CABG圍術(shù)期護(hù)理培訓(xùn)教學(xué)課件

1、 CABG 圍手術(shù)期護(hù)理 一、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）: 是將自身的內(nèi)乳A或胃網(wǎng)膜動(dòng)脈與冠狀A(yù)堵塞病變遠(yuǎn)端進(jìn)行吻合，或取一段身體大隱靜脈或其它血管，在升主A 和冠狀A(yù)堵塞病變的遠(yuǎn)端之間做一主A 與冠狀動(dòng)脈的搭橋，從而使主動(dòng)脈的血液通過(guò)移植的血管供應(yīng)到冠狀A(yù)的遠(yuǎn)端，以恢復(fù)相應(yīng)心肌的血供，改善心肌缺血，缺氧狀態(tài)、解除心絞痛等癥狀。二、冠狀動(dòng)脈的解剖（一）左冠狀動(dòng)脈(LCA) 1、左主干（LMA） 2、前降支（LAD） 對(duì)角支（D) 室間隔支（S) 3、回旋支（LCX）： 鈍緣支（OM）（二）右冠狀動(dòng)脈（RCA） 1 、后降支（PDA） 2 、左室后支（PAL）三、 CAB

2、G術(shù)前準(zhǔn)備1、 術(shù)前一周停服APC。2、 指導(dǎo)病人作深呼吸鍛煉、術(shù)前3周戒煙。3、術(shù)前備皮:取下肢靜脈時(shí)包括頸部以下所有的 部位4、高血壓病人降血壓。5、糖尿病空腹血糖8.4mmol/L尿糖（-）或弱 陽(yáng)性6、高脂血癥：給予降血脂藥物及低脂飲食7、心功能不全，術(shù)前2-3天停用洋地黃及利尿劑 四、術(shù)后護(hù)理 冠心病病理基礎(chǔ)是氧供需求失平衡 術(shù)后監(jiān)測(cè)原則：增加氧供、降低氧耗 1、 增加氧供的方法： 提高氧濃度 提高通氣 提高血氧含量 2、 降低氧耗的方法 鎮(zhèn)靜 維持合適的心率（HR） 降低外周阻力 改善心功能1、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 用SwanGanz監(jiān)測(cè)內(nèi)容及正常值： RAP（右房壓） 5一12CmH2

3、O LAP (左房壓) 5一12mmHg PCWP (肺毛細(xì)血管楔入壓) 8一12 mmHg PAP（肺動(dòng)脈壓） 18一30/6一12mmHg C O (心排血量) 4一18L/min CI (心臟指數(shù))2.5一4L/min Svo2 （混合靜脈血氧飽和度）68一77%TPR （體循環(huán)總阻力） 900一1500達(dá)因.秒/cm-5 PVR （肺循環(huán)阻力） 50一150達(dá)因.秒/cm -5Swan 一Ganz護(hù)理 換能頭與心臟在同一水平線上、每次測(cè)壓前應(yīng) 校正O點(diǎn).保持通暢、用肝素液持續(xù)點(diǎn)滴3一5ml/h 固定導(dǎo)管、防止導(dǎo)管移位和脫出。 測(cè)量PCWP時(shí)充氣量1.5ml、低平的小波 。 嚴(yán)格無(wú)菌操作

4、、防止感染 拔管時(shí)、應(yīng)在監(jiān)測(cè)心率的條件下進(jìn)行、拔管后 局部壓迫止血。2、血壓的監(jiān)測(cè) 此類患者術(shù)前多合并高血壓、術(shù)后血壓應(yīng)維持在什么水平應(yīng)參考術(shù)前血壓，血壓過(guò)高可使心肌耗氧增加，可浮動(dòng)術(shù)前血壓10一20mmHg,不低于術(shù)前血壓的20一30mmHg保證腎臟灌注。術(shù)后早期控制血壓的方法：1、充分鎮(zhèn)靜： 異丙酚（半衰期短、起效快、失效快），嗎啡 、安定、 阿端、芬太尼等。2、血管擴(kuò)張劑： 硝甘、尼卡地平、SNP、合心爽HR、Bp 尼卡地平 、 硝甘 Bp 3、頑固性高血壓用硝普鈉、壓寧定3、心率、心律的監(jiān)測(cè) 心率過(guò)快使舒張期縮短影響冠狀動(dòng)脈灌注及心室充盈、并增加O2耗；心率太慢易致心排血量下降： 1、

5、 選擇R波向上的導(dǎo)聯(lián)固定不變，接班時(shí)看幾導(dǎo)聯(lián)、各個(gè)波 形，以觀察其改變。 2、CABG術(shù)后HR維持在80-100次/分 3、對(duì)術(shù)后常規(guī)的心律失常，如房早、房顫、室早等要及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。 4、每12小時(shí)描述18導(dǎo)聯(lián)心電圖，觀察T波和S-T段。4、體溫及末稍循環(huán)的監(jiān)測(cè) 維持正常體溫使末稍循環(huán)盡早恢復(fù)，可使心肌耗氧下降，如T36OC、要復(fù)溫、T38.50C采取降溫措施。5、維持水、電解質(zhì)平衡及酸堿平衡1、Hb 10g左右、HCT 30%左右、CVP 10mmHg即可。2、血清鉀 4 4.5mEq/L左右。3、維持酸堿平衡6、呼吸功能的維護(hù)1、充分吸氧。2、保證通氣。要保持呼吸道的通暢。預(yù)防肺 不張

6、。加強(qiáng)體療。3、預(yù)計(jì)拔管時(shí)間、拔管前吸盡痰液。避免拔管時(shí)長(zhǎng)時(shí)間吸痰剌激病人，Bp HR可誘發(fā)心梗 ，吸痰前后可給予100%的氧吸入。4、搭橋后30%一40%的病人出現(xiàn)低氧血癥，可能與吸煙、術(shù)前肺部感染、左室EF低有關(guān)。頑固性低O2雙吸氧不改善，可用呼吸機(jī)加壓給予氧。7、腎功能的維護(hù)1、通過(guò)觀察尿量、顏色、尿蛋白、尿比重、血清K+來(lái)判斷腎功能，每日查Bun、Cr 。2、術(shù)前合并腎功能損害、補(bǔ)鉀應(yīng)慎重、監(jiān)測(cè)Bun.Cr每日二至三次。8、患肢的護(hù)理1、術(shù)后用彈力繃帶包扎患肢、注意觀察患肢的顏色、溫度等情況，抬高患肢15一30度。2、間斷被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)患肢，防止血栓形成，術(shù)后6小時(shí)松解彈力繃帶。 9、

7、室壁瘤切除 + 搭橋術(shù)后的處理1、注意維護(hù)左心功能，嚴(yán)格控制液體入量，術(shù)后早期每天總?cè)肓靠偝隽俊?、強(qiáng)心利尿，術(shù)后當(dāng)日即開(kāi)始給西地蘭或地高辛，洋地黃治療達(dá)6個(gè)月以上。3、原則上不用或慎用鈣拮抗劑和-受體阻滯劑等抑制心功能的藥物。4、應(yīng)用硝酸甘油。5、防止術(shù)后頑固性低鉀。 及時(shí)治療術(shù)后心律失常。6、術(shù)后常規(guī)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查10、術(shù)后抗凝1、CABG術(shù)后抗凝是以抗血小板凝集功能為主、目的為改善靜脈橋的通暢率，通常維持術(shù)后（一年左右）終身抗凝。2、術(shù)后第一天拔氣管插管后給予口服阿斯匹100mg qd 雙密達(dá)莫（潘生丁）50mg Tid 。3、 施行冠脈內(nèi)膜剝脫術(shù)病人，術(shù)后早期輔用小劑

8、量華法林。4、 阿斯匹林應(yīng)用可使術(shù)后再栓塞率下降20%一30% 。5、 靜脈橋的遠(yuǎn)期通暢率，除抗凝治療外，控制動(dòng)脈粥樣硬化是重要因素。應(yīng)告誡病人要注意忌煙、控制高脂飲食、肥胖和高血壓，出院后每3-6個(gè)月復(fù)查血脂水平、動(dòng)脈血壓，并給予相應(yīng)治療。11、并發(fā)老年病的處理糖尿病1、 術(shù)后常規(guī)查血糖或尿糖。2、術(shù)后當(dāng)日病人血糖應(yīng)激性增高，靜脈內(nèi)僅輸入不含葡萄糖的液體，如林格氏液、生理鹽水等，不做降糖處理。3、術(shù)后第一天開(kāi)始根據(jù)血糖的結(jié)果，靜脈內(nèi)輸注胰島素，用藥時(shí)要及時(shí)復(fù)查血糖，為了更有效，要及時(shí)地復(fù)測(cè)治療效果 、一般不主張術(shù)后早期皮下注射胰島素。胰島素的配制 1：1 RI 配制： 39ml 水 + 1m

9、l ( 4ou ) R I 泵入 2：1 RI 配制 ： 38ml 水 + 2ml ( 80u ) RI 泵入 5ml/h 2小時(shí)測(cè)一次血糖 5ml/h 1小時(shí)測(cè)一次血糖 4、術(shù)后第一天開(kāi)始、即使病人血糖高也要補(bǔ)充病人的基本糖的需要，防止酮性酸中毒，平均每天補(bǔ)充30g糖，每4g糖中另外多加入1u的RI 。5、病人開(kāi)始進(jìn)食后，嚴(yán)格按其術(shù)前的主食量控制飲食，并盡可能使用術(shù)前口服的降糖藥及劑量。 高血壓1、 術(shù)后早期要保證有效的腦灌注，防止腦并發(fā)癥的發(fā)生。2、術(shù)后頭兩天應(yīng)參照術(shù)前的BP，不應(yīng)將動(dòng)脈BP降的過(guò)低，基本上要維持術(shù)前的水平，使用血管擴(kuò)張劑以維護(hù)左心功能目的，而不是以降壓為主。3、病情穩(wěn)定后

10、，術(shù)后第三天開(kāi)始做降壓治療，應(yīng)參照病人術(shù)前的口服降壓進(jìn)行治療 。4、對(duì)術(shù)后頑固性高血壓的病人，應(yīng)用靜脈強(qiáng)效降壓藥。 前列腺肥大 適當(dāng)延長(zhǎng)術(shù)后保留尿管時(shí)間，病情穩(wěn)定后仍需帶尿管3天左右，拔除尿管前逐漸鉗夾尿管，4-6小時(shí)開(kāi)放一次，鍛煉病人膀胱充盈和收縮能力。老年精神神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 男性65歲、女性55歲，不同程度存在進(jìn)行性智化缺損，并有腦組織特證性病情改變，腦組織彌漫性萎縮和退行性改變，加之體外循環(huán)的影響，易出現(xiàn)術(shù)后精神異常。 1、動(dòng)脈硬化性精神癥狀：術(shù)后情緒不穩(wěn)定，或出現(xiàn)爆發(fā)性哭笑，發(fā)作性意視模糊，也可有癲癇大發(fā)作。2、老年性癡呆：術(shù)后主要表現(xiàn)為主觀、急躁、固執(zhí)、常為細(xì)小的事勃然大怒，常與護(hù)士

11、吵鬧不休，明顯的睡眠障礙，日夜顛倒，輕度的記憶障礙及判斷錯(cuò)誤，可給予谷氨酸、氯酯醒，病人出現(xiàn)興奮吵鬧，安定5-10mg /次 im 。3、心因性反應(yīng)癥；術(shù)后情緒激動(dòng)，吵鬧不安、哭喊高歌，神志模糊、多動(dòng)，有人呆滯、緘默、情感反應(yīng)遲鈍，可用利眠寧、安定、氯丙嗪等。 12、健康教育 1、拔管后4h可進(jìn)食，保持大便通暢，可常規(guī)給予通便靈 2、清醒后取半臥位避免大幅度活動(dòng)及劇烈咳嗽。給予止痛泵 3、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)限制活動(dòng)量，大多半年后可以從事正常工作（重體力勞動(dòng)除外），工作量以不感到勞累、心慌、氣短及引起心絞痛為原則。從事腦力勞動(dòng)者，每日宜有適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。工作之余在體力允許的情況下，參加適

12、合自己的文體活動(dòng)，如太極拳、慢跑及音樂(lè)會(huì)、交誼舞、書法等，應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則。不論什么情況下若發(fā)生心絞痛或嚴(yán)重的心律失常，都應(yīng)停止活動(dòng)，并安靜休息，若頻發(fā)的心絞痛，應(yīng)及時(shí)前往醫(yī)院就診。4、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后病人生活中切忌飽餐，避免使心臟負(fù)擔(dān)加重，造成冠狀動(dòng)脈缺血。5、陰雨天氣，由于氣壓較低氧氣相對(duì)不足，應(yīng)適當(dāng)減少戶外活動(dòng)，寒冷天氣不提倡早起鍛煉，以防呼吸道突然遇冷而誘發(fā)心絞痛。6、冠心病人應(yīng)保持充足的睡眠，若一日工作及活動(dòng)后感 覺(jué)疲勞，應(yīng)減少工作時(shí)間及活動(dòng)量，并應(yīng)午休或適當(dāng)延長(zhǎng)睡眠時(shí)間。嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，不要擅自減少藥量或停藥。7、搭橋術(shù)后仍然需要選用低脂肪、低膽固醇、低熱量、富含維生素的清淡飲

13、食。禁止暴食暴飲。8、糖尿病患者術(shù)后仍需積極控制血糖。術(shù)后應(yīng)下定決心戒煙，因?yàn)槲鼰煏?huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的再次梗塞的危險(xiǎn)。 五、非體外循環(huán)搭橋 術(shù)后處理特點(diǎn) 非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)（off-pump Coronary Artery Bypass,OPCAB):是一種微創(chuàng)心臟外科手術(shù)，不需體外循環(huán) ，心臟不停跳，減少甚至避免了常規(guī)體外循環(huán)下搭橋手術(shù)（CABG）所引起的心肌缺血再灌注損傷，具有出血少、用藥少、拔管早、進(jìn)食早、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后特點(diǎn) 1、麻醉淺，部分病人意識(shí)恢復(fù)早，術(shù)后應(yīng)激反映較強(qiáng)烈。病人不能安靜的配合治療，必要時(shí)需要進(jìn)一步加深麻醉或鎮(zhèn)靜，有時(shí)需用肌松劑。高血壓和血壓波動(dòng)的發(fā)生也相對(duì)較多。病人對(duì)呼吸機(jī)的耐受也較差?？傊湫g(shù)后早期病人須處理的問(wèn)題，并不比體外循環(huán)術(shù)后少。應(yīng)以高度重視 2、如果上述問(wèn)題得到及時(shí)有效的治療，病人的體溫循環(huán)等比較穩(wěn)定，多數(shù)病人可以比較早的停用呼吸機(jī)。只要病人安靜自主呼吸血?dú)庹＃涂梢钥梢园纬龤夤懿骞?。并不要求等待病人的意識(shí)完全恢復(fù)而延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助時(shí)間。3、因?yàn)椴∪藳](méi)有經(jīng)過(guò)體外循環(huán)，術(shù)中補(bǔ)液相對(duì)較少，組織間液水腫輕。結(jié)合病人的術(shù)中尿量、術(shù)后CVP、