《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》泌尿系統(tǒng)感染診斷治療

1、版中國泌尿外科疾病診斷治療指南泌尿系統(tǒng)感染診斷治療版中國泌尿外科疾病診斷治療指南泌尿系統(tǒng)感染診斷治療版中國泌尿外科疾病診斷治療指南泌尿系統(tǒng)感染診斷治療.2019版中國泌尿外科疾病診療治療指南：泌尿系統(tǒng)感染診療治療2014版中國泌尿外科疾病診療治療指南：泌尿系統(tǒng)感染診療治療總論一、基本定義泌尿系感染又稱尿路感染（UrinaryTractInfection），是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個部位感染的總稱。尿路感染尿路上皮對細菌侵入的炎癥反響，往常陪伴有細菌尿和膿尿。細菌尿正常尿液是無菌的，如尿中有細菌出現(xiàn)，稱為細菌尿。細菌尿能夠是有癥狀的，也能夠是無癥狀的。細菌尿定義自己包含了污染，臨床

2、依據(jù)標(biāo)本采集方式不一樣而應(yīng)用不一樣的存心義的細菌尿計數(shù)來表示尿路感染。膿尿尿中存在白細胞(WBCs)，往常表示感染和尿路上皮對細菌入侵的炎癥應(yīng)答。二、分類尿路感染按感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。依照兩次感染之間的關(guān)系能夠分為孤立或發(fā)散感染(isolatedorsporadiecinfection)和頻頻發(fā)生性感染（recurrentinfeetion），頻頻發(fā)生性感染能夠進一步分為再感染(reinfection)和細菌連續(xù)存在(bacterialpersistence)，細菌持續(xù)存在也稱為復(fù)發(fā)(relapse)按感染發(fā)生時的尿路狀態(tài)分類：專業(yè)技術(shù)資料-純真性尿路感染（純真下尿路感染和純

3、真上尿路感染）-復(fù)雜性尿路感染（包含導(dǎo)管有關(guān)的感染等）-尿膿毒血癥-男性生殖系統(tǒng)感染：前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、精囊炎等（不在本指南中）三、尿路感染的診療1癥狀對尿路感染有診療意義的癥狀和體征為尿頻、尿急、尿痛、血尿、背部痛苦和肋脊角壓痛，假如女性患者同時存在尿痛和尿頻，則尿路感染的可能性為90%。2體檢急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺少特異性。發(fā)熱、心動過速、肋脊角壓痛對腎盂腎炎的診療特異性高。實驗室檢查(1)尿慣例檢查：包含尿液物理學(xué)檢查、尿生化檢查和尿沉渣檢查。應(yīng)用最廣泛的是尿液的干化學(xué)剖析儀檢查和尿沉渣人工鏡檢。1)尿生化檢查：此中與尿路感染有關(guān)的常用指標(biāo)包含：亞硝酸鹽(nitri

4、te，NIT):陽性見于大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌惹起的尿路感染，尿液中細菌數(shù)105/ml時多半呈陽性反響，陽性反響程度與尿液中細菌數(shù)成正比。白細胞酯酶(leukocyteesterase，LEU):正常值為陰性，尿路感染時為陽性。尿沉渣顯微鏡檢：有癥狀的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診療細菌感染的敏感性60%100%，特異性49%-100%。.應(yīng)注意，尿檢沒有WBC不可以除外上尿路感染，同時尿WBC也可見于非感染性腎疾病。尿培育：治療前的中段尿標(biāo)本培育是診療尿路感染最靠譜的指標(biāo)。1)尿標(biāo)本采集排尿標(biāo)本：大多半患者能夠經(jīng)過排尿的方式獲得合格的尿標(biāo)本。導(dǎo)尿標(biāo)本：假如患者沒法白行排尿，應(yīng)行導(dǎo)尿留取標(biāo)本。恥骨

5、上穿刺抽吸尿標(biāo)本：僅限于不可以按要求排尿（如脊髓傷害）的患者，在重生兒和截癱患者也能夠使用。對于尿培育細菌菌落計數(shù)數(shù)目的說明：美國感染疾病學(xué)會(IDSA)和歐洲臨床微生物學(xué)和感染疾病學(xué)會(ESCMID)規(guī)定的尿路感染細菌培育標(biāo)準(zhǔn)為：急性非復(fù)雜性膀胱炎中段尿培育103CFU/ml；急性非復(fù)雜性腎盂腎炎中段尿培育104CFU/ml；女性中段尿培育105CFU/ml；男性中段尿培育或女性復(fù)雜性尿路感染導(dǎo)尿標(biāo)本104CFU/ml。四、治療1.一般治療包含對癥治療、多飲水及生活方式的調(diào)整等。抗菌藥物治療抗菌藥物治療是尿路感染的主要治療方法，介紹依據(jù)藥敏試驗選擇用藥。能夠?qū)τ心蚵犯腥镜幕颊叩谝粚嵭薪?jīng)驗性抗

6、菌藥物治療。專業(yè)技術(shù)資料但有研究顯示社區(qū)性純真尿路感染患者中，有60%患者經(jīng)驗用藥與最后的尿培育結(jié)果不符。各論純真尿路感染定義純真性尿路感染是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)解剖構(gòu)造功能正常而又無糖尿病或免疫功能低低等歸并癥的患者的尿路感染，短期抗菌藥物治療即可治愈，往常不會對腎臟功能造成影響。臨床表現(xiàn)1急性純真性膀胱炎臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨上膀胱區(qū)或會陰部不適、尿道炙烤感。常有終末血尿，體溫正?；騼H有低熱。急性純真性腎盂腎炎患者同時擁有尿路刺激征、患側(cè)或兩側(cè)腰部脹痛等泌尿系統(tǒng)癥狀和渾身癥狀。診療經(jīng)過病史咨詢、體格檢查和實驗室檢查獲取診療。治療1絕經(jīng)前非妊娠婦女急性純真性膀胱炎的治療(l)短程療法：

7、可選擇采納磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素抗菌藥物。絕大多半急性純真性膀胱炎患者經(jīng)單劑療法或3日療法治療后，尿菌可轉(zhuǎn)陰。對癥治療。絕經(jīng)后女性急性純真性膀胱炎的治療治療方案同絕經(jīng)期前非妊娠婦女的急性純真性膀胱炎。可在婦科醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用雌激素代替療法。.3非妊娠婦女急性純真性腎盂腎炎的治療對僅有輕度發(fā)熱和（或）肋脊角叩痛的腎盂腎炎，或3日療法治療失敗的下尿路感染患者，應(yīng)口服有效抗菌藥物14日。假如用藥后48-72小時仍未見效，則應(yīng)依據(jù)藥敏試驗采納有效藥物治療。治療后應(yīng)追蹤復(fù)查，如用藥14往后仍有菌尿，則應(yīng)依據(jù)藥敏試驗改藥，再治療6周。對發(fā)熱超出38.5、肋脊角

8、壓痛、血白細胞高升等或出現(xiàn)嚴(yán)重的渾身中毒癥狀、思疑有菌血癥者，第一應(yīng)予以胃腸外給藥（靜脈滴注或肌注射），在退熱72小時后，再改用口服抗菌藥物（喹諾酮類、第二代或第j三代頭孢菌素類等）達成2周療程。藥物選擇：第3代喹諾酮類如左氧氟沙星等；半合成廣譜青考霉素，如哌拉西林、磺芐西林等對銅綠假單胞菌有效；第三代頭孢菌素類，如頭孢他啶、頭孢哌酮等對銅綠假單胞菌有較好的療效；對社區(qū)高氟喹諾酮i時藥和ESBs陽性的大腸桿菌的地域，首次用藥一定使用8一酰胺酶復(fù)合制劑、氨基糖苷類或碳青霹烯類藥物治療；氨基糖苷類抗菡藥物，但應(yīng)嚴(yán)格注意其副作用。無癥狀菌尿(ASB)的治療介紹篩查和治療孕婦或準(zhǔn)備接受可能致使尿道黏膜

9、出血的侵入性操作的ASB患者。不介紹對絕經(jīng)前非妊娠婦女、老年人、留置導(dǎo)尿管、腎造瘺管或輸尿管導(dǎo)管、脊髓傷害等患者的ASB進行治療。專業(yè)技術(shù)資料復(fù)發(fā)性純真性尿路感染的治療再感染：可考慮用低劑量長療程抑菌療法作預(yù)防性治療。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下藥物之一：如SMZ-TMP半片或一片、TMP50mg、呋喃妥因50mg（為防備腎功能傷害，在長久使用以上藥物時應(yīng)適合增添液體攝取量）或左氧氟沙星100mg等，別的，亦可采納每7-10天口服一次磷霉素氨丁三醇方法。對已絕經(jīng)女性，可加用雌激素以減少復(fù)發(fā)。本療法往常使用半年，如停藥后仍頻頻再發(fā)，則再賜予此療法l2年或更長。復(fù)發(fā)：應(yīng)依據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇敏感

10、抗菌藥物用最大同意劑量治療6周，如不見效，可考慮延伸療程或改用注射用藥。男性急性純真性泌尿道感染往常只要接受7天治療方案。但歸并前列腺感染，其余發(fā)熱性泌尿道感染，腎盂腎炎，頻頻感染，或思疑存在復(fù)雜尿素致使感染的成年患者，介紹使用喹諾酮類藥物2周，并清除其余致感染的危險要素。復(fù)雜性尿路感染定義和分級復(fù)雜性尿路感染是指尿路感染伴有增添獲取感染或許治療失敗風(fēng)險的疾病，比如泌尿生殖道的構(gòu)造或功能異樣，或其余潛伏疾病。診療復(fù)雜性尿路感染有2條標(biāo)準(zhǔn)：.尿培育陽性以及表15-1所列1條或l條以上的要素。依照陪伴疾病將其分為兩類：1尿路感染并發(fā)的要素能經(jīng)過治療而得以去除的患者，如結(jié)石的去除，留置導(dǎo)管的拔掉。尿

11、路感染并發(fā)的要素在治療是不可以或許不可以完整去除的患者，如永遠性留置導(dǎo)管，治療后結(jié)石殘留或神經(jīng)源性膀胱。臨床表現(xiàn)復(fù)雜性尿路感染可伴或不伴有臨床癥狀（如尿急、尿頻、尿痛、排尿困難、腰背部痛苦、肋脊角壓痛、恥骨上痛苦和發(fā)熱）。除了泌尿系疾病以外，復(fù)雜性尿路感染常陪伴其余疾病，如糖尿病(10%)和腎功能衰竭。復(fù)雜牲尿路感染的后遺癥許多，最嚴(yán)重和致命的狀況一是尿膿毒癥，二是腎功能衰竭。診療1病史采集（介紹）復(fù)雜性UTI的病史采集包含：尿路感染癥狀：如尿頻、尿急、尿痛、等下尿路刺激癥狀，及腰痛和（或）下腹部痛等；渾身感染癥狀：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等；陪伴疾病自己惹起的癥狀：如尿路結(jié)石

12、、糖尿病惹起的癥狀；先前的治療史，特別是抗菌藥物的應(yīng)用史。2體格檢查（介紹）3協(xié)助檢查(1)尿慣例（介紹）；專業(yè)技術(shù)資料尿培育（介紹）；(3)血液檢查（可選）：血液白細胞計數(shù)和中性粒細胞高升，血沉增快。若思疑伴有腎功能不全、糖尿病、免疫缺點等潛伏性疾病，一定進行有關(guān)的血液學(xué)檢查。當(dāng)患者現(xiàn)膿毒血癥預(yù)兆癥狀時，還需進行血液細菌培育和藥敏試驗。(4)影像學(xué)檢查（可選）治療1抗菌藥物治療介紹根據(jù)尿培育和藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。對于有癥狀復(fù)雜尿路感染的經(jīng)驗性治療需要認識可能的病原菌譜和當(dāng)?shù)乜咕幬锏哪退帬顩r，還要對基礎(chǔ)泌尿系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重程度進行評估（包含對腎功能的評估）?？咕幬锏慕?jīng)驗性治療需依據(jù)

13、臨床反響和尿培育結(jié)果隨時進行修正(表15-2)。一般介紹治療7-14天，療程與潛伏疾病的治療親密有關(guān)。伴有下尿路癥狀的患者治療時間往常為7天，有上尿路癥狀或膿毒癥患者往常為14天。依據(jù)臨床狀況，療程有時需延伸至2l天。對于長久留置導(dǎo)尿管或尿路支架管的患者，應(yīng)盡量縮短治療時間，以防止細菌耐藥。對于復(fù)雜性UTI患者不介紹預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物防備尿路感染復(fù)發(fā)。復(fù)雜性尿路感染的經(jīng)驗治療介紹應(yīng)用主要經(jīng)腎臟排泄的氟喹.諾酮類，也可選擇B-一酰胺酶克制劑復(fù)合制劑、2代或3a代頭孢菌素、或許氨基糖苷類，磷霉索氨丁i醇對復(fù)雜性尿路感染的大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、表皮球菌等均擁有很好的抗菌活性，可用于尿路

14、感染的經(jīng)驗治療。假如初始治療失敗，微生物學(xué)檢查結(jié)果還沒有報告，或許作為臨床嚴(yán)重惑染的初始治療，則須改用亦能有效針對假單胞菌的抗菌藥物，如氟喹諾酮（假如未被用二初始治療）酰氨基青霉素）（哌拉西林）加B一酰胺酶克制劑復(fù)合制劑、3b代頭孢菌素或碳青霉烯類抗菌藥物，最后聯(lián)用氨基糖苷類。治療后的隨訪復(fù)雜性尿路感染含有耐藥細菌的可能性較大是本病的另一個特色。假如泌尿系解剖功能異樣或潛伏性疾病不可以獲取糾正，則尿路感染必定復(fù)發(fā)。為此，一定在治療結(jié)束的前、后行細菌培育和藥敏試驗。導(dǎo)管有關(guān)尿路感染的診療1癥狀和體征超出90%的院導(dǎo)尿管有關(guān)感染菌尿是無癥狀的，有癥狀的感染中常有的癥狀是發(fā)熱。菌尿和膿尿不介紹純真依

15、據(jù)菌尿和膿尿的狀況對可能發(fā)生的有癥狀感染進行展望。導(dǎo)管有關(guān)感染的治療1無癥狀菌尿的治療大多半的無癥狀菌尿不介紹使用抗菌藥物治療。以下狀況下介紹依據(jù)詳細狀況應(yīng)用適合抗菌藥物：(1)為辦原由特別有毒力的微生物造成的院感染，而作為控專業(yè)技術(shù)資料制性治療方案的一部分；(2)擁有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)感染風(fēng)險的患者（如粒細胞減少癥、免疫克制等）；(3)泌尿系手術(shù)的患者；(4)患者由惹起高菌血癥發(fā)生率的菌株感染，比如粘質(zhì)沙雷氏菌；2有癥狀感染的治療(1)對于導(dǎo)管的辦理：介紹在取尿樣培育前及應(yīng)用抗菌藥物治療前改換留置時間超出天的導(dǎo)管。導(dǎo)管的移除介紹作為治療的一部分。若有必需連續(xù)應(yīng)用導(dǎo)管引流，可改換新導(dǎo)管或采納其余方式

16、，如陰莖套引流、恥骨上引流等。對于抗菌藥物的應(yīng)用：初始選擇可采納經(jīng)驗用藥往?？少n予廣譜抗菌藥物。當(dāng)獲取尿培育的結(jié)果后，應(yīng)當(dāng)依據(jù)病原體對藥物的敏感性進行調(diào)整。在用藥后48-72小時應(yīng)付治療狀況進行評論，假如患者癥狀很快消逝，往常治療5-7天是足夠的；癥狀較重的患者往常治療需要10-14天。有時尿培育可顯示念珠菌感染，往常是沒有癥狀其實不治而愈。假若有憑證顯示是由該菌惹起的復(fù)雜感染，渾身抗真菌治療可能是其適應(yīng)證。不介紹長久無依據(jù)使用抗菌藥物治療。導(dǎo)管有關(guān)感染的預(yù)防1介紹采納關(guān)閉引流系統(tǒng)。2嚴(yán)格履行導(dǎo)管引流的適應(yīng)證和拔掉指征，盡量減少不用.要的插管和不適合的長久留管。假如因病情原由導(dǎo)尿管不可以移除，

17、除按期改換導(dǎo)管外，介紹恥骨上引流（男性）和間歇導(dǎo)尿。導(dǎo)管材質(zhì)的選擇含銀合金導(dǎo)尿管可減少無癥狀菌尿的發(fā)生，但僅限于一周以，在某些狀況下能夠考慮使用。長久留管最好選擇硅酮膠材質(zhì)的導(dǎo)管。導(dǎo)管有關(guān)的管理留置導(dǎo)管應(yīng)在無菌的環(huán)境下進行；操作中使用足夠的潤劑和盡可能小號的導(dǎo)管；應(yīng)慣例使用關(guān)閉引流；介紹對留管的患者賜予充足的液體來保證足夠的尿流。改換導(dǎo)管的時間不該擅長生產(chǎn)商介紹的時限。如出現(xiàn)有癥狀感染、導(dǎo)管損壞、導(dǎo)管結(jié)殼或引流不暢等狀況均改換；在使用高劑量廣譜非腸道給藥的抗菌藥物的狀況下導(dǎo)管應(yīng)經(jīng)常改換；當(dāng)患者發(fā)熱，不可以清除根源于泌尿道的有癥狀感染時，應(yīng)改換導(dǎo)管并進行尿培育等有關(guān)檢查。不介紹對導(dǎo)尿管、尿道或集

18、尿袋應(yīng)用抗菌藥物。對于長久留管的患者不介紹進行膀胱沖刷。留置尿管10年及以上者應(yīng)行膀胱癌篩查。尿膿毒血癥定義尿膿毒血癥即因為尿路感染惹起的膿毒血癥。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀而且伴有渾身炎癥反響征象(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)即可診療為尿膿毒血癥。專業(yè)技術(shù)資料流行病學(xué)約5%的膿毒血癥為尿源性，死亡率可高達1/5。尿膿毒血癥主要致病菌是革蘭陰性菌，真菌惹起的膿毒血癥比率漸漸上漲。臨床表現(xiàn)包含尿路感染、陪伴的其余潛伏疾病和感染性休克三方面。診療當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀而且伴有渾身炎癥反響征象(SIRS)即可診療為尿膿毒血癥。臨床感染各個階段的診療標(biāo)準(zhǔn)見表15-3。尿膿毒血癥的治療介紹泌尿外科醫(yī)生和重癥監(jiān)護專家以及感染性疾病專家合作來管理病人。治療包含以下4個基本策略：復(fù)蘇、支持治療（穩(wěn)固血壓和保持呼吸暢達）（介紹）(1)擴容的標(biāo)準(zhǔn)：中心靜脈壓達到812mmHg，尿量0.5ml/(kg-h)以上，以及65mmHg均勻血壓90mmHg。假如均勻血壓不可以抵達6590mmHg，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物。氧輸送到到中心靜脈血氧飽和度70%。(4)假如中心靜脈血氧飽和度不可以達到700-/0，應(yīng)當(dāng)輸紅細胞使紅細胞壓積30%?？挂鹚幬镏委煟摱狙Y引發(fā)低血壓