髕骨骨折電子病歷模板

1、入院記錄XXX, x, XX歲，X族，X婚，X籍人，現(xiàn)住X。于2006-6-7入院， 2006-6-7 采集病史，患者自述病史。主 訴： 左 膝部外傷后疼痛、活動受限18 小時。現(xiàn)病史： 患者于 2006 年 6 月 6 日晚 8 時在上樓梯時不慎摔倒， 左膝部著地，傷后感左膝部劇烈疼痛，活動障礙，出現(xiàn)腫脹。傷后未處置，今晨上訴癥狀仍無好轉(zhuǎn)而來我院就診，經(jīng) X 線拍片診斷為“左髕骨骨折” ，門診以“左髕骨骨折” 收入院。 患者自受傷以來， 神志清楚， 語言流利， 查體合作，無心慌氣短，無發(fā)熱，無意識障礙，無大小便失禁，未進食、水。過去史：自述既往體健。否認相關(guān)內(nèi)科疾病病史， 否認藥物及食物過敏

2、史，否認手術(shù)及輸血史 ,否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。預防接種史不詳。個人史：生于原籍，否認外地久居史，否認疫水及毒物接觸史。否認煙酒等不良嗜好。否認愛滋、 SARS 等傳染病人接觸史。家族史：否認家族性遺傳疾病史。體格檢查體溫：，脈搏84 次/分,呼吸17 次/分,血壓130/80mmHg 。發(fā)育未見異常,營養(yǎng)良好,神志清 ,精神好，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴節(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼臉無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。耳廓無畸形，外耳道無膿性分泌物，乳突無壓痛。鼻腔通氣正常，副鼻竇無壓痛。口角無歪斜，伸舌居中，舌尖無震顫。咽部無充（ 3 ）心電圖2006-6-7

3、（ 3 ）心電圖2006-6-72. 臨床特點：左 膝部外傷后疼痛、活動受限18 小時。患者自受傷以血，雙側(cè)扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對稱，無畸 形。 雙側(cè)呼吸動度對稱， 未觸及細震顫， 雙肺呼吸音清、 未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界叩診不大，心率84 次/ 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩診鼓音，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查。四肢及脊柱祥見?？魄闆r。骨科情況： 左膝部輕度腫脹， 髕前皮膚見挫傷， 無破潰， 髕前部壓痛 （ + ） ， 可觸及分離的骨折塊，左膝屈伸活動受限，左下肢遠端感覺、血運正常。脊 柱及雙上肢、右

4、下肢無異常。生理反射正常，病理反射未引出 。化驗及特殊檢查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片（ 2006-6-7301 醫(yī)院 ） ： 左髕骨粉碎性骨折，分離移位。最后診斷 :初步診斷 :左髕骨粉碎性骨折黃雪石2006 年 6 月 7 日2006-6-7病程記錄XXX , X, XX歲，漢族，已婚，X省籍人，現(xiàn)住X。主因左膝部外 傷后疼痛、活動受限18 小時于 2006-6-7 入院。一病例特點：1. 老 年 女 性，54 歲，有明確外傷史。來，神志清楚，語言流利，查體合作，無心慌氣短，無發(fā)熱，無意識障礙，無大小便失禁。體格檢查：一般情況可，心肺腹查體未見異常。 左膝部輕度腫脹，髕前皮膚見挫傷，無破潰，髕前部壓痛（

5、 + ） ，可觸及分離的骨折塊，左膝屈伸活動受限，左下肢遠端感覺、血運正常。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片（ 2006-6-7301 醫(yī)院 ） ： 左髕骨粉碎性骨折，分離移位 。二 .擬診討論:、診斷：根據(jù)患者病史、癥狀、體征及影像學檢查，患者骨折診斷明確。、治療：骨折可以保守治療，行手法復位、小夾板或石膏托外固定治療。但是骨折不能解剖復位，容易出現(xiàn)畸形愈合，影響功能。因此建議患者手術(shù)治療，行切開復位內(nèi)固定治療。、預后：骨折可以解剖復位，但是手術(shù)切開，破壞血運，遠期有骨折不愈合或延遲愈合的可能性，需行二次手術(shù)治療。三 .初步診斷： 左髕骨骨折。四 .診療計劃：擬查項目： 完成時間（ 1 ）血常規(guī) .2006-

6、6-7（ 2 ）凝血三項2006-6-74）血型2006-6-74）血型2006-6-7（ 5 ）尿、便常規(guī)2006-6-7（ 6 ）生化 2006-6-7.治療：完善術(shù)前檢查擇期手術(shù)治療。xxx 副主任醫(yī)師看過病人，同意上述診斷及治療意見。黃雪石2006-6-8患者一般情況好，生命體征平穩(wěn)，大小便正常，飲食可。述夜間不能入睡，傷部疼痛，給予對癥治療。 Xxx 經(jīng)治醫(yī)師查房指示患者診斷明確，積極完善術(shù)前檢查擇期手術(shù)。黃雪石2006-6-9xxx 主管醫(yī)師查房患者一般情況好，生命體征平穩(wěn)，大小便正常，飲食可。述夜間不能入睡，傷部疼痛給予對癥治療。 Xxx 主管醫(yī)師查房指示患者診斷明確，有手術(shù)切開

7、治療指征，各項化驗檢查結(jié)果提示無明確手術(shù)禁忌癥，積極手術(shù)。黃雪石2006-6-10術(shù)前小結(jié)XXX , X, XX歲，漢族，X省籍人，現(xiàn)住X。主因左膝部外傷后疼痛、活動受限18 小時于 2006-6-7 入院。術(shù)前診斷：左 髕骨骨折診斷依據(jù)：略手術(shù)名稱：左 髕骨骨折切開復位聚髕器內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證：骨折移位明顯，有手術(shù)切開復位、內(nèi)固定手術(shù)指征，各項化驗檢查回報無明確手術(shù)禁忌癥。術(shù)前準備：1.常規(guī)術(shù)前檢查已完成。2.已反復向患者家屬交代術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)之并發(fā)癥 ，家屬表示理解，同意手術(shù)并簽字。3.術(shù)前備皮。4.術(shù)者Xxx主任。手術(shù)注意事項：1.嚴格無菌操作。2.操作輕柔，仔細，徹底止血

8、。3.骨折復位盡量達到解剖復位。4.骨折復位避免暴力，以免再骨折。術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治辦法：1.各種感染：包括肺部感染切口感染：術(shù)后應(yīng)用抗生素 ,術(shù)畢沖洗并置引流,翻身扣背,霧化吸入可有效預防。2.術(shù)后繼發(fā)出血：避免損傷血管，止血徹底，引流通暢。3.水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)：補液、營養(yǎng)支持及時復查鉀、鈉、氯等,及時調(diào)整。4.骨折移位。5.內(nèi)固定折斷。6.骨折不愈合或延遲愈合。黃雪石2006-6-11術(shù)前討論時間： 2006 年 6 月 11 日 9:00 時地點：骨一醫(yī)生辦公室參加人員： 梁雨田主任醫(yī)師，唐佩福、陶笙、郭義柱、張群、梁向黨副主任醫(yī)師，崔賡、陳華主治醫(yī)師，許猛醫(yī)師，所有研究生、

9、進修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師及實習生首先由經(jīng)治醫(yī)師匯報病情及術(shù)前準備情況 （略） 。xxx ：根據(jù)患者病史、癥狀、體征及影像學檢查，患者骨折診斷明確。骨折移位明顯， 有手術(shù)治療指征。 常規(guī)術(shù)前檢查已完成， 無明確手術(shù)禁忌證，擬行 切開復位、 鋼板螺絲釘內(nèi)固定手術(shù)。 骨折如果固定牢固、 對位、 對線好，可以早期患肢功能鍛煉，遠期功能較好。xxx ：同意 xxx 醫(yī)師手術(shù)方案，術(shù)前與病人家屬交代病情以及可能發(fā)生的并發(fā)癥，如果一旦發(fā)生以求得病人及家屬的理解與支持。其他參加人員無異議。黃雪石髕骨骨折手術(shù)談話記錄麻醉并發(fā)癥，嚴重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意書） 。術(shù)中出現(xiàn)血栓塞或脂肪栓塞，出現(xiàn)昏迷，呼吸

10、功能障礙，甚至危及生命。術(shù)中出現(xiàn)重要血管損傷，導致出血性休克，或引起肢體壞死而導致截肢。術(shù)中出現(xiàn)神經(jīng)損傷引起不同程度的患肢感覺及運動功能障礙。術(shù)中出現(xiàn)重要的肌腱或韌帶損傷需要進行固定而延長了康復時間?；蛐g(shù)后出現(xiàn)骨折不穩(wěn)定，需要再次手術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)上消化道潰瘍。術(shù)后出現(xiàn)心肌梗塞，心衰或死亡。術(shù)后出現(xiàn)血腫，皮膚壞死或軟組織壞死，導致切口延遲愈合。術(shù)后出現(xiàn)早期或晚期感染。術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，導致康復期延長或出現(xiàn)其他器官的栓塞，甚至危機生命術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能障礙。術(shù)后出現(xiàn)異位骨化，影響關(guān)節(jié)功能需要手術(shù)切除。導致創(chuàng)傷性骸骨關(guān)節(jié)炎，影響患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能?；颊?已閱讀并了解上述內(nèi)容，同意不同意手術(shù)?；颊?/p>

11、簽字：家屬簽字：年.月日手術(shù)記錄手術(shù)日期：2006年6月11日術(shù)前診斷：左眼骨粉碎性骨折術(shù)后診斷：左眼骨粉碎性骨折手術(shù)名稱：左眼骨粉碎性骨折切開復位鈦合金聚旗器內(nèi)固定術(shù)手術(shù)者：張群、黃雪石、郭振宇麻醉：硬膜外麻醉者：朱衛(wèi)東手術(shù)經(jīng)過：麻醉滿意后，患者取平臥位。常規(guī)碘酒、酒精術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌巾單。取左膝前部縱形切口長約8厘米，分層切開皮膚、皮下組織，眼前筋膜，并向兩側(cè)分離，仔細電凝止血，暴露出左眼骨骨折端，見眼 骨粉碎性骨折，清除骨折端及關(guān)節(jié)腔內(nèi)凝血塊，將骨折端解剖復位，巾 鉗臨時固定，把鈦合金聚旗器放置于冰水中使之張開，然后在骸骨近折端 用尖刀直達骨質(zhì)作兩戳口，遠折端作三戳口，放置鈦合金聚旗器內(nèi)

12、固定。透視檢查骨折端對位良好，關(guān)節(jié)面平整?；顒酉リP(guān)節(jié)見固定牢靠后，生理鹽水沖洗傷口，放置引流條1 根，逐層縫合切口，外敷無菌紗布，術(shù)畢。手術(shù)順利，出血100 毫升，未輸血，麻醉滿意,術(shù)后病人安返病房。張群2006-6-11術(shù)后病程記錄今日在硬膜外麻醉下行左髕骨粉碎性骨折切開復位鈦合金抓髕器內(nèi)固定術(shù) 。手術(shù)順利，麻醉效果滿意， 術(shù)中出血約 100 毫升，未輸血。 術(shù)后患者安返病房。術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素預防感染及對癥治療，觀察生命體征及肢體末梢血運變化。黃雪石2006-6-12服抗生素至拆線后3 天。黃雪石2006-6-15門診出院記錄XXX, x, XX歲，漢族，已婚，X籍人，現(xiàn)住X。于200

13、6-6-7入2006 年 6 月 15 日 出院，共住院 8 天。入院時情況： 左膝部外傷后疼痛、活動受限18 小時。查體：一般狀態(tài)良，心、肺及腹部查體未見明顯異常。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未及，移動濁音未叩出，腸鳴音正常。左膝部輕度腫脹，髕前皮膚見挫傷，無破潰，髕前部壓痛（ + ） ，可觸及分離的骨折塊，左膝屈伸活動受限，左下肢遠端感覺、血運正常。脊柱及雙上肢、右下肢無異常。生理反射正常，病理反射未引出 。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片（ 2006-6-7301 醫(yī)院） ：左髕骨粉碎性骨折，分離移位。入院診斷： 左髕骨粉碎性骨折診療經(jīng)過：入院后經(jīng)常規(guī)檢查，于 2006-6-11 日 在硬膜外麻醉下行左髕骨骨折切開復位聚髕器內(nèi)固定術(shù)。 術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素預防感染及對癥治療，切口愈合好，無局部紅腫及滲出。住院期間未發(fā)生院內(nèi)感染及并發(fā)癥