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1、附件1:衛(wèi)健中字（）第號(hào)預(yù)防接種工作單位資質(zhì)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位名稱（公章）：法定代表人:填表日期:填寫說明1 、本申請(qǐng)表由申請(qǐng)預(yù)防接種工作資質(zhì)的機(jī)構(gòu)填寫，填寫時(shí)，文字要簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以無 ” 字填寫，并用 A4 紙打印。2、單位名稱、地址等項(xiàng)目要填寫全稱，勿用簡(jiǎn)稱。3、呈報(bào)申請(qǐng)表時(shí)，須同時(shí)提交相關(guān)材料。4、申請(qǐng)資料一式三份（原件一份、復(fù)印件一份、電子版一份）。預(yù)防接種工作單位資質(zhì)申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī) 構(gòu)名稱法定 代表人地址電話聯(lián)系人電話房屋總預(yù)防接種區(qū)域使用面 積機(jī)構(gòu) 總?cè)藬?shù)從事預(yù)防接種工作 人員數(shù)申請(qǐng)?jiān)S 可項(xiàng)目1、國(guó)家規(guī)定一類疫苗接種。2、二類疫苗接種。提交 資料口 1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印

2、件）2.專業(yè)技術(shù)人員一覽表及其任職資格證書復(fù)印件3.儀器設(shè)備一覽表口 4.預(yù)防接種門診平面圖。中報(bào)單位保證書本單位保證：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容及所附資料均真 實(shí)、合法、有效，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如后不 實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此所造成的 切后果。法定代麥人償字）（公章）年 月日儀器設(shè)備一覽表設(shè)備儀器名稱型號(hào)生產(chǎn) 廠家設(shè)備編號(hào)數(shù)量備注普通冰箱低溫冰箱冷藏箱冷藏包冰排75%乙醇95%乙醇鐐子棉球杯尢菌十棉球或棉簽治療盤體溫表聽診器壓舌板血壓計(jì)1:1000腎上腺素注射器安全盒污物桶各型號(hào)注射器溫度計(jì)電腦（能上網(wǎng)）網(wǎng)絡(luò)紫外線燈申請(qǐng)人簽字（或蓋章）：衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員一覽表姓名性別年齡技術(shù)職稱技術(shù)職 稱證書執(zhí)業(yè)資格 證書編號(hào)從事工作注：執(zhí)業(yè)資格證書編號(hào)由申請(qǐng)人提供，并

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