新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)展新動態(tài)

1、關(guān)于新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)展新動態(tài)第一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 NRDS :是由于肺泡表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant,PS)缺乏或不足所致肺泡塌陷，影響肺的通氣和換氣功能，導(dǎo)致機(jī)體缺氧、二氧化碳潴留，肺血流減少，肺泡內(nèi)滲出增多。病理以肺不張和肺泡壁上附有嗜伊紅透明膜為特征。臨床特點(diǎn)為生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺和呼吸衰竭。第二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月Photomicrograph demonstrates the collapsed alveoli filled with hyaline membrance第三張，PPT共三十八

2、頁，創(chuàng)作于2022年6月NRDS演變發(fā)病率的變化RDS起病時(shí)間臨床表現(xiàn)的不同X線改變不同各胎齡段NRDS合并癥的差異NRDS的治療及療效預(yù)防的進(jìn)展第四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病率的變化 新生兒呼吸窘迫綜合征是新生兒期嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，多見于早產(chǎn)兒，但近年來發(fā)現(xiàn)，晚期早產(chǎn)兒和足月兒發(fā)生NRDS有增多趨勢，在NRDS患兒中占近1/3 1,2 Acta Obstet Gynecol Scand. 2007; 86(4): 389-94. Rev Med Suisse.2008,4(146):504-508.第五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 主要發(fā)生在胎齡35周早產(chǎn)

3、兒，胎齡越小發(fā)生率越高 26周 80% 28周 70% 30周 40% 32周 30% 34周 10-20% 36周 1% 足月 0-1% 住院新生兒1-2%第六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月足月兒RDS數(shù)量明顯增加足月兒和晚期早產(chǎn)兒絕對數(shù)量明顯多于早產(chǎn)兒RDS絕對數(shù)量增多：占總RDS的20-30%劉翠青等(2009年）報(bào)道168例新生兒RDS足月兒19例（11.3%）體重2500g21例（12.5%）第七張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月剖宮產(chǎn)率明顯上升，WHO:亞洲：27.3%，中國超過其他國家達(dá)：46.2%上海：2008年48%，2009年60%天津：2008年40%

4、，2009年68%國外：歐美剖宮產(chǎn)率一般在0-5%,其中選擇性剖宮產(chǎn)逐年上升，美國(連續(xù)11年上升)至2007年達(dá)31.8% ，大部分歐洲國家：10-15% 。中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2011;14(1):8-11發(fā)病的相關(guān)因素第八張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月剖宮產(chǎn)率20%左右比較正常25%時(shí)，剖宮產(chǎn)率越高，新生兒問題越多30%時(shí)，增加的部分多是選擇性剖宮產(chǎn)第九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月剖宮產(chǎn)新生兒RDS發(fā)生率Morrison等研究選擇性剖宮產(chǎn)兒RDS發(fā)生率1.3%與足月自然分娩比較，發(fā)生RDS危險(xiǎn)OR值6.8Br J Obstet Gynecol, 1995;102:1

5、01-106第十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 Liston等進(jìn)行15年（1988-2002）的人群隊(duì)列研究，調(diào)查27263名剖宮產(chǎn)，比較自然分娩或助產(chǎn)的足月兒與發(fā)動或未發(fā)動宮縮的剖宮產(chǎn)的足月兒的預(yù)后，剖宮產(chǎn)與發(fā)生RDS密切相關(guān)，OR 2.3 選擇性剖宮產(chǎn)與RDS相關(guān)更密切，OR 2.6 Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008;93:F176F182第十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月選擇性剖宮產(chǎn)兒RDS發(fā)生率吳秀靜等報(bào)告，2個(gè)醫(yī)院，2年收治10320例足月兒90例發(fā)生RDS，發(fā)生率：0.87%其中，88例為選擇性剖宮產(chǎn)，97.8%

6、中華兒科雜志，2009；47：658第十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月選擇性剖宮產(chǎn)兒RDS胎齡分布 胎齡（W） 例數(shù) 比例% 37 47 53.4 38 29 33.0 39 9 10.2 40 3 3.4 合計(jì) 88 100.0 中華兒科雜志，2009；47：658第十三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月不同胎齡選擇性剖宮產(chǎn)與呼吸窘迫發(fā)生率 Tita et al. N Engl J Med. 2009, 360;2:111-120第十四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月RDS胎齡分布24077例剖宮產(chǎn)，13258為選擇性剖宮產(chǎn)與39周比較，RDS發(fā)生率OR值，3

7、8周1.5，37周2.1早于39周出生新生兒的死亡或RDS發(fā)生率明顯增高除非有明確證據(jù)表明胎兒肺已成熟，否則不提倡在39周前進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)Tita et al.Timing of Elective Repeat Cesarean Delivery at Term and Neonatal Outcomes. E Engl J Med. 2009, 360;2:111-120第十五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月剖宮產(chǎn)與NRDS肺液清除延遲，過多殘留的肺液將不利于新生兒肺擴(kuò)張，又可直接損傷肺型上皮細(xì)胞、抑制其合成PS的能力；缺乏宮縮使母親和胎兒交感神經(jīng)系統(tǒng)激活不充分，導(dǎo)致兒茶酚胺類激

8、素及糖皮質(zhì)激素分泌內(nèi)源性減少,肺成熟度減低4。 Pediatrics, 2008, 122( 1) : 102- 108.第十六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月頭盆未經(jīng)碰觸，無頭顱充血和受阻后一過性缺氧所致的反射性呼吸中樞興奮狀態(tài)，易導(dǎo)致生后窒息5 ，影響PS的合成。剖宮產(chǎn)還可使肺泡型上皮細(xì)胞釋放PS減少，據(jù)報(bào)道約只有30%65%的近足月兒肺發(fā)育成熟6，分泌合成PS的能力仍不足或接近成熟，缺乏宮縮的應(yīng)激可能不利于板層小體釋放PS,進(jìn)而導(dǎo)致NRDS的發(fā)生。 實(shí)用兒科學(xué).2002, 人民衛(wèi)生出版社,第七版：459. Am J Obstet Gynecol, 2002, 186(9): 4

9、61-650.第十七張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月因此，除非有明確證據(jù)表明胎兒肺已成熟，一般不提倡在孕齡39周前進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)，對有高危因素的晚期早產(chǎn)兒，需行選擇性剖宮產(chǎn)時(shí)，建議給予促肺成熟治療7.8。 N Eng J Med. 2009, 360:111-120. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3:CD004454.第十八張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月在其他影響NRDS發(fā)生因素中，晚期早產(chǎn)組母親年齡相對較大（多30歲，0.05 ）。由于胎齡不同，其影響因素也不盡相同，如吸入綜合征、臍帶異常在足月組及晚期早產(chǎn)組中發(fā)生率較高，妊娠期高

10、血壓、胎膜早破則在早期早產(chǎn)組發(fā)生率較高。第十九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月這主要是因?yàn)閷m內(nèi)窘迫、羊水糞染及臍帶異常常發(fā)生在足月兒或晚期早產(chǎn)兒，也常成為剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證；而妊娠期高血壓、胎膜早破為發(fā)生早產(chǎn)的常見原因，故在早產(chǎn)NRDS中發(fā)生率相對較高。晚期早產(chǎn)兒介于早期早產(chǎn)及足月兒之間，兩者的影響因素均可對其產(chǎn)生影響。第二十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月RDS起病時(shí)間早產(chǎn)兒常在12小時(shí)內(nèi)發(fā)病，多為生后26小時(shí)內(nèi)（12發(fā)病一般不考慮本?。?。足月兒RDS起病時(shí)間變化比較大，在生后-72小時(shí)（多在24-48h），12小時(shí)后起病者，易誤診。本研究中足月組（86例）中有6例（7%）為

11、12小時(shí)發(fā)病，其中有2例為24小時(shí)后發(fā)病。 第二十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，PS的缺乏較明顯，故其發(fā)病較早，而足月兒肺泡合成PS功能相對成熟，多受剖宮產(chǎn)或其他因素的影響，使PS釋放減少，加之過多的肺液和滲出液使PS被稀釋及滲出的纖維蛋白抑制PS的活性，因此，其發(fā)病較晚。 第二十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月X線改變不同不同胎齡NRDS其胸部X線攝片表現(xiàn)不同，除兩肺透光度減低外，早期早產(chǎn)組多表現(xiàn)為肺野小、上窄下寬型，重者支氣管充氣征更明顯，足月組肺容積改變不明顯，重者多為“白肺”樣改變。 第二十三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月氣漏在

12、足月兒及晚期早產(chǎn)兒中發(fā)生率較高，其機(jī)制可能為：足月兒及晚期早產(chǎn)兒發(fā)生NRDS時(shí)，PS可能分布不均勻，肺泡半徑大小不等，半徑小的肺泡最先塌陷，出現(xiàn)進(jìn)行性的肺不張，肺順應(yīng)性降低，使肺泡通氣分布不均，加之自身呼吸代償能力強(qiáng)，使充氣的肺泡易過度擴(kuò)張而破裂發(fā)生氣漏，故在治療時(shí)應(yīng)注意維持低參數(shù)、肺保護(hù)策略，進(jìn)而減少氣漏的發(fā)生。第二十四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月三組PDA的發(fā)生無差異，足月兒及晚期早產(chǎn)兒主要與PPHN相關(guān)，而早產(chǎn)兒PDA的發(fā)生還與自身發(fā)育不完善有關(guān)。其臨床表現(xiàn)不同：由于出現(xiàn)雙向或右向左的分流、足月兒多表現(xiàn)為頑固性低氧血癥或出現(xiàn)差異性青紫；早產(chǎn)兒因受血液動力學(xué)影響較大，易出現(xiàn)體

13、肺循環(huán)障礙，使其臨床癥狀較明顯，治療難度較大。第二十五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月氣道：氣管、支氣管、小支氣管、細(xì)支氣管、呼吸性細(xì)支氣管第二十六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十七張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月NRDS的治療及療效在治療方面，三組間機(jī)械通氣模式均以SIMV為主，而高頻振蕩通氣及NO吸入在足月兒組及晚期早產(chǎn)兒組中應(yīng)用較多。因足月兒和晚期早產(chǎn)兒合并PPHN的發(fā)生率較高，應(yīng)用高頻通氣及NO能更好的改善氧合，降低肺高壓效果更好。第二十八張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月通過對機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間的比較發(fā)現(xiàn)，各組機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間均為7-8天，而

14、撤機(jī)后，三組間隨胎齡的遞減無創(chuàng)通氣的時(shí)間遞增，這主要與小胎齡早產(chǎn)兒各器官、系統(tǒng)發(fā)育不完善有關(guān)。因此，提示早產(chǎn)兒撤機(jī)后多需序貫呼吸支持治療 第二十九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月本研究中足月組應(yīng)用PS的比例（53.5%）較晚期早產(chǎn)組（83.3）及早期早產(chǎn)組（81.8）明顯低，可能與足月兒體重相對偏大、需要PS量較多，家長經(jīng)濟(jì)承受能力有關(guān)。第三十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月通過對PS治療后氧合指數(shù)（OI）變化的比較，發(fā)現(xiàn)晚期早產(chǎn)組及足月組PS起效較慢、血?dú)夥治黾捌溲鹾现笖?shù)短期內(nèi)改善不明顯。主要因?yàn)椋涸缙谠绠a(chǎn)NRDS是由于原發(fā)PS缺乏，故應(yīng)用PS后效果明顯；而足月兒及晚期早

15、產(chǎn)兒NRDS的病理改變主要由于缺氧后肺泡-毛細(xì)血管透過性增強(qiáng)較明顯，滲出性肺水腫較重，使PS被稀釋，滲出液中纖維蛋白含量較高，又可抑制PS的活性。第三十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月雖然足月兒RDS對PS起效較慢，我們觀察發(fā)現(xiàn)PS的應(yīng)用可緩解臨床癥狀、降低呼吸機(jī)參數(shù)，減少高參數(shù)下的肺損傷，故PS仍是各胎齡NRDS治療中的主要措施，對于晚期早產(chǎn)兒及足月兒應(yīng)保證足夠的治療劑量。結(jié)合PS及機(jī)械通氣應(yīng)用情況，晚期早產(chǎn)兒應(yīng)用PS較足月兒多，但治療時(shí)間及療效上無明顯差異，這提示晚期早產(chǎn)兒NRDS治療難度較大，更需要PS的治療。第三十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月不同胎齡兒RDS

16、的鑒別 早期早產(chǎn)兒 晚期早產(chǎn)及足月兒外貌 早產(chǎn)兒外貌 滲出體質(zhì)、虛胖PS 缺乏 釋放減少或被抑制肺水腫 較輕 較重發(fā)病時(shí)間 26h，多12h -72h，多在24-48h呼吸 淺快暫停 深快三凹征 明顯 不明顯呼吸暫停 多見 少見胸部X線 胸廓改變 多見 少見 充氣征 多見 少見合并氣胸 少見 多見PS療效 起效快 起效慢，大劑量更好第三十三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù) 防2010歐洲NRDS預(yù)防指南證據(jù)的質(zhì)量和可靠程度A級 所有RCTs的系統(tǒng)評價(jià)(或Meta分析)B級 單個(gè)樣本量足夠的RCTs C級 設(shè)有對照組但未用隨機(jī)對照方法分組的研究 D級 無對照的系列病例觀察 E級 專家

17、意見第三十四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月產(chǎn)前預(yù)防1、應(yīng)將存在早產(chǎn)高危因素的孕婦轉(zhuǎn)運(yùn)到有新生兒RDS搶救經(jīng)驗(yàn)的圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心（C）2、對低危（非高危）孕婦，不應(yīng)在39周前進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)（B）3、對胎膜早破的產(chǎn)婦應(yīng)使用抗生素，以降低發(fā)生早產(chǎn)的危險(xiǎn)性（A）第三十五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月4、可以短期使用抗分娩藥，以爭取時(shí)間完成一個(gè)療程產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇的使用和/或?qū)⒃袐D安全轉(zhuǎn)運(yùn)到圍產(chǎn)中心（A）5、給所有孕周23-35周有可能發(fā)生早產(chǎn)危險(xiǎn)的產(chǎn)婦產(chǎn)前使用一個(gè)療程的激素（A）6、由于產(chǎn)前皮質(zhì)激素的長期不良反應(yīng)還不確定，如果仍存在發(fā)生RDS的危險(xiǎn)，可以使用第二療程（D），例如在多胎，激素可能利