2022醫(yī)學(xué)課件初診患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1屆余

1、RHEUMATOID ARTHRITIS王平安蔣昊丁天政邢軍輝代傳福岳慶偉張民翟慧媛第一頁(yè)，共二十四頁(yè)。CaseRheumatoid Arthritis,RA)姜某，女，23歲，初診:患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1年余，近半年來(lái)，雙腕、掌指關(guān)節(jié)、近節(jié)指間關(guān)節(jié)及雙足小關(guān)節(jié)疼痛腫脹，雙手指呈梭形樣改變，雙手不能握拳，晨僵捫之灼熱，及觸痛明顯，查血沉80mmh，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，又經(jīng)過(guò)各種實(shí)驗(yàn)室檢查確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第二頁(yè)，共二十四頁(yè)。Here we will discuss : Definition of RA and RF 2.Diagnosis of RA 3.Clinical mechanism of

2、RA 4.Treatment of RA第三頁(yè)，共二十四頁(yè)。Definition of RA and RF類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一種病因未明的慢性炎癥性系統(tǒng)性疾病.主要侵犯人體各滑膜的關(guān)節(jié),但以腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)以及近端只指間關(guān)節(jié)最易受累.RA患者血清類風(fēng)濕因子常呈陽(yáng)性反響，并有關(guān)節(jié)外的全身表現(xiàn)RA的根本病理改變是關(guān)節(jié)滑膜的炎癥以及隨之出現(xiàn)的滑膜增生，嚴(yán)重者形成“血管翳樣改變，繼而侵犯軟骨、軟骨下骨和韌帶，引起關(guān)節(jié)破壞畸形和功能喪失第四頁(yè)，共二十四頁(yè)。Picture of RA第五頁(yè)，共二十四頁(yè)。X-ray picture of RA patient 第

3、六頁(yè)，共二十四頁(yè)。Definition of RA and RF類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor RF)是一種針對(duì)體內(nèi)變性的免疫球蛋白IgG的FC片段的抗體它可以分為不同的亞型，即IgM型RF、IgG型、IgA型以及IgE型，但是他們共同的特點(diǎn)就是識(shí)別IgG分子，將其作為抗原識(shí)別臨床上大多數(shù)檢測(cè)的是IgM型類風(fēng)濕因子RF的產(chǎn)生，有助于去除血液中的免疫復(fù)合物因此許多慢性感染的狀態(tài)下會(huì)出現(xiàn)RF在RA患者中，發(fā)病早期大約70%的患者RF陽(yáng)性，在疾病后前兩年中又可有10%15%的患者出現(xiàn)陽(yáng)性反響，因此RA患者中RF總陽(yáng)性率約為85%第七頁(yè)，共二十四頁(yè)。2.Diagnosis of RA1

4、987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的標(biāo)準(zhǔn) 晨僵持續(xù)時(shí)間至少1小時(shí)(病程6周) 3組或3組以上關(guān)節(jié)炎(病程6周) 腕掌指關(guān)節(jié)或近端指關(guān)節(jié)腫脹(病程6周) 對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹(病程6周) 類風(fēng)濕性皮下結(jié)節(jié) 手部腕部X線改變(骨侵蝕或關(guān)節(jié)周圍骨減少) 類風(fēng)濕因子陽(yáng)性(滴度:32)符合上述7條中的4條，就有可能患有RA該分類標(biāo)準(zhǔn)的敏感度為92%第八頁(yè)，共二十四頁(yè)。3.Clinical mechanism of RAImmunogenic factorsInfection factors The assemble of inflammation cells to arthritic cavityInflammati

5、on in arthritic cavityImmunoactive cells Cytokings第九頁(yè)，共二十四頁(yè)。Clinical mechanism of RAImmunogenic factors在同卵雙生子皆患病者為30%50%，而異卵雙生子僅為5%左右，同胞中一人患RA另一方發(fā)生RA的時(shí)機(jī)比普通人群要高510倍RA與HLA-DR4DHLA-DR14有肯定的相關(guān)性，與HLA-DR1也有一定的相關(guān)在90%的RA患者中有這些特定的HLA抗原，尤其是在那些病情較為嚴(yán)重的患者中(伴有明顯關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)損害需要進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換者)，這一特點(diǎn)更為明顯具有這些高?？乖瓫Q定簇的純合子和雜合子患者病

6、情較為嚴(yán)重第十頁(yè)，共二十四頁(yè)。Clinical mechanism of RAInfection factors play an important role in RA微生物感染一直被疑心為引起RA的直接原因結(jié)核感染與RA無(wú)論在病理表現(xiàn)還是在臨床特征上均有許多聯(lián)系與相似之處RA病人關(guān)節(jié)滑膜T細(xì)胞表現(xiàn)有對(duì)65kD的結(jié)核桿菌的免疫反響奇異變形桿菌也被認(rèn)為與RA的發(fā)病有關(guān)RA病人血清中含有高滴度的IgG型抗奇異變形桿菌抗體近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)RA病人對(duì)某些微生物有高免疫反響狀態(tài)，如EB病毒retro病毒支原體及某些細(xì)菌第十一頁(yè)，共二十四頁(yè)。Clinical mechanism of RAThe ass

7、emble of inflammation cells to arthritic cavityRA滑膜早期表現(xiàn)是微血管數(shù)量顯著增加，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性細(xì)胞絕大多數(shù)來(lái)自血液和骨髓的粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞，炎癥細(xì)胞向RA關(guān)節(jié)的移行和浸潤(rùn)主要在于新生血管的形成和血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附蛋白的高度表達(dá)，尤其是位于淋巴濾泡中心的毛細(xì)血管后微靜脈即高內(nèi)皮小靜脈(HEVs)表達(dá)細(xì)胞間黏附分子(ICAM)-1和血管內(nèi)皮黏附分子(VCAM)-1等第十二頁(yè)，共二十四頁(yè)。Clinical mechanism of RA滲出血管外的炎癥細(xì)胞在趨化因子引導(dǎo)下向炎癥反響部位移行，如激活的補(bǔ)體成分C3aC5a具有很強(qiáng)的對(duì)中性粒細(xì)

8、胞的趨化作用 單核細(xì)胞趨化和激活因子(MCAF)單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1) TNF-及TNF-對(duì)炎癥細(xì)胞向類風(fēng)濕滑膜中的集聚起著重要作用第十三頁(yè)，共二十四頁(yè)。Clinical mechanism of RAInflammation in arthritic cavity滑膜襯里細(xì)胞的變化：ABC型滑膜細(xì)胞數(shù)目明顯增多(B型細(xì)胞有惡性細(xì)胞特性，產(chǎn)生并與多種異常生長(zhǎng)因子反響)滑膜下層(間質(zhì)層)的炎性變化：正?；らg質(zhì)僅有少許細(xì)胞成分，在RA患者襯里下層有大量淋巴細(xì)胞和其他單個(gè)核細(xì)胞的浸潤(rùn)，這些細(xì)胞集聚在血管區(qū)周圍，常形成以T細(xì)胞為主的淋巴濾泡(CD4+細(xì)胞約為CD8+細(xì)胞的1015倍)第十

9、四頁(yè)，共二十四頁(yè)。Clinical mechanism of RAThe action of different kinds of immunoactive cells in RAEndothelial cells：在RA時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞外表有較大量黏附分子(ADMs)受體表達(dá)，在對(duì)細(xì)胞因子(IL-1 ， TNF-及IFN-)的反響中，起著一種特異性回巢分子的作用，連接著各種類型炎癥白細(xì)胞的外表配體，從而介導(dǎo)白細(xì)胞的黏附趨化和回巢，完成炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)到滑膜組織的最初步驟第十五頁(yè)，共二十四頁(yè)。Clinical mechanism of RANeutrophils(多核白細(xì)胞，PMNs):RA患者滑液中

10、含有大量的由類風(fēng)濕因子(RF)形成的免疫復(fù)合物，鄰近軟骨外表和游離于滑液中的PMNs吞噬這些復(fù)合物，形成吞噬體，胞漿中的溶酶體顆粒立即聚合并與吞噬體融合，顆粒破碎Monocyte and macrophage：巨噬細(xì)胞(M)在滑膜炎中的首要作用是作為經(jīng)典的抗原遞呈細(xì)胞激活的M可產(chǎn)生廣泛的炎性介質(zhì)，其中IL-1TNF-被稱為RA發(fā)病的“中心罪犯.故有學(xué)者認(rèn)為RA滑膜炎主要由M所驅(qū)使第十六頁(yè)，共二十四頁(yè)。Clinical mechanism of RADendritic cells：最早與抗原物質(zhì)接觸，在免疫反響早期與TB細(xì)胞相互作用在RA的炎癥關(guān)節(jié)中，細(xì)胞因子豐富區(qū)的樹突細(xì)胞分化對(duì)于抗原持續(xù)向自

11、身反響T細(xì)胞的遞呈可能是非常重要的T cell：RA自身免疫反響的激發(fā)和延續(xù)是由CD4+T細(xì)胞對(duì)樹突細(xì)胞及其他抗原遞呈細(xì)胞遞呈的抗原多肽的自身反響造成的相關(guān)研究顯示： CD4+T簇?fù)碇鴶y帶有抗原的近靠血管內(nèi)皮細(xì)胞的樹突細(xì)胞，是RA早期的病理現(xiàn)象之一第十七頁(yè)，共二十四頁(yè)。Clinical mechanism of RAB cell and autoimmune Ab：RA患者的外周血中CD5+B細(xì)胞較多，它可產(chǎn)生包括類風(fēng)濕因子(RF)在內(nèi)的自身抗體，又有抗原遞呈功能，在抗原濃度較低的二次免疫過(guò)程中尤為重要 CD5+B細(xì)胞外表攜帶FC受體，可產(chǎn)生RF ，使之結(jié)合免疫復(fù)合物，同時(shí)把相應(yīng)的抗原遞呈給T

12、細(xì)胞第十八頁(yè)，共二十四頁(yè)。Clinical mechanism of RACytokingsRA的整個(gè)病理過(guò)程中都有細(xì)胞因子的參與，之間關(guān)系極其密切，作用十分復(fù)雜，突出特點(diǎn)是網(wǎng)絡(luò)性與多樣性第十九頁(yè)，共二十四頁(yè)。4.Treatment of RATreatment without drugs休息：全身休息局部休息短期休息適度的運(yùn)動(dòng)物理療法：電療光療溫?zé)岑煼ㄐ睦碇委烼reatment with drugsNSAIDs:減輕病癥，療效不持久，不能控制病情SAARDs：亦稱二線藥，可影響免疫功能，改善病情糖皮質(zhì)激素：抗炎癥，免疫抑制第二十頁(yè)，共二十四頁(yè)。4.Treatment of RAbiological drugs免疫增強(qiáng)劑(如左旋咪唑，胸腺肽)細(xì)胞因子及其拮抗劑HSCT(自身干細(xì)胞移植治療)surgical treatment Other methods of treatment第二十一頁(yè)，共二十四頁(yè)。Nursing of RA patient第二十二頁(yè)，共二十四頁(yè)。the endTHANK YOU