非京放射衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在京開展放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)工作備案申請表樣表

1、附件1“非京放射衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)”在京開展放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)工作備案申請表機構(gòu)名稱xxxxxxxxxxxx 公司機構(gòu)注冊地址xx 市 xxx 區(qū) xxx 路/街 xxx 號 xxx 室郵編xxxxxxE-mailxxxxxxxxxxxx單位性質(zhì)國有中外合作集體口個體口中外合資外商獨資聯(lián)系人xxx工作部門xxx職務(wù)xxx電話xxx手機xxx傳真xxx放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu) 資質(zhì)證書證書編號xxxxxx批準(zhǔn)機構(gòu)xxxxxx資質(zhì)等級xxxxxx后效期Xx 年 xx 日 xx 日-xxx 4干xx月xx日1、個人劑量檢測 X、丫 B n2、診斷X射線口檢測評價3、放射治療口檢測評價4、核醫(yī)學(xué)口檢測評價京外單位

2、北京地區(qū)辦公機構(gòu)名稱xxxxxxxxxxxx 公司北京地區(qū)辦公機構(gòu)地址北京巾xxx區(qū)xxx 路/街xxx 號 xxx室聯(lián)系人xxx職務(wù)xxx聯(lián)系方式手機xxx固定電話xxx傳真xxxE-mailxxxxxxxxx申請單位法定代表人：（年:簽字）月 日申請單位：*（公章）尹月 日備 案 機 構(gòu) 提 交 資 料口有效的放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)資質(zhì)證書正、副本的原件、復(fù)印件，法人資格證明材料復(fù)印件；口擬在京開展放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)工作的本機構(gòu)專業(yè)技 術(shù)人員情況一覽表，包括職稱證書和培訓(xùn)考核合格證 明的原件、復(fù)印件；口相關(guān)儀器設(shè)備清單；口實驗室資質(zhì)認(rèn)定合格證書及附表的原件、復(fù)印件；口所提供資料真實性的承諾書；

3、。口備案承辦人身份證原件、復(fù)印件【注】復(fù)印件需加蓋單位公章；提交資料需加蓋騎縫章資料提交人（簽字）：年 月 日接受資料人（簽字）：年 月 日備案管理部門意見：（公章）年 月 日附件2在京開展放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)工作的本機構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員情況一覽表機構(gòu)名稱（公章）：填報人：填報時間:序 號姓名性 別出生年月技術(shù)職稱培訓(xùn)合格證號所學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)崗位從事放射 工作時間備注評價檢測個人劑量審核 人簽發(fā) 人監(jiān)督 員附件3相關(guān)儀器設(shè)備清單第 頁/共 頁順序號儀器設(shè)備名稱型號生產(chǎn)廠家精密度或不確定度用途數(shù)量最近檢定日期檢定周期（可續(xù)頁）附件4工作量報表表4.1放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)（個人劑量檢測）工作量報表（）年月

4、日-（）年 月 日填報機構(gòu)名稱（蓋章）： 機構(gòu)類型數(shù)量醫(yī)療機構(gòu)非醫(yī)療機構(gòu)檢測單位數(shù)檢測人次數(shù)大劑量核查人次數(shù)大劑量人數(shù)單位負(fù)責(zé)人（簽章）：填表日期：年 月 日填表人（簽章）：電話：表4.2 放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)（檢測、評價）工作量報表（年第 季度）機構(gòu)名稱（公章）：填表人：填報時間:抽查檢測狀態(tài)檢測驗收檢測場所檢測復(fù)測表卸污染類別臺 數(shù)合格數(shù)臺 數(shù)合格數(shù)臺 數(shù)合格數(shù)場所數(shù)合格數(shù)臺 數(shù)合格數(shù)場所數(shù)合格數(shù)點次數(shù)合格數(shù)CT影像診斷設(shè)備乳腺影像診斷設(shè)備X 射 線 影 像 診 斷CR影像系統(tǒng)CR影像診斷設(shè)備DR影像診斷設(shè)備常規(guī)X射線影像設(shè)備各類牙科影像診斷X射線骨密度儀普通模擬定位機二CT模擬定位機小型移動C形臂其它設(shè)備介入含DSA功能放射學(xué)不含DSA功能放 射 治 療醫(yī)用加速器立體定向X、丫刀治療Co-60治療機后裝治療其它PET影像診斷1PET-CT影像診斷SPEC碳像診斷核SPECT-CT影像診斷醫(yī)粒籽插植治療學(xué)核醫(yī)學(xué)工作場所放射性藥物治療場所骨密度其