重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法課件

1、重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法重癥資質(zhì)培訓(xùn)教材病例一、腹痛-發(fā)熱-心動(dòng)過(guò)速 男，78歲，右上腹痛，寒戰(zhàn)，發(fā)熱3天，急性化膿性膽囊炎，急診手術(shù)。術(shù)后HR 160次/分 BP 110/90 mmHg呼吸機(jī)控制通氣，RR20次/分 Pao2：60mmHg （Fio2:80%） 監(jiān)測(cè)：Lac：8mmol/l CVP：5mmHg Cr：240umol/l chest x -ray：pulmonary edema 問(wèn)題1、是否需要輸液?2、輸液后的效益？目的 評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重程度1、評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度2、連續(xù)評(píng)價(jià)器官功能狀態(tài) 發(fā)現(xiàn)早期的器官功能損害的證據(jù) 器官功能損害的程度及其變化 為器官功能損害的預(yù)防和治療提供

2、依據(jù)3、早期發(fā)現(xiàn)高危因素發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重威脅患者的高危因素及時(shí)干預(yù)，避免疾病進(jìn)一步惡化目的4、指導(dǎo)疾病的診斷和鑒別診斷 MOF 心肌收縮力 BP SV 前負(fù)荷 SVR CO 后負(fù)荷 HR5、實(shí)現(xiàn)滴定式和目標(biāo)性治療6、評(píng)價(jià)加強(qiáng)治療的效果重癥監(jiān)測(cè)的一般原則了解監(jiān)測(cè)技術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥系統(tǒng)與重點(diǎn)監(jiān)測(cè)相結(jié)合根據(jù)疾病發(fā)展規(guī)律調(diào)整監(jiān)測(cè)方案合理應(yīng)用無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)早期監(jiān)測(cè)與篩查專(zhuān)業(yè)特征1、早期可預(yù)見(jiàn)性 組織低灌注和缺氧血乳酸 4nmol/L ，病死率80% 下垂性肺不張肺復(fù)張差 CT 彌漫性肺不張肺復(fù)張好 2、手段適用性：有創(chuàng)危重病人準(zhǔn) NBP VS IBP Swan-Ganz VS Picco VS Nico

3、容量肺水 肺死腔新的治療模式監(jiān)測(cè)治療監(jiān)測(cè)治療滴定式的目標(biāo)治療是重癥患者治療模式的突破和進(jìn)步一、導(dǎo)致重癥患者心理危機(jī)的主要原因 重癥監(jiān)測(cè)和治療以及疾病造成的疼痛和隱匿性疼痛對(duì)重癥監(jiān)測(cè)和治療的無(wú)知對(duì)疾病和死亡的恐懼環(huán)境異常與睡眠障礙 持續(xù)噪音 燈光刺激 高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激無(wú)家人陪伴的茫然與無(wú)助基本生命體征監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)體溫監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè) -主要觀察指標(biāo)1、持續(xù)監(jiān)測(cè)心率和心律。2、觀察心電圖是否有P 波，P 波是否規(guī)則出現(xiàn)、形態(tài)、高度和寬度有無(wú)異常。3、觀察QRS 波形是否正常，有無(wú)“漏搏”。主要觀察指標(biāo)4、觀察ST 段有無(wú)抬高或者降低，如有異常發(fā)現(xiàn)及時(shí)行床邊十二導(dǎo)聯(lián)心電圖明

4、確有無(wú)心肌缺血或者心肌梗死的發(fā)生。5、觀察T 波是否正常。6、注意有無(wú)異常波形出現(xiàn)。7、出現(xiàn)報(bào)警需及時(shí)明確原因并及時(shí)處理。 常見(jiàn)異常心電圖 竇性停搏： 心電圖表現(xiàn)為規(guī)則的P-P 間距中突然出現(xiàn)P 波脫落，形成長(zhǎng)P-P 間距，且長(zhǎng)P-P間距與正常P-P 間距不成倍數(shù)關(guān)系。房性早搏 心電圖表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的異位P波，其形態(tài)與正常竇性P 波不同，P-R0.12s，期前收縮前后兩個(gè)竇性P 波的間距小于正常P-P 間距的兩倍，QRS 波形態(tài)一般正常，但如同時(shí)伴有室差異性傳導(dǎo)會(huì)出現(xiàn)ORS 波增寬并且形態(tài)的異常。心房撲動(dòng)心電圖提示 正常P 波消失，代之連續(xù)的大鋸齒狀撲動(dòng)波（F 波），F(xiàn) 波間無(wú)等電位線，波幅大

5、小一致，間隔規(guī)則，頻率為250-350 次/分，F(xiàn) 波大多不能全部下傳激動(dòng)心室，而以固定房室比例（2：1 或4：1）下傳，故心室律規(guī)則心房顫動(dòng)心電圖表現(xiàn)為正常P 波消失，代以大小不等、形狀各異的顫動(dòng)波（f 波），有時(shí)由于f 波很小在心電圖上觀察不到，心房f 波的頻率為350600 次/分，心室律絕對(duì)不規(guī)則，QRS 波一般不增寬。如果心室率大于100 次/分，考慮房顫伴心室率過(guò)速室性早搏心電圖提示期前出現(xiàn)的QRST 波前無(wú)P 波或無(wú)相關(guān)P 波，期前出現(xiàn)的QRS 形態(tài)寬大畸形，時(shí)限通常大于0.12 秒，T 波方向多與QRS 的主波方向相反，往往為完全性代償間期。陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速心電圖表現(xiàn)QRS

6、波頻率多在140200 次/分，節(jié)律可稍不齊，QRS 波寬大畸形，時(shí)限通常0.12 秒，并有繼發(fā)性ST-T 改變，如能發(fā)現(xiàn)P 波，并且P 波頻率慢于QRS 頻率，PR 無(wú)固定關(guān)系（房室分離），則可明確，偶爾心房激動(dòng)奪獲心室或發(fā)生室性融合波，也支持室性心動(dòng)過(guò)速的心電圖表現(xiàn)。心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)度房室傳導(dǎo)阻滯度型房室傳導(dǎo)阻滯 度房室傳導(dǎo)阻滯高鉀血癥在高鉀血癥初期，QT 間期縮短和T 波高聳，基底部變窄；當(dāng)血鉀進(jìn)一步增高，則QRS 波群增寬，PR 及QT 間期延長(zhǎng)，ST 段壓低，然后QRS 波群進(jìn)一步增寬，PR 及QT 間期進(jìn)一步延長(zhǎng)，P 波增寬，振幅減低，甚至消失；高血鉀的最后階段，寬大的QRS 波

7、甚至與T 波融合呈正弦波。高血鉀在臨床上可引起室性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、心室撲動(dòng)或顫動(dòng)，甚至心臟停搏低鉀血癥心電圖提示存在T 波低平或倒置、u 波增高、Tu 融合、雙峰，QT 間期一般正常或輕度延長(zhǎng)，表現(xiàn)為QTu 間期延長(zhǎng)。當(dāng)患者存在嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)，QRS 波群時(shí)限延長(zhǎng)，并且P波振幅明顯增高。低鉀血癥可引起房性心動(dòng)過(guò)速、室性異位搏動(dòng)及室性心動(dòng)過(guò)速、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯以及房室傳導(dǎo)阻滯等各種心律失常 動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)操作過(guò)程儀器及物品準(zhǔn)備袖帶綁在肘窩以上3-6cm處，動(dòng)脈標(biāo)準(zhǔn)對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處并發(fā)癥尺神經(jīng)損傷肱二頭肌肌間隙綜合征 ： 上臂水腫、局部淤血瘀斑或水泡輸液受阻、指脈氧飽和度監(jiān)測(cè)中斷 注意事項(xiàng) 1注意每

8、次測(cè)量時(shí)將袖帶內(nèi)殘余氣體排盡，以免影響測(cè)量結(jié)果；患者在躁動(dòng)、肢體痙攣及頻繁測(cè)量時(shí)所測(cè)血壓值會(huì)與真實(shí)血壓有很大誤差；嚴(yán)重休克、患者心率小于40 次/分，大于200 次/分時(shí)，所測(cè)結(jié)果需與使用血壓儀監(jiān)測(cè)的結(jié)果相比較；主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的患者，雙側(cè)肢體血壓會(huì)不同，需要結(jié)合臨床觀察。注意事項(xiàng) 2選擇合適的袖帶袖套包裹不能太緊或太松。袖套偏小，血壓偏高，袖套過(guò)大，血壓偏低；袖套松脫時(shí)血壓偏 高，振動(dòng)時(shí)血壓偏低或不準(zhǔn)確袖套寬度一般應(yīng)為上臂周徑的1/2，小兒需覆蓋上臂長(zhǎng)度的2/3。肥胖患者即使用標(biāo)準(zhǔn)寬度的袖套，血壓讀數(shù)仍偏高，與部份壓力作用于脂肪組織有關(guān)?；颊咿D(zhuǎn)出后，應(yīng)將袖帶消毒，避免交叉感染對(duì)于連續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)

9、血壓的患者，病情允許時(shí)，建議每68 小時(shí)更換監(jiān)測(cè)部位一次。防止連續(xù)監(jiān)測(cè)同一側(cè)肢體，給患者造成不必要的皮膚損傷及該側(cè)肢體靜脈回流障礙導(dǎo)致肢體水腫。注意事項(xiàng)3當(dāng)無(wú)創(chuàng)血壓袖帶連續(xù)使用72 小時(shí)以上，請(qǐng)注意袖帶的更換、清潔、消毒。不要在進(jìn)行靜脈輸液或有動(dòng)脈插管的肢體上捆綁無(wú)創(chuàng)血壓袖帶，因?yàn)樵谛鋷С錃馐棺⑸錅p慢或阻滯時(shí)，導(dǎo)致導(dǎo)管周?chē)M織的損傷。如果袖帶捆綁的肢體與心臟不在同一水平，需要對(duì)顯示的數(shù)值進(jìn)行一下調(diào)整：肢體每高出心臟平面1cm，需要在測(cè)得的血壓數(shù)值上增加0.75mmHg 左右，同樣，肢體每低于心臟平面1cm，需要在測(cè)得的血壓數(shù)值上降低0.75mmHg 左右。注意事項(xiàng)4手工測(cè)量時(shí)放氣速度以每秒2m

10、mHg3mmHg 為準(zhǔn)?？焖俜艢鈺r(shí)測(cè)得收縮壓偏低；放氣太慢，柯氏音出現(xiàn)中斷。高血壓、動(dòng)脈硬化性心臟病、主動(dòng)脈狹窄、靜脈充血、周?chē)苁湛s、收縮壓220mmHg 以及袖套放氣過(guò)慢，易出現(xiàn)聽(tīng)診間歇。血壓計(jì)的零點(diǎn)須對(duì)準(zhǔn)腋中線水平，應(yīng)定期用汞柱血壓計(jì)作校正，誤差不可3mmHg。影響SpO2監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性的因素1、外部因素：監(jiān)測(cè)傳感器部分脫落時(shí)產(chǎn)生“黑色效應(yīng)”，此時(shí)SpO2 監(jiān)測(cè)值低于實(shí)際值。房間的亮度過(guò)高或監(jiān)測(cè)傳感器與皮膚的粘合度差，導(dǎo)致外來(lái)光線被傳感器感知，影響SpO2 監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。監(jiān)測(cè)部位的過(guò)度移動(dòng)影響傳感器信號(hào)的接收，從而影響SpO2 監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。2監(jiān)測(cè)局部循環(huán)血流：休克、局部低溫、低血壓或使用

11、縮血管藥物導(dǎo)致血管的收縮，監(jiān)測(cè)局部灌注不良時(shí)，可影響SpO2 監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。3監(jiān)測(cè)局部皮膚因素：皮膚色素的沉著也會(huì)對(duì)于SpO2 的數(shù)值有影響：黑色素沉著，可造成SpO2假性增高。皮膚黃染對(duì)SpO2 測(cè)定影響不大。染甲或灰指甲（黑或藍(lán)色）可造成SpO2 假性降低。血液因素：異常血紅蛋白血癥（如碳氧血紅蛋白）時(shí)SpO2 假性增高。血液內(nèi)有色物質(zhì)（如甲基藍(lán)）可影響SpO2 監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。血液中存在脂肪懸液如（脂肪乳或異丙酚輸注）可吸收部分光線，影響SpO2 監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。貧血在紅細(xì)胞壓積15%時(shí)不影響SpO2 監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。傳感器的使用 1、若SpO2 監(jiān)測(cè)傳感器重復(fù)使用，應(yīng)在每次使用后根據(jù)廠商簡(jiǎn)易進(jìn)行清潔、消毒。盡量測(cè)量指端，病情不允許時(shí)可監(jiān)測(cè)趾端。 2、SpO2 傳感器不應(yīng)與血壓監(jiān)測(cè)或動(dòng)脈穿刺在同一側(cè)肢體，否則可能會(huì)影響監(jiān)測(cè)結(jié)果。監(jiān)測(cè)過(guò)程中至少每