醫(yī)院工作制度及崗位職責

1、醫(yī)院管理制度與崗位職責第一節(jié)醫(yī)院管理制度會議制度一、院長辦公會院長辦公會由院長主持，一般每周一次。院長辦公會由院委會成員參加。亦可根據(jù)會議內(nèi)容，由主持人確定其他有關(guān)人員參加會議。為便于溝通情況和及時交換意見，可邀請其他院級領(lǐng)導與會。院長辦公會的議題，由院長、副院長商定。各職能科室提請院辦公會研究決定的問題，填寫議題單，提交院辦公室，由院辦公室主任向院長匯報后，安排議程與時間。院長辦公會研究決定的問題，由分管院長與有關(guān)職能科室組織實施，并及時向院長報告。二、院周會院周會由院長或副院長主持，各職能科室負責人、臨床（醫(yī)技）、科室主任（負責人）、護士長參加。每周召開一次，周五下午進行。院周會由副院長做

2、好各項準備工作。三、科主任例會科主任例會由分管院長主持，主要內(nèi)容總結(jié)當周工作，包括醫(yī)療質(zhì)量、重危病人管理、制度落實、服務態(tài)度以及教學和科研工作情況，布置下周任務。四、門診例會門診例會每月一次，由分管院長或門診主任主持，所有門診科室負責人參加。主要總結(jié)當月門診工作，包括醫(yī)療質(zhì)量、服務態(tài)度、急危搶救、門診管理及衛(wèi)生等有關(guān)問題。布置下月任務并協(xié)調(diào)門診科室的工作。五、醫(yī)院工作信息發(fā)布會醫(yī)院領(lǐng)導每季度向全院職工或科室負責人發(fā)布一次院內(nèi)信息，主要介紹醫(yī)療教學、物資供應、財政收支、基本建設、技術(shù)培訓、思想工作、黨團建設等方面的情況。六、鄉(xiāng)村醫(yī)生例會定期召開鄉(xiāng)村醫(yī)生例會，聽取匯報、安排任務，開展業(yè)務培訓、指導

3、，抓好鄉(xiāng)村醫(yī)生及村衛(wèi)生室的管理。院總值班制度一、院總值班由院委會成員參加，負責處理非辦公時間的醫(yī)務、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收機密文件，承接未辦事宜。二、值班時間：每天正常上班時間以外的時間，均由總值班負責。三、值班期間要負責檢查夜間工作人員的工作情況。四、值班人員要嚴格堅守工作崗位，如巡視病房或有事離開值班室時，要及時將去向告訴電話總機值班員，以便尋找。五、值班期間發(fā)生的重要問題，如值班人員無力解決，要立即向有關(guān)領(lǐng)導匯報。六、做好值班記錄，于第二日上班后向院長簡要通報值班情況。七、值班人員有權(quán)組織人員集中力量解決臨時發(fā)生的問題，有權(quán)調(diào)用醫(yī)院機動車輛。八、值班人員遇

4、有特殊情況不能值班時，經(jīng)院長同意可找人調(diào)換值班，但不得擅自找人代替。九、每班交班前，清掃室內(nèi)衛(wèi)生，認真做好固定資產(chǎn)交接班。院領(lǐng)導深入科室制度一、院領(lǐng)導要經(jīng)常深入科室調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進經(jīng)驗。二、深入科室檢查、醫(yī)療、護理、教學、及后勤保證、職工思想、服務質(zhì)量、病人生活等工作，聽取病員和醫(yī)務人員的意見，表揚好人好事，改進工作。三、院領(lǐng)導查房每周一次，帶領(lǐng)有關(guān)干部深入科室檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。四、院領(lǐng)導要參加業(yè)務實踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務活動等。社會監(jiān)督制度一、醫(yī)院要設立社會監(jiān)督電話和意見箱，并有專人負責管理。二、建立醫(yī)院

5、領(lǐng)導與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。三、不定期向病人發(fā)放“征求意見卡”，進行滿意度調(diào)查。四、聘請社會義務監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談會，征求意見。五、醫(yī)院須實施下列公開制度。（一）上崗人員負佩戴附有本照片、姓名和編號、科室、職稱或職務等內(nèi)容的胸卡。（二）公開張?zhí)l(wèi)生部制定的醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范。（三）公開主要檢查、治療、手術(shù)、住院的收費項目及標準，公開常用藥品價格和撲自費藥品品種。（四）對出院病人出具其費用結(jié)算憑證。（五）公開專家門診姓名、職稱、?？啤r間、掛號費標準等。（六）公開重大檢查和手術(shù)的時間安排。（七）公開張貼致病人及家屬的公開信，闡明醫(yī)院服務宗旨，明確優(yōu)質(zhì)服務的

6、有關(guān)規(guī)定。接待工作暫行規(guī)定一、凡來院檢查指導工作的上級領(lǐng)導，應邀來院幫助工作和協(xié)作單位和客人，其工作日程、食宿、用車、購買返程車票等接待工作，均由醫(yī)院具體負責安排。所需經(jīng)費按照規(guī)定辦理。二、來客盡量就近安排住宿。需醫(yī)院負擔住宿費的，必須經(jīng)院長批準，并嚴格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定，不得超標準安排。三、來客就餐采用工作餐和招待餐兩種形式，上級領(lǐng)導或請來指導工作的專家，經(jīng)院長批準，可安排接待餐（其余人員安排工作餐）。四、嚴格接待審批手續(xù)，縮小接待范圍。接待客人中午不飲酒，不得擅自提高接待標準。五、審批手續(xù)：凡來客食宿接待，事先確定人數(shù)、費用限額，填寫來客用餐申請單，報經(jīng)院長批準。不履行批準手續(xù)，費用不予報銷

7、。六、接待來客使用汽車，一般只在市區(qū)內(nèi)使用，若需長途用車，需經(jīng)院長批準。崗前教育制度一、醫(yī)院要對每年新分到崗的職工實行崗前教育。崗前集中培訓的時間不得少于一周。二、崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：（一）政治思想教育。（二）醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育。（三）醫(yī)德規(guī)范教育。（四）醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全措施及各類人員崗位職責。（五）當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及本院情況。（六）現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展的有關(guān)內(nèi)容。三、崗前教育要由院方考核，合格者方可上崗。四、未參加集中教育的新上崗職工，要依照本制度進行自學和考核。五、崗前教育集中培訓應與試用期教育結(jié)合起來。新上崗的醫(yī)務人員在試用期內(nèi)，除進行專業(yè)技術(shù)培訓外，仍須堅持

8、崗位教育培訓，并在轉(zhuǎn)正前作出評價。信訪工作制度一、醫(yī)院黨政領(lǐng)導要有一名負責同志分管信訪工作。二、領(lǐng)導干部要定期接待來訪群眾，原則上每半月一次。三、各科室對群眾的來信、來訪要有專人負責，逐件進行登記（登記內(nèi)容包括來信、來訪人的姓名、單位或住址，反映的主要問題和要求及處理結(jié)果等），并簽署承辦人的姓名，以備查考。四、對群眾來信、來訪、提出問題的答復和處理，要按各部門的職責權(quán)限辦理。對于超出自己權(quán)限的問題，要以一定形式呈請領(lǐng)導批示或商請有關(guān)部門協(xié)助處理。五、上級機關(guān)和領(lǐng)導批辦的問題，應交有關(guān)部門進行處理。黨辦、院辦對轉(zhuǎn)辦、交辦的信訪事項要及時催辦。六、對重要事件的處理結(jié)果，要按有關(guān)要求將情況整理出材料

9、歸檔備查。衛(wèi)生制度一、院愛衛(wèi)生會要宣傳“除四害，講衛(wèi)生”知識，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習慣，樹立講衛(wèi)生光榮、不衛(wèi)生恥辱的良好風尚。二、各單位都要認真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，認真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物垃圾處理，防止污染和交叉感染。三、堅持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生活動。地面衛(wèi)生要長期保持清潔，隨時打掃。四、衛(wèi)生認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。五、有計劃地植草、種樹、美化環(huán)境。六、認真做好環(huán)境保護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。病案室管理制度一、日常管理病案室負責集中管理全院的住院病案資料。凡出院病者

10、，應于患者出院后24小時內(nèi)全部回收到病案室。按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。二、病案保管制度嚴格執(zhí)行病案院內(nèi)交接制度。住院病案不外借。使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。嚴守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。三、病案供應制度患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。提供科研分析用的病案，應在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時經(jīng)領(lǐng)導批準。非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準。下列情況可提供病案，但必須于當日歸還。尸體解剖。核對標本。醫(yī)療糾紛(經(jīng)院長批準后，可提供復印材料)。四、編目工作制度編目人員根

11、據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應的ICD-9編碼。認真填寫診斷及手術(shù)名稱索引卡，力求準確。進修人員管理制度一、進修人員必須嚴格遵守醫(yī)院規(guī)章制度，按時上、下班，自覺參加業(yè)務活動和政治學習，并服從所在科室安排，參加科室的各項活動。二、進修人員在醫(yī)院進修學習期間，要在醫(yī)院工作人員指導下開展工作。三、進修人員工作一段時間后，根據(jù)科室工作需要，由所在科室業(yè)務院長申辦臨時處方權(quán)。進修人員無權(quán)出具轉(zhuǎn)診、傷殘鑒定、計劃生育、調(diào)換工種等病情證明。四、進修人員應自覺愛護醫(yī)院公共財物和醫(yī)療、教學、科研資料，嚴格執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，無權(quán)借閱、收藏、拿、帶醫(yī)院病歷，X光片，心電圖等資料和標本。五、接受進修人員的科室，

12、應由一名主治醫(yī)師以上職稱人員負責帶教，具體制定進修計劃，并組織落實。醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度一、醫(yī)院必須建立和健全醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度。二、各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準確、字跡清楚，并妥善保管。臨床各科要填寫病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流動日報。門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。醫(yī)技科室做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。三、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，一般包括出入院人數(shù)、治愈率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、手術(shù)診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥等。四、及時收集統(tǒng)計，進行數(shù)據(jù)核對、整理、登記、匯總，及時向院領(lǐng)導提交統(tǒng)計報告。（一）“日報”每日上午九時報出（

13、假日等特殊情況例外）。（二）“月報”于下月5日前報出。（三）“季報”于下季頭一個月10。日前報出（四）“半年報”于7月15日前報出。（五）“年報”于下年1月20日前報出。（六）“全年統(tǒng)計匯編”于下年第一季度內(nèi)報出。（七）“住院病人病疾分類年報”于下年1月15日報出。五、統(tǒng)計室人員要分工明確，責任清楚，做好各種統(tǒng)計資料的分類保管工作，遵守保密制度，保證及時提取統(tǒng)計數(shù)據(jù)。病歷質(zhì)量控制制度一、病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室（節(jié)、假日時間順延）。存在問題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。二、對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室

14、提出建議，報分管院長批準后，由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發(fā)基本工資。三、質(zhì)控室堅持每周進行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機抽查病歷（或圖片及報告單）形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。門診工作制度一、業(yè)務副院長分工領(lǐng)導門診，科主任應加強對本科門診的業(yè)務技術(shù)領(lǐng)導。各科確定一名主治醫(yī)師以上業(yè)務人員協(xié)助科主任負責本科的門診工作。二、參加門診工作的醫(yī)務人員，應派有經(jīng)驗的醫(yī)師和護士擔任。要求門診醫(yī)師

15、相對穩(wěn)定，護士一般較長期固定。三、對疑難病癥兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫(yī)師診視。四、科主任、主任醫(yī)師應定期上門診解決疑難病例，每人每周一般不少于兩個半天。五、對患者要進行認真檢查，按照省衛(wèi)生廳規(guī)定格式記載門診病歷，門診部定期檢查，每月評分一次，上報院長，并送有關(guān)科室。六、門診檢查科室所做各種檢查結(jié)果，必須做到準確、及時。七、門診各科與住院處及病房應加強聯(lián)系，以便根據(jù)病情及病床使用情況，有計劃地收容患者住院治療。八、做好分診工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。九、門診工作人員要做到關(guān)心體貼患者，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題，盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排患者就診。十、

16、門診應保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學知識。十一、門診醫(yī)師在保證療效的前提下積極采用經(jīng)濟便宜的檢查和治療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕患者的負擔。十二、對基層或外地轉(zhuǎn)診患者，要認真診治。在轉(zhuǎn)回原地治療時，要提出書面診治意見。十三、門診各科根據(jù)本專業(yè)特點，建立必要的規(guī)章制度、各種治療常規(guī)、操作規(guī)程以及崗位責任制，并認真做好登記、統(tǒng)計報表等工作。十四、各科室參加門診工作的醫(yī)務人員，在醫(yī)務科或門診部統(tǒng)一領(lǐng)導下進行工作。認真執(zhí)行院、科規(guī)章制度，嚴守工作崗位。人員調(diào)換時，科室應與醫(yī)務科和門診部共同商量確定名單，并由醫(yī)務科和門診部制表公布。實行病房醫(yī)師兼管門診

17、的科室必須明確要求，安排好人力。手術(shù)室一般工作制度一、凡進入手術(shù)室的工作人員，必須穿戴手術(shù)室的鞋帽、衣服及口罩，離開手術(shù)室時，應更換外出衣及鞋子。二、院外來參觀、學習、實習者，須經(jīng)醫(yī)教科或護理部批準，并應有固定地點。三、各科擇期手術(shù)，應在手術(shù)前一日上午10點半以前送手術(shù)通知單，急診搶救手術(shù)，可先口頭通知，后補手術(shù)通知單。四、手術(shù)按手術(shù)通知單時間進行，必須準時到位，不得隨意更改。特殊情況與護士聯(lián)系。五、術(shù)前30分鐘接病人，隨帶病歷，并詳細核對病人姓名、性別、年齡、床號、診斷、手術(shù)部位及藥敏試驗、術(shù)前用藥。病員入室后，巡回護士應復查一遍，注意病人手術(shù)部位清潔范圍，首飾、假牙、手表不得帶入手術(shù)室。六

18、、嚴格無菌操作技術(shù)。無菌手術(shù)和有菌手術(shù)應分室進行，特殊感染須進行特殊消毒滅菌處理。七、室內(nèi)保持嚴肅安靜，禁止高聲喧嘩，手術(shù)期間不得聊天、看報等。八、嚴格執(zhí)行室內(nèi)衛(wèi)生清潔處理及隔離、消毒檢測制度，落實醫(yī)療安全防范措施。九、手術(shù)室應常備各種急診手術(shù)包及搶救器材，手術(shù)器械一般不得外借，如外借需醫(yī)教科批準。十、手術(shù)室器械應在清潔干凈基礎(chǔ)上消毒，各種藥品器械材料應放在固定位置，貴重器械專人保管，每月清點、維修、保養(yǎng)。麻醉劇毒品標志明顯，專人加鎖保管，普通藥品每天清點并記錄，每月檢查一次，專人負責。十一、負責保管和送檢手術(shù)中采集的標本，請醫(yī)生及時填寫病理標本、送檢單并作好送檢登記，督促及時送檢。檢驗工作制

19、度一、全科人員應自覺遵守勞動紀律，上班后充分做好實驗前的準備工作。二、檢驗單由醫(yī)師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上注明“急”字。三、收到標本時嚴格執(zhí)行查對制度。標本不符合要求的應重新采集。對不能立即檢驗的標本，要妥善保管。普通檢驗，一般應于當天下班前發(fā)出報告。急診檢驗標本隨時做完隨時發(fā)出報告。四、遵守全國臨床檢驗操作規(guī)程，進行規(guī)范化操作，認真做好每項檢驗工作。五、要認真核對檢驗結(jié)果，填寫檢驗報告單，作好登記，簽名后發(fā)出報告。檢驗結(jié)果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科聯(lián)系重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢驗目的以外的陽性結(jié)果應主動報告。院外檢驗報告應由主任審簽。六、特殊檢驗標本發(fā)出報告后保留24小時

20、，一般標本檢測后和用具一樣立即消毒。七、為保證檢驗質(zhì)量，應定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度。定期抽查檢驗質(zhì)量。耐心聽取醫(yī)師和病人的意見，妥善處理。八、建立實驗室內(nèi)質(zhì)量控制制度，開展室內(nèi)質(zhì)控，并積極參加室間質(zhì)量評價活動。九、積極開展教學、科研和體檢工作，配合臨床，引進新技術(shù)開展新的檢驗項目和技術(shù)更新。十、做好菌種、毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強酸、強堿及貴重儀器的保管工作，并指定專人負責嚴加保管，定期檢查。十一、建立技術(shù)質(zhì)量管理、急診檢驗、安全保衛(wèi)、清潔衛(wèi)生、試劑管理、儀器管理、輸血管理、信息反饋、經(jīng)濟核算等制度，保持檢驗工作的正常運轉(zhuǎn)和良好的工作環(huán)境。供應室工作制度一、供應室工作人員要有高度責任

21、心，著裝整潔，服務熱情，嚴格遵守供應室各項規(guī)章制度。二、各項技術(shù)操作有嚴格程序和質(zhì)量標準。三、供應手續(xù)：在供應器材范圍以內(nèi)的用品，除不便攜帶者外，一律由門診和臨床科室做好需用計劃（基數(shù)），由供應室每日定時送各科室、采取收舊補新的方法主動供應。凡不在供應器材范圍以內(nèi)及臨時或急診用物，則由科室自借歸還。各科室如需特殊器材，應預先通知，以便準備。供應物品如有錯誤和損壞，應立即通知供應室，以便及時了解、糾正和補換。凡沾有膿血的器械，須由科室立即洗滌清潔，以免凝固。各科用過物品，由各科室先行初步清洗消毒后方可送供應室。傳染病患者用物，應嚴格消毒后單獨送交供應室。四、對準備器材、敷料的要求：所有包布、治療

22、巾及洞巾必須清潔無損，每次用后一律換洗。金屬器械，每次清洗后擦油，以免生銹損壞。各種針頭應做到清潔、通暢、銳利、斜面大、針梗長度要符合要求。玻璃類器皿應按規(guī)定沖洗清潔，嚴格滅菌。刀剪等銳利器械應與一般器械分開，單獨保管。橡皮用品應保存于較涼地方，冬天避免受凍，防止變形折疊。手套應定期檢查上粉，凡質(zhì)量變軟或有粘連時一律不得再用。所用物品，必須掛牌標明品名、數(shù)量、成人或小兒使用，并注明滅菌日期、包扎者與核對者編號，以便檢查。敷料須輕松、柔軟、平滑而易于吸水，所有毛邊應折在里面，無異物，大小適宜，使用前必須嚴格滅菌。五、消毒滅菌工作：根據(jù)物品性質(zhì)采用適當?shù)臏缇椒?，嚴格掌握滅菌程序和時間。采用高壓蒸

23、汽滅菌法，滅菌前必須檢查包布是否雙層無破損，物品是否清潔，包扎是否嚴密。放置玻璃器材時不得擠壓。消毒員不得擅自離開，應嚴格掌握壓力和時間，以保證滅菌效果。滅菌完畢后，必須待汽壓表的指針下降至“0”處，方可打開鍋門，以免發(fā)生危險。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，并有記錄。注意高壓滅菌器的保養(yǎng)工作，每次（日）使用前要洗刷1次，并按時維修。各類人員拿取無菌物品時，必須洗凈雙手，戴口罩、帽子，穿工作服。已滅菌物品和未滅菌物品應嚴格分開放置，以免混淆。清潔區(qū)、污染區(qū)、無菌物品存放區(qū)要有明確標志。工作程序和行走路線不交叉、不逆行。凡不用高壓滅菌的物品，則用煮沸法，如玻璃、搪瓷類，應放入冷水中，待水煮沸后，煮十分

24、鐘。橡皮類則待水溫后放入。不適用以上方法者可用化學藥品消毒，如刀、剪、膀胱鏡、腸線等，浸泡前必須洗刷清潔。所用消毒溶液應定期更換（容器應消毒）。六、操作室每月做空氣細菌培養(yǎng)1次，消毒物品按規(guī)定抽樣培養(yǎng)。七、每周大清掃衛(wèi)生1次，水池經(jīng)常用消毒液刷洗。八、下班前，必須徹底檢查水、電、高壓鍋閥門和門窗關(guān)閉情況，以確保供應室安全。治療室工作制度一、進入治療室必須穿工作服，戴工作帽及口罩。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。二、保持室內(nèi)清潔，每做完一項處置，要隨時清理。每天消毒1次，除工作人員及治療患者外，不許在室內(nèi)逗留。三、器械物品放在固定位置，及時請領(lǐng)，上報損耗，嚴格交接手續(xù)。四、各種藥品分類放置，標簽明顯，字跡

25、清楚。五、劇毒藥品與貴重藥品應加鎖專人保管；嚴格交接班。六、各類器械用具，每周大消毒一次，無菌持物鉗浸泡液每周更換兩次，接觸患者粘膜的各種導管需高壓消毒。七、已用過的注射用具要隨手清理，進行初步消毒后，再同供應室對換。八、無菌物品須注明滅菌日期，超過1周者重新滅菌。九、室內(nèi)每天消毒，每月采樣做空氣培養(yǎng)，結(jié)果要有記錄。十、清潔用具應專用。急診搶救室工作制度一、搶救室專為搶救患者設置，其他任何情況不得占用（尤其搶救室）。搶救的人一旦允許搬動，即應轉(zhuǎn)移出搶救室以備再來搶救患者的使用。二、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。三、藥品、器械用后均需及時清理、

26、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。四、每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。五、無菌物品須注明滅菌日期，超過1周時重新滅菌。六、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。七、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進行工作。八、每次搶救患者完畢后，要作現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。急診觀察室工作制度一、因病情需要，可在急診科觀察室短期觀察患者（包括病情復雜難以確診，需入院診治而暫時無床又不能轉(zhuǎn)出者）。二、值班醫(yī)師和護士，要嚴密觀察病情變化，開好醫(yī)囑，及時填寫急診觀察病歷，隨時記錄病情和處理經(jīng)過，認真做好交接班。三、急診觀察室醫(yī)師早、晚各查床一次，重癥隨時查看。主治醫(yī)師每日查床

27、一次，及時修訂診療計劃。四、急診觀察室值班護士，要隨時主動巡視患者的病情、輸液、給氧等情況。發(fā)現(xiàn)病情變化，立即報告醫(yī)師并及時記錄。五、加強基礎(chǔ)護理，預防褥瘡、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。六、留觀察者只許留一人陪伴（特殊情況除外）。七、留觀察時間一般不超過3天，最多不超過1周。急診科工作制度一、急診科必須24小時開診，隨時應診，節(jié)假日照常接診。工作人員必須明確急救工作的性質(zhì)、任務，嚴格執(zhí)行首診負責制和搶救規(guī)則、程序、職責、制度及技術(shù)操作常規(guī)，掌握急救醫(yī)學理論和搶救技術(shù)，實施急救措施以及搶救制度、分診制度、交接班制度、查對制度、治療護理制度、觀察室工作制度、監(jiān)護室與搶救室工作制度、病歷書寫制度、查房會診制

28、度、消毒隔離制度，嚴格履行各級各類人員職責。二、值班護士不得離開接診室。急診患者就診時，值班護士應立即通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，同時予以一定處置（如測體溫、脈搏、血壓等）和登記姓名、性別、年齡、住址、來院準確時間、單位等項目。值班醫(yī)師在接到急診通知后，必須在510分鐘內(nèi)接診患者，進行處理。對拒絕來急診科診治患者或接急癥通知后10分鐘不到的醫(yī)師，急診室護士隨時通知醫(yī)務科、門診部或總值班室，與有關(guān)科負責人聯(lián)系，查清原因后予以嚴肅處理。三、臨床科室應選派技術(shù)水平較高的醫(yī)師擔任急診工作，每人任期不得少于6個月。實習醫(yī)師和實習護士不得單獨值急診班。進修醫(yī)師經(jīng)科主任同意報醫(yī)務科、門診部批準，方可參加值班。四、

29、急診科各類搶救藥品、器材要準備完善，由專人管理，放置固定位置，經(jīng)常檢查，及時補充更新、修理和消毒，保證搶救需要。五、對急診患者要有高度的責任心和同情心，及時、正確、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化,做好各項記錄。疑難、危、重癥患者應在急診科就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護送病房。對需立即進行手術(shù)治療的患者，應及時送手術(shù)室進行手術(shù)。急診醫(yī)師應向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。任何科室或個人不得以任何理由或借口拒收急、重、危癥患者。六、急診患者收入急診觀察室，由急診醫(yī)師書寫病歷，開好醫(yī)囑，急診護士負責治療，對急診患者要密切觀察病情變化并做好記錄，及時有效地采取治療措施。觀察時間一般不超過3天，最多不超過一周

30、。七、遇重大搶救患者須立即報告醫(yī)務科、護理部、門診部，有關(guān)領(lǐng)導親臨參加指揮。凡涉及法律糾紛的患者，在積極救治的同時，要積極向有關(guān)部門報告。八、急診范圍：急性外傷、腦外傷、骨折、脫臼、撕裂傷、燒傷等;急性腹痛;突發(fā)高熱，呼吸、血壓、心率（律）及神志明顯異常者;突然出血、吐血、有內(nèi)出血征象、流產(chǎn)、小兒腹瀉、嚴重脫水及休克者;有抽風癥狀或昏迷不醒者;耳道、鼻道、咽部、眼內(nèi)、氣管、支氣管及食道中有異物者;眼睛急性疼痛、紅腫或急性視力障礙;顏面青紫、呼吸困難者;中毒、服毒、刎頸、自縊、淹溺、觸電者;急性尿閉;發(fā)病突然、癥狀劇烈、發(fā)病后病情迅速惡化者;烈性傳染病可疑者;急性過敏性疾病;其他經(jīng)醫(yī)師認為合乎急

31、診搶救條件者。上述規(guī)定，不可機械執(zhí)行，以免耽誤患者診病。如病情模糊難定應由醫(yī)師根據(jù)患者全面情況斟酌決定。九、急診醫(yī)療工作質(zhì)量要求醫(yī)護人員要按醫(yī)德標準，做到主動、熱情、耐心、周到，急患者之所急，痛患者之所痛。各級醫(yī)護人員必須了解急診醫(yī)療工作的特點（如發(fā)病急驟、變化迅速、隨機性強、集中來診、病譜廣泛、病情復雜、常需協(xié)同治療、時間性強等），值班期間保持高度警惕，做到隨到隨診。急診分診準確率達到9095%。急診搶救成功率達到80以上。留觀察患者診斷符合率達90%。心?；颊咚劳雎试?0%以下。病案、病程護理記錄及其他登記必須及時、準確、完整。盡量減少差錯，杜絕責任事故。急救器材、藥品齊備，完好率達100

32、%。院內(nèi)感染管理制度一、為認真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病和防治法，中華人民共和國傳染病和防治法實施細則及消毒管理辦法的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會，全面領(lǐng)導院內(nèi)感染管理工作。二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院患者和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院患者感染率。三、感染管理辦公室醫(yī)護人員定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監(jiān)測，督促檢查預防院內(nèi)感染工作。四、定期或不定期進行院內(nèi)感染漏報率的調(diào)查，督促病房如實登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報。五、分析評價監(jiān)測資料，并及時向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染

33、率控制在10以內(nèi)。六、經(jīng)常與檢驗科細菌室保持聯(lián)系，了解微生物學的檢驗結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取相應措施提供科學依據(jù)。七、加強院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務技術(shù)指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。十、對廣大醫(yī)務人員進行預防院內(nèi)感染知識的培訓和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識的技術(shù)指導工作。分級護理制度一、住院患者由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為I、II、III級護理及特別護理四種。護理人員要在患者床頭牌內(nèi)加放護理等級（按省衛(wèi)生廳醫(yī)療護理文書

34、規(guī)范要求）標識。二、特別護理病情依據(jù)：病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的患者;病情復雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等;各種嚴重外傷、大面積燒傷。護理要求：設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救；制定護理計劃，設特別護理記錄單。根據(jù)病情隨時嚴密觀察患者的生命體征變化，并記錄出入量；認真、細致地做好各項基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。三、一級護理病情依據(jù)：重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者；各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者；癱瘓、驚厥、子癇。早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。護理要求：絕對臥床休息，解決生活的各種需要；注意思想情緒上

35、的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理；嚴密觀察病情，每1530分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，做好各項護理記錄；加強基礎(chǔ)護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發(fā)生合并癥；加強營養(yǎng)，鼓勵患者進食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮防止交叉感染。四、二級護理病情依據(jù)：病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定，行骨牽引、臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者；年老體弱或慢性病不宜過多活動者；一般手術(shù)后或輕型先兆癲癇等。護理要求：臥床休息，根據(jù)患者情況，可在床上做輕度活動；注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應及效果，每l2小時巡視1

36、次；做好基礎(chǔ)護理，協(xié)助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發(fā)生合并癥；給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。五、三級護理病情依據(jù)：輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準備階段、正常產(chǎn)婦等；各種疾病術(shù)后恢復期或即將出院的患者；可以下床活動，生活可以自理。護理要求：可以下床活動，生活可以自理；每日測量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握患者的生活，思想情況；督促患者遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視兩次；對產(chǎn)婦進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導；進行衛(wèi)生科學普及宣教工作，提高患者自我保健水平。病房管理制度一、病房由護士長負責管理，科主任及總住院醫(yī)師積極協(xié)助。二、值班護士必須到床前向新住院患者詳細、清楚地介紹住院

37、規(guī)則。三、每周定期向患者宣傳衛(wèi)生知識，做好患者思想、生活管理工作。四、保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、談話輕。五、病房要統(tǒng)一陳設，室內(nèi)物品如床、床頭柜、臉盆、痰盂、暖瓶等均擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意，不得任意搬動。六、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至少全面清掃4次（上、下班前），24小時內(nèi)地面不得有垃圾存在，每周五大清掃1次，禁止吸煙和隨地吐痰。七、醫(yī)務人員進入病房時，必須穿戴工作服、帽，著裝整潔。護理人員穿工作鞋，必要時戴口罩。八、患者被服、用具按基數(shù)配給患者自行管理，出院時清點收回。九、護士長全面負責保管病房財產(chǎn)設備，并分別指派專人管理，建立

38、賬目，定期清點，如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理，管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。十、病房內(nèi)不得接待非住院患者，不會客，并及時清理非陪護人員。在查房、治療時，患者不得離開病房。十一、每月定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工作。十二、節(jié)約水電，按時熄燈，洗刷后及時關(guān)水龍頭，杜絕長流水、長明燈。十三、病房廁所，要干凈、無味。消毒隔離制度一、醫(yī)務人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐，開會時應脫去工作服。二、診療換藥處置工作后均應洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時，要嚴格遵守無菌操作規(guī)程。三、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計用后要用消毒液浸泡。四、病房應

39、定時通風換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點，便器每次用后清洗消毒。六、各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，患者被褥要定期更換消毒。七、有嚴重感染及臟器移植的手術(shù)患者，放單獨病房，病室在事先進行消毒。八、出院患者的床位，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡患者的被褥應更換，用具應消毒。九、傳染病患者按常規(guī)隔離，兒科門診應設預檢，疑似傳染病，應在觀察室隔離，患者的排泄物和用過的物品，要進行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用

40、，患者用過的被服應消毒后再交洗衣房清洗。十、傳染病患者在指定的范圍內(nèi)活動，不準互串病房和外出。到他科診療時，應做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應進行終末消毒。門診患者應在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。十一、傳染病患者，按病種分區(qū)隔離，工作人員進入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時，應更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時，脫去隔離衣。十二、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的患者，應嚴格隔離?；颊哂眠^后的器械、被服、房間都要嚴格消毒處理，用過的敷料要銷毀。十三、進入治療室、換藥室應衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準帶入室內(nèi)，嚴格遵守無菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。十

41、四、治療換藥室，每天通風換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒，每周徹底大掃除一次，每月做細菌培養(yǎng)一次。十五、每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標識。十六、治療室的抹布、拖把等用具應專用。十七、換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應先消毒處理，再進行清洗、滅菌。查房制度一、要按規(guī)定做到按時查房。二、要作查房前的充分準備。三、要嚴肅、認真、全面、細致、詳細地檢查病人體征，重視病人主訴，提高查房質(zhì)量。四、查房中要發(fā)揚學術(shù)民主，要重視下級醫(yī)護人員的意見，但又要集中統(tǒng)一按上級醫(yī)師意見執(zhí)行。五、查房中

42、要重視與病人的思想溝通。六、要將查房情況和上級醫(yī)師意見及時記錄在病歷上。七、查房結(jié)束后及時整理醫(yī)囑并分頭負責執(zhí)行。八、查房過程中要注意保護性醫(yī)療制度，避免損害病人的行為和言語。會診制度一、會診注意事項會診時要注意做到：嚴格掌握會診的指征，既要防止該會診而不及時進行會診的失職現(xiàn)象，又要避免不必會診或不急于馬上會診就輕率決定并未作充分準備的會診；凡會診都要按規(guī)定填寫會診申請單；要提高會診的質(zhì)量，一方面要保證派出會診醫(yī)師的質(zhì)量，應有較好經(jīng)驗的主治醫(yī)師以上人員承擔，會診時要詳細了解病情和檢查病人，另一方面病房經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師要虛心接待會診醫(yī)師的來到，主動介紹病情和請教問題，說明要求會診的目的和中心主

43、題，雙方進行討論交流和溝通；會診時發(fā)生明顯分歧時，會診醫(yī)師要主動邀請上級醫(yī)師再次會診；主治醫(yī)師要根據(jù)會診意見作為制定治療方案的參考，并將對診治情況修改補充之點向病人通報說明；會診記錄要納入病歷保存。二、會診的形式科內(nèi)會診（1）對本科的疑難病例、危重病例或具有科研教學價值的病例，由經(jīng)管主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師提出，由科主任或主任醫(yī)師召集，或由主治醫(yī)師邀請本科有關(guān)醫(yī)務人員參加會診討論；（2）會診時由經(jīng)管住院醫(yī)師報告病歷和診治情況、要求會診目的和主要議題，通過廣泛討論，以期明確診斷治療意見。科間會診（1）凡病人病情已超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，可由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師（指主治醫(yī)師以上

44、）同意，填寫會診單，提出會診要求和目的，送交會診科室；（2）應邀科室應派主治醫(yī)師以上人員會診，一般要在接到會診單后2天內(nèi)完成，會診后要填寫會診記錄；（3）會診醫(yī)師遇到自己難以解決的疑難病癥或與邀請科室在診斷原則上有明顯分歧時，應及時請本科上級醫(yī)師再次前往會診；（4）會診時主管住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，直接聽取會診意見；（5）凡需進行?？茣\并要作?？茩z查的輕病人，可經(jīng)聯(lián)系預約后，由病人本人直接到有關(guān)專科進行會診檢查；（6）凡病情較重或行動不便者，應由醫(yī)護人員陪同護送前往。全院會診凡特別疑難的病人，或病情需要多科共同協(xié)作診療者，或某些特殊病人可進行全院會診。（1）全院會診應由科主任

45、提出，報院醫(yī)務科同意后召開；（2）一般應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報院醫(yī)務科，由醫(yī)務科決定會診日期，并通知有關(guān)科室；（3）全院會診由申請科主任主持，也可由醫(yī)務科主持，主治醫(yī)師報告病歷；（4）全院會診時業(yè)務副院長和醫(yī)務科長原則上應該參加，應力求統(tǒng)一會診意見，由業(yè)務副院長或醫(yī)務科長作總結(jié)歸納，統(tǒng)一明確診治方案；（5）全院會診時由經(jīng)管住院醫(yī)師做好會診記錄，會后將會診摘要記入病歷病程錄；（6）凡遇重大事故或案件或重大醫(yī)療糾紛的全院會診，必要時應邀請上級衛(wèi)生部門或有關(guān)政府部門、司法部門參加。院外會診凡本院難以解決的疑難病人需其他醫(yī)院?？茙椭\治者可進行院外會診。（1）院外會診由科主任

46、提出或由主治醫(yī)師提出經(jīng)科主任批準報請院醫(yī)務科同意后與有關(guān)醫(yī)院進行聯(lián)系；（2）院外會診應填寫會診單，由醫(yī)務科蓋章后送有關(guān)醫(yī)院，病情緊急時可由醫(yī)務科出面以電話聯(lián)系，可縮短等候時間；（3）應邀醫(yī)院應派主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師前往會診；（4）會診時由科主任或經(jīng)管主治醫(yī)師負責接待主持和介紹病情，其他方式同科間會診；（5）隨著郵電通訊的發(fā)展，現(xiàn)已形成遠程電視圖像電話會診，甚至Internet網(wǎng)上會診，使院外會診開辟了廣闊天地；（6）凡需院外會診的輕癥病人可由病人自持會診單前往會診但應事先預約聯(lián)系落實，凡病重者必須派員護送；（7）院外會診中還有別的常見的形式是邀請院外專業(yè)人員來院幫助手術(shù)，或要求轉(zhuǎn)院者先請對

47、方醫(yī)院QD來院會診然后再作轉(zhuǎn)院前準備。急診會診上述科內(nèi)、科間、全院、院外會診都有一般和急診會診的區(qū)別。凡病情危急者在會診單上必須注明“急”字，必要時要電話聯(lián)系或派專人急送會診單直接邀請，應邀科室或醫(yī)院應立即派醫(yī)師前往。院內(nèi)外大會診凡遇重大醫(yī)療糾紛或特殊病種、特殊病例者，可進行院內(nèi)外大會診。（1）會診由科主任提出，報請院醫(yī)務科同意，經(jīng)業(yè)務副院長批準后進行；（2）應提前將有關(guān)病歷摘要等資料送交被邀科室和醫(yī)院；病例討論制度根據(jù)臨床醫(yī)療和教學安排需要，病例討論可分為：疑難病例討論、術(shù)前病例討論、出院病例討論、死亡病例討論、臨床病理討論等。一、疑難病例討論對本科疑難病例必須形成一種進行疑難病例討論的制度

48、；討論會由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加；由經(jīng)管住院醫(yī)師報告病歷，認真進行討論，盡早明確疾病診斷，提出治療方案。討論記錄摘要由住院醫(yī)師負責記入病歷病程錄。二、術(shù)前病例討論對重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展手術(shù)必須進行術(shù)前討論；由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士和有關(guān)人員參加；討論重點是檢查手術(shù)前準備情況、確定手術(shù)方案、明確手術(shù)后需重點觀察或監(jiān)護事項、護理要求等；討論情況要記入病歷；一般手術(shù)也要進行相應討論，尤其是第一次承擔新手術(shù)的醫(yī)師，術(shù)前病例討論尤為重要。三、出院病例討論出院病例討論一般由病區(qū)診療小組負責人主持，也可由科主任主持，每月12次；經(jīng)管住院醫(yī)師和實習醫(yī)師、進修醫(yī)

49、師參加；對已出院病例依次進行回顧性審查，審查內(nèi)容為：查看病歷記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏；確定出院診斷和治療結(jié)果是否恰當；查病歷頁次排列是否規(guī)范；查看病人在診療過程中是否存在問題；看有哪些經(jīng)驗和教訓可以吸取。通過出院病例討論，對出院病歷歸檔作最后審查。四、死亡病例討論凡死亡病例討論，一般應在死亡后一周內(nèi)召開，凡特殊病例（尤其是有醫(yī)療糾紛的病例）要及時討論（原則應在72小時以內(nèi)）；尸檢病例，除按一般死亡討論外，還應待病理報告后再正式討論；死亡病例討論應由科主任主持，有關(guān)醫(yī)務人員參加，必要時要報請院醫(yī)務科派員參加；由原分管該病例的住院醫(yī)師整理討論意見摘要，經(jīng)主治醫(yī)師審改后記錄進病歷；每個病房要專設死亡病

50、例討論記錄簿，以備上報查閱。病歷書寫制度一、病歷書寫的重要意義病歷書寫對診療質(zhì)量具有重要意義。主要表現(xiàn)在：由于完整的病歷是臨床醫(yī)師對診療工作的全面記錄和總結(jié)，因此它是保證正確診斷和制定合理的治療以及預防措施的重要依據(jù)；病歷是醫(yī)療經(jīng)驗總結(jié)和進行科學研究的重要資料；病歷書寫是培養(yǎng)醫(yī)師基本臨床技能和思維方法的必備條件和方式，也是臨床醫(yī)學教育的重要內(nèi)容；病歷是對判別醫(yī)療糾紛性質(zhì)和提供法律依據(jù)的重要物證。二、病歷書寫的基本要求要使每一位臨床醫(yī)師懂得并掌握病歷書寫的以下要求：1.病歷書寫要及時、準確、真實、清晰、全面、完整，尤其是病歷內(nèi)容應確切完整，重點突出，主次分明，條理清楚，病歷中的各項記錄都要客觀如

51、實地反映病情和診治經(jīng)過；病歷要按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫，要使用醫(yī)學上常用的術(shù)語，語句力求通順、精練、準確，字跡要規(guī)范工整、清楚，不得隨意涂改、刪節(jié)、顛倒，標點符號要正確，簡化字要根據(jù)統(tǒng)一規(guī)范的漢字簡化方案書寫，不得隨意自造簡化字；病歷須于病人入院后24小時內(nèi)完成，實習醫(yī)師書寫的病歷應有住院醫(yī)師審核修改，對修改較多的病歷實習醫(yī)師要重抄，醫(yī)師簽名必須全名；各項、各次病程記錄都要注明住院號、記錄日期，急危重病人的病歷還應注明記錄時間。記錄結(jié)束時應用正楷簽名或蓋規(guī)定的印章，并應清楚易認。凡修改和補充之處，必須蓋章；病歷摘要必須簡練，有概括性和系統(tǒng)性，能確切反映病情特點，無重要遺漏或差錯，可作為初步診斷的

52、依據(jù)。三、門診病歷的規(guī)范要求門診初診病歷要達到以下規(guī)范要求：病歷記錄要簡明扼要，重點突出，要注明科別、就診日期或時間，具體內(nèi)容包括病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址，這應由住院處填寫；門診醫(yī)師要填寫主訴，現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷，治療和處理意見（如入院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察、回家休息治療，若需復診者應注明提請復診醫(yī)師注意的事項）；2.若需請求他科會診時，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚，被邀請的會診醫(yī)師在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見，并簽字；門診病人需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住

53、院的原因和初步印象診斷；凡需轉(zhuǎn)診的門診病人，門診醫(yī)師應負責填寫病歷摘要；凡間隔時間較長或與上次不同病種復診者，一般都要與初診病人相同，并應寫明“初診”字樣；凡危急重病人門診就診時必須記錄就診具體時間，除簡要病史和重要癥狀體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)和診斷、救治措施等，對門診搶救無效死亡的病人，要記錄搶救過程，死亡時間和死亡診斷；所有門診均必須在門診接診時完成。四、住院病歷的規(guī)范要求住院病人的病歷包括住院病歷、入院記錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和死亡記錄等，在實際工作中可根據(jù)實際情況作適當增刪。1.住院病歷，完整的住院病歷要包括一般項目（病人姓名、性別、年齡、婚姻

54、、民族、職業(yè)、籍貫、現(xiàn)住址、入院日期、記錄日期、病史敘述者、可靠程度），病史（主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)史和生育史、家族史），體格檢查，其他檢查結(jié)果（實驗室檢查、診斷儀器檢查）；入院記錄，內(nèi)容與住院病歷相同，重點更突出，內(nèi)容更簡要，內(nèi)容不必逐項列標題，最后寫初步診斷，它是在住院病歷書寫質(zhì)量合格后方可書寫；病程記錄，記敘病人住院期間病情全過程，要及時、確切、詳盡，要重點突出，有分析綜合，有判斷預見，有計劃總結(jié)，重點記錄病人自覺癥狀、情緒變化，飲食睡眠情況，病情變化（包括有無新癥狀新體征出現(xiàn)、有無并發(fā)癥或副反應），特殊檢查結(jié)果，診療操作情況和效果，重要醫(yī)囑更改及其原因，病

55、情分析和診療計劃，會診意見，家屬或有關(guān)人員反應、希望和意見，診斷修改及其依據(jù)等。凡一般病人23天記錄一次，危重病人隨時記錄，慢性病人每周至少記錄一次，如果住院時間較長的病人或住院醫(yī)師（實習醫(yī)師）交接班時應作出階段小結(jié)；會診記錄；轉(zhuǎn)科記錄；出院記錄，內(nèi)容包括入院出院日期、入院時情況、治療經(jīng)過、出院時情況、出院診斷、出院后注意事項等；死亡記錄，內(nèi)容包括病歷摘要、住院情況、病情轉(zhuǎn)危過程、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、最后論斷等。三級醫(yī)師負責制度一、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負責制，逐級負責，逐級請示，即主治醫(yī)師應對住院醫(yī)師的診療工作負責，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應對主治醫(yī)師的診療工作負責。

56、二、醫(yī)師三級負責制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。三、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師匯報。并聽取上級醫(yī)師的指導意見，上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。四、下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對患者作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看患者即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責。五、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學術(shù)探討。處方制度一、醫(yī)師（士）處方權(quán)，由科主任提出意見，經(jīng)醫(yī)務科審查，報業(yè)務院長批準，辦理手續(xù)，并將字樣留于藥劑科及門診部。新畢業(yè)及進修醫(yī)師（士）一般工作3個月以上，根據(jù)實際情況，亦可照此辦理。二、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡不合規(guī)定處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配及發(fā)藥。三、有關(guān)毒、麻、限劇藥品處方，遵照毒、麻、限劇藥品管理制度及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。具有主治醫(yī)師以上職稱或從事臨床工作57年以上的醫(yī)師（士），經(jīng)院長批準，可授予麻醉藥處方權(quán)。四、處方項目必須填寫齊全，