心肺復(fù)蘇年會講義1課件

1、2010年國際復(fù)蘇指南讀解 郴州市第四人民醫(yī)院 劉春梅1心肺復(fù)蘇的發(fā)展史1956年：Zoll首例體外除顫成功；1958年：P. Safar發(fā)明了口對口通氣法；1960年：W.Kouwenhoven發(fā)表了第一篇閉式心臟按壓的文章；1966年：第一次全美復(fù)蘇大會；2000年：第一屆國際CPR會議及指南；2005年：第二屆國際CPR會議及指南；2010年：第三屆國際CPR會議及指南.2心肺復(fù)蘇的意義當人突然發(fā)生心跳、呼吸停止時，必須在4至8分鐘內(nèi)建立基礎(chǔ)生命維持,保證人體重要臟器的基本血氧供應(yīng)，直到建立高級生命維持或自身心跳、呼吸恢復(fù)為止，其具體操作即心肺復(fù)蘇。心跳呼吸驟停是臨床上最緊急的情況70%

2、以上的猝死發(fā)生在院前心跳停止4分鐘內(nèi)進行CPR-BLS，并于8分鐘內(nèi)進行進一步生命支持（ALS），則病人的生存率43%強調(diào)黃金4分鐘：通常4分鐘內(nèi)進行心肺復(fù)蘇，有32能救活，4分鐘以后再進行心肺復(fù)蘇，只有17能救活。3心臟驟停常見4種類型心室纖顫（VF）無脈室速無脈電活動（PEA）心室停搏52010心肺復(fù)蘇指南亮點生存鏈的變化CPR操作順序的變化強調(diào)胸外按壓的重要性取消“一聽二看三感覺”胸外按壓頻率的變化胸外按壓的深度的變化救援者應(yīng)避免停止胸外按壓和過度通氣。強烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用。腎上腺素用法用量不變，不推薦對心臟停搏或PEA(無脈性電活動）者常規(guī)使用阿托

3、品。6生存鏈的變化2010（新）： 1、立即識別心臟驟停，啟動急救系統(tǒng)； 2、盡早實施CPR，著重胸于外按壓； 3、快速除顫； 4、有效地高級生命支持（ACLS）； 5、綜合的心臟驟停后治療。 2005（舊）： 1、早期識別，激活EMS；2、早期CPR；3、早期除顫； 4、早期高級生命支持（ACLS）。 應(yīng)及時識別無反應(yīng)征象，立即激活應(yīng)急救援系統(tǒng)。 如無呼吸，應(yīng)立即進行胸外按壓。 72005年的生存鏈2010年的生存鏈立即識別心臟驟停，啟動急救系統(tǒng)；盡早實施CPR，重胸外按壓 快速除顫有效高級生命支持綜合的心臟驟停后治療8一、快速識別2010（新）：醫(yī)務(wù)人員檢查反應(yīng)以發(fā)覺心臟驟停癥狀時會快速檢

4、查呼吸。取消原來的“一看、二聽和三感覺判斷呼吸”。成人患者無反應(yīng)且不呼吸或無正常呼吸（即，無呼吸或僅僅是喘息）時實施心肺復(fù)蘇并開始按壓（C-A-B 程序）檢查是否發(fā)生心臟驟停時就同時快速檢查呼吸取消“看、聽和感覺判斷呼吸”10檢查脈搏方法 患者仰頭后，急救者一手按住前額，用另一手的食、中手指找到氣管，兩指下滑到氣管與頸側(cè)肌肉之間的溝內(nèi)即可觸及頸動脈搏動。 12CPR操作順序的變化 復(fù)蘇順序變化A-B-CC-A-B 2010（新）：C-A-B 即：C胸外按壓A開放氣道B人工呼吸 2005（舊）：A-B-C 即：A開放氣道B人工呼吸C胸外按壓 該順序的改變適用于成人、兒童和嬰幼兒，但不適用于新生兒

5、。 對于新生兒，心臟驟停的最可能的原因為呼吸因素導(dǎo)致的，復(fù)蘇程序應(yīng)當為A-B-C順序，除非已知是心臟原因?qū)е碌摹?4胸外按壓的深度的變化 至少5 （5cm）2010（新）：成人胸骨下陷的深度至少5 5cm 2005（舊）：成人胸骨下陷的深度4-5 15胸外按壓頻率的變化 至少100次/分 2010（新）：以每分鐘至少100次的頻率，進行胸外按壓：100次/分 2005（舊）： 以每分鐘100次的頻率，進行胸外按壓=100次/分 16專業(yè)人員的BLS流程(1)新流程要求急救人員迅速判斷患者是否有呼吸或不正常呼吸，立即啟動急救反應(yīng)系統(tǒng)，要求取帶除顫器，請求其他急救人員參加。不再先行人工通氣2次，立

6、即檢查有無頸動脈搏動，時間不超過10 s，如無脈搏或檢查不清者均開始30:2循環(huán)式CPR，直至可以除顫。 17專業(yè)人員的BLS流程(2)如有脈搏者，隨即按每隔5-6 s通氣1次，每隔2 min 復(fù)查脈搏。取來除顫器即行心律分析，需除顫者即予1次電擊，除顫后立即作30:2 CPR 2 min，再檢查除顫后心律，需除顫可再行電擊。對心電分析不需除顫者，再行CPR 2 min，每隔2 min 復(fù)查脈搏，直至高級生命支持開始，或病人轉(zhuǎn)離。 18專業(yè)成人基本生命支持（BLS）20 左手的掌根部放在按壓區(qū)，右手重疊在左手背上，兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁。雙肩正對人胸骨上方，兩肩、臂、肘垂直向下按壓。

7、平穩(wěn)地、有規(guī)律地進行，垂直向下按壓，每次抬起時，掌根不要離開胸壁，保持已選擇好的按壓位置不變。C： 胸外按壓21兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁按壓的方法23嬰幼兒胸外心臟按壓方法定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點下方1橫指。 幼兒：一手手掌下壓。 嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食指、中指并攏下壓。 下壓深度：幼兒至少2.53.5厘米，嬰兒至少1.52.5厘米按壓頻率：每分鐘至少100次。 24開放氣道26開放氣道手法 仰面抬頦法 要領(lǐng)：用一只手按壓傷病者的前額，使頭部后仰，同時用另一只手的食指及中指將下頦托起。27B：人工呼吸 開放氣道后要馬上檢查有無呼吸，如果沒有，應(yīng)立即進行人工呼吸。

8、最常見、最方便的人工呼吸方式是： 口對口人工呼吸， 口對鼻人工呼吸。 人工呼吸方法是： “正常”吸氣，緩慢吹氣（1秒以上），胸廓起伏，810次/分。避免過度通氣。28球囊通氣方法30球囊通氣方法體位：仰臥,頭后仰體位 搶救者位于患者頭頂端。手法：EC手法固定面罩 1、C法左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密閉無漏氣。 2、E法中指,無名指和小指放在病人耳垂下方下頜角處,下頜向前上托起，保持氣道打開位。 3、用右手擠壓氣囊.1L球囊的1/21/3,胸廓擴張，超過1s 31三、除顫 意義：強調(diào)在給予高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的同時進行早期除顫是提高心臟驟停存活率的關(guān)鍵。適應(yīng)癥： 1、心室

9、顫動； 2、無脈性室性心動過速 3、多形性心動過速（不規(guī)則室性心動過速）。321次電擊？ 3次連續(xù)電擊？2010 （未更改 2005 版本的內(nèi)容）：單次電擊除顫方案可顯著提高存活率如果 1 次電擊不能消除心室顫動，再進行一次電擊的遞增優(yōu)勢很小，與馬上再進行一次電擊相比，恢復(fù)心肺復(fù)蘇可能更有價值。所以支持進行單次電擊之后立即進行心肺復(fù)蘇而不是連續(xù)電擊以嘗試除顫的建議。33除顫的位置因為便于擺放和進行培訓(xùn)，采用常用位置。常用位置：前-側(cè)；替換位：前-后、前-左肩胛以及前- 右肩胛）。將 AED 電極片貼到患者裸露的胸部上任意四個電極片位置中的一個都可以進行除顫，且效果相同。34能量選擇如果沒有雙相

10、波除顫器，可以使用單相波除顫器；雙向波（120 至 200J）；單向波：360J；如果制造商的建議劑量未知，可以考慮使用最大劑量進行除顫；兒童：首次能量應(yīng)為 2 至 4 J/kg；以后4 J/kg 以上的能量 （不超過 10 J/kg 或成人劑量）。35胸前捶擊 2010（新）1、胸前捶擊不應(yīng)該用于無目擊者的院外心臟驟停。2、在無除顫器時，對有目擊者、監(jiān)護下的不穩(wěn)定型室性心動過速（包括無脈性室性心動過速）可患者進行胸前捶擊，但不應(yīng)因此延誤給予心肺復(fù)蘇和電擊。理由：胸前捶擊可以治療室性心動過速。 注意：1、在心室顫動病例中進行胸前捶擊不能恢復(fù)自主循環(huán)； 2、與胸前捶擊有關(guān)的并發(fā)癥包括胸骨骨折、骨

11、髓炎、中風以及誘發(fā)成人和兒童的惡性心律失常；3、胸前捶擊不應(yīng)延誤開始心肺復(fù)蘇或除顫。36成人、兒童和嬰兒的關(guān)鍵基礎(chǔ)生命支持步驟的總結(jié)37 四、 高級生命支持流程（一）、氣道管理：可使用二氧化碳波形圖定量分析和監(jiān)測來判斷氣管插管位置和復(fù)蘇效果的效果；口咽氣道在心肺復(fù)蘇早期時可替代氣管插管氣道管理；已不再推薦心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)人工通氣時使用氣管環(huán)狀軟骨壓迫的方法。38監(jiān)測CO2圖39四、 高級生命支持流程（二）、心律失常治療對有癥狀心律失常干預(yù)方法作了重要改變。在安全性和潛在療效新證據(jù)的基礎(chǔ)上，腺苷可考慮用于穩(wěn)定、單一寬QRS波形，且固定、單形態(tài)心動過速的診斷和治療。對有癥狀或不穩(wěn)定心動過緩阿托品治

12、療無效時，推薦靜脈注射（IV）變時激動劑可替代體外起搏，同樣具有治療效果。 40四、 高級生命支持流程（三）、復(fù)蘇流程圖： 新的ACLS流程圖采用環(huán)形圖替代傳統(tǒng)框架路線圖模式，以示過程的周而復(fù)始，各項判斷CPR質(zhì)量和實施救治貫穿其中（見圖4）。 還是把重點放在實施高質(zhì)量、少中斷CPR，針對VF/無脈VT患者快速采取電除顫，建立血管補液通路，給各種復(fù)蘇、抗心律失常及血管活性藥物，行氣管插管予氣道管理。 對無脈電活動（PEA）或心室停搏也不再推薦常規(guī)使用阿托品。 4142高級生命支持流程所含的推薦標準（1）心肺復(fù)蘇質(zhì)量胸外按壓：用力（5 cm）快速（100次/min）按壓后胸廓回彈恢復(fù)盡可能減少按

13、壓中斷避免過度通氣每隔2 min按壓者交換一次43高級生命支持流程所含的推薦標準未建立人工氣道，采用30:2按壓/通氣比率，避免過度通氣；采用二氧化碳波形圖定量分析-如PETCO210 mm Hg，應(yīng)提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量有創(chuàng)動脈壓力-如舒張壓20 mm Hg，應(yīng)提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量44高級生命支持流程所含的推薦標準（2）自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC） 脈搏和血壓 PETCO2迅速持續(xù)增高（通常40 mm Hg） 有創(chuàng)動脈波監(jiān)測動脈壓變化45高級生命支持流程所含的推薦標準（3）電擊能量 雙相波：制造商建議值（120-200 J）；如該值不詳，可選最大值。第2次和后續(xù)能量相似，也可考慮提高能量。 單相波：360

14、 J46高級生命支持流程所含的推薦標準（4）藥物治療靜脈/骨髓腔內(nèi)注射腎上腺素，劑量： 1 mg/35 min；靜脈/骨髓腔內(nèi)注射血管加壓素，劑量：40 U可替代首劑量或第二劑腎上腺素；靜脈/骨髓腔內(nèi)注射胺碘酮，劑量：首劑：300 mg IV，第二劑：150 mg。47除顫+CPR+血管升壓藥：腎上腺素：1mg IV/IO， 3-5 分鐘重復(fù)或血管加壓素：40U IV/IO 替代第一或第二次腎上腺素5周期CPR除顫+CPRVF/VT檢查心律是檢查心律除顫+CPR+抗心律失常藥：胺碘酮：300mg IV/IO 1 次， 1015min后可重復(fù) 150mg 1次或利多卡因：首次 1-1.5mg/k

15、g, 510min后 0.5- 0.75mg/kg IV/IO,最 多3次或3mg/kgTDP 者考慮鎂是48PEA/心臟停搏檢查心律，是否可除顫？ 立即繼續(xù) CPR 5 周期血管升壓藥 腎上腺素： 1mg IV/IO 每 3-5 分鐘重復(fù)或 血管加壓素： 40U IV/IO 替代第一或第二次腎上腺素對停搏或PEA：阿托品 1mg IV/IO，3-5分鐘重復(fù)，3 次(刪除)除顫VF/VTPEA/心臟停搏不除顫49高級生命支持流程所含的推薦標準（5）人工氣道 喉咽氣道或氣管插管 呼末二氧化碳波形圖確認和監(jiān)測氣管插管位置 8-10次/min人工呼吸，伴持續(xù)心臟按壓50高級生命支持流程所含的推薦標準

16、（6）可治病因（5H,5T）低血容量缺氧酸中毒低鉀/高鉀血癥低溫治療張力性氣胸心臟填塞中毒肺栓塞急性冠脈綜合征51高級生命支持流程圖52胺碘酮負荷：300mg（或5mg/kg）IV/IQ 再次除顫 如仍無效可于1015min后追加150mg維持：1mg/min（前6h）, 0.5mg/min(后18h)第一個24h總量:2.02.2g以內(nèi) 第二個24h及以后的維持量根據(jù)心律失常發(fā)作情況調(diào)整警惕低血壓53終止QT間期延長引起的尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TDP）TDP：12g硫酸鎂+10ml液體 IV/IO（520min）。如果TDP發(fā)作時不能觸及脈搏，可先給予負 荷劑量，然后用12g硫酸鎂加入50 100

17、ml液體中靜脈滴注 （560min） 鎂劑54CPR時或自主循環(huán)恢復(fù)后，不推薦常規(guī)使用碳酸氫鈉用于合并代謝性酸中毒、高鉀血癥，三環(huán) 類抗抑郁藥物過量所致的SCA患者 首次劑量為1mmol/kg：相當于5%SB1.7ml/kg碳酸氫鈉最好不與腎上腺素類藥物混合， 以免后者失活 碳酸氧鈉55五、 心臟驟停后救治2010年指南更加強了對ROSC患者全身反應(yīng)綜合征的認識，只能通過多學(xué)科綜合優(yōu)化的救治，才可能使心臟驟停患者神經(jīng)功能良好和出院存活率得以改善。ROSC后早期死亡多因血流動力學(xué)不穩(wěn)定、多器官功能障礙和腦功能損害，對心臟驟?；颊叨?，能夠?qū)嵤┒鄬W(xué)科、合理、綜合相一致的治療方案無疑是有益。 56心

18、臟驟停后救治流程心臟驟停后早期救治的主要目標：（1）維護及優(yōu)化ROSC后患者心肺功能和重要器官的灌注；（2）轉(zhuǎn)運至適合的醫(yī)院或綜合心臟驟停后救治的監(jiān)護病房；（3）鑒別和對急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者采取干預(yù)性治療；（4）采用亞低溫體溫控制治療，會更有益于促進神經(jīng)功能預(yù)后良好。 5758（一）、糾正可逆因素（二）、復(fù)蘇后監(jiān)測（三）、復(fù)蘇后器官功能支持心臟驟停后救治5960復(fù)蘇后器官功能支持循環(huán)功能支持圍心臟驟停期心律失常的處理 呼吸功能支持 腎功能支持 控制體溫控制血糖 中樞神經(jīng)系統(tǒng)支持 61延長CPR適當延長CPR：年齡較小;藥物過量;嚴重低體溫(如溺水)；毒素；電解質(zhì)異常等；這些是能改變預(yù)測結(jié)果的因素。62終止復(fù)蘇指征當有下列情況可考慮終止復(fù)蘇：1、心肺復(fù)蘇持續(xù)30分鐘以上，仍無心搏及自主呼吸，仍無心電曲線心電圖表現(xiàn).現(xiàn)場又無進一步救治和送治條件，可考慮終止復(fù)蘇；2、腦死亡，如深度昏迷，瞳孔固定、角膜反射消失，將病人頭向兩側(cè)轉(zhuǎn)動，眼球原來位置不變等，如無進一步救治和送治條件，現(xiàn)場可考慮停止復(fù)蘇；3、當現(xiàn)場危險威脅到搶救人員安全(如雪崩、山洪爆發(fā))以及醫(yī)學(xué)專業(yè)人員認為病人死亡，無救治指征時。632011年國際心肺復(fù)蘇指南的主要變化