兒童腹瀉病診療指南與操作規(guī)范

1、兒童腹瀉病診療指南與操作規(guī)范【概述】腹瀉病(diarrhea)是一組由多病原、多因素引起的、以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的消化道綜合征，是兒童特別是嬰幼兒最常見(jiàn)疾病之一，以嬰幼兒尤其6月2歲發(fā)病率最高，是造成兒童營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙的主要原因之一。在我國(guó)，隨著生活水平的提高、衛(wèi)生狀況的改善，兒童腹瀉病的發(fā)生率有所下降，但其仍然危害著兒童的健康。嬰幼兒易患腹瀉，主要與以下易感因素有關(guān)：消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟；生長(zhǎng)發(fā)育快，胃腸負(fù)擔(dān)重；機(jī)體防御功能差；腸道菌群失調(diào)；人工喂養(yǎng)。病因包括腸道內(nèi)感染性因素和非感染因素。引起腸道內(nèi)感染的病原包括：病毒：以輪狀病毒最常見(jiàn)，其他還有諾如病毒、札如病毒、腸

2、腺病毒、星狀病毒、腸道病毒等；細(xì)菌包括致瀉性大腸桿菌(致病性大腸桿菌、產(chǎn)毒性大腸桿菌、侵襲性大腸桿菌、出血性大腸桿菌和粘附性大腸桿菌)、空腸彎曲菌、耶爾森菌、沙門菌、難辨梭狀芽孢桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌等；真菌有白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌；寄生蟲(chóng)有藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)、阿米巴原蟲(chóng)、隱孢子蟲(chóng)。病毒是感染性腹瀉最常見(jiàn)的病原，占80%。真菌性腸炎易發(fā)生于營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期使用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素的兒童。非感染因素包括：喂養(yǎng)不當(dāng)；癥狀性腹瀉：由腸道外感染所致腹瀉，如上呼吸道感染、肺炎、中耳炎、泌尿道感染等；過(guò)敏性腹瀉；原發(fā)性或繼發(fā)性乳糖不耐受；氣候因素等?！静∈芬c(diǎn)】1腹瀉的起病、病程及發(fā)展過(guò)程。2腹瀉

3、每日次數(shù)、大便性狀(量、水分多少、粘液膿血)，有無(wú)酸臭和腥臭味，是否伴里急后重(或墜脹感)。3是否伴惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等其他消化系統(tǒng)癥狀。4進(jìn)食情況，是否伴口渴、喜飲、眼淚較少，尿量減少及其減少的程度，詢問(wèn)最后一次排尿的時(shí)間。5是否伴全身感染中毒癥狀(發(fā)熱、精神萎靡、食欲減少等)，有無(wú)其他系統(tǒng)癥狀(如意識(shí)障礙、抽搐、皮疹等)。6入院前接受何種治療，補(bǔ)液方式、性質(zhì)和量。7有無(wú)基礎(chǔ)疾病，或伴隨其他系統(tǒng)感染表現(xiàn)(如呼吸系統(tǒng)感染等)及其治療情況。8詳細(xì)詢問(wèn)病前喂養(yǎng)史、添加輔食史、腹瀉病人接觸史、不潔飲食史。9發(fā)病的季節(jié)，當(dāng)?shù)赜袩o(wú)腹瀉病的流行。10既往腹瀉史，包括診斷及治療情況?！倔w檢要點(diǎn)】1有無(wú)脫

4、水表現(xiàn)：眼眶及前囟的凹陷程度、皮膚彈性、尿量、有無(wú)周圍循環(huán)衰竭等判斷有無(wú)脫水以及脫水的程度。注意高滲性脫水表現(xiàn)為高熱、煩渴、煩躁、意識(shí)障礙、抽搐等細(xì)胞內(nèi)脫水表現(xiàn)，而脫水體征不明顯。2腹部檢查：有無(wú)腹脹、腸型、蠕動(dòng)波、壓痛、肌緊張、反跳痛、腹部包塊、腹水征、腸鳴音活躍程度等。3有無(wú)代謝性酸中毒表現(xiàn)：口唇櫻紅、呼吸深大、精神萎靡、呼出的氣體有丙酮味，注意小嬰兒表現(xiàn)不典型。4有無(wú)低鉀血癥表現(xiàn)(包括在糾正脫水的過(guò)程中)：精神不振、無(wú)力、腹脹、腸鳴音減弱、心音低鈍、心律失常、腱反射減弱等。5有無(wú)腸道外感染病灶，如外耳道、咽部、肺部，有無(wú)皮疹。6有無(wú)其他系統(tǒng)體征，如心臟及神經(jīng)系統(tǒng)等其他腸道外并發(fā)癥，其中尤

5、其注意心臟并發(fā)癥。7營(yíng)養(yǎng)狀況，營(yíng)養(yǎng)不良或病程長(zhǎng)的患兒，還需注意有無(wú)肛周糜爛、直腸脫垂、維生素A、B族缺乏表現(xiàn)，如角膜混濁、畢脫氏斑、口角炎和口炎等?！据o助檢查】1大便常規(guī)：侵襲性細(xì)菌所致感染者大便為黃稀粘液便、粘液血絲便或膿血便，顯微鏡下可見(jiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞及膿細(xì)胞。病毒性腹瀉及產(chǎn)毒性大腸桿菌性腸炎大便為黃稀水樣便，無(wú)粘液及膿血，顯微鏡下無(wú)紅白細(xì)胞，或少許白細(xì)胞。食餌性腹瀉大便為黃色糊狀大便，有不消化奶塊或食物，鏡下見(jiàn)較多脂肪滴。2血清電解質(zhì)(血鈉、鉀、氯、鈣、鎂)及腎功能：有脫水及電解質(zhì)紊亂者應(yīng)檢測(cè)。血鈉可協(xié)助判斷脫水的性質(zhì)。3血漿滲透壓：有條件的單位應(yīng)進(jìn)行，判斷脫水的性質(zhì)。4血?dú)夥治觯褐卸让?/p>

6、水以上應(yīng)進(jìn)行。5大便涂片：可查找寄生蟲(chóng)、霍亂弧菌、真菌菌絲及孢子。6大便病毒學(xué)檢查：疑為病毒感染者需進(jìn)行檢測(cè)，如大便輪狀病毒抗原檢測(cè)。7大便培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)：疑為細(xì)菌感染者需進(jìn)行。8大便還原糖試驗(yàn)：了解有無(wú)乳糖不耐受。9食物過(guò)敏原檢測(cè)10腹部影像學(xué)檢查(腹部X片或腹部B超)：腹脹者、腹痛劇者或有腹部異常體征者，了解有無(wú)并發(fā)癥(壞死性小腸結(jié)腸炎等)或外科急腹癥。11心電圖：尤其是病毒性腸炎疑并發(fā)心肌炎者。【診斷要點(diǎn)及鑒別診斷】(一)診斷依據(jù)1大便性狀改變：呈稀便、水樣便、粘液便或膿血便等。2大便次數(shù)較平時(shí)增多。(二)根據(jù)病程分類1急性腹瀉：病程在2周以內(nèi)。2遷延性腹瀉：病程為2周2月。3慢性腹瀉：

7、病程在2月以上。(二)根據(jù)病情嚴(yán)重程度分型1輕型：腹瀉不劇烈，不伴脫水，無(wú)中毒癥狀。多因飲食不當(dāng)或腸道外感染所致。2中型：腹瀉較劇烈，伴輕或中度脫水或有輕度中毒癥狀。3重型：腹瀉嚴(yán)重，伴有重度脫水或明顯中毒癥狀，嚴(yán)重者可死亡。(三)根據(jù)病因分類1感染性腹瀉：病原體感染腸道而引起的腹瀉。進(jìn)一步根據(jù)所致病原進(jìn)行命名，如輪狀病毒性腸炎、致病性大腸桿菌性腸炎等。2非感染性腹瀉：進(jìn)一步分為食餌性腹瀉、過(guò)敏性腹瀉、癥狀性腹瀉、乳糖不耐受等。(四)各類腹瀉的診斷要點(diǎn)1病毒性腸炎1)輪狀病毒性腸炎：四季均可發(fā)病，流行季節(jié)為10月次年2月，高峰年齡為6月3歲，潛伏期23天；起病急，以嘔吐、腹瀉為主要癥狀，大便次

8、數(shù)多，為蛋花湯樣或稀水樣便；腹瀉嚴(yán)重者伴脫水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒；可伴發(fā)熱、精神萎靡、食欲下降；可伴流涕、輕咳等上呼吸道炎表現(xiàn)；少數(shù)可并發(fā)肺炎、心肌炎或腦炎等；自然病程為38天；大便常規(guī)示糞質(zhì)少、白細(xì)胞很少，大便輪狀病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性可確診。2)諾如病毒性腸炎：各年齡組均可發(fā)病，是嬰幼兒腹瀉的常見(jiàn)病原，秋冬至冬春季節(jié)發(fā)病最多，潛伏期數(shù)小時(shí)3天；起病急，以腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐為主要癥狀，大便次數(shù)與形狀與輪狀病毒性腸炎相似；可伴發(fā)熱、精神萎靡、食欲下降、畏寒、肌痛等全身癥狀；病程27天；大便常規(guī)示糞質(zhì)少、白細(xì)胞很少；大便諾如病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性或RT-PCR檢測(cè)到諾如病毒則確診。2細(xì)菌性腸炎1)

9、產(chǎn)毒性大腸桿菌性腸炎：58月份為多，潛伏期12天；腹瀉為主要癥狀，輕者大便次數(shù)稍多、大便形狀稍稀、排泄數(shù)次后即愈，病情較重者腹瀉頻繁、大便呈水樣或蛋花湯樣便；可伴脫水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒；可伴嘔吐，但多無(wú)發(fā)熱及全身癥狀；病程多為37天；大便常規(guī)鏡檢可有少量白細(xì)胞；大便培養(yǎng)可分離出產(chǎn)毒性大腸桿菌。2)致病性大腸桿菌性腸炎：表現(xiàn)同產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎。3)空腸彎曲菌腸炎：6月2歲嬰幼兒發(fā)病率較高，夏季多發(fā)；可有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、全身不適；大便初為水樣，很快變?yōu)檎骋罕慊蛘骋耗撗?，有惡臭味；大便鏡檢見(jiàn)較多白細(xì)胞及多少不等的紅細(xì)胞。4)鼠傷寒沙門菌腸炎：2歲內(nèi)發(fā)病較多見(jiàn)；全年發(fā)病，6月

10、9月發(fā)病率較高；消化道傳播；可引起院內(nèi)流行；潛伏期848小時(shí)；以胃腸型或敗血癥型較多見(jiàn)，發(fā)熱、腹瀉為主要表現(xiàn)，有感染中毒癥狀；大便形狀多種多樣，可為稀便、水樣便、粘液便或膿血便；重癥可出現(xiàn)水、電解質(zhì)及代謝性酸中毒，甚至感染性休克；敗血癥型可并發(fā)肺炎和其他化膿病灶；常遷延反復(fù)；大便鏡檢見(jiàn)較多白細(xì)胞及多少不等的紅細(xì)胞。3真菌性腸炎：以白色假絲酵母菌所致最常見(jiàn)。多發(fā)生于2歲以下嬰幼兒；腹瀉為主要癥狀，大便為黃色稀便、有泡沫及粘液，可見(jiàn)豆腐渣樣細(xì)塊；常伴鵝口瘡；病程遷延；大便鏡檢有真菌孢子及菌絲；大便真菌培養(yǎng)陽(yáng)性可確診。(四)鑒別診斷急性腹瀉需與外科急腹癥(腸套疊、急性闌尾炎及穿孔等)、壞死性小腸結(jié)腸

11、炎等相鑒別。遷延性慢性腹瀉應(yīng)與生理性腹瀉、炎癥性腸病、腸結(jié)核等相鑒別。【病情觀察及隨訪要點(diǎn)】1觀察脫水、代謝性酸中毒糾正情況，并隨時(shí)調(diào)節(jié)輸液方案。在液體治療過(guò)程中，必須防治低鉀血癥，佝僂病或營(yíng)養(yǎng)不良兒童還需警惕低鈣血癥的發(fā)生。2復(fù)查血電解質(zhì)、腎功能、血?dú)夥治觥?密切觀察腹瀉和嘔吐的次數(shù)、量及形狀，以準(zhǔn)確評(píng)估體液丟失量，同時(shí)掌握進(jìn)食情況及液體總攝入量，以正確估計(jì)每日水和電解質(zhì)的繼續(xù)損失量、判斷治療效果，制定進(jìn)一步液體治療方案。4注意發(fā)熱等全身癥狀、呼吸道表現(xiàn)、心臟體征、肛周皮炎等。5大便性狀改變情況，腹瀉與進(jìn)食某種食物的關(guān)系?！局委煛?一)急性腹瀉1調(diào)整飲食：母乳喂養(yǎng)者，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，暫停輔食。

12、牛奶喂養(yǎng)者，可以等量米湯或稀釋牛奶。病毒性腹瀉合并乳糖不耐受者，可改用去乳糖配方奶、豆類或淀粉類代乳品。嘔吐劇烈者，可暫禁食46小時(shí)(不禁水)。腹瀉停止后，逐步恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐1次，共2周。2糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒(見(jiàn)液體治療)3合理用藥1)控制感染：水樣便腹瀉多為病毒感染所致(70%)，一般不用抗生素；伴有嚴(yán)重感染中毒癥狀，不能用脫水解釋時(shí)，應(yīng)選用抗生素。粘液便、粘液血絲便或膿血便多由侵襲性細(xì)菌所致，應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn)，針對(duì)病原經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物，再根據(jù)大便培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒沙門菌所致感染選用抗G-菌抗菌藥物和大環(huán)內(nèi)酯類藥

13、物。金黃色葡萄球菌、難辨梭狀芽孢桿菌、真菌性腸炎應(yīng)立即停用原用抗生素，根據(jù)病原選用萬(wàn)古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌藥。癥狀性腹瀉應(yīng)積極治療原發(fā)感染。2)微生態(tài)制劑：雙歧桿菌、嗜乳酸桿菌等，有助于腸道正常菌群的恢復(fù)，抑制病原菌定植和侵襲。3)粘膜保護(hù)劑：如蒙脫石散。4)抗分泌治療：消旋卡多曲可用于腸毒素性腹瀉。5)補(bǔ)鋅治療：6月齡以下兒，補(bǔ)元素鋅10mg/d；6月齡以上者，補(bǔ)元素鋅20mg/d；共1014天。6)避免用止瀉劑。(二)遷延性和慢性腹瀉多伴有營(yíng)養(yǎng)不良和其他并發(fā)癥，病因復(fù)雜，在積極尋找病因的同時(shí)，采取綜合治療。1)預(yù)防和糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂。2)營(yíng)養(yǎng)治療：繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，牛奶喂養(yǎng)著調(diào)整飲食，保證足夠熱能；乳糖不耐受者，采用去雙糖飲食，可選用豆?jié){、酸奶或去乳糖配方奶；過(guò)敏性腹瀉者，避免食用含過(guò)敏原的食物；要素飲食是腸粘膜受損患兒最理想的食物；靜脈營(yíng)養(yǎng)，不能耐受口服營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)者可采用。3)藥物治療：抗生