1) : 2526

24、，其機制主要有以下幾個方面：( 1) 增加腦細胞乳酸酸中毒；( 2) 加重腦細胞能量代謝障礙；( 3) 引起腦局部血流發(fā)生障礙；( 4 ) 加重腦細胞鈣超載。此外，有作者 陳忠倫,王欣. 血清果糖胺和血糖聯(lián)合測定對急性腦梗死高血糖原因判定價值的研究 J. 臨床內(nèi)科雜志, 2005, 1: 5051 認為，高血糖時老化的紅細胞增多，紅細胞的變形能力低，血液粘稠度高的情況下，易形成微小凝集物，引起毛細血管閉塞亦是高血糖引起腦損害加重的原因之一。在糖尿病患者中,許多蛋白與高血糖結(jié)合為本病的重要病生基礎(chǔ)。包括HbA1C、糖基化蛋白、糖基化HDL、糖基化纖維蛋白原等常升高。HbA1C增高時氧離解困難而引

25、起組織缺氧。微循環(huán)中血小板功能及體內(nèi)凝血機制異常，血粘稠度高，血流瘀滯，易于凝聚。半衰期較長的膠原蛋白,是構(gòu)成基底膜和血管壁的主要成分。在高濃度的血糖條件下,發(fā)生糖化反應(yīng),最終引起血管病變。血漿白蛋白的糖化亦可加速糖尿患者血管病變及動脈粥樣硬化的形成，由于AGE (糖化終末產(chǎn)物) 與蛋白質(zhì)呈不可逆的聯(lián)結(jié)，即使高血糖糾正后，組織內(nèi)的AGE也不會恢復(fù)正常，而是隨著血管壁蛋白的壽命而繼續(xù)堆積，以致引起血管結(jié)構(gòu)改變和功能障礙，最后導(dǎo)致基質(zhì)的增生，血管管腔的狹窄及血栓的形成。腦梗死時刺激下丘腦垂體靶腺軸，引起交感腎上腺系統(tǒng)功能亢進，導(dǎo)致與血糖相關(guān)的激素水平的異常。此外腦梗死時，在應(yīng)激狀態(tài)下也可導(dǎo)致血糖升

26、高。其機制為：皮質(zhì)醇、生長激素、胰高血糖素、兒茶酚胺等激素分泌增加，通過多種機制使血糖升高。血清胰島素濃度下降或末梢器官組織對胰島素的敏感性下降，使葡萄糖的代謝利用減少，血糖升高。腦梗死時腦干的調(diào)節(jié)中樞受損或受到影響，糖調(diào)節(jié)失調(diào)，也可導(dǎo)致血糖升高。急性腦梗死時血糖的增高造成能量供給和利用障礙，使臨床癥狀加重，影響預(yù)后。糖尿病患者及高血糖患者與正常血糖患者相比，病死率明顯增高，可能的原因是：高血糖使ATP 再生受阻，鈉泵功能衰竭，腦水腫加重；腦缺血、缺氧時，高血糖使乳酸生成增加，造成腦組織酸中毒，加重腦水腫。因此,在急性腦梗死病例中無論何種形式的血糖增高，均會加重腦組織損害，需盡快積極處理，同時

27、適當使用脫水劑以降低顱內(nèi)壓，減輕對下丘腦的刺激作用，可有助于防治腦卒中后高血糖，以改善預(yù)后。對急性腦梗死患者監(jiān)測血糖水平、糖化血紅蛋白，糖化血清蛋白，對判定腦組織受損情況和預(yù)后有重要的臨床意義。3.4.2 腦梗死患者血糖增高原因分析腦梗死時血糖增高有兩種可能，一種為應(yīng)激性血糖增高，另一種為既往有糖尿病史，血糖未得到有效控制期間發(fā)生了腦梗死。糖化血紅蛋白高低與血糖呈正相關(guān)系，但它代表的是測定前412周血糖水平，而此項檢查彌補了常規(guī)血糖僅代表瞬間血糖的不足，使其監(jiān)測值可用來判定血糖增高的真正原因，從而為治療腦梗死的用藥及預(yù)后方面提供了依據(jù)。從本資料可以看出，糖化血紅蛋白、糖化血清蛋白越高，神經(jīng)功能

28、缺損程度越嚴重，療效和預(yù)后也越差，與諸多文獻報道相似 NOTEREF _Ref230711176 h * MERGEFORMAT 10, NOTEREF _Ref230711183 h * MERGEFORMAT 11，同時糖化血紅蛋白、糖化血清蛋白在鑒別腦卒中早期血糖增高原因的應(yīng)用上具有重要的價值。近年研究證明，高濃度HbA1c可使氧離曲線左移，降低了氧與Hb 離解程度，引起組織缺氧，且構(gòu)成基底膜和血管壁的膠原蛋白糖化后引起血管病變，血漿白蛋白的糖化可加速動脈粥樣硬化形成 段敏紅,陳廣原,張彤. 糖尿糖并腦梗死與糖基化血紅蛋白關(guān)系的探討 J . 現(xiàn)代臨床醫(yī)學生物工程雜志, 1999, 5 (

29、 2 ) : 111112.。多數(shù)學者認為，糖尿病是缺血性腦卒中的危險因素，它不僅引起微血管病變，也可以引起大血管病變，這些病變導(dǎo)致動脈粥樣硬化和微循環(huán)障礙，從而促發(fā)缺血性腦卒中 毛俊雄,李春巖,張祥建. 實用神經(jīng)內(nèi)科診療學M . 石家莊:河北科學技術(shù)出版社, 1998. 368 。3.4.3 糖尿病并發(fā)腦梗死患者血糖增高治療方法在治療糖尿病并發(fā)腦梗死患者血糖增高時，可在急性期給予短效胰島素靜脈給藥治療，并將液體中糖含量用普通胰島素處理,經(jīng)過急性治療后，待血糖恢復(fù)基本正常或下降后，恢復(fù)期可改口服降糖藥以控制血糖；對應(yīng)激性血糖增高的腦梗死患者，在急性期給予降血糖,恢復(fù)期無須口服降糖藥。糖尿病性腦

30、梗死的不良預(yù)后與高血糖有關(guān)，本觀察也表明HbA1c越高其療效和預(yù)后越差，這是由于無氧代謝使細胞內(nèi)乳酸增加所致。所以根據(jù)HbA1c的測定，對腦梗死合并高血糖的預(yù)后有一定的了解，及時控制高血糖，對有家族史的病例盡早藥物防治，以減少腦梗死患者的致殘、致死率，提高患者的生活質(zhì)量。4 急性腦梗塞患者血糖糖化血紅蛋白水平與梗塞灶大小的關(guān)系目前已知糖尿病為腦梗塞的獨立危險因素，同時，經(jīng)大量臨床和動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，無論是糖尿病件高血糖還是應(yīng)激性高血糖均可加重腦組織的損害，尤其是血糖突然增高伴糖化血紅蛋白增高時預(yù)后不良。在臨床治療中，血糖升高患者及糖化血紅蛋白升高患者梗塞灶較正常組明顯增大， 腦水腫程度也嚴重，血糖升高患者死亡者幾乎都伴糖化血紅蛋白升高，有部分患者伴糖化血紅蛋白升高者，肢體功能損害重，開始恢復(fù)時問晚，后遺癥明顯。這表明急性腦梗塞血糖升高通過加重腦組織損害的程度而影響預(yù)后，特別是伴有糖化血紅蛋白升高者，其升高程度越高，死亡機會越大，即使幸存也留有明顯后遺癥?，F(xiàn)已證實，腦梗塞時由于腦組織缺血缺氧造成葡萄糖無氧糖酵解加速，乳酸生