空分車間事故匯編

1、神寧化工空分車間 2007-2013 年度安全事故匯編審批：編寫:二一四年一月引言“以銅為鏡 , 可以正衣冠 ; 以古為鏡 , 可以見(jiàn)興替 ; 以人為鏡 , 可以明得失”，善于學(xué)習(xí)、 總結(jié)是我們提高自身素質(zhì)的有效捷徑。 事故教訓(xùn)是我們做好車間安全生產(chǎn)工作的寶貴財(cái)富， 特別是我們 身邊或親身經(jīng)歷的事故。收集了我車間自 2007 年度以來(lái)發(fā)生的 各類安全事故 30 起，希望通過(guò)事故案例的學(xué)習(xí)， 吸取事故教訓(xùn)， 促使我們不斷提高安全意識(shí)和生產(chǎn)操作技能， 防止類似事故的再 次發(fā)生，樹(shù)立“任何事故都是可以避免的”安全生產(chǎn)理念。、8月 17日空分壓縮機(jī)跳車事故一、事故經(jīng)過(guò)年 8 月 17 日上午十時(shí)，空分

2、工段提出恢復(fù)汽機(jī)排氣壓力（ PI9015 ）過(guò)高聯(lián)鎖， 在投聯(lián)鎖時(shí)，因?yàn)槲磸?fù)位導(dǎo)致空壓機(jī)排氣壓力過(guò)高跳車?！巴C(jī)復(fù)位”一般在空壓機(jī)停機(jī)再次開(kāi)車前復(fù)位，上次排氣壓力變送器出故障解除聯(lián) 鎖后，排氣壓力達(dá)到聯(lián)鎖值，一直沒(méi)有復(fù)位，導(dǎo)致了這次的跳車事故。二、事故原因1操作人員在投聯(lián)鎖時(shí)，疏忽大意，對(duì)相關(guān)聯(lián)鎖條件沒(méi)有進(jìn)行詳細(xì)確認(rèn)。 2操作人員沒(méi)有按規(guī)定進(jìn)行“聯(lián)鎖投運(yùn)票”的填寫，并且事先沒(méi)有通知主管領(lǐng)導(dǎo)，并 得到審批。三、防范措施： 1加強(qiáng)車間、班組級(jí)安全教育，不斷增強(qiáng)車間員工的安全意識(shí)和責(zé)任心。 2嚴(yán)格加強(qiáng)票證的管理，做到票證的完整性和規(guī)范性。 3對(duì)投入解除聯(lián)鎖一定要做到兩人以上，要有唱票人、監(jiān)督人。二、

3、5月 23 日空分工段 2#純化器沖擊事故一、事故經(jīng)過(guò)2007 年 5 月 23 日晚 21 時(shí) 30 分，空分工段 CO2 分析儀投用后，發(fā)現(xiàn)出 2純化器空氣中 CO2含量超標(biāo)。 川空代表及車間人員共同分析，初步認(rèn)為可能是再生不徹底，于是5 月 24日對(duì) 2純化器進(jìn)行高溫活化再生，但 CO2 含量仍然超標(biāo)。 24 日晚 23：00 分，由于工藝空 氣進(jìn) E9601A/B 前法蘭泄漏嚴(yán)重，需更換墊片。借此機(jī)會(huì)對(duì)2純化器床層進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)床層鼓包，決定于 5 月 25 日對(duì)純化器內(nèi)分子篩扒出，重新裝填。二、事故原因床層鼓包系大量氣流瞬間沖擊造成。經(jīng)過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，2007 年 5 月 4 日晚 2

4、2 時(shí) 44 分左右，空壓機(jī)防喘振閥 BV9002 突然全開(kāi)，調(diào)節(jié)開(kāi)度無(wú)反饋值。操作人員聯(lián)系調(diào)度通知儀表 人員進(jìn)行處理。 5 月 5 日凌晨 1 時(shí) 27 分，防喘振閥 BV9002 突然全關(guān)，空壓機(jī)排氣壓力從 驟升至，操作人員緊急停車。此時(shí)純化器運(yùn)行狀態(tài)為：1充壓， 2吸附。經(jīng)過(guò)查閱歷史趨勢(shì)分析，此次事故是造成純化器床層沖擊的主要原因。2經(jīng)過(guò)確認(rèn)，空壓機(jī)防喘振閥 BV9002 突然出現(xiàn)全關(guān)和全開(kāi)現(xiàn)象，屬于閥門定位器故 障?，F(xiàn)已更換，但仍有小幅度波動(dòng)（2）。3檢修規(guī)章制度不健全，在現(xiàn)類似情況進(jìn)行儀表檢修時(shí)，沒(méi)有明確的處理程序，無(wú)明 確的檢修任務(wù)書(shū)，及相關(guān)安全交底和書(shū)面具體檢修要求。4儀表人員未

5、按制度要求進(jìn)行儀表巡檢，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)閥反饋桿有問(wèn)題。三、防范措施更換空壓機(jī)防喘振閥 BV9002 的定位器（已更換） ；如發(fā)現(xiàn)類似情況，操作人員應(yīng)立即作停車處理，防止床層再次被沖擊；密切監(jiān)控 CO2分析儀 AIA9203 ，并且與手動(dòng)分析結(jié)果作對(duì)比， 發(fā)現(xiàn)異常情況，立即處理；注意純化器程控器運(yùn)行程序，防止吸附劑床層被沖擊；防喘振閥 BV9002增加一旁路，出現(xiàn)異常情況時(shí)，方便處理。四、12 月 28 日空壓機(jī)跳車事故一、事故經(jīng)過(guò)年 12 月 28 日，氣化車間空壓機(jī)在正常運(yùn)行過(guò)程中突然發(fā)生跳車事件。經(jīng)查是由 于 PIC-9952 調(diào)節(jié)系統(tǒng)處于自動(dòng)控制狀態(tài)， PT-9952 導(dǎo)壓管微凍引起壓

6、力升高， 導(dǎo)致 PV-9952 閥門關(guān)閉，造成空壓機(jī)壓力高聯(lián)鎖跳車。二、事故原因 由于大風(fēng)降溫原有儀表箱質(zhì)量較差，保溫效果不好，造成表箱內(nèi)儀表導(dǎo)壓管輕微凍結(jié)， 造成控制系統(tǒng)失真，引起空壓機(jī)跳車。三、防范措施1車間、班組加強(qiáng)定期巡檢工作，不斷增強(qiáng)車間員工的業(yè)務(wù)素質(zhì)和責(zé)任心，加強(qiáng)儀表 設(shè)備的防凍保溫工作。2對(duì)水汽系統(tǒng)的測(cè)量?jī)x表進(jìn)行全面檢查, 對(duì)所有水汽系統(tǒng)的儀表增加電伴熱系統(tǒng)。全面檢查儀表防凍保溫系統(tǒng)，找出以前設(shè)計(jì)遺漏，根據(jù)工藝的需要，增加儀表電伴 熱系統(tǒng)。對(duì)所有聯(lián)鎖系統(tǒng)和重要控制系統(tǒng)的儀表保溫箱， 在原有的基礎(chǔ)上增加儀表電伴熱系 統(tǒng)。對(duì)各表箱內(nèi)加保溫氈，提高表箱保溫效果。 6針對(duì)本次事故對(duì)各班組

7、進(jìn)行分析講解， 使每個(gè)員工都清晰的認(rèn)識(shí)到儀表防凍保溫的 重要性。五、空分增壓機(jī) TI-9055 溫度高停車事故一、事故經(jīng)過(guò)2008年 3 月 25日儀表檢修人員對(duì)空分工段增壓機(jī)軸承溫度傳感器進(jìn)行了更換， 設(shè)備運(yùn) 行至 4 月 1日時(shí)，增壓機(jī)軸溫度傳感器溫度誤傳，造成空分崗位操作人員緊急手動(dòng)停車。二、事故原因分析1、溫度傳感器由于檢修時(shí)接線接觸不牢靠是事故發(fā)生的主要原因；2、檢修人員在更換軸溫度傳感器試機(jī)前未進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和確認(rèn)，是事故發(fā)生的間 接原因。三、防范措施加強(qiáng)管理，提高員工的安全防范意識(shí)及對(duì)大機(jī)組檢修的責(zé)任意識(shí)；檢修工作要安排專人進(jìn)行安裝、接線，檢修結(jié)束后要專人進(jìn)行檢查和確認(rèn)；責(zé)任落

8、實(shí)到人，加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格考核制度；提高檢修人員的業(yè)務(wù)技能，加強(qiáng)對(duì)被檢修對(duì)象的認(rèn)識(shí)程度。六、空分蒸汽管廊 FT9907 儀表流量變送器損壞一、事故經(jīng)過(guò)2008年 7月 13日 12時(shí) 10分，氣化車間現(xiàn)場(chǎng)工藝巡檢人員在巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)271 空分蒸汽管廊下儀表箱 FT9007 內(nèi)冒蒸汽并有明火，工藝巡檢人員及時(shí)將火撲滅，并將儀表根部閥門 關(guān)閉， 同時(shí)匯報(bào)調(diào)度室和儀表人員。 儀表人員王鵬、值班人員朱建忠及時(shí)到現(xiàn)場(chǎng)， 檢查發(fā)現(xiàn) 蒸汽由變送器接線口冒出，儀表蒸汽流量變送器起火損壞，儀表電纜線有米起火損壞。二、事故原因分析1、變送器存在質(zhì)量問(wèn)題，膜盒擊穿蒸汽進(jìn)入電氣元件是事故發(fā)生的直接原因。2、儀表人員在開(kāi)車

9、投用儀表時(shí)未進(jìn)行跟蹤檢查，是事故發(fā)生的次要原因。三、防范措施1、加強(qiáng)設(shè)備的入廠檢查、檢驗(yàn)，把好質(zhì)量驗(yàn)收關(guān)。2、加強(qiáng)對(duì)投用設(shè)備的巡檢，對(duì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題制定有針對(duì)性的防范措施。七、增壓機(jī)平衡氣回路切換誤操作事故一、事故經(jīng)過(guò)年 12 月 7 日凌晨，空分增壓機(jī)試車完畢， 8： 20 分空分工段接調(diào)度通知停運(yùn) 271 空壓機(jī)組，機(jī)組主操王磊、徐麗麗開(kāi)始降低機(jī)組負(fù)荷做停機(jī)準(zhǔn)備。8：40 分增壓機(jī)末級(jí)壓力降至，中控主操姜金豆通知現(xiàn)場(chǎng)祁衛(wèi)保、 佟亮亮停運(yùn)冷凍水泵 P-9102 。8：45 分增壓機(jī)末級(jí) 壓力降至， 代理班長(zhǎng)路力民通知操作工祁衛(wèi)保切換增壓機(jī)平衡氣回路， 因祁衛(wèi)保在水冷塔處 尚有工作未完成， 故

10、讓佟亮亮先行處理。 佟亮亮到達(dá)工作地點(diǎn)后未與中控聯(lián)系直接操作。 在 平衡氣回路閥未完全打開(kāi)的情況下，將放空閥關(guān)閉。導(dǎo)致增壓機(jī)主推力軸承 TIA9055/TIA9056 溫度迅速升高， 8： 48 分中控機(jī)組主操王磊發(fā)現(xiàn)增壓機(jī)主推力軸承 TI9055/TI9056 溫度從 76升至 112，位移 ZISA9005/ ZISA9006 從至立即對(duì)機(jī) 組進(jìn)行了緊急停車處理。二、事故原因分析空分現(xiàn)場(chǎng)操作工祁衛(wèi)保指派未取得上崗證員工佟亮亮，在無(wú)人熟練人員監(jiān)護(hù)和指導(dǎo) 的情況下，操作平衡氣回路的切換工作，致使增壓機(jī)主推力軸承溫度迅速上漲，是本次 事故的直接原因；在學(xué)習(xí)期間尚未取得上崗證的員工佟亮亮，在無(wú)熟練

11、人員的監(jiān)護(hù)指導(dǎo)下進(jìn)行增壓機(jī)平衡器回路的切換操作，操作經(jīng)驗(yàn)不足，反事故能力差也是本次事故的直接原因； 3代理班長(zhǎng)路力民對(duì)現(xiàn)場(chǎng)下達(dá)操作指令不明確，交底不清楚，是此次事故的間接原 因；4氣化車間空分工段技術(shù)員張彤輝，對(duì)員工安全技能培訓(xùn)教育不夠，是此次事故的間接原因。三、防范措施：1、在今后的生產(chǎn)操作中，對(duì)于影響到裝置安全運(yùn)行的重要操作，班長(zhǎng)、主操必須嚴(yán) 格按照規(guī)程、程序進(jìn)行操作；2、加強(qiáng)對(duì)班組及班長(zhǎng)的培訓(xùn)、管理，特別強(qiáng)調(diào)中控人員與現(xiàn)場(chǎng)操作人員的溝通、反饋 的重要性，強(qiáng)調(diào)班長(zhǎng)所要履行的職責(zé)及發(fā)作用；3、嚴(yán)格執(zhí)行廠規(guī)章制度，嚴(yán)禁未取得作業(yè)證人員獨(dú)立上崗操作；4、對(duì)班組人員進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)，尤其是對(duì)操作

12、所要涉及的相關(guān)影響要有預(yù)判性； 對(duì)出現(xiàn)事故的應(yīng)急操作進(jìn)行詳細(xì)的學(xué)習(xí)、討論，并且組織進(jìn)行模擬演練；加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)的模 擬操作培訓(xùn)，增強(qiáng)員工的實(shí)際操作技能；5增壓機(jī)推力軸承溫度 TI9055/TI9056/TI9057（ 由于軸承溫度高， 改為 120 ） 三選二 連鎖值恢復(fù)到原設(shè)計(jì)的 115。八、BV9006 控制閥全開(kāi)事故一、事故經(jīng)過(guò)2008 年 11 月 21 日上午，水汽車間巡檢人員在現(xiàn)場(chǎng)巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)PT 9010 壓力變送器引壓管三通活節(jié)處有漏點(diǎn)。匯報(bào)車間后安排處理，辦理好安全檢修作業(yè)票，14： 00 時(shí)經(jīng)工藝技術(shù)人員和操作人員確認(rèn)交出后，將PF9010 根部閥門關(guān)閉并經(jīng)工藝人員確認(rèn)，在14時(shí)

13、30 分對(duì)漏點(diǎn)進(jìn)行處理，在處理漏點(diǎn)過(guò)程中，工藝操作人員發(fā)現(xiàn)BV-9006 控制閥全開(kāi)，操作失靈，儀表檢修人員迅速將漏點(diǎn)處理完成后，迅速將PT-9010 投用， BV-9006 控制閥恢復(fù)正常。本次事故造成氣化爐降負(fù)荷生產(chǎn)小時(shí)。二、事故原因分析1、工藝技術(shù)人員、操作人員對(duì) PT-9010 參與控制閥的運(yùn)算不清除，對(duì)設(shè)備認(rèn)識(shí)不清就將儀表交出檢修，是事故發(fā)生的直接原因；2、PLC上位機(jī)畫面組態(tài)途中 PT-9010 和相關(guān)控制回路認(rèn)識(shí)不清 對(duì)設(shè)備的工作、控制原理認(rèn)識(shí)不清，是事故發(fā)生的主要原因。3、電儀車間對(duì)員工的技術(shù)技能培訓(xùn)教育不夠，是事故發(fā)生的間 接原因；三、防范措施1、加強(qiáng)員工安全知識(shí)培訓(xùn)提高員工

14、安全意識(shí)；2、加強(qiáng)員工技能培訓(xùn)，促進(jìn)員工業(yè)務(wù)技術(shù)技能提高；3、加強(qiáng)儀表維修及工藝操作人員對(duì)主要設(shè)備的相關(guān)連鎖控制關(guān)系的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)。九、管網(wǎng)減溫水管線被凍事故一、事故經(jīng)過(guò)年 12 月 4 日 12 時(shí)，氣化車間空分空壓機(jī)準(zhǔn)備開(kāi)車，在開(kāi)車前的檢查確認(rèn)過(guò)程中 發(fā)現(xiàn)蒸汽管線減溫水管道被凍， 隨后匯報(bào)調(diào)度室， 調(diào)度通知水汽車間對(duì)減溫水管線進(jìn)行檢查， 發(fā)現(xiàn)該減溫水管線自進(jìn)空分界區(qū)手動(dòng)閥后約 50 米管線被凍， 檢查管線無(wú)損壞， 事情發(fā)生后， 水汽車間組織當(dāng)班人員立即對(duì)被凍管線進(jìn)行蒸汽吹通處理，16時(shí) 20 分該管線處理正常，水汽車間組織事故班組對(duì)事情原因進(jìn)行了分析。二、事故原因分析1、管網(wǎng)運(yùn)行負(fù)荷較低蒸汽

15、溫度沒(méi)有達(dá)到額定溫度，因此減溫水用量非常小，并且減 溫水閥間斷運(yùn)行，減溫水管線易形成死水區(qū)，當(dāng)日氣溫大幅度下降后導(dǎo)致管線被凍；2、管網(wǎng)人員對(duì)車間防凍方案、制度執(zhí)行不力，經(jīng)驗(yàn)不足。在事發(fā)前崗位人員巡檢時(shí) 看到減溫水管道放水導(dǎo)淋一直在排汽、 水混合物， 就此認(rèn)為管道正常， 防凍日志記錄管道防 凍正常。事后查明由于噴水減溫器內(nèi)漏且蒸汽管線壓力高于減溫水管壓力，將減溫水頂滯。 而且， 由于空分氧管線施工排水地溝封堵， 用潛水泵抽水， 所以減溫水管道放水導(dǎo)淋閥開(kāi)度 較小， 放水閥冒出的汽、 水混合物實(shí)為蒸汽內(nèi)漏冷卻水。 由于崗位人員誤判斷在氣溫下降后 沒(méi)有及時(shí)采取措施導(dǎo)致管線被凍。3、車間的防凍方案不仔

16、細(xì)、不扎實(shí)，安排不周密，防凍工作管理不到位。該減溫水 管線末端沒(méi)有安裝排水閥， 在管網(wǎng)運(yùn)行負(fù)荷較低蒸汽溫度沒(méi)有達(dá)到額定溫度時(shí)無(wú)法從末端排 水。尤其在此次空分氧管線爆燃事故后沒(méi)有充分考慮該減溫水管道的防凍問(wèn)題。三、事故防范措施 1、針對(duì)目前氣溫下降的不利條件，氣化車間修改了防凍方案，下發(fā)工藝指令要求將防凍巡 檢頻次改為一小時(shí)兩次，加強(qiáng)對(duì)各防凍重點(diǎn)部位的檢查力度； 2、事發(fā)后氣化車間連夜組織對(duì)該管線的末端加裝了排水閥門，對(duì)其他減溫水管線進(jìn)行排查，對(duì)檢查出的隱患進(jìn)行了整改。十、空分氧氣放空管線燒損事故一、事故經(jīng)過(guò)2008 年 8 月 4 日晚 22：55 左右，鍋爐跳車導(dǎo)致主工藝裝置系統(tǒng)停車，隨后鍋

17、爐系統(tǒng)恢復(fù)， 8 月 5 日 1：20 對(duì)空分裝置確認(rèn)后，啟動(dòng)空分系統(tǒng)，開(kāi)始進(jìn)行空分裝置開(kāi)車；2： 00機(jī)組正常開(kāi)始向預(yù)冷、純化系統(tǒng)導(dǎo)氣； 2：40 時(shí)純化器后空氣中二氧化碳含量合格對(duì)膨脹機(jī) 和液氧泵進(jìn)行加溫吹除，向精餾塔導(dǎo)氣；3：45 時(shí)啟動(dòng)膨脹機(jī)精餾系統(tǒng)調(diào)節(jié)氧氮純度并開(kāi)始預(yù)冷液氧泵； 5：30 氧純度及液氧泵冷卻合格，啟動(dòng)液氧泵。6： 20 液氧泵運(yùn)行正常，空分中控打開(kāi)氧氣放空閥開(kāi)始放空， 氧管線開(kāi)始升壓至， 隨后在氧放空閥處發(fā)生聲響及煙塵， 氣化車間空分現(xiàn)場(chǎng)崗位人員現(xiàn)場(chǎng)檢查確認(rèn)氧氣放空閥PCV9302及閥后管線發(fā)生燒損。 立即對(duì)空分裝置做緊急停車處理，對(duì)氧管線進(jìn)行隔離，同時(shí)進(jìn)行匯報(bào)車間領(lǐng)

18、導(dǎo)和調(diào)度。二、事故原因分析事故發(fā)生后，甲醇廠立即對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行保護(hù)、勘察，并進(jìn)行相關(guān)的取證工作，隨后由 集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)、 煤化工指揮部及甲醇廠先后四次組織事故分析會(huì)， 對(duì)發(fā)生事故的根本原因進(jìn) 行分析，對(duì)造成氧氣管線燒損的原因分析如下：1、事故產(chǎn)生的過(guò)程分析： 勘察事故現(xiàn)場(chǎng)反映出，氧氣管線內(nèi)硬質(zhì)顆粒脫落隨氧氣流動(dòng)在壓力調(diào)節(jié)閥（PCV9302）處由于流通面積縮小流速增大，導(dǎo)致顆粒與管壁碰撞產(chǎn)生火花引起燃燒，初始起火點(diǎn)在 PCV9302閥腔內(nèi)，并隨氧氣流動(dòng)方向?qū)е抡麄€(gè)放空管線燃燒；整個(gè)放空管線產(chǎn)生高溫軟化， 彎頭在氣流的沖擊下 （改變氣流方向產(chǎn)生氣流沖擊） 出現(xiàn)開(kāi)洞， 隨后 PCV9302閥體及閥后管

19、 線焊縫軟化失去固定作用， 在閥前高壓氧氣的作用下 PCV9302閥體甩出碰到管架并與氧管線 脫離， 導(dǎo)致閥前氧管線產(chǎn)生變形。由于氧不易與銅材燃燒，對(duì)銅質(zhì)阻火器沒(méi)有大的損壞，而 將阻火器后的不銹鋼管道和彎頭燒穿。 在閥與阻火器斷開(kāi)后， 同時(shí)閥內(nèi)噴出的高溫氧化物向 四周噴散引燃蒸汽管線保溫和電氣信號(hào)線，造成周圍設(shè)備、管線、電儀部分設(shè)施損壞。2、事故原因分析：（1）直接原因：氧氣管線內(nèi)鐵屑、脫落的焊瘤等硬質(zhì)顆粒隨氧氣流動(dòng)在壓力調(diào)節(jié)閥 （PCV9302）處由于流通面積縮小流速增大，導(dǎo)致顆粒與管壁碰撞產(chǎn)生火花引起燃燒，并隨 氧氣流動(dòng)方向?qū)е抡麄€(gè)放空管線燒損； 從事故現(xiàn)場(chǎng)及事故氧管線勘查， 在氧管線閥體

20、內(nèi)發(fā)現(xiàn) 焊渣等硬質(zhì)顆粒物， 同時(shí)發(fā)現(xiàn)管內(nèi)焊縫不平整存在焊瘤， 因此氧管線內(nèi)存在硬質(zhì)顆粒是造成 此次事故的直接原因（附相關(guān)照片）（2）間接原因：在氧管線的升壓過(guò)程中，在操作時(shí)升壓過(guò)快易引起管線震動(dòng)，容易使 殘留在管線內(nèi)的硬質(zhì)顆粒引起脫落或從死角發(fā)生位移， 因此升壓過(guò)快是造成此次事故的間接 原因。三、防范措施1、氧管線在本次恢復(fù)中全面檢查， 提高焊接質(zhì)量， 同時(shí)再次對(duì)氧管線進(jìn)行吹掃、 脫脂， 在吹掃中， 對(duì)焊縫用木槌敲擊并嚴(yán)格進(jìn)行打靶試驗(yàn)， 最大限度避免焊渣等機(jī)械顆粒的 影響；2、對(duì)所有氧管線及整個(gè)系統(tǒng)的靜電接地再次進(jìn)行全面檢測(cè)，保證運(yùn)行正常；3、更換氧放空管線入放空坑處半截碳鋼管線為不銹鋼；4、

21、加強(qiáng)氮?dú)夤芫W(wǎng)檢查，每周對(duì)氮?dú)夤芫€進(jìn)行檢查確認(rèn)，所有氮?dú)夤芫€在各用戶設(shè)備前 增設(shè)盲板，防止可燃物串入；5、定期對(duì)液氧中總烴含量進(jìn)行手動(dòng)分析， 結(jié)合自動(dòng)分析儀對(duì)液氧中總烴含量加強(qiáng)監(jiān)控；6、由技術(shù)部細(xì)化升泄壓規(guī)范操作的要求，嚴(yán)格控制氧管線升壓速率；7、在引氧和升壓時(shí)，嚴(yán)格控制速率，防止調(diào)節(jié)閥門大幅度動(dòng)作。清理現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員。8、對(duì)全廠工藝車間主操、副操進(jìn)行一次崗位紀(jì)律、安全紀(jì)律培訓(xùn)學(xué)習(xí)；9、對(duì)全廠進(jìn)行一次拉網(wǎng)式的隱患排查活動(dòng)。十一、空分氧氣放空閥著火事故一、事故經(jīng)過(guò)年 11月 21 日 12：00 空分系統(tǒng)正常運(yùn)行，氧壓力 PI-9302 為, 氧氣溫度 TI-9302 為 ， HV-9304 開(kāi)度在

22、 5%，氧氣流量 FI-9302 為 21311Nm3/h ，液氧泵回流閥開(kāi)度 %，液氧 泵轉(zhuǎn)速為 3260r/h ，主冷液位 2700mm，氣化爐總負(fù)荷為 38m3/h ，其余各參數(shù)均在正常范圍內(nèi)。15：18 因增壓機(jī)末級(jí)回流閥 BV-9006 突然打開(kāi)，造成出口流量下降 ，空分高壓板式 熱源不足， 導(dǎo)致氧壓、 氧流量、 氧氣溫度下降， 最低點(diǎn)時(shí)氧壓， 氧氣溫度， 氧流量 Nm3/h ， 因冷損增大， 主冷也開(kāi)始下降， 最低點(diǎn)時(shí) 2214 mm（。 15：28） 隨即氣化爐緊急降負(fù)荷至 33m3/h, 空分操作人員開(kāi)始關(guān)小 HV-9304，同時(shí)立即將 BV-9006 用手輪關(guān)至 57%后增壓

23、機(jī)恢復(fù)正常， 并聯(lián)系儀表處理。15： 28 氣化開(kāi)始減負(fù)荷后，氧壓上升至 Mpa，氧氣流量 14169Nm3/h，氧氣溫度開(kāi)始 回升。16： 00 BV-9006 處理完畢并退出手輪操作，系統(tǒng)趨于穩(wěn)定，此時(shí)HV9304至全關(guān)。16： 20 增壓機(jī)運(yùn)行平穩(wěn)，氧氣溫度恢復(fù)到 ，系統(tǒng)開(kāi)始加負(fù)荷，空分調(diào)整氧量。 17：01 系統(tǒng)負(fù)荷恢復(fù)至原 38m3/h ，氧流量 20470 Nm3/h ，氧氣壓力 Mpa，氧氣溫度， HV-9304 閥門開(kāi)度為 5%。17： 30 由于主冷液位較低，操作人員逐步關(guān)小HV-9304 減少放空量。17:55 HV-9304 閥門開(kāi)度降到 1，由于氧壓有波動(dòng)， HV-93

24、04 閥門開(kāi)度又從 1 升 至 2 ，此時(shí)氧壓穩(wěn)定在左右，流量為19878Nm3/h，溫度 ，工況穩(wěn)定。18： 09 空分氧放空管線處出現(xiàn)聲響及煙塵，中控DCS氧壓低報(bào)警，隨后自空壓機(jī)后所有系統(tǒng)進(jìn)行緊急停車處理并通知相關(guān)人員， 同時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)處理。 此時(shí)確認(rèn)氧流量達(dá)到 最大值。 HV-9304 閥位 2%，氧氣溫度，后經(jīng)確認(rèn)為空分氧放空管線（HV-9304）燒損。二、事故原因分析事故發(fā)生后，煤炭化學(xué)工業(yè)公司成立了“”事故分析領(lǐng)導(dǎo)小組，組織甲醇廠、化六院、 閥門制造廠無(wú)錫工裝、 空分制造廠川空、 開(kāi)空、 法液空以及國(guó)內(nèi)同類型裝置的專家進(jìn)行 了分析討論并提出了事故發(fā)生原因的分析意見(jiàn)， 經(jīng)甲醇廠認(rèn)

25、真分析專家意見(jiàn)， 認(rèn)為事故的原 因如下：1、事故的直接原因 設(shè)計(jì)選型不當(dāng)，閥門材質(zhì)的選擇不合理，在壓力下不符合 GB16912-1997 及歐洲氣體協(xié) 會(huì)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)閥門材質(zhì)的選擇要求。2、事故發(fā)生的間接原因（ 1）、在安裝后進(jìn)行的管道吹掃， 可能存在含固體顆粒物沒(méi)有完全吹除， 長(zhǎng)期運(yùn)行后積 聚，在工況大幅波動(dòng)時(shí)（如溫度變化）脫落撞擊；（2）、閥門的質(zhì)量可能存在缺陷，無(wú)錫工裝沒(méi)有制造此規(guī)格氧閥的業(yè)績(jī)；（ 3）、由于原設(shè)計(jì)閥門選用 316 材質(zhì)，當(dāng)閥門開(kāi)度太小時(shí)，致使閥腔內(nèi)流通面積過(guò)小， 流速過(guò)快，長(zhǎng)時(shí)間操作會(huì)出現(xiàn)高壓點(diǎn)氧蝕現(xiàn)象；（ 4）、對(duì) 2008 年 8 月 5 日的氧管線燒損事故的原因分析不清

26、。三、事故防范措施、氧管線修復(fù)方案中關(guān)于閥門材質(zhì)的選擇采用歐洲氣體協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)選用二甲醚項(xiàng)目訂貨 的閥門，材質(zhì)為蒙乃爾；2、由化六院重新設(shè)計(jì)管線布置圖， 優(yōu)化管道布局， 針對(duì)氧氣放空閥部位增加抗爆閥門 室；3、氧管線與空氣放空管線分別單獨(dú)引入放空消音坑，對(duì)進(jìn)入消音坑的管線按川空提出的設(shè)計(jì)修改方案進(jìn)行改造；4、氧管線設(shè)置氧氣溫度低報(bào)警和低低聯(lián)鎖，報(bào)警值為5，聯(lián)鎖值為 -20 ；5、修改后的氧氣壓力調(diào)節(jié)閥和快速放空閥兩閥合一，閥門形式為Globe 單座減壓閥，閥后設(shè)置節(jié)流降噪板，實(shí)現(xiàn)逐級(jí)降壓，以滿足高流速工況的要求；6、檢修完成后對(duì)全廠氧氣輸送管線進(jìn)行靜電接地檢查和電阻測(cè)量；7、通過(guò)與神華煤液化項(xiàng)目和

27、神木化工交流后，對(duì)空分及氣化操作規(guī)程進(jìn)行修訂， 杜絕閥門在小開(kāi)度下長(zhǎng)時(shí)間放空；8、開(kāi)車前要完成四個(gè)方面的確認(rèn)工作，即：1 由生產(chǎn)技術(shù)部牽頭組織相關(guān)技術(shù)人員認(rèn)真討論審查修復(fù)改造方案，確保方案的完整性、準(zhǔn)確性；2 由機(jī)動(dòng)部牽頭確認(rèn)工程已按方案施工，確保施工質(zhì)量合格；3 由生產(chǎn)技術(shù)部牽頭組織對(duì)修改后的空分操作規(guī)程進(jìn)行審查；4 對(duì)修改后的操作規(guī)程進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使操作人員達(dá)到熟練掌握。十二、空分 271 空壓機(jī)跳車事故一、事故經(jīng)過(guò)：年 1 月 5 日 04 ：25 時(shí)，空分二輪班班長(zhǎng)準(zhǔn)備將空壓機(jī)入口導(dǎo)葉FV-9001 投自動(dòng)操作。投自動(dòng)前， 通知操作人員注意預(yù)冷系統(tǒng)及純化系統(tǒng)， 并且通知現(xiàn)場(chǎng)人員確認(rèn) 2

28、81已具 備啟動(dòng)條件，在準(zhǔn)備工作就緒后，機(jī)組確認(rèn)入口倒葉已選擇“定壓力”調(diào)節(jié)，并且設(shè)定壓力 與實(shí)際反饋壓力相等，皆等于 504KPa后投自動(dòng)操作，隨后，空壓機(jī)組在 2 秒內(nèi)負(fù)荷瞬間降 為零，導(dǎo)致汽輪機(jī)超速跳車。 事故發(fā)生后， 崗位人員第一時(shí)間啟動(dòng) 281 向全廠提供儀表空氣， 并且匯報(bào)調(diào)度及車間相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。 于 05：15 分左右， 空壓機(jī)組做好了熱啟動(dòng)的準(zhǔn)備工作， 05： 00 分車間及技術(shù)員趕到崗位后，確認(rèn)機(jī)組具備啟動(dòng)條件后通知調(diào)度啟動(dòng)機(jī)組，07： 00 空壓機(jī)組運(yùn)行至穩(wěn)定工況。二、事故原因分析1、事故的直接原因： 空壓機(jī)進(jìn)口倒葉投自動(dòng)時(shí)，班長(zhǎng)沒(méi)有匯報(bào)和申請(qǐng)此項(xiàng)操作指令，私自投用自動(dòng)程序，

29、導(dǎo)致空壓機(jī)組跳車。2、事故發(fā)生的間接原因： （1）車間管理不到位，對(duì)空壓機(jī)進(jìn)口倒葉程序投自動(dòng)無(wú)明確的操作指令，此重要操作 步驟沒(méi)有提前制定事故預(yù)案；（2）操作人員對(duì)空壓機(jī)組儀表系統(tǒng)未完全掌握，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，評(píng)估不足。三、事故防范和整改措施1、空壓機(jī)進(jìn)口倒葉控制程序不具備投自動(dòng)條件時(shí)，車間下發(fā)明確的操作指令，禁止空 壓機(jī)進(jìn)口倒葉控制程序投自動(dòng)；2、當(dāng)空壓機(jī)進(jìn)口倒葉控制程序具備投自動(dòng)條件時(shí)，在投用前必須制定相應(yīng)的事故預(yù)案，并且經(jīng)審批、培訓(xùn)學(xué)習(xí)后方可進(jìn)行操作；3、此類重要操作，必須匯報(bào)主管技術(shù)員、主任及車間值班職能人員，經(jīng)同意后，才能 進(jìn)行操作；4 、組織全車間人員學(xué)習(xí)此次操作事故，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，杜

30、絕此類事故的再次發(fā)生。 十三、空分系統(tǒng)停車事故一、事故經(jīng)過(guò)502Kpa 快速升至1 月 13 日 19：26 分，空分機(jī)組中控操作人員發(fā)現(xiàn)空壓機(jī)出口壓力從更換電磁閥線圈639Kpa，操作人員按照操作規(guī)程緊急?？諌簷C(jī)，空分系統(tǒng)聯(lián)鎖停車。經(jīng)檢查1#純化器入口 閥 V9201 未打開(kāi)， 造成空壓機(jī)出口超壓； 對(duì) V9201 測(cè)試確認(rèn)電磁閥線圈燒。后V9201恢復(fù)正常， 21：50空壓機(jī)系統(tǒng)開(kāi)車。于 14日 9：30系統(tǒng)恢復(fù)正常生產(chǎn)。、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定1、事故的直接原因空分 1號(hào)純化器入口閥 V9201電磁閥線圈燒壞，造成閥門未打開(kāi)，使空壓機(jī)出口超 壓，是系統(tǒng)停車的主要原因。2、事故間接原因

31、 V9201程控閥由川空成套提供，電磁閥是國(guó)際知名進(jìn)口品牌ACSO，在閥門得電瞬間線圈發(fā)生開(kāi)路造成氣路未切換致使閥門未打開(kāi)。程控器設(shè)計(jì)上存在缺陷，沒(méi)有將 V9201閥位反饋信號(hào)進(jìn)行控制。三、事故防范和整改措施1、空分純化器程控器電磁閥已使用3 年，線圈存在老化跡象，將制定滾檢計(jì)劃，利用計(jì)劃停車機(jī)會(huì)，分級(jí)定期強(qiáng)制更換。2、加強(qiáng)對(duì)重要程控閥門巡檢維護(hù)，定期檢查線圈溫度，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。3、在裝置停車檢修中，完善程控器運(yùn)行程序。十四、空分增壓機(jī)防喘振閥 BV 9004 全開(kāi)導(dǎo)致氣化爐跳車的事故一、事故經(jīng)過(guò)：年 3 月 6 日下午 13：20，271A增壓機(jī)防喘閥 BV-9004 突然從 70%開(kāi)

32、至 15%（此閥 為反向閥），造成增壓機(jī)中抽壓力突然降低， 膨脹機(jī)因流量低聯(lián)鎖導(dǎo)致回流閥 FCV-9512 全開(kāi)、 膨脹機(jī)低轉(zhuǎn)速聯(lián)鎖跳車。氣化車間崗位操作人員迅速匯報(bào)調(diào)度及車間相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。13：25 液氧泵 P-9601/2 因氧氣管網(wǎng)溫度 TIAS-9302 低于-20 引起空分聯(lián)鎖跳車， 隨即操作人員分別 關(guān)閉 HCV9303、FCV9302、LCV9606、FCV9303 閥，停止向外系統(tǒng)輸送氧氣及氮?dú)狻?兩臺(tái)氣化爐停車。二、事故原因分析1、事故的直接原因BV 9004 防喘振閥失控，閥位迅速開(kāi)到 85%，導(dǎo)致空分負(fù)荷降低，膨脹機(jī)跳車，液氧泵 停泵，導(dǎo)致兩臺(tái)氣化爐跳車。、事故發(fā)生的間接責(zé)原

33、因1）BV9004閥門定位器性能不穩(wěn)定，導(dǎo)致閥位漂移；執(zhí)行機(jī)構(gòu)力矩不夠或存在漏氣現(xiàn)象，會(huì) 導(dǎo)致閥門開(kāi)度發(fā)生漂移。2）BV9004 控制回路出現(xiàn)問(wèn)題，包括 PLC的 DO輸出通道、中間繼電器及現(xiàn)場(chǎng)電磁閥出現(xiàn)干 擾、抖動(dòng)、掉電等情況，會(huì)導(dǎo)致閥門短時(shí)間內(nèi)全開(kāi)。3）儀表修改完善后的聯(lián)鎖邏輯及程序不完善，沒(méi)有經(jīng)過(guò)驗(yàn)證，導(dǎo)致HV-9305 閥處于 50%開(kāi)度后操作工無(wú)法控制。4）機(jī)柜間地面震動(dòng)較為劇烈（）會(huì)導(dǎo)致控制柜內(nèi)電子元器件及線路松動(dòng)、虛接。5）現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境惡劣，廠房?jī)?nèi)排出的油煙會(huì)影響到定位器、電磁閥等閥門附件的性能。三、事故防范和整改措施 1電儀車間加強(qiáng)巡檢， 每 2小時(shí)記錄一次中控給出閥位和現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際閥

34、位及中控反饋閥位的值。 對(duì)閥門執(zhí)行機(jī)構(gòu)及各閥門附件衛(wèi)生每天清理一次。 每天檢查氣缸排氣孔有無(wú)堵塞現(xiàn)象， 各氣 源接頭有無(wú)漏氣現(xiàn)象。 過(guò)濾減壓閥壓力由調(diào)至。 對(duì)各閥門附件要進(jìn)一步固定， 與閥門之間用 膠皮緩沖減震。以上的記錄和各項(xiàng)檢查要建立表格，記錄人要簽名確認(rèn)。2 針對(duì)控制回路，本次事故后對(duì)現(xiàn)場(chǎng)電磁閥進(jìn)行了更換，對(duì)中間繼電器采取了兩路并聯(lián)的措 施。電儀車間要落實(shí)此套 PLC的 AO卡和 DO卡備件， 在解決系統(tǒng)無(wú)法組態(tài)下裝的問(wèn)題后要對(duì) 控制回路進(jìn)行修改完善。對(duì)于近期投用聯(lián)鎖出現(xiàn)的誤動(dòng)及拒動(dòng)問(wèn)題，電儀車間要引起重視，修改程序或邏輯后一定 要經(jīng)生產(chǎn)部和機(jī)動(dòng)部確認(rèn)， 投用前要進(jìn)行仿真實(shí)驗(yàn)， 并且要出

35、完整的實(shí)驗(yàn)報(bào)告， 報(bào)告中要包 含程序或邏輯修改的原因、 所依據(jù)的原理框圖、 打印出的邏輯或程序清單以及測(cè)試人和測(cè)試 方式、步驟等必要內(nèi)容。在系統(tǒng)開(kāi)正常后電儀車間要繼續(xù)測(cè)量271 機(jī)柜間地面的震動(dòng)情況，并做好記錄。機(jī)柜內(nèi)底部建議用泡沫棉填充，以減少來(lái)自機(jī)柜間下方的震動(dòng)和灰塵。每次機(jī)組停車機(jī)會(huì)都要對(duì) 271 各機(jī)柜內(nèi)部接線全面檢查緊固， 對(duì)機(jī)組附近接線盒及空分現(xiàn)場(chǎng)重要儀表閥門的接線進(jìn)行檢查 緊固。氣化車間要盡快制定方案對(duì)廠房的排油煙管道進(jìn)行移位改造，改善現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境。五、 271B 空壓機(jī)組跳車一、事故經(jīng)過(guò)年 8 月 5 日 17 時(shí) 30 分 281A 空壓機(jī) B#跳車，有現(xiàn)場(chǎng)值班人員向調(diào)度匯報(bào)空壓

36、機(jī) 跳車，班長(zhǎng)和相關(guān)人員（一共 6 人）趕赴現(xiàn)場(chǎng) 281A空壓機(jī)廠房，在廠房?jī)?nèi)組織 281A空壓機(jī) B#跳車后事故處理： 分別給調(diào)度匯報(bào)需要開(kāi)甲醇廠向二甲醚項(xiàng)目提供儀表風(fēng)閥門， 并派操作 人員辦理 281A 空壓機(jī) A#高壓電送電手續(xù)，檢查現(xiàn)場(chǎng)情況準(zhǔn)備啟動(dòng)壓縮機(jī)組。調(diào)度接到空壓機(jī)跳車的通知后，誤認(rèn)為是271B 機(jī)組跳車，急忙通知水汽車間減負(fù)荷運(yùn)行，避免水汽車間鍋爐憋壓造成安全閥起跳。高壓蒸汽管網(wǎng) 4 分鐘內(nèi)從降至， 271B 機(jī)組主 操觀察到主蒸汽壓力迅速下降， 給水汽車間打電話， 被告知跳車， 迅速按緊急停車按鈕以保 證汽機(jī)設(shè)備安全。二、事故原因分析直接原因1）281A空壓站機(jī)組跳車后，當(dāng)班

37、班長(zhǎng)在現(xiàn)場(chǎng)組織處理事故沒(méi)有一個(gè)清晰的邏輯程序， 整個(gè)過(guò)程顯得比較混亂；2）281A 空壓站機(jī)組跳車后， 作為值班人員對(duì)發(fā)生的事故沒(méi)有上報(bào)清楚，讓調(diào)度誤認(rèn)為是 271B 空壓機(jī)跳車；3）271B 汽輪機(jī)蒸汽管網(wǎng)壓力下降，機(jī)組主操未經(jīng)詢問(wèn)調(diào)度，直接向水汽車間聯(lián)系，做出錯(cuò)誤判斷，緊急停車。間接原因：1）值班長(zhǎng)和操作人員面對(duì)突發(fā)事件或設(shè)備故障沒(méi)有一個(gè)清晰的辨識(shí)，不能及時(shí)處理一 般故障或跳車后事故處理；2）未制定和規(guī)范匯報(bào)程序，并且操作人員在匯報(bào)情況時(shí)，未能用專業(yè)術(shù)語(yǔ)說(shuō)明或解釋 清楚故障發(fā)生的部位或跳車的具體情況；3）班組組織管理比較混亂，處理事故沒(méi)有條理性。三、事故預(yù)防和整改措施制定嚴(yán)格的匯報(bào)程序，避

38、免越級(jí)、越權(quán)指揮，違章操作；加強(qiáng)突發(fā)事件或設(shè)備故障情況下的應(yīng)急演練， 對(duì)關(guān)鍵裝置和要害設(shè)備做好預(yù)防為主；加強(qiáng)班組的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，特別是故障排出和跳車處理，是每一位操作人員嚴(yán)格要求自 己，真正達(dá)到“四懂三會(huì)”的要求；車間內(nèi)部制定出易發(fā)生設(shè)備故障情況下的檢查制度，并定時(shí)、定人對(duì)設(shè)備進(jìn)行巡檢 維護(hù)。十六、空壓機(jī)振動(dòng)超限停機(jī)的事故一、事故經(jīng)過(guò)2009年 8月 23日 20：20左右，接到工藝要求在試車時(shí)解除空壓機(jī)A 齒輪箱高速端軸振動(dòng)聯(lián)鎖。 電儀車間操作人員劉與氣化車間主任李核對(duì)位號(hào)并確認(rèn)后， 電儀車間操 作人員劉核對(duì)程序后對(duì)軸震動(dòng)聯(lián)鎖 VISA21883X 點(diǎn)進(jìn)行了強(qiáng)制解除， 上位機(jī)執(zhí)行了命令， 并確認(rèn)

39、聯(lián)鎖已解除。在設(shè)備運(yùn)行至 20：40 分時(shí)空壓機(jī) A 聯(lián)鎖跳車。查閱上位機(jī)跳車信息顯 示 “齒輪箱高速端軸 VISA24183 振動(dòng)超限”，造成空分機(jī)組聯(lián)鎖跳車。 電儀車間操作人員劉 再次檢查上位機(jī)中的聯(lián)鎖條件發(fā)現(xiàn) VISA21883X是振動(dòng)高報(bào)警，而 VISA24183 是振動(dòng)超 限高高聯(lián)鎖跳車。二、事故原因分析直接原因未辦理聯(lián)鎖解除（投用）聯(lián)鎖票；聯(lián)鎖位號(hào)上位機(jī)畫面顯示編號(hào)與系統(tǒng)實(shí)際編號(hào)不一 致；儀表操作人員劉工作中不細(xì)致， 未能發(fā)現(xiàn)編號(hào)標(biāo)標(biāo)識(shí)不一致情況， 解除聯(lián)鎖過(guò)程中 未及時(shí)發(fā)現(xiàn)上位機(jī)和現(xiàn)場(chǎng)系統(tǒng)標(biāo)示不正確的錯(cuò)誤， 誤將報(bào)警點(diǎn)當(dāng)作聯(lián)鎖跳車點(diǎn)進(jìn)行解除， 致 使空壓機(jī)在試車運(yùn)行過(guò)程中振動(dòng)高高

40、聯(lián)鎖動(dòng)作造成空壓機(jī)跳車。間接原因 電儀車間儀表聯(lián)鎖管理上存在嚴(yán)重不足，未及時(shí)完善操作系統(tǒng)；儀表操作人員操作時(shí) 對(duì)解除聯(lián)鎖造成的后果認(rèn)識(shí)不夠。三、事故防范和整改措施聯(lián)系設(shè)計(jì)，完善報(bào)警點(diǎn)位號(hào)和聯(lián)鎖點(diǎn)位號(hào)使其統(tǒng)一；規(guī)范聯(lián)鎖票證管理、票證辦理、票證登記、票證保存制度；規(guī)范聯(lián)鎖的投用和解除管理規(guī)定，規(guī)范投運(yùn)/ 解除聯(lián)鎖管理程序和相關(guān)審批手續(xù)；完善程序：對(duì)上位機(jī)系統(tǒng)位號(hào)進(jìn)行核對(duì)、修改，完善操作系統(tǒng)；核對(duì)上位機(jī)和現(xiàn)場(chǎng) 位號(hào)。完善聯(lián)鎖管理制度、落實(shí)安全措施；對(duì)車間人員進(jìn)行技能培訓(xùn)和安全教育，提高技能水平和安全意識(shí)；組織學(xué)習(xí)聯(lián)鎖投運(yùn) / 解除管理措施，下發(fā)聯(lián)鎖投運(yùn) / 解除人員管理名單并公示。十七、 A機(jī)組油系

41、統(tǒng)跑油事故一、事故經(jīng)過(guò)2009年 9月 13日 23時(shí)，空分二班班長(zhǎng)王接到通知需要對(duì)A 空壓機(jī)放空閥進(jìn)行調(diào)試，發(fā)現(xiàn)空壓機(jī)放空閥 BV21802 和 BV21803 在控制室無(wú)反饋信號(hào)， 聯(lián)系調(diào)度通知儀表人員到 現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢修。儀表人員到現(xiàn)場(chǎng)檢查 BV21802、 BV21803，沒(méi)有查出原因，又在控制室電腦上和3500系統(tǒng)上檢查。機(jī)組主操配合儀表人員進(jìn)行檢查，并作詳細(xì)記錄，23： 26分 29秒，機(jī)組油壓無(wú)信號(hào)，知道 23： 27分 47秒，油壓信號(hào)恢復(fù)正常，歷史曲線上顯示油壓下降。原因機(jī)組油泵已做完互備聯(lián)鎖試驗(yàn)，油泵都設(shè)為遠(yuǎn)程控制，在這期間備用油泵已開(kāi)，由于油壓高聯(lián)鎖， 備用油泵停。 備泵停后

42、， 油壓不斷下降， 由此可以判斷管道已經(jīng)出現(xiàn)漏油。 23：28分 46 秒， 油壓降低使備泵又一次啟動(dòng)，油壓達(dá)，主操發(fā)現(xiàn)后， 在控制室手動(dòng)停油泵，油壓又一次降低 使備泵又啟動(dòng)， 23： 29 分 45 秒，主操在控制室內(nèi)手動(dòng)聽(tīng)完泵后，發(fā)現(xiàn)在控制室不能將泵停 下，指揮副操在二樓停盤車電機(jī)和兩臺(tái)頂升泵，主操直接跑至1 漏， 23： 30分 08 秒在現(xiàn)場(chǎng)油站將兩臺(tái)主油泵和一臺(tái)事故油泵的控制畫面打至“0”位，將泵全部停止。二、事故原因分析直接原因儀表操作人員將油壓信號(hào)斷開(kāi)，導(dǎo)致備用油泵啟動(dòng)，使管道法蘭處跑油。間接原因1）在調(diào)節(jié)空壓機(jī)放空閥 BV21802、BV21803，操作人員只注意放空閥，沒(méi)有及

43、時(shí)注意到 油系統(tǒng)；2）操作人員在發(fā)現(xiàn)泵自啟動(dòng)的過(guò)程中，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，評(píng)估不足，沒(méi)有判斷除管道已 發(fā)生跑油，只在中控停備用油泵。三、事故防范和整改措施：1加強(qiáng)操作人員責(zé)任心；2健全完善事故應(yīng)急預(yù)案和處理措施，對(duì)突發(fā)事故及時(shí)進(jìn)行處理，盡可能的減少損失 和事故擴(kuò)大。十八、 B機(jī)組油系統(tǒng)跑油事故一、事故經(jīng)過(guò)：2009 年 11 月 12 日凌晨 4：33：27 時(shí)中控 ITCC主操祁發(fā)現(xiàn) B機(jī)組控制油壓逐漸 下降。 4：34：30 潤(rùn)滑油泵自啟自停兩次，立即通知巡檢人員檢查B機(jī)組油路系統(tǒng)，現(xiàn)場(chǎng)巡檢人員吳接到通知，立即從DCS機(jī)柜間趕往 271 廠房，發(fā)現(xiàn) B機(jī)組油站潤(rùn)滑油過(guò)濾器前法蘭處下部扇形狀噴油，

44、用報(bào)話機(jī)立即向中控報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)情況。4：36：41 中控通知現(xiàn)場(chǎng)操作人員吳迅速停盤車、 停頂軸泵、 備泵打就地停備用泵。 同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)操作人員對(duì)地溝地漏口 用抹布封堵，防止油大量進(jìn)入下水管道，污染環(huán)境。4：37：05 操作人員完成潤(rùn)滑油泵停止運(yùn)行作業(yè)。 4：38 匯報(bào)調(diào)度及車間值班人員，相繼安全技術(shù)員秦、工藝技術(shù)員祝、設(shè)備 技術(shù)員曾趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織人員對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處理，將泄露的機(jī)油收集到油桶。11 月 12 日 14： 00 由設(shè)備技術(shù)員曾組織檢修公司，對(duì)B機(jī)組油站潤(rùn)滑油過(guò)濾器前法蘭進(jìn)行拆檢， 發(fā)現(xiàn)耐油橡膠墊片朝下方向處約有十厘米左右撕裂口， 經(jīng)仔細(xì)觀察墊片擠 壓痕跡，發(fā)現(xiàn)墊片撕裂口處有明顯的壓偏現(xiàn)象。

45、二、事故原因分析直接原因 墊片存在質(zhì)量問(wèn)題，安裝存在質(zhì)量問(wèn)題，墊片斷裂后造成法蘭泄漏。間接原因中控操作人員對(duì)潤(rùn)滑油壓下降沒(méi)有第一時(shí)間進(jìn)行確認(rèn)， 現(xiàn)場(chǎng)巡檢人員沒(méi)及時(shí)發(fā)現(xiàn)漏點(diǎn)， 事故未能在第一時(shí)間進(jìn)行遏制。三、事故防范和整改措施：更換 B機(jī)組潤(rùn)滑系統(tǒng)低壓管路法蘭墊片；加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)巡檢管理，車間管理、技術(shù)人員、值班人員不定時(shí)檢查工藝、勞動(dòng)紀(jì)律情 況，對(duì)于違紀(jì)行為加大考核力度；加強(qiáng)操作人員培訓(xùn)力度，提高應(yīng)急反應(yīng)能力；排查現(xiàn)場(chǎng)油系統(tǒng)的跑、冒、滴、漏現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)的漏點(diǎn)及時(shí)消除，暫時(shí)無(wú)法處理的漏點(diǎn)，實(shí)行掛牌監(jiān)督，并制定特護(hù)方案進(jìn)行監(jiān)護(hù)。十九、 A空分裝置機(jī)組盤車裝置事故一、事故經(jīng)過(guò)2009年 12月 2日下午 1

46、8：10時(shí)中控 ITCC副操楊發(fā)現(xiàn)主蒸汽壓力下降， 匯報(bào)調(diào)度， 調(diào)度回復(fù)鍋爐工況不穩(wěn)，注意觀察壓力變化。18：19主蒸汽壓力降至 , 汽機(jī)轉(zhuǎn)速 4365r, 發(fā)現(xiàn)齒輪箱高速軸軸溫突然升高， 最高值 112，機(jī)組聯(lián)鎖跳車。 18：20 主操米匯報(bào)班長(zhǎng)王 、調(diào)度，并進(jìn)行了緊急停車處理。 18：22 米發(fā)現(xiàn)機(jī)組轉(zhuǎn)速降至 0 時(shí)又突然升起，最高 為 1650 ，通知現(xiàn)場(chǎng)操作工魏檢查機(jī)組，并關(guān)閉出口電動(dòng)閥，現(xiàn)場(chǎng)操作工魏發(fā)現(xiàn)盤 車電機(jī)有冒煙現(xiàn)象。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)汽機(jī)、壓縮機(jī)頂升泵運(yùn)行，盤車電機(jī)處于“0”位，中控確認(rèn)也顯示頂升泵運(yùn)行， 盤車顯示紅色處于停止?fàn)顟B(tài)。 后經(jīng)檢修公司拆檢發(fā)現(xiàn)， 盤車裝置損壞。二、事故原因

47、分析直接原因 空壓機(jī)出口止逆閥質(zhì)量差閥芯不圓，卡澀（該閥經(jīng)廠家人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，存在質(zhì)量問(wèn)題 已返廠進(jìn)行檢修） ，其氣動(dòng)助推裝置失效，未及時(shí)關(guān)閉；壓縮機(jī)放空閥動(dòng)作遲緩（廠家人員 確認(rèn)定位器損壞需更換） ；機(jī)組轉(zhuǎn)速到零時(shí)機(jī)組頂軸油泵自啟動(dòng)，轉(zhuǎn)子處于懸浮狀態(tài)，有微 量氣體倒竄導(dǎo)致轉(zhuǎn)子反轉(zhuǎn)，盤車裝置自動(dòng)嚙合導(dǎo)致電機(jī)損壞。間接原因 操作人員經(jīng)驗(yàn)不足，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)止逆閥未動(dòng)作，未及時(shí)關(guān)閉出口閥，造成機(jī)組反轉(zhuǎn)。三、事故防范和整改措施：更換 A機(jī)組出口止逆閥，使其處于完好狀態(tài)（廠家負(fù)責(zé)）；修改聯(lián)鎖控制系統(tǒng)，停車時(shí)空壓機(jī)出口電動(dòng)閥聯(lián)鎖自動(dòng)關(guān)閉；更換空壓機(jī)放空閥定位器，保證機(jī)組在緊急停車時(shí)能迅速打開(kāi)泄壓；加強(qiáng)人員培訓(xùn)

48、及提高事故應(yīng)急反應(yīng)能力。二十、液氧儲(chǔ)槽超壓事故一、事故經(jīng)過(guò)2010年 3月 20日，車間設(shè)備副主任楊無(wú)意中發(fā)現(xiàn)液氧儲(chǔ)槽放空管線傾斜，檢查發(fā)現(xiàn)膨脹節(jié)變形。向籌建處匯報(bào)膨脹節(jié)損傷后，決定進(jìn)行膨脹節(jié)更換。年 04 月 14 日膨脹節(jié)到貨，設(shè)備人員聯(lián)系檢修進(jìn)行膨脹節(jié)更換。在檢修人員割開(kāi) 膨脹節(jié)連接管后發(fā)現(xiàn)內(nèi)部管道嚴(yán)重扭曲， 于是緊急向籌建處匯報(bào)情況。 經(jīng)過(guò)籌建處研究決定， 儲(chǔ)槽進(jìn)行扒砂檢查。2010年 4月 25日，儲(chǔ)槽珠光砂扒砂結(jié)束，發(fā)現(xiàn)儲(chǔ)槽地基損壞，儲(chǔ)槽底部變形嚴(yán)重。 車間組織人員經(jīng)過(guò)檢查液氧儲(chǔ)槽投運(yùn)、吹掃進(jìn)行過(guò)程分析：2009 年底，對(duì)空分裝置最后一次三查四定時(shí)，空分車間提出兩套空分裝置到液體儲(chǔ)

49、槽 的進(jìn)液管線上無(wú)手動(dòng)隔離閥。隨后中冶東方提供閥門，浙江開(kāi)元負(fù)責(zé)施工。2010年 1月 15日開(kāi)始進(jìn)行手動(dòng)隔離閥安裝；2010年 1月 17日安裝結(jié)束；年 1 月 18 日生產(chǎn)操作過(guò)程為：09:23 分檢修人員回裝液氧、液氮進(jìn)儲(chǔ)槽手動(dòng)閥；10:55 分接工藝技術(shù)員祝通知液氧、 液氮進(jìn)行手動(dòng)閥吹掃， 班長(zhǎng)馬指揮， 梁在 分餾塔二層檢查出手動(dòng)閥拆開(kāi)處氣量， 劉在現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)加溫閥吹掃， 梁回復(fù)手動(dòng)閥吹掃法蘭 處無(wú)氣，匯報(bào)班長(zhǎng)馬及設(shè)備技術(shù)員王，王隨后上分餾塔檢查手動(dòng)閥安裝沒(méi)有問(wèn)題；12:00 分經(jīng)過(guò)中控確認(rèn)將液氧、液氮送出調(diào)節(jié)閥開(kāi)大后繼續(xù)吹掃；14:10 中控主操馮發(fā)現(xiàn)儲(chǔ)槽壓力 PIC21710 顯示持續(xù)

50、升高，值為 7Kpa；14:15 分聯(lián)系電儀人員校對(duì)壓力變送器； 在儀表校對(duì)壓力變送器過(guò)程中， 14:37 分 PIC21710 突然起漲至，由于正在檢修壓力變 送器過(guò)程，中控人員未進(jìn)行確認(rèn)。14:55 儀表人員回復(fù)已處理好 PIC21710 ；15:20 中控主操再次顯示 PIC21710 顯示壓力再次升高， 吹掃完畢后停加溫氣進(jìn)行處理；15:25 液氧、液氮進(jìn)儲(chǔ)槽管線與冷箱連接（吹掃口）回裝；16:35 液氧、液氮進(jìn)儲(chǔ)槽手動(dòng)閥已復(fù)位，出冷箱壁法蘭已復(fù)位。二、事故原因分析經(jīng)過(guò)事故調(diào)查及認(rèn)真分析， 2010 年 1 月 18 日，空分塔至液氧儲(chǔ)槽管線， 經(jīng)中冶東方設(shè) 計(jì)變更增加焊接手動(dòng)截止閥，

51、閥門安裝后，車間計(jì)劃對(duì)該管線進(jìn)行吹掃，清除焊渣等雜質(zhì)。用 A 套空分純化器后壓力干燥無(wú)油的裝置空氣，吹掃該路管線（流程：干燥無(wú)油的裝置空氣、液氧儲(chǔ)罐 DN50加溫閥、液氧儲(chǔ)罐第一道 DN40進(jìn)液閥、液氧儲(chǔ)罐第二道 DN40進(jìn)液 閥 B 套空分氧氣自動(dòng)送出閥、變更增加焊接DN40手動(dòng)截止閥、 B 套空分冷箱出口法蘭、吹掃口）時(shí)，因未與液氧儲(chǔ)罐隔離，空氣進(jìn)入儲(chǔ)槽（液氧儲(chǔ)罐的操作壓力8Kpa，安全閥起跳壓力 12 Kpa ，設(shè)計(jì)壓力 22KPa，儀表量程 0-30 KPa ），造成超壓。事后查實(shí)吹掃過(guò)程沒(méi)有書(shū)面方案并審批，車間工藝技術(shù)?？陬^交底存在技術(shù)缺陷， 造成操作人員操作重點(diǎn)不清，檢查確認(rèn)不到位

52、，致使發(fā)生此次事故。直接原因 車間工藝技術(shù)祝管理不到位，未制定書(shū)面方案，口頭交底不清。在儀表檢修期間， 風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足。間接原因操作人員巡檢不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)液氧儲(chǔ)槽超壓現(xiàn)象；三、事故防范和整改措施嚴(yán)格執(zhí)行公司“一方案、一措施、一交底、一簽名”，要求。對(duì)方案的編制內(nèi)容、格式、審批程序進(jìn)行規(guī)范， 對(duì)籌建處現(xiàn)有方案進(jìn)行徹底清理， 重新審核完善； 加強(qiáng)員工對(duì)方案、 規(guī)程的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)力度，未對(duì)員工進(jìn)行方案、規(guī)程的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、考試，不準(zhǔn)開(kāi)車；加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)過(guò)程的控制，嚴(yán)格執(zhí)行巡回檢查制度，做好巡檢記錄；加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)工作，在關(guān)閉閥門時(shí)，由操作人員進(jìn)行操作，班長(zhǎng)進(jìn)行確認(rèn)；嚴(yán)格執(zhí)行試車各類方案、規(guī)程、操作票等，加

53、強(qiáng)對(duì)后續(xù)裝置投用條件的確認(rèn)工作；組織各車間召開(kāi)事故現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，深刻吸取本次事故的教訓(xùn)，舉一反三，結(jié)合安全基礎(chǔ) 提高年和建設(shè)項(xiàng)目試車年活動(dòng)，加大風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、隱患排查和整治力度；組織全員對(duì)本次事故進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論，制定相應(yīng)的防范措施，并加強(qiáng)員工培訓(xùn)，杜 絕同類事故的再次發(fā)生。二十一、 空分 HCV-9605閥芯和閥桿焊接處斷裂事故一、事故經(jīng)過(guò)：年 01 月 04 日 11 時(shí) 40 分，工藝操作人員發(fā)現(xiàn) , 增壓機(jī)因壓力高發(fā)生喘振， BV9006 自動(dòng)開(kāi)至 40%，導(dǎo)致液氧泵因低溫連鎖跳車。后在精餾系統(tǒng)運(yùn)行過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)膨脹機(jī)溫度無(wú) 法控制，始終處在低溫狀態(tài)（ -173 ），后因無(wú)法維持高壓板式換熱器的運(yùn)行

54、將精餾系統(tǒng) 退氣。 儀表人員現(xiàn)場(chǎng)檢查，中控手動(dòng)給定閥位，外部行程顯示和閥門給定開(kāi)度基本一致，因 此最終判斷為 HV9605閥芯故障，初步判定為閥芯脫落。后由閥門廠家專業(yè)人員拆開(kāi)檢查， 發(fā)現(xiàn) HV9605閥芯和閥桿焊接處斷裂，經(jīng)過(guò)搶修后生產(chǎn)恢復(fù)正常。二、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定1 、事故的直接原因：空分 HCV-9605 閥芯和閥桿焊接處斷裂，造成閥門無(wú)法正常工作，是事故發(fā)生的直接原 因。2、事故發(fā)生的間接原因：（1）閥門在運(yùn)行過(guò)程中，對(duì)設(shè)備運(yùn)行周期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)評(píng)價(jià)不足；（2）閥門在現(xiàn)工況下，正常使用時(shí)內(nèi)部壓差較大，閥內(nèi)件振動(dòng)劇烈。三、事故防范和整改措施1、聯(lián)系廠家暫時(shí)將損壞閥芯和閥座更換為316L

55、，恢復(fù)裝置生產(chǎn)（已完成） ；2、上報(bào)采購(gòu)計(jì)劃購(gòu)買原配斯鈦萊堆焊的閥芯和閥座，到今年大檢修時(shí)更換；3、將損壞閥芯和閥座發(fā)回廠家進(jìn)一步進(jìn)行原因分析；4、給廠家提供該閥門在我廠實(shí)際運(yùn)行的參數(shù)，對(duì)照原設(shè)計(jì)，分析該閥內(nèi)件的設(shè)計(jì)是否 符合我廠工況，為下一步長(zhǎng)周期穩(wěn)定運(yùn)行提供依據(jù)。、針對(duì)空分冷箱上用的其他深冷特殊閥門做好備件及計(jì)劃?rùn)z修。二十二、 45000Nm3/h 空分裝置儀表空氣帶水事故一、事故經(jīng)過(guò)：年 1月 13日 09:30 ，電儀車間員工在巡檢 281B空壓站過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)干燥器 再生用電加熱器有一根電線有焦糊味， 向調(diào)度匯報(bào)申請(qǐng)后， 進(jìn)行檢查處理， 并要求空分 車間操作人員將干燥器切換至另一臺(tái)后，

56、電儀人員開(kāi)始進(jìn)行檢查，另一臺(tái)干燥器運(yùn)行。 在運(yùn)行過(guò)程中，工廠空氣流量頻繁超限，聯(lián)系調(diào)度檢查未果。 13:30 分，調(diào)度通知合成 車間丙烯壓縮機(jī)跳車， 原因?yàn)閮x表空氣含水。 檢查發(fā)現(xiàn)儀表空氣球罐底部導(dǎo)淋含水量較 大，分析露點(diǎn)。二、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定1、事故的直接原因：1、工廠空氣后系統(tǒng)使用量過(guò)大超限，造成281B空壓站干燥器超負(fù)荷運(yùn)行，2、干燥器電源線故障，更換時(shí)導(dǎo)致再生溫度不夠，再生不徹底。2、事故發(fā)生的間接原因：1. 車間管理漏洞，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并評(píng)估干燥器的吸附能力有所下降；2. 車間技術(shù)人員在參與切換干燥器的過(guò)程中未能做出準(zhǔn)確判斷；車間技術(shù)管理人員責(zé)任心不強(qiáng)，執(zhí)行力不足，未按程序?qū)υO(shè)

57、備切換程序進(jìn)行確認(rèn)。三、事故防范和整改措施1、車間技術(shù)人員和管理人員對(duì)此次事故進(jìn)行深刻反思，舉一反三， 查找管理方面的不足，制定防范措施，避免同類事故再次發(fā)生。2、儀表空氣送出管線低點(diǎn)導(dǎo)淋每天進(jìn)行露點(diǎn)分析；儀表空氣管網(wǎng)遠(yuǎn)端進(jìn)行排污檢查；3、增壓機(jī)中抽空氣并入儀表空氣管網(wǎng)，提高儀表空氣品質(zhì)；4、進(jìn)一步對(duì) 60 萬(wàn)噸/ 年儀表空氣系統(tǒng)進(jìn)行改造（方案已申請(qǐng)報(bào)批） 。5、加強(qiáng)工藝管理，嚴(yán)格工藝指標(biāo)、工藝紀(jì)律的執(zhí)行情況，加大考核力度；6、工藝主任方林勇、張彤輝負(fù)責(zé)干燥器的床層檢查，視情況進(jìn)行干燥器內(nèi)分子篩和AL2O3的更換工作；二十三、 45000Nm3/h 空分裝置 B#機(jī)組停車事故一、事故經(jīng)過(guò)：20

58、11年 2月 6日 12點(diǎn) 51 分發(fā)現(xiàn) B套汽輪機(jī)轉(zhuǎn)速下降至 3900rpm,匯報(bào)車間、調(diào)度，通 知空分及現(xiàn)場(chǎng)。 空壓機(jī)喉差迅速下降， 出口壓力、 流量也隨之快速下降， 空壓機(jī)有喘振信號(hào)， 但放空閥未開(kāi)。 12 點(diǎn) 52 分汽輪機(jī)轉(zhuǎn)速還在下降至 2300rpm, 確認(rèn)機(jī)組未跳車， 運(yùn)行模式在正常運(yùn)行模式下，高調(diào)閥開(kāi)度在100%，抽氣壓力也在下降，聯(lián)系現(xiàn)場(chǎng)迅速關(guān)閉抽氣隔離閥并匯報(bào)調(diào)度。 12點(diǎn) 56分，汽輪機(jī)轉(zhuǎn)速降至 500rpm，頂升泵自啟，匯報(bào)調(diào)度緊急停車，此時(shí)轉(zhuǎn) 速達(dá) 410rpm, 隨后按緊急停車處理。現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)高調(diào)閥二次油阻尼器閥芯脫落，導(dǎo)致二次 油壓低，高調(diào)閥關(guān)閉，機(jī)組停車。隨之

59、打開(kāi)空壓機(jī)進(jìn)口人孔，發(fā)現(xiàn)一組導(dǎo)葉處于關(guān)閉狀態(tài)， 調(diào)整完畢，阻尼器恢復(fù)后進(jìn)行靜態(tài)調(diào)試完畢后開(kāi)車，系統(tǒng)恢復(fù)生產(chǎn)。二、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定1、事故的直接原因：高調(diào)閥二次油阻尼器調(diào)整螺母脫落，導(dǎo)致閥芯彈出二次油壓降低，高調(diào)閥關(guān)閉；技術(shù) 人員對(duì)大機(jī)組設(shè)備部件認(rèn)識(shí)不夠，平時(shí)維護(hù)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。2、事故發(fā)生的間接原因： 1、油管線振動(dòng)大，經(jīng)兩次固定后二次油脈沖形成的高頻振動(dòng)全部傳遞到阻尼器上，導(dǎo)致調(diào) 整螺母松動(dòng)滑扣；2、管理人員日常設(shè)備檢查維護(hù)不到位；3、ITCC 系統(tǒng)組態(tài)有缺陷。三、事故防范和整改措施 1、將油系統(tǒng)管線上附件作為專項(xiàng)檢查項(xiàng)目，對(duì)每個(gè)部件進(jìn)行確認(rèn)，看是否有松動(dòng)； 2、操作人員巡檢時(shí)必須對(duì)兩

60、套裝置油系統(tǒng)仔細(xì)巡檢；3、對(duì)本次事故舉一反三， 對(duì)所有動(dòng)設(shè)備油路管線及所屬附件進(jìn)行認(rèn)真排查， 每周排查一次。 對(duì)有異?，F(xiàn)象的及時(shí)處理，暫時(shí)無(wú)法處理的進(jìn)行特護(hù)；4、廠里成立大機(jī)組特護(hù)管理小組（由設(shè)備和工藝組成），每月對(duì)隱患排查一次。二十四、一套空分裝置跳車1、事件經(jīng)過(guò)：2011年 8 月 21日 18:10 空分工藝人員發(fā)現(xiàn)， 空壓機(jī)組防喘振閥 BV9002閥位出現(xiàn)漂移， 增壓機(jī)入口流量出現(xiàn)波動(dòng)，增壓機(jī)進(jìn)入喘振區(qū)。18：24 分工藝隨即手動(dòng)將一套空分機(jī)組停車，停車后檢查機(jī)組 SOE記錄，只有空壓機(jī)防喘振閥閥位 5%的報(bào)警， 未出現(xiàn)任何引起空壓 機(jī)防喘振閥波動(dòng)的原因。工藝反映在防喘振閥閥位漂移的同