質(zhì)量管理辦公室材料講稿神外二

1、標準 1000 分(神經(jīng)外科)加強管理一、2008 年存在的缺欠及 2009 年院內(nèi)綜合大檢查發(fā)現(xiàn)：二、原因分析1、熟悉并標準 1000 分內(nèi)容及標準。 （1）：12 條重點要求 500 分：甲級病案率達標（93%）80 分：每減少 1%減 5 分,每增加 1%加 2 分,下浮動不超過 25 分,上浮動不超過 10 分。醫(yī)療技術操作規(guī)范（優(yōu)秀）20 分：優(yōu)秀：賦 20 分，良好：賦15 分，及格：賦 10 分；不及格：賦 0 分；優(yōu)秀、良好、及格、不及格同時出現(xiàn)時則取平均分?！叭龂馈迸嘤柭蔬_標（90%）、達標（100%）賦 30 分：無故未參加全院培訓減 1 分/人次，90%減 2分，10

2、0%減 15 分。藥物規(guī)范治療（含抗菌素）60 分：無合理用藥規(guī)范或制度減20 分；未執(zhí)行抗菌素藥物分級管理減 5 分/例；抗菌素治療前或經(jīng)驗應用抗菌素后必須送檢標本及細菌培養(yǎng)，不符合要求減 5 分/例；細菌性疾病經(jīng)治療應停藥，而長時間用藥減 5 分/例；聯(lián)合用藥原則減 5 分/例；抗菌素應用、療效、調(diào)整、停用等無減 5 分/例；藥物不良反應無減 5 分/例。清潔手術預防使用抗菌素：術前 0.5-2 小時內(nèi)或麻醉開始用藥；手術時間 3 小時以上或失血量1500ml 以上可追加用藥，抗菌素藥物有效覆蓋時間不超過 24 小時，必要時延長至 72 小時；污染手術可酌情延長，必要時延長至 72 小時，

3、特殊情況延長使用，需經(jīng)科同意并在病志中充足理由。下浮動不超過 60 分。床位利用率 60 分:達標減少0.5%減 5 分，0.5 減 10 分，1%減 15 分，1.5%減 20 分,2%減 25 分，2.5%減 30 分, 3%減 35 分。增加 1%加 5 分，2%加 10 分，3%加 15 分，4%加 20分，5%加 25 分。平均住院日達標（術前平均住院日達標）80 分: 增加0.5天減 20 分，0.5 天減 30 分，1 天減 40 分， 2 天減 50 分，3天減 80 分。減少0.5 天加 20 分，減少0.5 天加 30 分，減少1 天加 40分，2 天加 50 分。治療有效

4、率達標 10 分： 減少1%減 1 分，減少2%減 2分，下浮動不超過 10 分。急、危重癥搶救成功率達標 10 分：減少1%減 1 分，減少2%減 2 分，下浮動不超過 10 分。入、出院符合率達標 10 分：減少1%減 1 分，減少2%減 2 分，下浮動不超過 10 分。手術前后符合率達標（95%）10 分：減少1%減 1 分，減少2%減 2 分，下浮動不超過 10 分。11 臨床主要與病理符合率達標（60%）10 分：減少1%減 1 分，減少2%減 2 分，下浮動不超過 10 分。12 清潔手術切口甲級愈合率達標（97%）10 分：減少1%減1 分，減少2%減 2 分，下浮動不超過 10

5、 分。13 清潔手術切口率達標（1.5%）10 分：增加1%減 1分，增加2%減 2 分，下浮動不超過 10 分。14 門診病志及處方達標（符合病案書寫規(guī)范、處方管理辦法）50 分：不合格病志減 2 分/本；不合格處方減 2 分/張；下浮動不超過 50 分。15 院內(nèi)率達標 10 分每增加 1%減 1 分，下浮動不超過 10 分。（2）科室管理：5 條重點要求如：藥品比率：達標 50 分增加0.5%減 5 分，增加1%減 10 分， 增加1.5%減 15 分，增加2%減 20 分，增加2.5%減 25 分，增加3%減 30 分。消耗比例達標 50 分：增加0.5%減 5 分，增加1%減 10

6、分，增加1.5%減15 分，增加2%減 20 分，增加2.5%減 25 分，增加3%減 30 分。減少0.5%加 5 分，減少1%加 10 分，減少1.5%加 15 分，減少2%加 20 分，減少2.5%加 25 分，減少3%加 30 分。醫(yī)保普?。?普病總額10 萬元標準：人均：500 元減 10 分，1000元減 15 分，2000 元減 20 分。普病總額10 萬元標準：人均：500 元減 5 分，1000 元減 10 分，2000 元減 15 分。人均節(jié)余：50010 分，100015 分，200020 分。醫(yī)保單病種：人均：500 元減 15 分，500 元減 20 分，1000 元

7、減 25 分，2000 元減 30 分，3000 元減 35 分。人均節(jié)余：50010 分，50015 分，100020 分，2000 元加 25 分，300030 分。單病種5 人次/年度標準：人均：1000 元減 5 分，2000 元減 10 分，3000 元減 15 分。人均節(jié)余：5005 分，50010 分，100015 分。規(guī)章制度、行風建設情況：A、召開會議或組會議；B、醫(yī)師交班本；C、三種本；D、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書；E、患者知情同意及委托書（特殊檢查、特殊治療、輸血同意書、手術同意書、麻醉同意書）醫(yī)保自費等履行簽字，物價標準等。2、熟悉住院病志分表（每份住院病志后面均有此表）（1

8、）100 分制：90 分為乙級病志，75 分為丙級病志.。（2）乙級病志單項否決條件：（之一）入院 48 小時內(nèi)無醫(yī)師查房；病志中醫(yī)師應簽字處,二處（含二處）以上未簽字；手術、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書、委托授權書、患方未簽字等。（3）丙級病志單項否決條件（之一）入院 8 小時完成首次病程；入院 24 小時完成住院病志；6 小時完成搶救；24 小時完成手術或無術者簽字；一周完成等。3、病志書寫：按照遼寧省書寫基及我院書寫相關要求【院發(fā) 2006 18 號】（1）住院病志：主訴：患者就診主要原因及持續(xù)時間，包括癥狀、體征、主訴要簡明精煉?，F(xiàn)病史：六要素：本次檢查 4 份，有兩份六要

9、素不全。A、發(fā)病時情況（患病時間，發(fā)病緩急，前期癥狀，可能原因及誘因）；B、主要癥狀的特點及病情發(fā)展與演變情況（如：發(fā)病部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度）；C、伴隨癥狀；D、診治經(jīng)過；E、一般情況：睡眠、飲食、二便、精神、體力變化狀況；F、與鑒別有關資料等。體格檢查：強調(diào)與有關的陽性體征，與鑒別有關的陰性體征，系統(tǒng)檢查及?？茩z查。：入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查結果，并注明檢查及時間。初步：指入院時；確定：指醫(yī)師第一次查房（入院 48 小時）；修定：對確定更正；補充：住院期間新發(fā)現(xiàn)其它疾病的。簽字：進修醫(yī)生、無的合同醫(yī)師等需有本院醫(yī)師或醫(yī)師簽字。（2）首次病程：特點：A、職業(yè)；B、病史六要素；

10、C、陽性體征和有鑒別意義的體征；D 陽性結果和又鑒別意義的結果。與依據(jù)。鑒別。診療計劃：包括原則和主要具體處理措施，4 份病志 3 份完善相關檢查為套話。（3）病程：一周內(nèi)至少有一次主治醫(yī)查房。一周內(nèi)至少有一次教授查房。一級護理一天一次病程；二級護理2-3 天一次；三級護理3-5 天一次。新入院、術后、連續(xù)三天。病情變化隨時。（4）抗菌素使用問題：按分級管理規(guī)定：非限制性抗菌素各級醫(yī)師均可使用，原則上指一代抗菌素藥物如：青霉素、環(huán)丙沙星、紅霉素等；限制性抗菌素副主任醫(yī)師以上可以使用原則指二、三代抗菌素藥物；特殊抗菌素科同意方可使用，原則上指四代抗菌素，價格昂貴的抗菌素，緊急情況下臨床醫(yī)師可以超

11、級使用高于權限的抗菌素，但僅限于一天用量。合理應用抗菌素：經(jīng)抗菌素治療后根據(jù)臨床體溫、常規(guī)檢驗、檢查等正常應?？咕囟^續(xù)長時間使用如：超過 96 小時不合理。（特使情況例外）。是否有培養(yǎng)依據(jù)：在抗菌素治療前或經(jīng)驗性使用抗菌素后送檢標本進行細菌培養(yǎng)，根據(jù)經(jīng)驗治療效果、病原菌藥敏試驗結果，選擇抗菌素。聯(lián)合用抗菌素明理由：嚴重、需氧菌與厭氧菌聯(lián)合感染、兩種以上病原菌、單一藥物不能有效控制的性心內(nèi)膜炎、敗血癥等重癥、需長療程治療但病原菌對某些抗菌素產(chǎn)生耐藥性的如結核、深真菌病等?？咕厥褂茂熜?、調(diào)整、停用病志中要有。清潔手術前 0.5-2 小時內(nèi)或麻醉開始時用藥；手術時間大于 3小時或失血量大（15

12、00ml 以上）可術中追加用藥；抗菌素藥物有效覆蓋時間不超過 24 小時，污染手術可依據(jù)患者情況酌量延長,必要時延長至 72 小時，如特殊情況需要延長使用，在病志中充分說明理由并經(jīng)科同意。（5）各種：舉例：術前：時經(jīng)治醫(yī)師病史、提出（必要鑒別）、手術指征及術前準備情況，然后主治醫(yī)師等補充。治療組術前提出手術方案（含擬施手術名稱、擬施麻醉方式），預計術中可能發(fā)生的意外和其并發(fā)癥及相應預防措施。參加者發(fā)言內(nèi)容及綜合意見。能反映出經(jīng)治醫(yī)師（住院醫(yī)師）、主治醫(yī)師、或教授三個層面意見即可為個人發(fā)言內(nèi)容手術來不及組織術前，需由 2 名副高職以上醫(yī)師（含總住院醫(yī)師）共同會診決定。在術后中寫明術前情況、術前和手術指征。術前格式：、日期、參加者和專業(yè)技術職務。（6）廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書，患者知情同意書及書，特殊檢查、特殊治療、手術同意書、麻醉同意書、醫(yī)保自費部分等簽字問題。三、強化管理、責任到人1、要有一套規(guī)章制度，大家按規(guī)范辦事,做到事事有章可循。2、管理決不是科、護士長一個人的事，要人人參與，分工負責，做到事事有人管。建議：對科室管理進行分工：設病志檢查組；抗菌素檢查組；對醫(yī)師排班表、醫(yī)生交班本、醫(yī)師查房簽字等檢查組。對廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書、患者知情同意及委托書、醫(yī)保自費部分簽字的檢查組；