危重患者病情評估新版制度與安全防范綜合措施

1、危重患者病情評估制度與安全防備措施一、對危重患者進行病情評估日勺目日勺是初期發(fā)現(xiàn)危及患者生命日勺生理異?，F(xiàn)象, 擬定糾正異?，F(xiàn)象日勺合適措施，初期做出診斷。二、危重病人病情變化日勺風險評估應從如下幾種方面評估：神經(jīng)系統(tǒng)日勺評估、 呼吸系統(tǒng)日勺評估、心血管系統(tǒng)日勺評估、營養(yǎng)或代謝系統(tǒng)評估、排泄系統(tǒng)日勺評估、 實驗室檢查、導管滑脫危險日勺評估等。三、每班責任護士均需根據(jù)病人病情評估分管病人，密切監(jiān)測與記錄，予以相 應日勺護理措施，并需班班床頭交接。四、病人病情加重時再評估，應由責任護士執(zhí)行，并貫徹相應日勺護理措施。五、每日病人日勺評估涉及一般狀況評估及根據(jù)病情選擇評估系統(tǒng)。各系統(tǒng)評估 內容如下：（

2、一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估1、患者入院時，顱腦損傷、腦血管疾病、心肺復蘇前后、中毒、病情變化、使 用麻醉鎮(zhèn)定類等特殊藥物時應隨時評估。2、意識障礙患者應評估患者意識障礙或昏迷限度。3、發(fā)現(xiàn)患者意識變化，應同步觀測患者生命體征、瞳孔大小對光反映、眼球運 動等有無變化，以評估患者日勺中樞神經(jīng)功能。（二）呼吸系統(tǒng)評估1、自主呼吸狀況及呼吸形態(tài)。無論患者與否浮現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸頻數(shù)變化均提 示病情危重。脈搏氧飽和度不能作為單獨呼吸判斷指標，呼吸異常進入晚期時 才會明顯減少。如果患者雖有呼吸困難卻沒有氧合障礙，應立即尋找非呼吸因 素，如代謝性酸中毒或全身性感染。2、觀測人工氣道日勺種類、深度、固定狀況。有無氣道

3、梗阻，通過視診、觸診、 聽診發(fā)現(xiàn)氣道梗阻日勺證據(jù)。3、兩肺呼吸音。聽診時注意有無喘鳴音。應注意上氣道梗阻患者也許沒有喘鳴 音，特別是病情極重日勺患者。4、胸腔閉式引流：置管深度及部位、引流位置清潔、引力水柱波動狀況、密閉 系統(tǒng)緊密性穩(wěn)固、引流物狀況。（三）心血管系統(tǒng)評估1、心電監(jiān)護連接狀況。2、心電血壓監(jiān)護成果評估并記錄。除血壓觀測外，應注意有無皮膚濕冷，少尿、 代謝性酸中毒，毛細血管充盈時間延長等體現(xiàn)。注意辨別休克日勺種類。3、評估和記錄壓瘡分期、部位、面積及解決。（五）排泄系統(tǒng)評估1、導尿管在位、固定、緊接于引流袋。2、液體平衡、特殊化指標等狀況。3、異常排尿觀測、記錄及解決。4、異常排便觀測、記錄及解決。（六）實驗室檢查重點觀注實驗室檢查指標涉及：電解質、腎功能、血常規(guī)及凝血指標。（七）管道滑脫危險因素評估六、責任護士每日評估后，采用相應日勺護理措施，評價效果，記錄在護理記錄單上。護士長督查并簽