鼻咽癌原發(fā)灶臨床靶區(qū)勾畫進展

1、鼻咽癌原發(fā)灶臨床靶區(qū)勾畫進展2009年，中山大學腫瘤防治中心發(fā)表了MRI監(jiān)測鼻咽癌局部進展模式的研究結果(圖1)，提出了高危區(qū)中危區(qū)和低危區(qū)的概念并據(jù)此提出了改善臨床靶區(qū)勾畫的建議32：CTV需包含高危區(qū)雙側的解剖結構、受累部位相鄰的同側中低危區(qū)和顱底神經(jīng)孔洞。此后，他們將研究樣本進一步擴大，重新定義了鼻咽癌高危區(qū)中危區(qū)和低危區(qū)的解剖結構，并制定了新的個體化CTV勾畫方案：CTV1為GTV外放510 mm，包含整個鼻咽黏膜和咽底筋膜內的結構；CTV2包含了所有的雙側高危區(qū)(咽旁間隙、鼻腔后部、翼突、椎前肌、斜坡、巖尖、破裂孔、蝶骨基底部)(圖2)和受累部位沿腫瘤侵犯途徑的鄰近下游解剖部位；在腦

2、干、脊髓、顳葉部位將CTV1與CTV2的邊緣均縮小至23 mm，若遇到空腔和骨等無腫瘤浸潤風險的區(qū)域，則沿其邊緣勾畫。2020年，他們發(fā)表了早期鼻咽癌調強放療10年的前瞻性研究結果，其中進一步細化T1、T2分期的CTV勾畫方案，縮小CTV的范圍，減少照射劑量并采取加速大分割的放療方案(GTVp：68 Gy分30次)。該方案不僅實現(xiàn)了較高的局部控制率與總生存率，且放療的晚期不良反應明顯改善。中山大學團隊將不同T分期、不同原發(fā)腫瘤部位的患者細分，依據(jù)下游結構受侵與否進行個體化勾畫。盡管該勾畫方案過程較為復雜，但在一定程度上同時實現(xiàn)了CTV的個體化與標準化，盡可能地減少正常組織受照量。2014年，福

3、建醫(yī)科大學團隊分析了414例用小靶區(qū)CTV勾畫方案治療鼻咽癌病例所勾畫的GTV至CTV2邊界在前、后、側、上、下方的距離，發(fā)現(xiàn)局部晚期(T3、T4期)患者的GTV-CTV2邊界距離與所有患者的平均水平相比較小，但腫瘤的局部控制率并不會因此顯著降低。由此，他們提出了一種新的CTV靶區(qū)勾畫思路：CTVGTV+一定的外放邊緣+全鼻咽黏膜，如T4期患者的CTVGTV+外放邊緣(前7.0 mm，后3.3 mm，外側7.5 mm，上9.7 mm，下14.3 mm)+全鼻咽黏膜。2021年，他們發(fā)表了自2014年起在鼻咽癌中應用改進減量IMRT的研究結果，在靶區(qū)勾畫中舍棄了CTV1，并將CTV2從GTV外放

4、的10 mm邊緣縮小至8 mm。由于GTV (70 Gy)與CTV2(5456 Gy)之間因劑量梯度自然產(chǎn)生的60 Gy等劑量線足夠包含CTV1的范圍，舍棄CTV1可以實現(xiàn)勾畫流程的精簡。此外，由于縮小了外放邊緣，該方案對于局部晚期鼻咽癌患者而言比別的方案在臨床實踐中更有優(yōu)勢。研究結果表明該CTV勾畫方案的4年局部控制率達96.6%，放療的不良反應則需進一步隨訪與研究2018年，鼻咽癌臨床靶區(qū)勾畫國際指南發(fā)布，以鼻咽癌是按照由近及遠逐步侵犯的模式和存在顱底神經(jīng)孔洞的侵犯特許途徑這兩條特性為基本的勾畫原則，就鼻咽癌CTV的具體勾畫方案給出詳細的推薦。其中原發(fā)灶臨床靶區(qū)定義為用完整治療劑量照射的高

5、危原發(fā)腫瘤臨床靶區(qū)(CTVp1)和用稍低的預防劑量照射的中危原發(fā)腫瘤臨床靶區(qū)(CTVp2)7(表1)。國際指南對大部分在CTV勾畫中存有爭議的結構依次進行梳理，客觀詳細地描述原因與證據(jù)，對臨床實踐有非常大的參考價值在國際指南的基礎上，為進一步了解不同腫瘤中心的鼻咽癌CTV勾畫的差異，有研究邀請來自5個國內腫瘤中心的14位放療醫(yī)師分別對同一例T3N2M0的鼻咽癌患者進行CTV的勾畫。其中，中山大學腫瘤防治中心、福建省腫瘤醫(yī)院采用CTV1(60 Gy)和CTV2(54 Gy)兩級的原發(fā)灶臨床靶區(qū)勾畫方式；而復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院、四川省腫瘤醫(yī)院和中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院則采用僅一級CTV (60 Gy)的

6、勾畫方式。大部分醫(yī)師勾畫的CTV范圍相似，但在一些細節(jié)上仍存在較大的意見分歧。此外，中國醫(yī)師勾畫的CTV范圍相比國際指南的推薦也有一定差異(圖3)。具體哪種勾畫方案能更好地改善鼻咽癌患者的預后與生存質量需進一步的臨床試驗與隨訪。由于鼻咽癌高風險地區(qū)與低風險地區(qū)流行的組織病理分型不盡相同，不同鼻咽癌亞型是否適用統(tǒng)一的勾畫方案也需要更深入的研究中國5個腫瘤中心放療醫(yī)師與國際指南對同一例T3N2M0鼻咽癌患者的CTV勾畫方案對比3A：腫瘤對側上頜竇區(qū)域，大部分醫(yī)師勾畫的范圍較指南小；從左至右依次為增強MRI T1圖像、一級CTV勾畫方案的CTV60Gy (藍線)及兩級CTV勾畫方案的CTV54Gy (綠線)原始勾畫圖像、勾畫情況的熱力圖、國際指南推薦的CTV勾畫方案，下同；3B：上頜竇中平面可見勾畫咽旁間隙和翼突外側板的差異：大部分醫(yī)師在腫瘤對側勾畫的