護(hù)理文書書寫內(nèi)容與格式

1、護(hù)理文書書寫內(nèi)容與格式 一、護(hù)理文書的組成 主要包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、護(hù)理記錄單（含病重病危護(hù)理）、護(hù)理評(píng)估單、血糖監(jiān)測(cè)單、血液透析治療記錄單，在患者出院后歸檔。 推薦使用患者導(dǎo)管意外危險(xiǎn)因素評(píng)估單、患者跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估單等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)酌情歸檔。二、基本要求 1、護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。內(nèi)容應(yīng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，避免重復(fù)和矛盾。使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水。 2、使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語。無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用規(guī)定的點(diǎn)、線、圈。 3、內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表述準(zhǔn)確，不主觀臆斷；文字工整，字跡清

2、晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，書寫者簽全名。 4、書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用原色雙橫線劃在錯(cuò)字上，需修改的文字當(dāng)時(shí)在雙橫線右側(cè)連續(xù)書寫，保留原記錄清楚、可辨，之后修改的用紅筆在雙橫線上方書寫，并注明修改時(shí)間及簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 5、實(shí)習(xí)生或試用期護(hù)理人員書寫的護(hù)理文件，須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已執(zhí)業(yè)注冊(cè)的護(hù)理人員審閱修改，用紅筆加簽全名并注明日期；進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定其執(zhí)業(yè)資格后方可書寫。三、書寫內(nèi)容 體溫單為表格式，七天為一頁(yè)，用于繪制患者體溫、脈搏、呼吸的曲線，記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案

3、號(hào)）、日期、住院、手術(shù)、分娩后天數(shù)；入院、出院、手術(shù)、分娩、死亡、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、頁(yè)碼等。分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。填寫說明如下： 1、楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫；藥敏試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性和脈搏繪制用紅筆；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。 2、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書寫。 3、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院、手術(shù)、分娩后天數(shù)等。 （1）日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：20100326）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的

4、第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期，在一頁(yè)中遇到新的月份需填寫月-日。 （2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。 （3）后天數(shù)：自手術(shù)（分娩）次日開始計(jì)數(shù)，手術(shù)（分娩）當(dāng)日為“0”,次日為手術(shù)（分娩）后第一天，連續(xù)書寫10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則在“ 后日數(shù)”欄內(nèi)填寫0/2，依此類推。 （4）體溫、脈搏、呼吸描記欄：包括體溫、脈搏及呼吸描記。 體溫 a.4042之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用黑色筆在4042之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、轉(zhuǎn)院、死亡等。除入院寫具體時(shí)間，精確到分鐘外，其余書寫項(xiàng)目即可。如以上項(xiàng)目時(shí)間重疊，則先填寫發(fā)生時(shí)間早的項(xiàng)目，然后在鄰近相應(yīng)

5、時(shí)間格內(nèi)填寫其他項(xiàng)目?jī)?nèi)容。 b.體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“”表示）。 c.每小格為0.2，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。 d.體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35線以下。 e.物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫，無論降低或升高，以紅圈“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連；體溫未變者，則在原體溫記錄標(biāo)記處加一小紅圈。 f.新入院、手術(shù)（分娩）患者每天測(cè)體溫兩次（6Am、2pm），連續(xù)三天；一般患者每天2 pm測(cè)體溫、脈搏、呼吸一次；發(fā)熱患者每天測(cè)體溫三次，至平穩(wěn)三天。 g.常規(guī)時(shí)間測(cè)體溫后，突然發(fā)熱的在

6、相應(yīng)欄內(nèi)以藍(lán)筆圓圈表示，并以藍(lán)虛線與上次體溫相連，但不連接下次體溫。 h.患者因外出進(jìn)行診療活動(dòng)等原因未測(cè)常規(guī)體溫的，應(yīng)交下一班護(hù)士補(bǔ)測(cè)并記錄。當(dāng)日未補(bǔ)測(cè)體溫，應(yīng)據(jù)實(shí)在35以下縱向注明“外出”等，之間不連線。 脈搏 a.脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“”表示，每小格為2次/分，相鄰的脈搏以紅實(shí)線相連。當(dāng)出現(xiàn)脈搏短絀時(shí)，心率用紅“”表示，兩次心率之間用紅實(shí)線相連，短絀脈的脈搏和心率之間用紅斜實(shí)線相連。脈搏超過150次/分，用紅筆以數(shù)字縱向記錄在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。 b.脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“”。 呼吸 a.所測(cè)的呼吸以藍(lán)“”表示，相鄰呼吸以藍(lán)線相連。 b.使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R

7、表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用藍(lán)筆畫R。 c.呼吸大于50次分，或小于10次分，用藍(lán)筆縱向填相應(yīng)數(shù)字，之間不連線。 呼吸與脈搏重疊時(shí)，呼吸圈在脈搏外。 （5）特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、藥敏等需觀察和記錄的內(nèi)容。 血壓 a.記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注“L”。需每日2次以上測(cè)血壓的，在護(hù)理記錄單上記錄。 b.記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。 c.單位: 毫米汞柱（mmHg）。 入量 a.記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每24小時(shí)填寫1次。 b.單位：毫升（ml）。 出量

8、 a.記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時(shí)填寫1次。 b.單位：毫升（ml）。 大便 a.記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時(shí)填寫1次。 b.特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次及灌腸后排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛門。 c.單位：次/日。 體重 a.記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。 b.特殊情況：如因病情限制或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”、“平車”、

9、“輪椅”等。 c.單位：公斤（kg）。 空格欄 可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如藥敏、皮膚、管路記錄情況等。使用HIS系統(tǒng)(即醫(yī)院信息系統(tǒng))等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。 （二）醫(yī)囑單 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。由醫(yī)師書寫，護(hù)士按醫(yī)囑種類分別執(zhí)行簽字。包括長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單。 1、長(zhǎng)期醫(yī)囑單 （1）內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間并簽名。 （2）護(hù)士分別將治療、護(hù)理、用藥等轉(zhuǎn)抄到注射單、服藥單、治療

10、單上并簽名。使用電子病歷，可直接打印并簽名。 （3）護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷，保存半年。 2、臨時(shí)醫(yī)囑單 內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行者簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容并簽名；由臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。 三、護(hù)士處理醫(yī)囑做到先急后緩。因特殊原因未能執(zhí)行的醫(yī)囑要立即報(bào)告醫(yī)師。 四、在處理遷床、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)更改使用中體溫單和其它護(hù)理記錄中的床號(hào)、科別，做好交班。 五、因搶救急?；颊?，護(hù)士執(zhí)行了口頭醫(yī)囑的，在搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)師按規(guī)定時(shí)間、方法據(jù)實(shí)

11、補(bǔ)記，護(hù)士按規(guī)定簽字。 （三）手術(shù)用物清點(diǎn)記錄單 內(nèi)容包括患者科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士或手術(shù)醫(yī)師和巡回護(hù)士簽名。 一、 表格內(nèi)的器械、敷料等清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“”表示。清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不得漏項(xiàng)，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。不能涵蓋的手術(shù)器械，醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際設(shè)定器械名稱。 二、手術(shù)器械、敷料應(yīng)在手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后分別清點(diǎn)核對(duì)一次，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)用阿拉伯

12、數(shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫。 三、手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字以“”號(hào)相連；清點(diǎn)核對(duì)由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士或手術(shù)醫(yī)師各自簽名。未使用的手術(shù)器械劃“/”。 四、手術(shù)結(jié)束未縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實(shí)際使用量不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果應(yīng)記錄在備注欄內(nèi)，參加查找的醫(yī)師、護(hù)士各自簽名。 五、眼、五官、體表淺手術(shù)和一些不可能遺留器械在內(nèi)的手術(shù)，器械不清點(diǎn)，但手術(shù)中所用的針線、腦棉、敷料等物品必須核對(duì)清點(diǎn)，據(jù)實(shí)記錄。記錄中的器械名稱，可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)列入。 六、“備注與內(nèi)植入物條形碼粘貼處”包括條形碼粘貼與其它需要說明的事項(xiàng)，如無粘貼膠帶，應(yīng)該將植入的

13、產(chǎn)品名稱、型號(hào)、批號(hào)號(hào)碼、廠家等詳細(xì)內(nèi)容轉(zhuǎn)抄在該欄內(nèi)，以便核查。 （四）護(hù)理記錄單 內(nèi)容包括患者科別、姓名、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。 1、適用范圍：病重、病危患者；病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。 2、楣欄部分:包括科別、姓名、床號(hào)、住院病 歷號(hào)。 3、填寫內(nèi)容 （1）意識(shí)。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄、昏睡、昏迷狀態(tài)等。 （2）瞳孔。記錄大小及反應(yīng)。 （3）體溫（）、脈搏（次/分）、呼吸（次/分）、血壓（

14、mmHg），直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 （4）血氧飽和度。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。 （5）吸氧。單位為升/分（L/min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。 （6）出入量 入量。單位為毫升（ml），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。 出量。單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物、滲出物、穿刺液、引流液等，需要時(shí)寫明顏色、性狀。 24小時(shí)總結(jié)時(shí)，仍在輸液的，計(jì)算入量時(shí)應(yīng)減去未輸入的部分，并在總?cè)肓亢竺孀⒚鳌坝嘁簃l”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，

15、及時(shí)記錄，避免統(tǒng)計(jì)量的誤差。 每日記錄12小時(shí)小結(jié)，24小時(shí)總結(jié)，統(tǒng)一用藍(lán)黑筆書寫 。統(tǒng)計(jì)時(shí)間不足24小時(shí)的，按實(shí)際時(shí)間數(shù)記錄，如“10小時(shí)總?cè)肓縨l”。 （7）皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。 （8）病情觀察及措施 簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情的動(dòng)態(tài)變化情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。 因搶救急危重患者未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄的，護(hù)士可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，在“病情觀察及措施”欄內(nèi)頂格書寫，書寫前注明“搶救補(bǔ)記”；記錄時(shí)間寫補(bǔ)記的實(shí)際時(shí)間，具體到分鐘。（五）護(hù)理評(píng)估單 凡入院患者均應(yīng)建立“護(hù)理評(píng)估單”，內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷

16、號(hào)（病案號(hào)）、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。 患者入院后24小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士或責(zé)任組長(zhǎng)完成，符合哪項(xiàng)在相應(yīng)欄內(nèi)打“”，數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，需使用文字記錄時(shí)，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表述準(zhǔn)確，不主觀臆斷。（六）血糖監(jiān)測(cè)記錄單 按醫(yī)囑觀察患者血糖變化，將所測(cè)患者血糖值記錄之中，單位mmolL，如有特殊情況記錄在備注當(dāng)中。 （七）血液透析治療記錄單 1、凡實(shí)施血液透析的患者使用血液透析治療記錄單，由醫(yī)生、護(hù)士共同書寫。透析前情況和透析后情況由醫(yī)生填寫并簽名，治療記錄由護(hù)士填寫并簽名。 2、內(nèi)容說明 （1）治療時(shí)間及血流量：指本次血液透析治療所用的時(shí)間、血液流量情況； （2）干體重：病人清醒、安靜狀態(tài)下、無任何不舒適的時(shí)體重； （3）治療模式：指透析治療的模式； （4）透析（濾）器及透析機(jī)：透析器及透析機(jī)的型號(hào)； （5）透析液成分：指透析液中的各種重要的離子物質(zhì)； （6）肝素/ 低分子肝素:透析中的肝素種類及用量； （7）靜脈壓：透析中的靜脈壓力； （8）置換液速度：透析中置換液的速度。 （八）患者導(dǎo)管意外危險(xiǎn)因素評(píng)估單 1、根據(jù)評(píng)估項(xiàng)目及病情進(jìn)行評(píng)估，在相應(yīng)欄內(nèi)打勾。 2、評(píng)估范圍：認(rèn)知異常；視覺異常；精神躁動(dòng)燥狂、抑郁焦慮；需人或物協(xié)助；使用特殊藥物。 3、評(píng)估內(nèi)容包括置管時(shí)間、類型、部位、固定、通暢、局部