膿毒癥感染性休克搶救常規(guī)

1、膿毒癥感染性休克搶救常規(guī)【概述】休克是組織灌注不足或血流分布異常所導(dǎo)致的一種廣泛的細(xì)胞低氧性急性循環(huán)衰竭。其主要的臨床特點(diǎn)為全身組織低灌注和重要臟器的功能障礙。感染性休克(Septic shock)是感染引起全身炎癥反應(yīng)綜合征產(chǎn)生膿毒癥的基礎(chǔ)上出現(xiàn)以循環(huán)功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的危重綜合病癥，其又被稱為膿毒性休克,由于休克常呈進(jìn)行性發(fā)展，一般將其分為代償期、失代償期。失代償期休克出現(xiàn)的多臟器系統(tǒng)衰竭(multiple organ system failure，MOSF)可顯著增加死亡率，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷治療。【診斷】休克的早期判斷與識別決定了休克的治療效果及預(yù)后。根據(jù)2006年兒科急救學(xué)組與兒科

2、學(xué)組擬定的新治療方案將感染性休克(膿毒性休克) 臨床分為代償期(早期)與失代償期。感染性休克(膿毒性休克)代償期(早期) 臨床表現(xiàn)符合下列6項(xiàng)中3項(xiàng)：1.意識改變:煩躁不安或萎靡，意識模糊，甚至昏迷、驚厥。2.皮膚改變:面色蒼白發(fā)灰，指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。3.心率脈搏改變:外周動脈搏動細(xì)弱，心率、脈搏增快。4.毛細(xì)血管再充盈時間3 s(需除外環(huán)境溫度影響)。5.尿量1 ml/kg/h。6.代謝性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代謝因素)。感染性休克(膿毒性休克)失代償期:代償期臨床表現(xiàn) 低血壓112月 70mmHg110歲 70mmHg2年齡10歲 90mmHg目前認(rèn)為對于休克的早期判斷應(yīng)以終

3、末器官灌注是否充足，機(jī)體的循環(huán)血量是否能滿足組織的代謝需求為標(biāo)準(zhǔn)，而不只是根據(jù)能否維持一定的血流動力學(xué)參數(shù)來判斷，如不能根據(jù)血壓、脈搏的正常而排除休克的存在。【治療】1感染性休克(膿毒性休克)治療原則最理想的治療時機(jī)應(yīng)始于休克的失代償期前，即早期識別并進(jìn)行積極復(fù)蘇，判斷休克復(fù)蘇成功的標(biāo)準(zhǔn)為維持正常心肺功能，恢復(fù)正常灌注及血壓：(1)毛細(xì)血管再充盈時間2秒。(2)外周及中央動脈博動均正常。(3)四肢溫暖。(4)意識狀態(tài)良好(5)血壓正常(6)尿量1ml/kg/h。2.感染性休克(膿毒性休克)治療(1)液體復(fù)蘇 快速輸液:第1小時快速輸液常用0.9氯化鈉，首劑20 ml/kg，1020 min推注

4、。然后評估體循環(huán)及組織灌注情況(心率、血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時間等)。若循環(huán)無明顯改善。可再予第2劑、第3劑，每劑均為1020 ml/kg，總量可多達(dá)4060 ml/kg。繼續(xù)輸液:繼續(xù)輸液可用1/22/3張液體，68 h內(nèi)輸液速度510ml/kg/h。維持輸液：用1/3張液體，24 h內(nèi)輸液速度24ml/kg/h。感染性休克液體復(fù)蘇治療方法見表1-29表1-29感染性休克液體復(fù)蘇方法治療方案階 段液體性質(zhì)時間速度和劑量液體復(fù)蘇快速輸液等張1h20ml/kg，1020min推注，可重復(fù)23次，總量達(dá)4060ml/kg繼續(xù)輸液1/22/368h510ml/kg/h維持輸液1/31/424h2

5、4ml/kg/h(2)血管活性藥物：在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上休克難以糾正，血壓仍低或仍有明顯灌注不良表現(xiàn)，可考慮使用血管活性藥物以提高血壓，改善臟器灌注，治療過程中進(jìn)行動態(tài)評估，適時調(diào)整藥物劑量及藥物種類，使血流動力學(xué)指標(biāo)達(dá)到治療目標(biāo)。常用血管活性藥物見表1-30。表1-30 常用血管活性藥物藥名作用劑量多巴胺對腎臟及內(nèi)臟血管選擇性擴(kuò)張，5-15g /kg/min多巴酚酊胺增強(qiáng)心肌收縮5-15g /kg/min腎上腺素升壓，正性肌力，增加心率0.01-1g/kg/min去甲腎上腺素強(qiáng)效的血管收縮劑，血壓升高，增強(qiáng)心肌收縮0.01-1g/kg/min異丙腎上腺素增強(qiáng)心肌收縮，擴(kuò)張外周血管0.01-1g/

6、kg/min米力儂磷酸二酯酶(PDE)抑制劑，正性肌力和血管擴(kuò)張作用首劑2550g/kg，以后0.11.0g /kg/min維持硝酸甘油擴(kuò)張靜脈容量血管,使升高的左室舒張末期壓降低，減輕肺瘀血0.1-10g /kg/min硝普鈉選擇性直接作用于血管平滑肌，使小動脈和小靜脈壁的張力降低，對前者作用較強(qiáng)，從而減輕前后負(fù)荷0.258g /kg/min， 一般為2.5g /kg/min)，凡用藥超過72小時以上者，應(yīng)檢測血液硫氰酸鹽值，避光，隨配隨用酚妥拉明(腎上腺素能受體阻滯劑)主要擴(kuò)張小動脈，減輕后負(fù)荷，降低周圍血管阻力，增加周圍血容量，對靜脈容量血管作用較小。還有正性肌力及變時性作用0.10.3

7、mg/kg/次12g /kg/min(3)控制感染： 病原未明確前聯(lián)合使用廣譜高效抗生素靜脈滴注，同時注意保護(hù)肝腎功能并及時清除病灶。(4)腎上腺皮質(zhì)激素： 對重癥休克疑有腎上腺皮質(zhì)功能低下或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克時可以使用。目前主張小劑量、短中療程。氫化可的松35mg/kg/天或甲基強(qiáng)的松龍2-3mg/kg/天，分2-3次給予。(5)糾正凝血障礙早期可給予小劑量肝素5-10 U/kg，靜脈輸注，每6小時1次。若已明確有DIC，則應(yīng)按DIC常規(guī)治療。(6)血糖控制 血糖應(yīng)控制在正常范圍，若有低血糖可用葡萄糖0.51 g/kg(10%GS: 5-10ml/kg)糾正；若有高血糖，以治療原發(fā)疾病，消除應(yīng)激源和嚴(yán)格控制外源性含糖液的輸入為主，只有在上述處理無效或血糖仍持續(xù)升高，可謹(jǐn)慎使用小劑量胰島素(0.050.1 U/kg/h) 。(7)酸堿平衡:在保證通氣的前提下，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)