員工醫(yī)保知識(shí)須知1

1、醫(yī)療保險(xiǎn)主要知識(shí)第一頁(yè)，共三十八頁(yè)。 城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)第二頁(yè)，共三十八頁(yè)。一、醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容一籌資機(jī)制 1、有全額繳費(fèi)能力的企業(yè)：用人單位繳費(fèi)率為工資總額的8%，職工個(gè)人繳費(fèi)率為本人工資收入的2%。 2、有局部繳費(fèi)能力的企業(yè)：用人單位繳費(fèi)率為工資總額的5.6%。 3、退休人員較多的單位要為超過(guò)30%退休人員占在職人員的比例以上的退休人員，按上年度全市職工平均工資的80%一次性繳納或按月繳納過(guò)渡性根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 4、個(gè)體勞動(dòng)者按上年度全市職工平均工資的6%繳納根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)體勞動(dòng)者不建立個(gè)人帳戶第三頁(yè)，共三十八頁(yè)。社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例 1、在征繳管理方面：繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人應(yīng)當(dāng)以貨

2、幣形式全額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，由所在單位從其本人工資中代扣代繳，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。繳費(fèi)單位未按規(guī)定繳納和代扣社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動(dòng)保障部門責(zé)令限期繳納；逾期不繳的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。滯納金并入社會(huì)保險(xiǎn)基金。 2、在對(duì)參保單位繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的監(jiān)督措施方面：繳費(fèi)單位應(yīng)當(dāng)每年向本單位職工公布單位全年社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，接受職工監(jiān)督。勞動(dòng)保障部門依法對(duì)單位繳費(fèi)情況進(jìn)行檢查，被檢查單位應(yīng)當(dāng)提供有關(guān)的用人情況、工資表、財(cái)務(wù)報(bào)表等資料，不得拒絕檢查、不得謊報(bào)、瞞報(bào)。 3、在對(duì)參保單位不及時(shí)辦理手續(xù)、拖欠社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)方面，?條例?規(guī)定了罰那么：

3、繳費(fèi)單位未按照規(guī)定辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的社會(huì)保障費(fèi)數(shù)額的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。 第四頁(yè)，共三十八頁(yè)。二建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶：1、個(gè)人帳戶： 1職工個(gè)人繳納的根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶。 2用人單位繳納的根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一局部按不同年齡段以不同比例劃入個(gè) 人帳戶： A、45歲以下的在職職工按本人繳費(fèi)工資的1%劃入； B、45歲以上含45歲的在職職工

4、按本人繳費(fèi)工資的2%劃入； C、退休人員按本人根本養(yǎng)老金或退休費(fèi)的4.5%劃入。 3個(gè)人帳戶歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。 2、統(tǒng)籌基金： 單位繳費(fèi)劃入個(gè)帳戶后的剩余局部3 、支付范圍： 統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶要明確各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用。第五頁(yè)，共三十八頁(yè)。4、個(gè)人帳戶計(jì)息方法： 國(guó)發(fā)199844號(hào)文件中是分以下二個(gè)層次規(guī)定的： 一是當(dāng)年籌集的局部，按活期存款利率計(jì)息； 二是上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息第六頁(yè)，共三十八頁(yè)。三根本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1、門診醫(yī)療待遇2、住院醫(yī)療待遇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

5、 1起付標(biāo)準(zhǔn)：一、二、三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元社區(qū)衛(wèi)生效勞中心200元、600元、900元參保人員在一個(gè)年度內(nèi)第二次及其以后住院，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。 2 統(tǒng)籌基金最高支付限額：為60000元。 3統(tǒng)籌基金支付比例：參保人員在一、二、三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，在職人員，統(tǒng)籌基金支付比例分別為95%、90%、85%；退休人員，統(tǒng)籌基金支付比例分別為97%、95%、93%。 4超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用的解決方法：通過(guò)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決，參保人員每人每年繳費(fèi)80元，在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)公司最高賠付額為18萬(wàn)元，賠付比例在定點(diǎn)為90%，在非定點(diǎn)為85%。 統(tǒng)籌基金+商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)

6、保一個(gè)年度內(nèi)支付24萬(wàn)元。第七頁(yè)，共三十八頁(yè)。四門診規(guī)定病種管理方法 1、為什么要制定 “門診規(guī)定病種管理方法 2、門診規(guī)定病種范圍及報(bào)銷比例 1惡性腫瘤； 12結(jié)核??； 2慢性腎功能不全失代償期； 13精神分裂癥； 3異體器官移植； 14再生障礙性貧血； 4急性腦血管病后遺癥； 15系統(tǒng)性紅斑狼瘡。 5伴嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿??； 16甲狀腺功能亢進(jìn) 6肝硬化肝硬化失代償期； 17強(qiáng)直性脊柱炎 7心肌堵塞型冠心?。?18肺間質(zhì)纖維化 8高血壓病期； 19帕金森氏病 9慢性支氣管炎肺氣腫； 20慢性肺源性心臟病 10類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎； 21血友病 11慢性心功能不全心功能級(jí)； 22慢性丙性肝炎第八頁(yè)，

7、共三十八頁(yè)。 門診規(guī)定病種暫行定額標(biāo)準(zhǔn)一、腫瘤 1、放射治療、化學(xué)藥物的治療。2、放、化療期間必要的檢查。 統(tǒng)籌基金支付比例75%。二、慢性腎功能不全失代償期 1、透析治療。2、必要的檢查。 統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額2500元。三、異體器官移植 1、抗排異治療。 2、化驗(yàn)工程：血、尿常規(guī)，肝、腎功能,環(huán)孢素濃度測(cè)定。 術(shù)后01年，統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額4900元。 術(shù)后13年，統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額3500元。 術(shù)后3年以上，統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額2800元。四、急性腦血管病后遺癥 1、對(duì)癥治療。 2

8、、并發(fā)癥治療。3、必要的檢查。 統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額100元。五、伴嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病 1、藥物治療。2、并發(fā)癥治療。3、必要的檢查。 統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額150元第九頁(yè)，共三十八頁(yè)。六、肝硬化肝硬化失代償期 1、保肝降酶治療。 2、降低門脈壓力，預(yù)防消化道出血。 3、抗肝纖維化，阻止肝硬化進(jìn)一步開(kāi)展。 4、治療并發(fā)癥。 統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額150元。七、心肌堵塞型冠心病 1、藥物治療。 2、必要的檢查。 統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額140元。八、高血壓病期 1、降壓藥物治療。 2、并發(fā)癥治療。 3

9、、必要的檢查。 統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額100元。九、慢性支氣管炎肺氣腫 1、藥物治療。2、化驗(yàn)檢查。 統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額80元。十、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 1、藥物治療。2、必要的輔助治療。 3、必要的檢查。統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額100元。第十頁(yè)，共三十八頁(yè)。十一、慢性心功能不全心功能級(jí) 1、藥物治療。 2、必要的檢查。 統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額100元。十二、結(jié)核病 1、初治方案：612個(gè)月。 2、復(fù)治方案：12個(gè)月。 統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額100元。十三、精神分裂癥 藥物治療和

10、心理治療。 統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額100元。十四、再生障礙性貧血 藥物治療和必要的檢查。 統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額140元。十五、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 藥物治療。 統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額140元。十六、甲狀腺功能亢進(jìn) 1、藥物治療。 2、必要的檢查。 3、治療期最長(zhǎng)三年。 統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額100元。第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。17強(qiáng)直性脊柱炎 1、藥物治療。 2、外治理療。 統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額150元。18肺間質(zhì)纖維化 1、藥物治療。 2、氧氣吸入。 3、必要的檢查。 統(tǒng)籌基金支

11、付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額150元。19帕金森氏病 藥物治療。 統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額150元。20慢性肺源性心臟病 1、藥物治療。 2、必要的檢查。 統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額100元。21血友病 1、凝血因子及血漿治療。 2、必要的檢查。 統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額1200元。第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。22慢性丙性肝炎 1、藥物治療：干擾素限院內(nèi)用、利巴韋林。 2、必要的檢查。 統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。4、鄭州市根本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種申報(bào)鑒定程序 1申報(bào)：參保人員

12、任選一家一類一類門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外或二類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人門診規(guī)定病種診療定點(diǎn)醫(yī)院，攜帶?醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)?或醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦填寫?門診規(guī)定病種申請(qǐng)表?一式兩份，交一寸近期免冠彩色照片3張，提供近期在二類及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明、病歷、相關(guān)檢查材料。 2初審：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦對(duì)參保人員申報(bào)資料進(jìn)行初審，不符合條件的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知申報(bào)人員；初審符合條件的，按病種和單位進(jìn)行分類整理。 3體檢：醫(yī)保中心統(tǒng)一安排，按病種分批組織申報(bào)人員參加體檢。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)通知申報(bào)人員所在單位包括體檢時(shí)間、地點(diǎn)和本卷須知，所在單位通知各申報(bào)人員。 4鑒定：醫(yī)保中心組織 “門診規(guī)定病種

13、專家委員會(huì)集體研究，對(duì)體檢結(jié)果進(jìn)行鑒定。 5辦證：醫(yī)保中心根據(jù)鑒定結(jié)果，對(duì)符合條件的申報(bào)人員按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行匯總，并通知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)攜帶符合條件人員的相關(guān)資料及照片到鄭州市勞動(dòng)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)處辦理?門診規(guī)定病種就醫(yī)證?，并將?門診規(guī)定病種就醫(yī)證?發(fā)給本人。 6就醫(yī)：符合條件的人員憑“門診規(guī)定病種就醫(yī)證和?醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)?或醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡，在本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定記帳，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人用現(xiàn)金或個(gè)人帳戶支付。 7年度復(fù)審：?門診規(guī)定病種就醫(yī)證?有效期為一個(gè)自然年度。期限屆滿30日前應(yīng)進(jìn)行復(fù)審，持證人提供近期在二類及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診

14、斷證明、病歷、相關(guān)檢查材料報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)市醫(yī)保中心復(fù)審，符合門診規(guī)定病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)的，市醫(yī)保中心加蓋復(fù)審章，簽注有效期限，?門診規(guī)定病種就醫(yī)證?可繼續(xù)使用。未經(jīng)復(fù)審，?門診規(guī)定病種就醫(yī)證?不得繼續(xù)使用，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。符合門診規(guī)定病種的外地就醫(yī)人員，應(yīng)當(dāng)在本人選擇的三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的一家進(jìn)行門診規(guī)定病種的診治，門診費(fèi)用每年審核報(bào)銷一次。門診規(guī)定病種中，惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能不全失代償期，門診透析治療、異體器官移植門診抗排異治療費(fèi)用每半年審核報(bào)銷一次。參保人員報(bào)銷時(shí)應(yīng)當(dāng)將門診病歷、處方、原始發(fā)票寄送所在單位，單位于7月5日前

15、或1月5日前報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；沒(méi)有單位的，可以直接報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。需統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定時(shí)間撥付給外地就醫(yī)人員所在單位，由單位及時(shí)核發(fā)給本人；沒(méi)有單位的，直接撥付給本人。第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。五兩個(gè)定點(diǎn)管理 目前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)194家，定點(diǎn)藥店387家 1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) *定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查和確定的原那么：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療效勞本錢和提高醫(yī)療效勞質(zhì)量。 *哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)定點(diǎn)資格？ 經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，并取得?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)

16、業(yè)許可證?的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開(kāi)展對(duì)外效勞的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 2、定點(diǎn)零售藥店 *審查和確定的原那么：保證根本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的品種和質(zhì)量；引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，合理控制藥品效勞本錢；方便參保人員就醫(yī)后購(gòu)藥和便于管理。 * 目的： 標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療效勞行為 引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制：三個(gè)自主權(quán)，三個(gè)競(jìng)爭(zhēng)第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。六三個(gè)目錄管理： 1、藥品目錄?城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行方法?(勞社部發(fā)199915號(hào))1藥品目錄中的藥品應(yīng)具備的根本條件：臨床必需、平安有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供給的藥品，并符合以下條件之一： ?中華人民共和國(guó)藥典?收載的藥品； 符合國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標(biāo)

17、準(zhǔn)的藥品； 國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)正式進(jìn)口的藥品。2藥品目錄的根本結(jié)構(gòu)： 首先， 藥品目錄由三局部組成，即西藥局部、中成藥局部和中藥飲片局部。西藥和中成藥局部采用“準(zhǔn)入法制定；中藥飲片局部采用“排除法制定。 其次，西藥和中成藥局部又分為甲類目錄和乙類目錄。*甲類目錄的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價(jià)格低的藥品。 *乙類目錄的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比甲類目錄藥品價(jià)格略高的藥品。 第三，?藥品目錄?中的藥品按照藥物學(xué)和臨床科室用藥相結(jié)合的方法進(jìn)行分類。 第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。3制定藥品目錄的權(quán)限： 第一，國(guó)家組織專家制定國(guó)家?根本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄?，并負(fù)

18、責(zé)新藥增補(bǔ)和調(diào)整。 第二，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，對(duì)國(guó)家制定的“乙類目錄適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增減之和控制在15%。對(duì)本省區(qū)、市?藥品目錄?“乙類目錄中易濫用、毒副作用大的藥品，可按臨床適應(yīng)癥和醫(yī)院級(jí)別分別予以限定。各省不得自行進(jìn)行新藥增補(bǔ)。增補(bǔ)進(jìn)入國(guó)家乙類目錄的藥品，各省可根據(jù)實(shí)際情況確定是否納入本省的乙類目錄。 第三，各統(tǒng)籌地區(qū)執(zhí)行國(guó)家制定的甲類目錄和本省區(qū)、市的乙類目錄，并對(duì)乙類目錄中的藥品根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定個(gè)人自付比例。根據(jù)實(shí)際情況，制定急救、搶救期間藥品使用的管理理方法。 4根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付藥品費(fèi)用的原那么 使用“甲類目錄的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，按根本醫(yī)療

19、保險(xiǎn)的規(guī)定支付；使用“乙類目錄的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員自付一定比例后，再按根本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，除根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品外，均按根本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。5藥品目錄調(diào)整的原那么國(guó)家?藥品目錄?原那么上每?jī)赡暾{(diào)整一次，各省區(qū)、市?藥品目錄?進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。國(guó)家?藥品目錄?的新藥增補(bǔ)工作每年進(jìn)行一次，各地不得自行進(jìn)行新藥增補(bǔ)。6制定藥品目錄的組織領(lǐng)導(dǎo)國(guó)家?藥品目錄?的組織制定工作由勞動(dòng)保障部負(fù)責(zé)。成立由七部委組成的評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組。成立遴選專家組和專家咨詢小組。第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。2、診療工程： 1根本醫(yī)療保險(xiǎn)診療工程應(yīng)符合的條件： 臨床治療必需、平安有效、費(fèi)

20、用適宜的診療工程； 由物價(jià)部門制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療工程： 由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療效勞范圍內(nèi)的診療工程。 2 分類： 第一， 根本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)予支付費(fèi)用的診療工程是指臨床診療必需、效果確定、費(fèi)用適宜的診療工程。 第二， 根本醫(yī)療保險(xiǎn)支付局部費(fèi)用的診療工程，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療工程。包括： A、診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：如應(yīng)用X射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置CT，立體定向放射裝置-刀，-刀；體外震波碎石與高壓氧治療；心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。 B、治療工程類：如血液透析、腹膜透析；腎臟、心臟瓣膜、骨髓移植；心臟

21、激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法。 第三， 根本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療工程，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療工程以及屬于特需醫(yī)療效勞的診療工程。包括：第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)。 A、效勞工程類：如掛號(hào)費(fèi)、出診費(fèi)。 B、非疾病治療工程類：如美容、健美工程、健康體檢、預(yù)防保健性的診療工程。C、診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：如電子束CT、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置PET；義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。D、治療工程類：如各類器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨髓移植外的其他器官或組織移植；氣功療法、音樂(lè)療法等輔助性治療工程。

22、E、其他類：如各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療工程。3 支付原那么：屬于根本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)予支付費(fèi)用的診療工程，按根本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。屬于根本醫(yī)療保險(xiǎn)支付局部費(fèi)用的診療工程，先由參保人員自付一定比例后，再按根本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。屬于根本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療工程，其費(fèi)用由個(gè)人自費(fèi)。 為了使參保人員在使用藥品和診療工程方面享有充分的自主權(quán)和知情權(quán)，政策規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用?藥品目錄?以外的藥品和“乙類目錄藥品、支付局部費(fèi)用的診療工程和不予支付費(fèi)用的診療工程，應(yīng)經(jīng)患者本人或家屬簽字同意，否那么，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。藥品、診療工程分類匯總表 總數(shù)量 甲

23、類數(shù)量 乙類數(shù)量丙類數(shù)量甲類占總 乙類占總 丙類占總 乙類平 工程比例 工程比例 工程比例 均比例 藥品2551516166037520.23%65.07%14.7%8.3%診療工程4820322593066566.91%19.30%13.79%11.69%第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。3、醫(yī)療效勞設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)： 根本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療效勞設(shè)施費(fèi)主要包括住院床位費(fèi)及門急診留觀床位費(fèi)。 我市規(guī)定，床位費(fèi)按普通病房三人間標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，省、市、縣醫(yī)院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)分別為25元。參保人員的實(shí)際床位費(fèi)低于根本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)按根本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；高于根本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，

24、在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，按根本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付，超出局部由參保人員自費(fèi)。 國(guó)家規(guī)定，根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的生活效勞工程和效勞設(shè)施費(fèi)用主要包括：就轉(zhuǎn)診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、聯(lián)系電話 費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；膳食費(fèi)；文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活效勞費(fèi)用。第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。 能看出起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，統(tǒng)籌基金最高支付限額為60000元，該參保人員個(gè)人自費(fèi)、自付醫(yī)療費(fèi)用和統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算方法如下： 1個(gè)人自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用：200元藥品目錄以外藥品費(fèi)用 2個(gè)人按規(guī)定應(yīng)先自付乙類藥品費(fèi)用：400010%=400元使用

25、的乙類藥品不同，個(gè)人自付比例也不同，本例假定自付比例為10% 3個(gè)人負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用：600元 4本次住院應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用： 15825-200-400-60095% =13893.75元因該參保人員為退休人員，且在二類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，所以統(tǒng)籌基金支付比例為95% 5個(gè)人負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用：15825-200-400-6005% = 731.25元 6本次住院個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用總額：200+400+600+731.25= 1931.3元即以上第一、二、三、五之和第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。二籌資標(biāo)準(zhǔn)和渠道破產(chǎn)、困難企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，按鄭

26、州市上年度在崗職工平均工資的6%籌集，個(gè)人賬戶按上年度退休費(fèi)發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)的4.5%籌集。資金來(lái)源渠道為：破產(chǎn)企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市財(cái)政提供；困難企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)企業(yè)無(wú)力解決的，可由企業(yè)提出申請(qǐng)，經(jīng)市國(guó)資委審核同意后，向市財(cái)政部門借款，待企業(yè)經(jīng)營(yíng)好轉(zhuǎn)時(shí)由企業(yè)歸還。三享受待遇*建立個(gè)人帳戶：按照上年度退休費(fèi)的4.5%劃入*在住院、門診規(guī)定病種治療及家庭病床、外地就醫(yī)等醫(yī)療費(fèi)用，按照?鄭州市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定?享受根本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇。四認(rèn)定方法市國(guó)資委初審后，會(huì)同市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局、市經(jīng)委和企業(yè)主管部門共同審查認(rèn)定。第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。九外

27、地就醫(yī)、急診、轉(zhuǎn)診1、外地就醫(yī)人員： 指在外地居住一年以上退休人員和用人單位委派在外地工作一年以上的在職人員。上述人員于11月1日至12月10日將填寫的選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表報(bào)醫(yī)保中心。住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)本人所住醫(yī)院類別比照本市同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。乙類藥品的首付比例費(fèi)用和支付局部費(fèi)用的診療工程的首付比例費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，自費(fèi)費(fèi)用仍由個(gè)人負(fù)擔(dān)。 在省、市、縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付比例在職職工分別為70%、75%，80%，退休人員分別為78% 、80%、82%；超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付比例為75%。統(tǒng)籌基金最高支付限額、商業(yè)補(bǔ)充

28、醫(yī)療保險(xiǎn)最高賠付限額按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。2、急診 1參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)：門診緊急診治后不需要住院的，其急診費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)；經(jīng)門診緊急診治后入院治療的，其急診費(fèi)用可并入住院費(fèi)用結(jié)算；經(jīng)門診緊急搶救無(wú)效死亡的，其符合根本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的急診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付80。 2參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院的，應(yīng)在住院一周內(nèi)告知醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)； 住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)按三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行，乙類藥品的首付比例費(fèi)用和支付局部費(fèi)用的診療工程的首付比例費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，自費(fèi)費(fèi)用仍由個(gè)人負(fù)擔(dān)。 統(tǒng)籌基金支付比例在職職工為70%退休人員為78% ，超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額的符合

29、規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付比例為75%。 在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用和非急診住院費(fèi)用，由個(gè)人負(fù)擔(dān)，個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金不予支付。3、轉(zhuǎn)診：指轉(zhuǎn)外地、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、定點(diǎn)與非定點(diǎn)包括外地之間1轉(zhuǎn)外地及非定點(diǎn)： 經(jīng)三類或二類?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、會(huì)診仍不能確診治療的，由經(jīng)治醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表，轉(zhuǎn)出科室主任、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦簽字，醫(yī)保中心審批，一般治療期不超過(guò)兩個(gè)月。危重病人可先轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診后3日內(nèi)按上述方法辦理手續(xù)，住院7日內(nèi)辦理轉(zhuǎn)院的視為連續(xù)住院2定點(diǎn)轉(zhuǎn)定點(diǎn)：住院3日內(nèi)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，視為連續(xù)住院，不在支付起伏標(biāo)準(zhǔn)，支付標(biāo)準(zhǔn)同急診支付比例。 上述情況除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院外，其他均需個(gè)人墊支，每季度末月20日前將相關(guān)材料報(bào)送到醫(yī)保中心，次月的18至22日領(lǐng)取報(bào)銷費(fèi)用，與休息日向后順延。第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。 十不屬根本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍情況：1、出國(guó)或港、澳、臺(tái)地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)2、交通肇