出血與血栓性疾病課件

1、出血與血栓性疾病 Hemorrhagic and thrombotic disorders 實驗診斷Laboratory Diagnosis 抗凝血 血小板凝血因子抗凝物質(zhì)纖溶系統(tǒng)出血血栓出血血栓凝血血管壁正常生理 止血機制 XIIXIIXVIIIIIIVIIXVIII血液凝固內(nèi)源凝血途徑外源凝血途徑共同凝血途徑抗凝血功能抗凝血酶III（AT III）滅活I(lǐng)Ia Va VIIa IXa Xa XIa XIIa蛋白C（PC）系統(tǒng)活化PC APC滅活Va VIIIaPS肝素纖維蛋白溶解纖維蛋白原交聯(lián)纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物纖溶酶原纖溶酶t-PAu-PA抗纖溶酶滅活凝血酶D-dimerFDPPAI

2、出血性疾病的 實驗診斷 Laboratory diagnosis of hemorrhangic disorders出血性疾病的分類血管壁異常血小板數(shù)量與功能異常凝血因子（coagulation factors）缺陷病理性抗凝物（anticoagulants ）增多纖溶亢進(jìn)（hyperfibrinolysis）以上復(fù)合因素引起的出血性疾病血液標(biāo)本采集采血：清晨、空腹、靜脈采血，一針見血。 抗凝：106 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝，血液與抗凝劑為9：1，輕輕混勻。運送：室溫（20 5）保存，最好立即送檢，時間應(yīng)不超過2小時。出血時間（Bleeding time，BT）測定參考范圍Ivy法：26mi

3、n，7 min為延長。BT測定器法：2.39.5 min，10 min為延長。Duke法：已淘汰臨床意義Bleeding time延長 Bleeding time正常Bleeding time縮短血小板計數(shù)及其臨床意義血小板減少血小板生成障礙血小板破壞增多血小板消耗過多血小板分布異常血小板增多原發(fā)性增多反應(yīng)性增多凝血酶原時間（prothrombin time，PT）原理：血漿組織因子鈣離子 PTPT主要用于篩查外源凝血途徑因子有無異常。結(jié)果報告: PT秒數(shù)、 凝血酶原活動度（prothrombin activity ，PA ）、 PT比值（PT Ratio ，PTR ）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（int

4、ernational Normalized Ratio， INR）參考范圍： PT：1114s，大于對照血漿3s 以上有臨床意義， PA：80 120%， PTR：10.2， INR：0.81.5。PT測定的臨床意義PT延長先天性凝血因子缺陷：、獲得性凝血因子異常：嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏癥、DIC等?？鼓⑷芩ㄋ幬镏委煟嚎诜愣顾仡惪鼓?、肝素治療、溶栓劑治療等。 PT縮短：血液高凝狀態(tài)，如DIC早期等?；罨糠帜蠲笗r間（activited partial thrombplastin time，APTT ）原理：血漿FXII激活劑部分凝血活酶鈣離子 APTT APTT主要用于篩查內(nèi)源凝血途

5、徑因子異常和抗凝物增多。參考范圍：一般為3045s，大于對照血漿10s以上有臨床意義臨床意義 APTT延長因子、的含量嚴(yán)重減少，如血友病嚴(yán)重的因子 、缺乏，如肝臟疾病血管性血友病： 血管性血友病因子（vWF）缺陷纖溶活性增強：如DIC血循環(huán)中抗凝物增多：肝素治療，狼瘡抗凝物APTT縮短：主要見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病出血性疾病的確診試驗 血管性血友病因子（vWF）血小板聚集和凝集試驗 （Platelet aggregation and agglutionation test）血小板釋放或花生四烯酸代謝產(chǎn)物血小板膜糖蛋白（ glycoprotein，GP）血小板抗體血漿纖維蛋白原（ fibrin

6、ogen， FIB）定量凝血因子分析 (coagulation factor analysis)病理性抗凝物（anticoagulation materials）von Willebrand factor測定von Willebrand factor antigen（vWF:Ag，vWF抗原）測定 von Willebrand factor multimer 分析 因子凝血活性（ Factor coagulation activity，F(xiàn):C）測定 von Willebrand factor功能測定 基因診斷（ Genetic diagnosis ） 血小板膜糖蛋白測定血小板膜糖蛋白（GP）的

7、功能：粘附功能：膠原vWFGPIb-IXV聚集功能： GPIIb-IIIaFibrinogenGPIIb-IIIa臨床意義血小板無力癥：GPIIb-IIIa （CD41-CD61） 復(fù)合物缺陷巨血小板綜合征：GPIb-IX （CD42） 復(fù)合物缺陷 血小板自身抗體血小板自身抗體分類：自身抗體：血小板相關(guān)免疫球蛋白（platelet associated Ig，PAIg，又稱血小板相關(guān)抗體，如 PAIgG、PAIgM。特異性抗體：如抗GPIIb-IIIa抗體，見于自身免疫?。↖TP、SLE）。同種抗體：多為反復(fù)輸血時產(chǎn)生。免疫復(fù)合物相關(guān)抗體：某些病毒感染、藥物可產(chǎn)生。參考范圍 血小板相關(guān)抗體：E

8、LISA法：PAIgG 078.8 ng107platelet， PAIgM 07 ng107platelet，PAIgA 02 ng107platelet；FCM法： PAIgG10%。GPb-a自身抗體：陰性。藥物相關(guān)自身抗體：陰性。 同種抗血小板抗體：陰性。 Coagulation factors分析 凝血因子分析：可分為凝血活性（Coagulation activity）和含量測定，多使用乏因子血漿糾正試驗，結(jié)果以相當(dāng)于參比血漿因子活性的百分率表示。凝血因子含量常采用免疫學(xué)方法測定。參考范圍F:C、F:C、F:C、F:C、F:C 70%120% F:C、F:C 70%150%。 凝血因

9、子分析的臨床意義血友?。╤emophilia）：F:C、F:C和F:C測定是診斷hemophilia的重要指標(biāo)，根據(jù)因子活性可對hemophilia 分為重型 （1%）、中型（1%5%）、輕型（6%25%）和亞臨床型（2645）。von Willebrand disease：1型和3型患者F:C顯著減低，但不如hemophilia A 明顯、一般在20%40%之間，2型F:C可正常。 其它因子缺陷：先天性缺陷比較少見。Vitamin K依賴性coagulation factors缺陷：F、F、F、F均可減低，但由于F半衰期最短，其活性減低最早。Vitamin K缺乏常見于vitamin K吸收

10、不良，肝臟疾病、口服vitamin K拮抗劑等。Laboratory diagnosis of familiar hemorrhagic disorders常見出血性疾病的實驗診斷出血性疾病的確診血小板?。貉“遄陨砜贵w測定、骨髓檢查、血小板膜糖蛋白（GPIb、GPIIb、 GPIIIa 、GPIX）測定、血小板釋放功能（ATP釋放）測定、血小板代謝功能（TXB2）測定。凝血因子缺陷?。簡蝹€凝血因子活性及含量檢測、vWF定量及功能測定?？鼓镔|(zhì)增多：肝素測定、因子抑制物測定。纖溶成分異常：纖溶酶原活化劑抑制物（PAI）增多，2抗纖溶酶（ 2 AP）缺乏。Laboratory diagnosis

11、 of thrombotic disorders血栓性疾病的實驗診斷血栓性疾病的概念由于心血管內(nèi)自發(fā)性血栓形成（thrombosis）而導(dǎo)致機體局部甚至全身組織或器官缺氧、缺血的一類疾病統(tǒng)稱為血栓性疾?。?thrombotic disorders ），例如：彌散性血管內(nèi)凝血（ disseminated intravascular coagulation ， DIC）、深靜脈血栓形成（ deep vein thrombosis ， DVT）、心肌梗死 (myocardial infarction )、腦血栓形成（ cerebral thrombosis ）等。 Disseminated intr

12、avascular coagulation （DIC） 概念：DIC是一種全身性血栓-出血綜合癥病因: 誘導(dǎo)DIC的病因十分復(fù)雜，分型：急性型DIC可在數(shù)小時至12天內(nèi)發(fā)病，病程險、出血明顯而嚴(yán)重。慢性型DIC起病緩慢、病程較長，可持續(xù)幾個星期以上，臨床表現(xiàn)以血栓栓塞為多見，早期出血不嚴(yán)重 后果：由于廣泛性血栓栓塞，導(dǎo)致患者各臟器供血不足、功能障礙；直至出現(xiàn)多器官的功能衰竭。急性DIC患者病情十分危重，若不能及時診治常危及生命。 Laboratory diagnosis of DIC篩查試驗：PLT、PT、 FIB 。確診試驗：TT、 3P、 FDP、D-Dimer、 抗凝血酶 III（ant

13、ithrombin III）、 2 抗纖溶酶（2-antiplasmin） 、 纖溶酶原（plasminogen）。分子標(biāo)志物檢查：凝血酶原片段1+2 （F1+2）、纖維蛋白肽A（FPA）、凝血酶抗凝血酶 III（TAT）復(fù)合物、纖溶酶抗纖溶酶（PAP）復(fù)合物血漿纖溶酶原（Plasminogen）測定參考范圍：PLG活性：75%140% PLG含量：0.160.28gL臨床意義異常纖溶酶原血癥：PLG含量一般正常，但活性減低，雜合子型為40%60%，純合子型可5%。遺傳性PLG缺乏極少見，PLG含量和活性均顯著減低。肝實質(zhì)損傷，如肝硬化等，肝合成PLG減少，其活性和含量減低。DIC、膿毒血癥、

14、溶栓治療時，PLG因消耗增多而降低?？扇苄岳w維蛋白單體復(fù)合物檢查纖維蛋白單體（ Fibrin monomer， FM）：FM可與FDP（X片段）形成可溶性復(fù)合物。 硫酸魚精蛋白副凝固試驗（plasma protamine paracoagu-lation test，3P試驗）參考值：陰性臨床意義DIC 早、中期， 3P試驗陽性DIC晚期，3P試驗可呈陰性（X片段全部轉(zhuǎn)變?yōu)镈、E片段）溶栓治療、血栓性疾病原發(fā)性纖溶亢進(jìn)： 3P試驗陰性纖維蛋白降解產(chǎn)物測定的臨床意義纖維蛋白降解產(chǎn)物（ fibrinogen and fibrin degradation products，F(xiàn)DP）參考范圍：血清或血漿

15、10 mg/L（乳膠法）臨床意義主要見于繼發(fā)性纖溶活性增強，如DIC、嚴(yán)重感染、休克、惡性腫瘤、大手術(shù)后、深靜脈血栓、肺梗塞、溶栓治療期。FDP增高對DIC診斷有重要價值，其靈敏度達(dá)100%，原發(fā)性纖溶時FDP亦顯著增高。 D-二聚體測定的臨床意義D-二聚體（D-dimer）:交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解的特異性分子標(biāo)志物。參考范圍：20400gL， 500gL 有臨床意義臨床意義：深靜脈血栓、肺梗塞、繼發(fā)纖溶亢進(jìn)（如DIC時） D-dimer顯著增高。 D-dimer正常時，可除外深靜脈血栓形成。DIC診斷中的意義：常2000 gL以上，特異性可達(dá)100%。溶栓治療：溶栓治療時FDP 和D-di

16、mer增高，溶栓完全后D-dimer下降，但FDP并不下降。原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶的鑒別：原發(fā)性纖溶亢進(jìn)時D-dimer不增加，繼發(fā)纖溶亢進(jìn)時D-dimer顯著增高。血栓前狀態(tài)（ Prethrombotic state ） 概念：血栓前狀態(tài)是指由多種因素引起的血液易發(fā)生thrombosis的一種病理狀態(tài)，此時血管內(nèi)皮細(xì)胞（ endothelium ）、血細(xì)胞或血漿成份發(fā)生了某些有利于促進(jìn)thrombosis的生化學(xué)或流變學(xué)異常變化，而這些變化可以通過實驗檢查才能得以反映出來 ?；颊呖赡苡械呐R床后果：無明顯誘因而自發(fā)地出現(xiàn)thrombosis，導(dǎo)致血栓性疾病。 在某些誘因如妊娠、外科手術(shù)、創(chuàng)傷、長時

17、間不活動、口服避孕藥等存在時，可導(dǎo)致thrombosis。 可能長期無thrombosis發(fā)生。Laboratory diagnosis of prethrombotic state血管內(nèi)皮受損或受刺激分子標(biāo)志物：vWF血小板活化分子標(biāo)志物 ：活化GPIIb-IIIa（纖維蛋白原受體）、 CD62P （顆粒膜蛋白-140）凝血反應(yīng)亢進(jìn)分子標(biāo)志物：凝血酶原片段1+2（Prothrombin fragment 1+2，F(xiàn)1+2）、纖維蛋白肽A（fibrin peptide A，F(xiàn)PA）抗凝系統(tǒng)活化分子標(biāo)志物： 凝血酶-抗凝血酶 （Thrombin -antithrombin ，TAT）復(fù)合物纖溶亢

18、進(jìn)分子標(biāo)志物：D二聚體（D-dimer）、纖溶酶-2抗纖溶酶（Plasmin 2antiplasmin，PAP）復(fù)合物 易栓癥（thrombophilia）易栓癥：是由于分子遺傳性缺陷而極易發(fā)生血栓形成的一類疾病。主要臨床特點：反復(fù)性靜脈或動脈thrombosis，一般發(fā)病率在41歲以前，15歲以下發(fā)病者占10%左右，50歲以上患者85%以上有過患病史。病因：目前，一部分thrombophilia的分子遺傳缺陷已經(jīng)查明，但有人群或地域分布的差異，還有相當(dāng)一部分病例引起thrombosis的原因尚不清楚。發(fā)?。夯颊遲hrombosis可以自發(fā)或因妊娠、產(chǎn)后、手術(shù)、創(chuàng)傷和藥物等誘發(fā) 凝血因子基因突變導(dǎo)致易栓癥抗凝系統(tǒng)基因突變導(dǎo)致易栓癥易栓癥的實驗診斷凝血因子：APC-R（VR506Q） FII 20210 G A抗凝蛋白檢查：AT-III、PC、PS纖溶成分檢查：PLG、t-PA、PAI狼瘡抗凝物（LA）檢查：APTT、LA、抗磷脂抗體Antithrombi