診斷學(xué)緒論知識

1、診斷學(xué)緒論 我講授的內(nèi)容及課時安排緒論 0.5學(xué)時第一篇 癥狀診斷第一章 常見癥狀（8.5學(xué)時）第二章 問診(2學(xué)時)第二篇 檢體診斷（32學(xué)時，見習(xí)12學(xué)時）第六篇 病歷與診斷方法(3學(xué)時，見習(xí)3學(xué)時）診斷和診斷學(xué)醫(yī)生根據(jù)對就醫(yī)者的病情了解和各種醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果，進而判斷就醫(yī)者的健康狀況或所患疾病的原因、部位、性質(zhì)和功能損害程度所作出的結(jié)論。是研究診斷疾病的基本理論、基本知識、基本技能和診斷思維的臨床學(xué)科診斷學(xué)的內(nèi)容癥狀診斷檢體診斷實驗診斷器械檢查影像診斷病歷與診斷方法診斷學(xué)的內(nèi)容（二）檢體診斷（Physical Diagnosis）體格檢查 用感觀、簡單工具對患者進行檢查。檢體診斷 通過體格檢

2、查來收集資料、認識疾病的診斷方法。視、觸、叩、聽、嗅。體征（Signs） 客觀檢查發(fā)現(xiàn)的異常征象。癥狀診斷和檢體診斷是臨床最基本的檢查方法，基本功。診斷學(xué)的內(nèi)容通過實驗室檢查方法，對患者的血液、體液、排泄物、分泌物、組織細胞等標(biāo)本進行檢查，以獲得疾病的病原體、組織病理形態(tài)改變或器官功能變化等資料，從而協(xié)助臨床進行診斷和鑒別診斷、觀察病情、制定防治措施、判斷預(yù)后等的一種診斷方法。三大常規(guī)：血、尿、糞常規(guī)肝腎功、電解質(zhì)及其他化驗病理學(xué)檢查（三）實驗診斷診斷學(xué)內(nèi)容（五）影像診斷 使用各種成像手段，使人體內(nèi)部結(jié)構(gòu)和器官形成影像，從而達到診斷目的。超聲診斷 運用超聲波的原理，對人體軟組織的物理特性、形態(tài)

3、結(jié)構(gòu)與功能狀態(tài)作出判斷的一種非創(chuàng)傷性檢查方法。放射診斷 X線診斷、CT、MRI、DSA放射性核素診斷 利用放射性物質(zhì)的示蹤作用，可作臟器功能檢查、臟器顯像和體外放射分析。診斷學(xué)基礎(chǔ)（六）病歷與診斷方法病歷 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫 醫(yī)療活動獲得的有關(guān)資料進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。診斷步驟和臨床思維方法調(diào)查研究、搜集資料，分析判斷、整理資料、推理判斷、提出診斷，反復(fù)地實踐、驗證診斷。診斷學(xué)的學(xué)習(xí)方法（三）重視實踐，提高動手能力 掌握正確的方法 強調(diào)標(biāo)準化、規(guī)范化接觸病人、主動學(xué)習(xí)問診內(nèi)容、方法

4、查體內(nèi)容、方法診斷學(xué)的學(xué)習(xí)方法（四）反復(fù)實踐，逐步提高（五）精益求精，學(xué)無止境學(xué)習(xí)要求（自學(xué)）能獨立進行問診，掌握常見癥狀的病因和臨床意義。能以規(guī)范化的手法系統(tǒng)、全面、有序地進行體格檢查，掌常見體征的臨床意義。掌握血、尿、糞常規(guī)檢查及其他臨床常用檢驗的目的、參考值和臨床意義。學(xué)習(xí)要求掌握心電圖檢查的適應(yīng)證及操作，熟悉正常心電圖及常見異常心電圖的特點及臨床意義。掌握肺功能檢查及內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證。掌握影像診斷的適應(yīng)證，熟悉或了解其正常表現(xiàn)和異常表現(xiàn)的臨床意義。能書寫出符合患者客觀實際的、規(guī)范的完整住院病歷。根據(jù)病史、體格檢查、必要的實驗室及其他檢查的資料，進行分析、綜合、推理、歸納，提出初步診斷。

5、癥狀：患者主觀感受到的異?；虿贿m。體征：醫(yī)師客觀檢查到的病態(tài)表現(xiàn)。癥狀和體征是疾病造成機體功能障礙或器質(zhì)性變化的臨床表現(xiàn)，是診斷疾病或鑒別診斷的重要線索和依據(jù)。第一章 常見癥狀發(fā) 熱定 義正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。 當(dāng)機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。正常體溫與生理變異正常人一般為 36.3-37.2(口溫） 左右24小時內(nèi)體溫波動范圍一般1 下午（25點），運動、進餐、月經(jīng)前及妊娠期體溫可稍升高。超過正常體溫0.5度（生理性體溫升高）。老年人稍低于年輕人。發(fā)生機制體溫調(diào)定點上

6、升（致熱源引起）。非致熱源引起體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損產(chǎn)熱過多散熱減少病 因病 因感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱病因（1）感染性發(fā)熱 各種病原體侵入人體所致各種病原微生物如病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等病因（2）非感染性發(fā)熱 由病原體以外的其他病因引起 無菌性壞死物質(zhì)的吸收：機械性、物理性或化學(xué)性損害 術(shù)后、燒傷、出血等因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等臟器的梗死或肢體壞死等。組織細胞壞死與細胞破壞，如腫瘤壞死、白血病、淋巴瘤、溶血反應(yīng)等。病因（3）非感染性發(fā)熱抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌與代謝障礙：如嗜駱細胞瘤、甲亢、脫水體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：物理性如中

7、暑、化學(xué)性如重度安眠藥中毒、機械性，如腦出血等皮膚產(chǎn)熱過多；癲癇持續(xù)狀態(tài)。皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、魚鱗癬、心衰自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。臨床表現(xiàn)發(fā)熱的分度（口測法）低熱 37.338中等度熱 38.139 高熱 39.141 超高熱 41 以上發(fā)熱的臨床過程及特點（1）體溫上升期 畏寒、皮膚蒼白、無汗、疲乏無力、肌肉酸痛驟升型：體溫幾小時內(nèi)達3940或以上，如瘧疾、輸液反應(yīng)、敗血癥。常伴有畏寒。緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達高峰，如傷寒、結(jié)核。不常伴有畏寒。發(fā)熱的臨床過程及特點（2）高熱持續(xù)期 皮膚潮紅、灼熱 體溫達高峰后保持一定時間體溫下

8、降期 多汗、皮膚潮濕驟降：體溫幾小時內(nèi)迅速下降至正常， 如瘧疾、肺炎鏈球菌性肺炎、急性腎盂腎炎及輸液反應(yīng)等。常伴有大汗。漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒緩解期、風(fēng)濕熱等。 熱型發(fā)熱患者在每天不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。熱型（1）稽留熱（continued fever)體溫恒定地維持在3940度以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周。24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1度。常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。4039383736C稽留熱 1 2 3 4

9、5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)熱型（2）馳張熱（remittent fever) 體溫常在39以上 波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍超過2 最低時一般仍高于正常。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。4039383736馳張熱C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)熱型（3）間歇熱(intermittent fever)體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。4039383736間歇熱C1 2 3 4 5 6

10、7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 天數(shù)熱型（4）回歸熱體溫驟然升至39度或以上，持續(xù)數(shù)日后又驟然下降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)若干日后即有規(guī)律地交替一次。回歸熱、霍奇金病、周期熱等?；貧w熱熱型（5）波狀熱(undulant fever)體溫漸升至39 或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見于布魯菌病。4039383736波狀熱C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 天數(shù)熱型（6）不規(guī)則熱(irregular fever)發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。常見于結(jié)核

11、病、風(fēng)濕熱等。4039383736不規(guī)則熱1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 天數(shù)必 須 注 意以下情況可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱 由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時控制了感染。 因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型。 個體反應(yīng)性的不同。如老年人肺炎時可僅有低熱 或無發(fā)熱。熱 程急性發(fā)熱 熱程2周以內(nèi)的發(fā)熱 常見，以急性感染為主長期不明原因發(fā)熱 發(fā)熱持續(xù)超過3周以上，體溫在38.5度以上，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)實驗室檢查不能明確診斷者（fever of unknown origin,FUO)。熱程短、中毒癥狀

12、 感染性疾病熱程中等、進行性消耗、衰竭 腫瘤熱程長、無毒血癥狀、發(fā)作緩解交替 結(jié)締組織病慢性低熱 口溫37.3-38度，除外生理性原因，并持續(xù)1月以上者。分器質(zhì)性（結(jié)締組織并、惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾病）、功能性（自主神經(jīng)紊亂）問診要點問診要點發(fā)熱特點診治經(jīng)過患病以來的一般情況流行病學(xué)資料其他伴隨癥狀及體征發(fā)熱特點病史、誘因和發(fā)病情況患病季節(jié)發(fā)熱長短、起病緩急和發(fā)熱程度長期發(fā)熱 傷寒、結(jié)核起病急 感染、中暑、腦出血等發(fā)熱高 感染38度以下的低熱 無菌性壞死物質(zhì)的吸收、自主神經(jīng)功能紊亂。根據(jù)熱型來判斷疾病的種類診治經(jīng)過既往曾患疾病 先天性心臟病、結(jié)締組織病患?。韧按舜危┮詠淼臋z查及結(jié)果既往醫(yī)生的診

13、斷使用的藥物名稱、劑量及療效患病以來的情況精神狀態(tài)食欲體重改變睡眠大小便情況流行病學(xué)資料傳染病診斷很重要。蚊蟲叮咬 乙型腦炎、瘧疾等傳染病接觸史 麻疹、腮腺炎疫區(qū)及疫水接觸史 血吸蟲、鉤端螺旋體病、出血熱不潔飲食史 菌痢、食物中毒輸血、分娩、性交史 乙、丙肝、艾滋病其他服藥史、預(yù)防接種史、過敏史、外科手術(shù)史、流產(chǎn)或分娩史、居住地及職業(yè)特點等。伴隨癥狀及體征伴寒戰(zhàn) 肺炎、敗血癥、急性化膿性膽管炎、急性溶血、輸血反應(yīng)伴皮疹 急性出疹性傳染?。ㄋ弧⒙檎?、猩紅熱、傷寒等）、風(fēng)濕熱、藥物熱等。伴皮膚黏膜出血：重癥感染、急性傳染病、血液病伴結(jié)膜充血 麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒等伴口唇單純皰疹 肺炎、流

14、行性腦脊髓膜炎、間日瘧、流感伴淋巴結(jié)腫大 傳染性單核細胞增多癥、風(fēng)疹、白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等伴隨癥狀與體征伴肝脾腫大 傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、白血病等伴昏迷 先發(fā)熱后昏迷 腦炎、腦脊髓膜炎 先昏迷后發(fā)熱 腦出血、巴比妥中毒伴各系統(tǒng)癥狀伴咳嗽、咳痰 肺、支氣管炎癥伴腹瀉 腸道感染伴尿頻、尿急、尿痛 尿路感染檢查要點檢查要點（1）體格檢查 生命體征、意識、面容觀察面容急性熱面容 高熱無欲狀面容 傷寒死灰色面容 休克慢性面容 結(jié)核特殊苦笑面容 破傷風(fēng) 檢查要點（2）重點檢查皮膚、黏膜、淋巴結(jié)、心、肺、肝、脾和神經(jīng)系統(tǒng)皮疹、意識障礙、周圍循環(huán)衰竭等。檢查要點（3）實驗室與器械及其他檢查血常

15、規(guī)檢查：白細胞增加、白細胞減少。尿常規(guī)檢查：懷疑尿路感染時應(yīng)作中段尿培養(yǎng)。糞常規(guī)檢查：必要時做致病菌培養(yǎng)。有指征時作血涂片查瘧原蟲、回歸熱螺旋體、狼瘡細胞等或進行傷寒、鉤端螺旋體等免疫學(xué)檢查。血培養(yǎng)、腦脊液檢查、結(jié)核菌素試驗等X線胸片、B超等。疼 痛定義損害性刺激作用于機體時所產(chǎn)生的一種復(fù)雜感覺，常伴有不愉快的情緒活動和機體的防御反應(yīng)。臨床常見癥狀，是對機體保護性的一種信號，但強烈或持久的疼痛會造成生理功能紊亂甚至休克。對不同組織引起疼痛的刺激方式是不同的。疼痛的分類按部位深淺皮膚痛（Skin) 來自體表，定位準確，刺激分為機械性、化學(xué)性和溫度性。兩種不同性質(zhì)的疼痛（雙重痛感） 首先為刺痛（快

16、痛），繼而出現(xiàn)燒灼樣痛（慢痛）。內(nèi)臟痛(visceralgia) 內(nèi)臟疾病的臨床癥狀之一。內(nèi)臟感覺纖維為細纖維，痛閾高。定位不準確，痛區(qū)邊緣難以確定。疼痛感覺模糊，常伴有惡心、嘔吐、出汗等自主神經(jīng)興奮癥狀引起內(nèi)臟痛的刺激是：化學(xué)刺激和機械刺激，缺血、牽拉、炎癥疼痛的分類按疼痛的表現(xiàn)形式局部痛 病變部位局限性疼痛放射痛 不僅發(fā)生于局部，沿神經(jīng)末梢傳導(dǎo)，分布區(qū)也出現(xiàn)疼痛。擴散痛 一個神經(jīng)分支受刺激后，擴散到另一神經(jīng)分支牽涉痛（referred pain）：當(dāng)某些內(nèi)臟器官發(fā)生病變時，在體表一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或痛覺。疼痛定位準確、劇烈；有壓痛、肌緊張、感覺過敏。患病內(nèi)臟的傳入神經(jīng)纖維和被牽涉皮膚部位

17、的傳入神經(jīng)纖維由同一后根進入脊髓?；疾∑鞴傩奈?、胰肝、膽腎臟闌尾體表疼痛部位心前區(qū)、左臂尺側(cè)左上腹、肩胛間右肩胛腹股溝區(qū)上腹部或臍常見內(nèi)臟疾病牽涉痛的部位頭 痛頭痛定義：頭顱上半部（眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上）的疼痛。額、頂、顳及枕部的疼痛。分類發(fā)病的緩急： 急性頭痛、亞急性頭痛、慢性疼痛病因：特發(fā)性頭痛（功能障礙。偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛）、繼發(fā)性頭痛（局部器質(zhì)性損害或全身性疾病。外傷、腫瘤、感染等引發(fā)的疼痛）反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性加劇的頭痛往往是嚴重疾病的征兆。 病 因病 因顱內(nèi)疾病顱外疾病全身性疾病神經(jīng)癥 顱腦疾病感染 腦膜炎、腦炎、腦膿腫血管病變 腦出血、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出

18、血、高血壓腦病、腦供血不足、腦血管畸形等占位性病變 腦腫瘤、腦包蟲病等。顱腦外傷 腦震蕩、腦挫傷、顱內(nèi)血腫、硬膜下血腫等其他 偏頭痛、叢集性頭痛、腰椎穿刺后頭痛等。顱外疾病 頸椎病及其他頸部疾病等神經(jīng)痛 三叉神經(jīng)痛眼、耳、鼻及牙齒性疾病所致的疼痛全身性疾病急性感染 流感、傷寒、肺炎等發(fā)熱性疾病心血管疾病 高血壓病、慢性心功能不全中毒 外源性中毒（鉛、酒精、一氧化碳、有機磷、藥物）、內(nèi)源性中毒（尿毒癥）其他 中暑、低血糖、貧血、肺性腦病、月經(jīng)期及絕經(jīng)期等神經(jīng)癥 神經(jīng)衰弱、癔癥性頭痛問診要點問診要點頭痛的特點頭痛的起病方式部位性質(zhì)程度發(fā)生的時間與規(guī)律加重或緩解的因素頭痛的伴隨癥狀及體征頭痛的特點（

19、1）起病方式急性頭痛 急性起病，病程在2W內(nèi)。提示顱內(nèi)血管性疾病，伴發(fā)熱者考慮感染性疾病，集中于一側(cè)并伴同側(cè)眼痛者考慮青光眼。亞急性頭痛 病程在2W-3M內(nèi)，當(dāng)頭痛進行性加重時，可能是嚴重疾病的表現(xiàn)。應(yīng)詢問：近期外傷史、發(fā)熱史、頸項強直、嘔吐、精神癥狀、緩脈、動脈粥樣硬化等。慢性頭痛 病程長于3個月。多為良性。最常見的為緊張性頭痛。青壯年反復(fù)發(fā)作性頭痛或搏動性頭痛，多為血管性頭痛或神經(jīng)癥。頭痛的特點（2）頭痛的部位顱內(nèi)疾病 彌散而深在蛛網(wǎng)膜下腔出血 牽涉至頸部緊張性頭痛 雙側(cè)頸部或全頭部偏頭痛、叢集性頭痛 一側(cè)眶后或額顳部搏動性頭痛顱外疾病 淺表性頭痛，位于刺激點或受累神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)三叉神經(jīng)痛

20、與其分支分布的范圍有關(guān)高血壓 額部或整個頭部頭痛的特點（3）頭痛的性質(zhì)脹痛、搏動性痛 高血壓及血管性頭痛重壓感、緊箍感 緊張性頭痛 鈍痛 顱腦損傷一側(cè)搏動性頭痛或鉆痛 偏頭痛電擊樣痛或刺痛 三叉神經(jīng)痛與活動有關(guān)的爆裂樣局限性或全頭部劇痛 蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛的特點（4）頭痛的程度 與病情輕重?zé)o關(guān)腦腫瘤 輕度或中度鼻源性或牙源性頭痛 中度三叉神經(jīng)痛、偏頭痛、腦膜刺激征 最劇烈頭痛的特點（4）頭痛發(fā)生的時間與規(guī)律晨間加劇 顱內(nèi)占位、高血壓病、晨起頭痛 鼻竇炎夜間頭痛 叢集性頭痛長時間閱讀后頭痛 眼源性頭痛與經(jīng)期有關(guān)的頭痛 偏頭痛慢性進行加重 腦腫瘤病程長，波動性、易變性 神經(jīng)性頭痛頭痛的特點（5）頭

21、痛加重或緩解的因素顱內(nèi)壓升高 腦膜炎、腦腫瘤、血管性頭痛加重情緒因素、失眠 神經(jīng)性頭痛加重立位加重，臥位減輕 低顱壓麥角胺 偏頭痛減輕伴隨癥狀和體征(1)伴發(fā)熱 常提示感染、中暑。先急性頭痛，后發(fā)熱考慮腦出血、顱腦外傷等發(fā)熱與頭痛同時 急性感染、中暑等。伴劇烈嘔吐 提示顱內(nèi)壓升高。腦炎、腦膜炎、腦腫瘤等。頭痛在嘔吐后減輕提示偏頭痛伴劇烈眩暈 小腦腫瘤、椎-基底動脈供血不足、基底型偏頭痛伴腦膜刺激征 腦膜炎、珠網(wǎng)膜下腔出血伴隨癥狀與體征(2)伴意識障礙 急性頭痛者，顱內(nèi)急性感染、腦出血、CO中毒。慢性頭痛出現(xiàn)神志模糊提示有發(fā)生腦疝的風(fēng)險。伴癲癇發(fā)作 腦腫瘤、腦寄生蟲病、腦血管圓畸形伴視力障礙 眼

22、源性和某些腫瘤。短暫的視力減退見于椎-基底動脈供血不足。檢查要點檢查要點全面詳細的體格檢查測體溫、脈搏、呼吸、血壓及觀察面容注意有無偏癱及腦膜刺激征神經(jīng)系統(tǒng)與五官科檢查實驗室及其他檢查血常規(guī)、腎功能腦脊液檢查 腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血血氣分析 肺性腦部、CO中毒腦電圖檢查影像學(xué)檢查 頭顱CT、MRI、DSA必要時精神及心理檢查胸 痛胸痛頸部與上腹部之間的不適或疼痛。主要是胸部疾病引起，有時腹部疾病也引起。胸痛的病因胸痛的病因胸壁疾病心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病其他原因胸壁疾病皮膚及皮下組織病變：蜂窩組織炎、乳腺炎等。肌肉病變：外傷、勞損、肌炎等。肋骨病變：肋軟骨炎、肋骨骨折、肋骨挫傷等。肋間神經(jīng)病變：

23、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹等。頸椎病壓迫脊神經(jīng)后根。心血管疾病 冠心病 心絞痛、心肌梗死、急性冠脈綜合征心包、心肌病變 心包炎、肥厚型心肌病等。血管病變 胸主動脈瘤、主動脈夾層、肺梗死等。心臟神經(jīng)癥 呼吸系統(tǒng)疾病 支氣管及肺部病變：支氣管肺癌、肺炎、肺結(jié)核累及胸膜。胸膜病變：胸膜炎、自發(fā)性氣胸、胸膜腫瘤等。 其他原因 食管疾?。菏彻苎?、食管癌等?？v隔疾?。嚎v隔氣腫、縱隔腫瘤。腹部疾?。焊文撃[、膽囊炎、膽石癥、膈下膿腫等。 問診要點問診要點發(fā)病年齡既往病史胸痛的特點胸痛的部位胸痛的性質(zhì)胸痛持續(xù)時間胸痛的誘因與緩解因素伴隨癥狀及體征發(fā)病年齡青壯年胸痛 結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎等，40歲以上 心絞

24、痛、心肌梗死與肺癌等。小兒與青少年夏秋季胸痛 流行性胸痛既往史既往心臟病、高血壓病，肺及胸膜病史胸部手術(shù)史吸煙史等。 胸痛的特點 部位（1）胸痛常固定于病變部位，局部常有壓痛；胸壁皮膚炎癥在罹患處皮膚伴有紅、腫、熱等改變。 胸壁疾病 成簇的水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴胸痛，皰疹不超過體表正中線。帶狀皰疹多侵犯第1、2肋軟骨，患部隆起，但局部皮膚正常，有壓痛。非化膿性肋軟骨炎 胸、腹部肌肉劇烈疼痛，可向肩、頸部放射。流行性胸痛胸痛的特點 部位（2）疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，可牽涉至左肩背、左臂內(nèi)側(cè)達無名指及小指。冠心病疼痛位于胸骨后，常伴進食或吞咽時加重。食管、膈和縱隔腫瘤 胸痛多位于患側(cè)的腋前線及

25、腋中線附近。 自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎和肺梗死 胸痛的性質(zhì)陣發(fā)性的灼痛或刺痛。帶狀皰疹刺痛。骨痛 呈灼痛或灼熱感。食管炎壓榨樣痛，可伴有窒息感。心絞痛疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感。心肌梗死尖銳刺痛或撕裂痛，伴呼吸時加重，屏氣時消失。干性胸膜炎 突然劇烈刺痛或絞痛，常伴有呼吸困難與發(fā)紺。肺梗死胸部悶痛 原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤 胸痛持續(xù)時間陣發(fā)性；平滑肌痙攣或血管狹窄缺血 發(fā)作時間短暫；心絞痛持續(xù)時間長且不易緩解；心肌梗死呈持續(xù)性。 炎癥、腫瘤、栓塞或梗死。 胸痛的誘因與緩解因素勞累、體力活動或精神緊張而誘發(fā)，含服硝酸甘油可迅速緩解，而對心肌梗死的胸痛則無效。心絞痛 體力活動后減輕。心臟神經(jīng)癥 因深呼

26、吸與咳嗽而加劇。胸膜炎、自發(fā)性氣胸 局部壓迫或胸廓活動時加劇。胸壁疾病 吞咽食物時出現(xiàn)或加劇。食管疾病的胸骨后疼痛 胸骨后燒灼痛，在服用抗酸劑后減輕或消失。反流性食管炎 伴隨癥狀伴咳嗽、咯痰 氣管、支氣管、肺或胸膜疾病。伴咯血 肺炎、肺膿腫、肺梗死或支氣管肺癌。伴呼吸困難 肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎或其他重癥心、肺疾病。伴吞咽困難 食管疾病。伴面色蒼白、大汗、血壓下降或休克 考慮急性心肌梗死、主動脈夾層或大塊肺栓塞等嚴重疾病。檢查要點檢查要點體格檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓胸腹部陽性體征、實驗室及其他檢查血常規(guī)、心肌酶譜心包及胸腔穿刺X線片、胃鏡、超聲、心電圖等放射性核素治療性診斷含服硝酸甘

27、油 心絞痛胸壁普魯卡因封閉 排外心臟疼痛腹 痛臨床極其常見的癥狀，也是促使病人就診的主要原因。腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。分 類病變的性質(zhì) 器質(zhì)性，功能性。按起病緩急、病程長短 急性腹痛：發(fā)病急，病情重，變化快。內(nèi)、外婦兒均可引起，屬外科范圍者稱“急腹癥”。急腹癥：以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需早期診斷、緊急處理的腹部疾病。特點發(fā)病急，進展快，變化多，病情重，如延誤或治療失誤，會帶來嚴重后果。慢性腹痛：起病緩而病程長，病因較復(fù)雜，需仔細診斷。病 因病 因腹部疾病胸腔疾病的牽涉痛全身性疾病其他原因腹膜炎 多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。腹痛特點：一般位于炎癥

28、所在部位。因加壓、改變體位加劇，呈持續(xù)性銳痛，有壓痛、反跳痛、腹肌緊張（腹膜刺激征），腸鳴音減弱或消失。腹腔器官炎癥 如急、慢性胃炎、腸炎、膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎、盆腔炎等。腹痛部位與臟器體表投影相符腹部疾?。?）腹部疾?。?）空腔臟器梗阻或擴張 腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石梗阻等疼痛為陣發(fā)性劇烈絞痛臟器扭轉(zhuǎn)或破裂 腸扭轉(zhuǎn)、腸絞扎、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、異位妊娠破裂等。腹痛為劇烈的絞痛或持續(xù)性疼痛腹部疾?。?）腹腔或臟器包膜的牽張 手術(shù)后或炎癥后腹膜粘連。實質(zhì)性器官因病變腫脹，導(dǎo)致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等?；瘜W(xué)性刺激 消化性潰瘍，因胃

29、酸作用而發(fā)生刺痛或灼痛。腫瘤壓迫及浸潤 以惡性腫瘤居多 ，可能與腫瘤不斷長大，壓迫與浸潤感覺神經(jīng)有關(guān)。腹腔內(nèi)血管阻塞 如缺血性腸病、夾層主動脈瘤等。胸腔疾病的牽涉痛肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。疼痛可牽涉腹部，類似急腹癥全身性疾病鉛中毒、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、腹型過敏性紫癜、血卜啉病等。其他蕁麻疹：胃腸粘膜水腫腹型過敏性紫癜 腸管漿膜下出血。問診要點問診要點起病情況發(fā)病年齡既往史腹痛特點腹痛部位腹痛的性質(zhì)與程度誘發(fā)、加重或緩解腹痛的因素伴隨癥狀及體征起病情況急性起病 急腹癥鑒別緩慢起病 功能性與器質(zhì)性、良性與惡性疾病鑒別。發(fā)病年齡兒童 腸道蛔蟲、腸套疊青壯

30、年 消化性潰瘍、闌尾炎中老年人 惡性腫瘤既往史膽石癥、泌尿道結(jié)石史 腹部手術(shù)史、結(jié)核性腹膜炎 腸道寄生蟲史 反復(fù)發(fā)作的節(jié)律性上腹痛 消化性潰瘍胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛Mc Burney點小腸疾病疼痛多在臍部或臍周結(jié)腸疾病疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂疼痛在下腹部急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等疼痛多為彌漫性或部位不定一般多為病變所在部位腹痛部位 慢性、周期性、節(jié)律性中上腹隱痛或灼痛 消化性潰瘍 突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼

31、樣痛性 胃、十二指腸潰瘍穿孔 中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇應(yīng)考慮急性胃炎、急性胰腺炎。 胃腸痙攣，膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，相當(dāng)劇烈，致使患者輾轉(zhuǎn)不安。 腹痛性質(zhì)和程度 腹痛性質(zhì)和程度持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直 急性彌漫性腹膜炎陣發(fā)性痙攣性痛，排便后常緩解 結(jié)腸病變伴里急后重的疼痛 直腸病變持續(xù)性脹痛 慢性肝炎、淤血性肝腫大陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛 膽道蛔蟲癥 膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進油膩食物歷史 急性胰腺炎發(fā)作前則有酗酒、暴飲暴食史。 部分機械性腸梗阻與腹部手術(shù)有關(guān)。腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。急性腹膜炎腹痛靜臥時減輕，腹部加壓或改變體

32、位時加重。誘發(fā)、加重或緩解腹痛的因素（1） 餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致； 饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者見于胃竇、十二指腸潰瘍； 宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)周期有關(guān)； 卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。誘發(fā)、加重或緩解腹痛的因素（2）誘發(fā)、加重或緩解腹痛的因素（3）胃粘膜脫垂病人左側(cè)臥位可使疼痛減輕。十二指腸壅滯癥患者膝胸或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解。胰體癌患者仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減輕。反流性食管炎病人燒灼痛在軀體前屈時顯，而直立位時減輕。伴隨癥狀與體征（1）伴有發(fā)熱寒戰(zhàn) 顯示有炎癥存在，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見于腹腔外疾病。伴黃疸 可能與肝

33、膽胰疾病、急性溶血等。伴血便 急性者見于急性菌痢、腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎;慢性者見于慢性菌痢、腸結(jié)核、結(jié)腸癌等。伴血尿 可能為泌尿系統(tǒng)疾?。ㄈ缑谀蛳到y(tǒng)結(jié)石）所致。休克 無貧血者腹痛伴休克同時有貧血者見于胃腸穿孔絞窄性腸梗阻腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎可能是腹腔臟器破裂（如肝脾或異位妊娠破裂）；伴隨癥狀與體征（2）嘔吐量大、腹脹、停止排便、排氣 胃腸道梗阻； 伴反酸、噯氣者提示胃、十二指腸潰瘍或胃炎 伴腹瀉 消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或瘤。檢查要點檢查要點體溫、脈搏、呼吸、血壓及一般檢查急性腹痛腹部檢查 重點直腸檢查實驗室及器械檢查血常規(guī)尿常規(guī)檢查血清或尿淀粉酶大便檢查超聲

34、波腹部X線片、CT檢查胃鏡、結(jié)腸鏡剖腹探查急腹癥 臟器破裂、穿孔、膿腫、腫瘤等主訴（Chief complaints,CC）促使病人就醫(yī)的主要癥狀（偶爾體征）及其持續(xù)時間 診斷的線索、意向性（推測出診斷）簡明扼要，自己語言而非術(shù)語，時間順序、多個癥狀 主 訴慢性疾病的主訴反復(fù)進行性，加重活動后 體征發(fā)現(xiàn)血壓、血糖高體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石現(xiàn)病史（History of present illness,HPI）起病情況與患病時間 疾病的發(fā)生：緩急、日期、時間、主要癥狀特點：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、加重與緩解因素、病因和誘因病史中最重要的部分，包括現(xiàn)在所患疾病的最初癥狀，自開始到就診的全過程，即發(fā)生、發(fā)

35、展、演變和診治的經(jīng)過。即疾病的全過程，是病史的主體。記錄與主訴相關(guān)的問題。現(xiàn)病史病情發(fā)展與演變：主要癥狀的變化新癥狀的出現(xiàn)伴隨癥狀：在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時出現(xiàn)的一些其他癥狀。不僅要反應(yīng)陽性癥狀，也應(yīng)反映重要陰性癥狀。診治經(jīng)過：診療地點、病名、藥名、劑量、療程病后的一般情況 精神、體力狀態(tài)、食欲及食量、睡眼、大小便、體重變化等情況 癥狀的來龍去脈要描述清楚 患者男性，57歲，建筑師，已婚，四川人，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院。 6周前受涼后始覺咳嗽，為輕咳帶少量白色泡沫痰，無明顯發(fā)熱、胸痛，自視為“感冒”，服用“感冒清”及中藥沖劑（名不詳），3天無效，未再治。3周前咳嗽加重，持續(xù)時間延長，可至5分鐘，致使患者氣緊耗竭。痰變粘稠漸有發(fā)熱、畏寒，午后明顯，汗多但無夜間盜汗。數(shù)日后覺左胸上部鈍痛，咳嗽、深呼吸及右側(cè)臥時加重，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院門診胸片示左上肺炎，用青霉素肌注（量不詳）每日2次1周無效。 2周前咳嗽更頻，痰量增多，每天約50ml，色黃，發(fā)熱亦漸升高伴氣緊。一周前痰中帶血，繼有三日咯出全血，每天約10-20ml，氣緊加重，而發(fā)熱胸痛反有減輕?；疾∫詠砘颊呱癫?，睡眠不好，食納大減，體重下降約6kg，大便干結(jié)，小便黃少。既往史（Past history，PH）患者既往的健康狀況和過去曾患過的疾病、外傷手術(shù)、預(yù)防接種、過敏史、輸血史等。詢問方法 你過去有什