兒童肺功能檢測(cè)及評(píng)估專家共識(shí)

1、兒童肺功能檢測(cè)及評(píng)估專家共識(shí)呼吸系統(tǒng)疾病無(wú)論是發(fā)病率還是病死率在兒科各系統(tǒng)疾病中均占第一位。6歲以下，尤其是4歲以下兒童，由于難以配合常規(guī)檢測(cè)，缺乏合適的檢測(cè)方式，故一直存在較多爭(zhēng)議，準(zhǔn)確的肺功能檢查對(duì)該疾病的治療、預(yù)后，以及呼吸生理研究都有很大的意義。兒童肺功能檢測(cè)的臨床應(yīng)用哮喘支氣管哮喘是發(fā)病率最高的兒童慢性疾病之一，其反復(fù)發(fā)作的咳、喘、呼吸困難給患兒及家長(zhǎng)造成了巨大的心理、經(jīng)濟(jì)壓力。如何給予最恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估和治療在國(guó)內(nèi)外的哮喘指南均有詳細(xì)的描述1-3，而其中絕大多數(shù)指南均指出必須以一秒用力呼氣容積(forcedex?piratoryvolumeinonesecond,FEV1)作為主要的實(shí)驗(yàn)

2、室客觀監(jiān)測(cè)指標(biāo)，評(píng)價(jià)哮喘發(fā)作的嚴(yán)重程度及控制情況。如間歇狀態(tài)和輕度持續(xù)，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值8O%；中度持續(xù)，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值60%79%；重度持續(xù)，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值60%。在治療隨訪過(guò)程中，如何減藥、何時(shí)停藥都需要經(jīng)過(guò)肺功能的客觀評(píng)價(jià)。2008年中國(guó)兒童哮喘診斷和防治指南指出，應(yīng)每36個(gè)月對(duì)患兒進(jìn)行一次評(píng)估，內(nèi)容主要包括臨床癥狀及肺功能檢測(cè)等2。哮喘患兒治療藥物減量或停藥前，可以通過(guò)用力通氣肺功能進(jìn)行療效的評(píng)估；但在治療1年以上，尤其是23年以上準(zhǔn)備停藥的患兒，必須選擇特異度更高的檢查，如支氣管激發(fā)試驗(yàn)。若患兒氣道高反應(yīng)性已明顯好轉(zhuǎn)，可以考慮停藥，此時(shí)停藥后再?gòu)?fù)發(fā)的概率要比盲目停藥低很多。1.2

3、慢性咳嗽臨床出現(xiàn)反復(fù)咳嗽達(dá)4周以上稱為慢性咳嗽4，其原因復(fù)雜，而其中又以咳嗽變異性哮喘所占比例最高，但診斷困難。2008年中國(guó)兒童哮喘診斷與防治指南指出，在臨床基礎(chǔ)上可以通過(guò)氣道可逆性試驗(yàn)（支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)）來(lái)幫助確診2。1.3呼吸功能的評(píng)價(jià)臨床上呼吸系統(tǒng)病變或其他系統(tǒng)疾病如心臟、血液、結(jié)締組織病、胸廓畸形等都會(huì)累及肺部，從而導(dǎo)致呼吸功能受損。肺功能檢測(cè)能在早期就給以提示。1.4呼吸困難原因的鑒別肺功能檢測(cè)，尤其是支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)，同時(shí)配合心電圖等其他檢查，能明確診斷呼吸困難（如胸悶、大嘆氣、喘憋等）的真正原因。1.5肺部病變程度的評(píng)估肺部病變的嚴(yán)重程度往往在肺功能

4、上會(huì)有非常客觀的反映，病變性質(zhì)也會(huì)有所體現(xiàn)，如哮喘、支氣管肺炎以阻塞性病變?yōu)橹?，大葉性肺炎、肺不張、嬰兒支氣管肺發(fā)育不良、間質(zhì)性肺病等則以限制性病變?yōu)橹鳌?.6大小氣道阻塞的鑒別診斷大小氣道阻塞臨床表現(xiàn)都為咳嗽、喘息或呼吸困難。如嬰幼兒急性喉炎、先天性喉喘鳴、哮喘等均會(huì)導(dǎo)致喘憋、呼吸困難，前兩者是喉部大氣道的阻塞，后者則是中小氣道尤其是小氣道的阻塞，通過(guò)嬰幼兒潮氣呼吸肺功能檢測(cè)能迅速得出結(jié)論，從而輔助臨床甑別。1.7肺功能檢測(cè)在手術(shù)前后的應(yīng)用肺功能檢測(cè)是評(píng)估外科，尤其是心胸外科和腹部手術(shù)適應(yīng)證的重要方法之一，可用于評(píng)估患兒能否耐受手術(shù)、耐受全麻、手術(shù)過(guò)程及圍手術(shù)期內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)度，用于預(yù)測(cè)術(shù)后可能并發(fā)

5、癥的發(fā)生、手術(shù)后生命質(zhì)量、術(shù)后康復(fù)等。1.8危重病人的監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性可作為簡(jiǎn)便的輔助判斷兒童呼吸系統(tǒng)疾病嚴(yán)重程度及監(jiān)測(cè)病情變化的肺功能指標(biāo)。臨床上應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)可以增加順應(yīng)性；機(jī)械通氣時(shí)患兒產(chǎn)生最大肺順應(yīng)性的呼氣末正壓(posi?tiveendexpiratorypressure,PEEP)壓力為最佳PEEP,因?yàn)檫@時(shí)可以產(chǎn)生最大的氧轉(zhuǎn)運(yùn)和最小的死腔。血?dú)夥治鍪菋胗變簳r(shí)期一項(xiàng)很重要的肺功能檢測(cè)，在以往嬰幼兒肺功能檢測(cè)設(shè)備缺乏情況下，是判斷嬰幼兒呼吸功能狀態(tài)的最主要手段。嬰幼兒時(shí)期腎功能未完全成熟，排酸能力較差，可通過(guò)過(guò)度通氣來(lái)代償，且由于肺泡組織彈性差，閉合容量相對(duì)較大，故嬰幼兒二

6、氧化碳分壓(PaCO2)偏低。PaCO2和氧分壓(PaO2)的變化可反映通氣功能，單純的PaO2變化可反映換氣功能，右向左分流的先天性心臟病、肺炎患兒可有PaO2下降，嚴(yán)重感染如腺病毒肺炎，可引起PaCO2上升。1.9呼吸肌功能檢查各種原因引起呼吸肌運(yùn)動(dòng)能力和功能暫時(shí)性下降，稱為呼吸肌疲勞，主要表現(xiàn)為吸氣肌疲勞。檢測(cè)指標(biāo)主要是最大吸氣壓(maximalinspiratorypressure，MIP)、最大呼氣壓（maximalexpiratorypressure,MEP）。MIP、MEP可基本反映全部吸氣肌、呼氣肌的功能5。1.10其他肺功能參數(shù)與患兒身高、體質(zhì)量、年齡、性別密切相關(guān),尤其是身

7、高。如果患兒生長(zhǎng)發(fā)育差,其肺功能將會(huì)（明顯）低于同齡兒童。另外,良好的運(yùn)動(dòng)能力與良好的肺功能狀態(tài)密切相關(guān)。喘息兒童,尤其是喘息急性發(fā)作時(shí),往往無(wú)法耐受運(yùn)動(dòng)。常用肺功能檢查方法兒童肺功能檢查有很多方式,目前在國(guó)內(nèi)及國(guó)際上應(yīng)用較為廣泛的有：常規(guī)通氣法,潮氣呼吸法,阻斷法,體描法（大兒童,嬰幼兒）,胸腹腔擠壓法,彌散法,脈沖振蕩法,氣道反應(yīng)性測(cè)定（激發(fā)試驗(yàn),舒張?jiān)囼?yàn)）等。對(duì)于不同的年齡,應(yīng)選擇不同的方式,見(jiàn)表1。表1不同的檢查方法各有優(yōu)勢(shì),但不能同時(shí)涵蓋所有方面,如：脈沖振蕩只能獲得阻力及繼之所推算出來(lái)的順應(yīng)性,得不到肺的容量；常規(guī)通氣可獲得容量、流速指標(biāo),但不能得到阻力的參數(shù)；小嬰兒中的阻斷測(cè)試,

8、只能測(cè)知阻力和順應(yīng)性,而不能獲得功能殘氣；嬰兒體描可測(cè)得阻力、功能殘氣,而不能得到流速等指標(biāo)。所以若有可能,同一兒童可進(jìn)行幾種方式的檢測(cè)以獲得最多的數(shù)據(jù)來(lái)協(xié)助評(píng)價(jià)。4歲以上兒童在上述檢查基礎(chǔ)上,又衍生出支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張實(shí)驗(yàn),可以進(jìn)行氣道高反應(yīng)和氣道可逆性的檢查。肺功能檢測(cè)的要求理想的肺功能檢測(cè)需要既可以靈敏、特異地區(qū)分有無(wú)異常，又可以進(jìn)行穩(wěn)定的長(zhǎng)期隨訪，從而獲知兒童至成人的變化，同時(shí)還要簡(jiǎn)單、安全、重復(fù)性好。但實(shí)際往往難以達(dá)到如此理想的效果。影響肺功能檢測(cè)結(jié)果的主要因素：儀器，如死腔、流速容量傳感器的精密度、流速分辨率等；定標(biāo)系統(tǒng)，每天的環(huán)境定標(biāo)、容積定標(biāo)等；大年齡兒童的配合度；嬰幼

9、兒是否安靜入眠；預(yù)計(jì)值的選取。檢測(cè)前準(zhǔn)備3.1.1校正保持檢測(cè)環(huán)境溫度、濕度相對(duì)恒定，每天開(kāi)機(jī)后首先進(jìn)行容積、外界溫度、濕度、大氣壓的校正，以達(dá)到BTPS（bodytemperatureandpressuresaturated）狀態(tài)，即正常體溫（37C）、標(biāo)準(zhǔn)大氣壓（760mmHg）、飽和水蒸氣的狀態(tài)，同時(shí)進(jìn)行容積校正6（大年齡兒童用13L的定標(biāo)筒，嬰幼兒用100ml的定標(biāo)筒）,容積誤差應(yīng)在土2.0%3.0%的范圍內(nèi)。3.1.2患兒準(zhǔn)備常規(guī)測(cè)體質(zhì)量、身高（精確到0.5cm）。胸廓畸形影響身高測(cè)量時(shí)，可通過(guò)測(cè)量臂距來(lái)估算身高。記錄性別、出生年月，放松衣服。檢測(cè)年長(zhǎng)兒時(shí)，需講解檢測(cè)方法和要求以及配

10、合要領(lǐng)。嬰幼兒檢測(cè)一般在進(jìn)食后30min進(jìn)行，以防止胃食道反流。對(duì)于不配合的年幼兒童可先用水合氯醛（3050mg/kg，最大劑量不超過(guò)100mg/kg）口服或灌腸鎮(zhèn)靜催眠，新生兒可待其自然睡眠。鼻塞的兒童可鼻腔滴入血管收縮劑（0.5%麻黃素1、2滴）緩解鼻塞，減少鼻腔阻力，安靜睡眠后開(kāi)始操作。檢測(cè)體位多用仰臥位和側(cè)臥位，尤其是仰臥位。兒童仰臥時(shí)頭略后仰，面罩罩住口鼻并壓緊，不能漏氣。隨訪時(shí)，兒童必須取前次檢測(cè)同一體位。由于每天不同時(shí)間段肺功能檢測(cè)結(jié)果有差異，故建議盡量在同一時(shí)間段前后2h檢測(cè)。儀器的要求目前尚未對(duì)兒童肺功能檢測(cè)儀器有確切的量化指標(biāo)，但對(duì)死腔量、敏感度、流速解相等都有比較高的要求

11、。以Jaeger嬰幼兒肺功能檢測(cè)儀為例，新生兒、小嬰兒專用流速傳感器，流速0800ml/s，流速分辨率0.5ml/s,系統(tǒng)死腔1.3ml；嬰幼兒專用流速傳感器，流速01500ml/s,流速分辨率1.0ml/s，系統(tǒng)死腔1.7ml。3.3肺功能室搶救設(shè)備的要求肺功能室必須備有氧氣、加壓面罩等搶救設(shè)備，進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)時(shí)必須要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在場(chǎng)。以防檢測(cè)過(guò)程中出現(xiàn)緊急情況，如嬰幼兒檢測(cè)時(shí)面罩可能壓迫三叉神經(jīng)導(dǎo)致呼吸驟停，支氣管激發(fā)試驗(yàn)可誘發(fā)嚴(yán)重哮喘等。4正常預(yù)計(jì)值的選取預(yù)計(jì)值是指同年齡、同性別、同身高、同體質(zhì)量的正常兒童的檢測(cè)值，不同預(yù)計(jì)值選擇將影響檢測(cè)結(jié)果的判斷7。兒童肺功能的大部分參數(shù)與身高呈

12、正相關(guān)，小年齡兒童的性別差異小。此外，不同儀器的預(yù)計(jì)值也有差異8。預(yù)計(jì)值的選擇要點(diǎn)：選擇大樣本量的；選擇當(dāng)?shù)鼗蜃钹徑貐^(qū)的；避免選用成人或年齡差異很大的預(yù)計(jì)值。必須強(qiáng)調(diào)的是，肺功能檢測(cè)提供給醫(yī)師的應(yīng)該是原始資料、具體數(shù)據(jù)，而不僅僅是結(jié)論，這樣才能使醫(yī)師從具體的數(shù)據(jù)中得到更多的信息，更準(zhǔn)確地對(duì)疾病進(jìn)行診斷和鑒別診斷。正常預(yù)計(jì)值的選取預(yù)計(jì)值是指同年齡、同性別、同身高、同體質(zhì)量的正常兒童的檢測(cè)值，不同預(yù)計(jì)值選擇將影響檢測(cè)結(jié)果的判斷7。兒童肺功能的大部分參數(shù)與身高呈正相關(guān)，小年齡兒童的性別差異小。此外，不同儀器的預(yù)計(jì)值也有差異8。預(yù)計(jì)值的選擇要點(diǎn)：選擇大樣本量的；選擇當(dāng)?shù)鼗蜃钹徑貐^(qū)的；避免選用成人或

13、年齡差異很大的預(yù)計(jì)值。必須強(qiáng)調(diào)的是，肺功能檢測(cè)提供給醫(yī)師的應(yīng)該是原始資料、具體數(shù)據(jù)，而不僅僅是結(jié)論，這樣才能使醫(yī)師從具體的數(shù)據(jù)中得到更多的信息，更準(zhǔn)確地對(duì)疾病進(jìn)行診斷和鑒別診斷。肺功能檢測(cè)肺容量的測(cè)定5.1.1原理肺內(nèi)氣體的含量即為肺容量。在呼吸周期中，肺容量隨著進(jìn)出肺的氣體量而變化，其變化幅度主要與呼吸深度有關(guān)。5.1.2主要參數(shù)及結(jié)果判斷肺容量主要包括4種基礎(chǔ)肺容積(lungvolume)及4種復(fù)合肺容量(lungcapaci?ty)9(圖1)?；A(chǔ)肺容積：潮氣量(tidalvolume,VT),指平靜呼吸時(shí)，每次吸入或呼出的氣量；補(bǔ)吸氣量(inspiratoryreservevolume

14、，IRV)，平靜吸氣后再用力吸入的最大氣量；補(bǔ)呼氣量(expiratoryreservevolume，ERV)，平靜呼氣后再用力呼出的最大氣量；殘氣量(residualvolume，RV)，為補(bǔ)呼氣后，肺內(nèi)不能呼出的殘留氣量。由2個(gè)或2個(gè)以上的基礎(chǔ)肺容積所組成復(fù)合肺容量，包括：深吸氣量（inspiratorycapacity,IC）,指平靜呼氣后能吸入的最大氣量（VTIRV）；肺活量（vitalcapacity,VC）,最大吸氣后所能呼出的最大氣量（ICERV）,若不講求速度的稱為慢肺活量，而用力快速呼氣所得的肺活量稱之為用力肺活量，正常情況下二者相等，有阻塞性通氣功能障礙時(shí)前者大于后者；功能

15、殘氣量（functionalresidualcapacity，F(xiàn)RC），指平靜呼氣后肺內(nèi)所含氣量（ERVRV）；肺總量（totallungcapacity，TLC）深吸氣后肺內(nèi)所含有的總氣量（VCRV）。肺容量隨年齡、性別、身高和體質(zhì)量的不同而變化，一般以占預(yù)計(jì)值的百分比來(lái)表達(dá)。實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值80%以上為正常，60%79%為輕度下降，40%59%為中度下降，40%為重度異常。5.1.3正常預(yù)計(jì)值目前尚無(wú)權(quán)威的中國(guó)兒童肺容量的正常預(yù)計(jì)值，主要參照國(guó)外兒童標(biāo)準(zhǔn)。5.1.4臨床意義肺容量受吸氣肌力量、胸廓和肺的彈性回縮力及呼氣相氣道陷閉等的影響。肺容量減低見(jiàn)于肺擴(kuò)張受限、肺組織損害等。功能殘氣量改變

16、常與殘氣容積改變同時(shí)存在。阻塞型肺部疾患如支氣管哮喘、肺氣腫等可伴殘氣容積增加。限制性肺部疾患主要見(jiàn)于胸廓疾病、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、肺占位性疾病等肺容量減少的疾病，部分患兒可同時(shí)出現(xiàn)殘氣容積減少5等情況。5.1.5檢測(cè)方法受檢者站立位，含一次性（或消毒）咬口，夾鼻夾，經(jīng)口作平靜呼吸然后作用力呼吸測(cè)定?？捎?種測(cè)定程序：一種是當(dāng)潮氣曲線穩(wěn)定后，于平靜呼氣末做用力最大深吸氣，再慢慢用力最大呼氣至殘氣位，再用力吸氣；另一種是平靜吸氣末用力呼氣，再用力吸氣，再用力慢慢呼氣至殘氣位。兒童中一般提倡前者，連續(xù)35次。5.1.6注意事項(xiàng)除達(dá)到肺功能檢測(cè)要求外，對(duì)于年幼兒童，呼氣時(shí)間并不一定要達(dá)到6s以上，呼

17、氣容積線出現(xiàn)呼氣平臺(tái)（容積變化90%；呼氣峰流速(peakexpiratoryflow，PEF)，用力呼氣時(shí)的最高流速，可反映大氣道功能；最大呼氣中段流量(maxi?mummid-expiratoryflow，MMEF)(圖，是指用力呼出肺活量25%75%的平均流量，是判斷氣道阻塞(尤為小氣道病變)的主要指標(biāo)之一。將FVC曲線按容積分為4個(gè)等份，取其中間2/4段的肺容量be與其所用的呼氣時(shí)間ab兩者之比值，即為MMEF；用力呼氣流速(foreedexpiratoryflow，F(xiàn)EF)，F(xiàn)EF25、FEF50、FEF75，為呼出25%、50%、75%肺活量時(shí)的呼氣流速，F(xiàn)EF25反映呼氣早期流速

18、，F(xiàn)EF50、FEF75反映呼氣中后期流速，其臨床意義與MMEF相似；每分最大通氣量(maxi?malvoluntaryventilation，MVV)，是一項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)肺儲(chǔ)備能的可靠力指標(biāo)，是能否耐受胸腹部手術(shù)的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。參照ATS/ERS指南10，F(xiàn)VC、FEV1、PEFMVV280%預(yù)計(jì)值為正常，MMEF、FEF50、FEF75265%預(yù)計(jì)值為正常。臨床上若進(jìn)一步細(xì)分，則前者60%79%為輕度下降，40%59%為中度下降，40%為重度異常；后者55%64%為輕度下降，45%54%為中度下降，45%為重度異常。5.2.3正常預(yù)計(jì)值同5.1.3。5.2.4臨床意義肺通氣功能測(cè)定對(duì)于反映

19、氣道病變、肺容積改變等具有相當(dāng)重要的意義，目前已廣泛應(yīng)用于臨床診斷、治療、藥物療效及手術(shù)安全性的評(píng)估等方面。流速-容量環(huán)（flowvolumeloop,FVL,圖2）顯示流速隨容量的變化，可以直觀地反映肺功能是否正常，是否存在阻塞性病變和（或）限制性病變及其程度，以及檢測(cè)的質(zhì)量、患兒配合是否良好等。5.2.5檢測(cè)方法參照5.1.5肺容量測(cè)定。測(cè)量MVV時(shí)，先平靜呼吸4、5次，待呼氣容積基線平穩(wěn)后，以最深呼吸幅度、最大呼吸速度持續(xù)重復(fù)呼吸12s或15s，最后乘以5或4得到每分鐘的值，一般2次MVV的檢測(cè)差異需10%。5.2.6注意事項(xiàng)參照5.1.6。以最大的力量、最快的速度迅速呼氣，使PEF尖峰

20、迅速出現(xiàn)，外推容積盡量小。呼氣無(wú)中斷、無(wú)咳嗽、無(wú)聲門關(guān)閉、無(wú)雙吸氣，使曲線平滑。吸氣相同樣應(yīng)盡最大努力，F(xiàn)VL閉合。兩次最佳FVC及FEV1的變異率應(yīng)5%。呼氣持續(xù)時(shí)間不同年齡段均不一致，應(yīng)鼓勵(lì)患兒呼氣至最大限度（可伴以兒童游戲程序），出現(xiàn)呼氣平臺(tái)，并盡量能達(dá)到Is。哮喘患兒不建議MVV測(cè)定，以免引起哮喘發(fā)作。脈沖振蕩法5.3.1原理脈沖振蕩(impulseoscillometrysystem,IOS)肺功能檢測(cè)是基于強(qiáng)迫振蕩技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，屬于更先進(jìn)的連續(xù)脈沖振蕩。其原理是將振蕩源產(chǎn)生的矩形電脈沖振蕩信號(hào)通過(guò)外置的揚(yáng)聲器疊加在受試者的自主呼吸上，矩形脈沖信號(hào)經(jīng)過(guò)快速傅立葉轉(zhuǎn)換(fas

21、tfouriertransform，F(xiàn)FT)可以分解成無(wú)數(shù)個(gè)不同頻率不同波長(zhǎng)的正弦波，通過(guò)連續(xù)測(cè)定呼吸道對(duì)其響應(yīng)后反饋的壓力和流速，經(jīng)過(guò)數(shù)字化轉(zhuǎn)換后由計(jì)算機(jī)進(jìn)行記錄并進(jìn)行頻譜分析，演算出不同頻率、不同性質(zhì)的呼吸阻抗值(Z),包括黏性阻力(R)、彈性阻力(C)及慣性阻力(I)11。由于頻率低、波長(zhǎng)長(zhǎng)的聲波，能量較高，故可到達(dá)遠(yuǎn)端小氣道；反之只能到達(dá)近端大氣道。它與傳統(tǒng)的常規(guī)用力通氣肺功能檢測(cè)方法最大的不同就是除包含受試者自主呼吸信號(hào)外還有外置信號(hào)源。5.3.2主要參數(shù)及結(jié)果判斷IOS報(bào)告內(nèi)容主要包括參數(shù)部分、頻譜分析圖、結(jié)構(gòu)參數(shù)圖及頻譜微分均值圖。乙Z5代表5Hz時(shí)的呼吸總阻抗，是黏性阻力、彈性

22、阻力和慣性阻力的向量之和；R，呼吸阻抗中黏性阻力部分，R5，外加頻率為5Hz時(shí)的氣道阻力。由于外加振蕩頻率低時(shí)，波長(zhǎng)長(zhǎng)、能量大，被吸收的少，振蕩波能到達(dá)全肺各部分，因此定義R5為氣道總阻力，R5實(shí)測(cè)值和預(yù)計(jì)值的比較隨兒童年齡增大逐漸由120%趨近于成人的150%；R20，外加頻率為20Hz時(shí)的氣道阻力，由于外加振蕩頻率高時(shí)，波長(zhǎng)短、能量小，被吸收的多，振蕩波達(dá)不到細(xì)小的支氣管，因此定義R20為中心氣道阻力，R20實(shí)測(cè)值和預(yù)計(jì)值的比較隨兒童年齡增大逐漸由120%趨近于成人的150%；R5-R20，為周邊氣道阻力；X，呼吸阻抗中彈性阻力和慣性阻力之和，也稱電抗；X5，5Hz時(shí)的電抗值，由于低頻時(shí)X

23、主要表現(xiàn)為彈性阻力，慣性很小，可忽略不計(jì)，所以定義X5為周邊彈性阻力。X5預(yù)計(jì)值-0.2Kpa/(Ls)為異常；Fres，共振頻率。隨頻率增加，X從負(fù)到正值，即慣性逐漸增加，當(dāng)X位于零點(diǎn)時(shí)表示該頻率點(diǎn)的彈性阻力等于慣性阻力，即共振頻率，也稱之為響應(yīng)頻率(responsefrequency，RF)。兒童隨年齡增長(zhǎng)，F(xiàn)res一般由25趨近于成人的15。目前多數(shù)醫(yī)院采用的正常值為：R5120%預(yù)計(jì)值；R20預(yù)計(jì)值-0.2Kpa/(Ls)；Fres預(yù)計(jì)值10Hz。5.3.3正常預(yù)計(jì)值“314歲天津地區(qū)脈沖振蕩正常值的測(cè)定”12為目前國(guó)內(nèi)外較大樣本的參考值。5.3.4臨床意義兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，肺功能

24、也隨其生長(zhǎng)發(fā)育不斷完善。由于隨年齡、身高、體質(zhì)量增加，肺容量增大，氣道管徑增粗，所以氣道阻力也逐漸減低。肺容量增大及支氣管平滑肌發(fā)育完善又使肺彈性回縮力增加，所以肺順應(yīng)性逐漸增加，F(xiàn)res逐漸減低。成人Fres正常值在10Hz左右，而兒童則波動(dòng)范圍很大。3歲時(shí)可高達(dá)24Hz，l4歲時(shí)下降為12Hz，接近成人。因此兒童Fres很難用均值表示。阻塞性通氣功能障礙，以哮喘為例，R5可增高，R20基本正常，R5與R20差值加大，X5絕對(duì)值增大，F(xiàn)res后移，提示周邊小氣道阻力增高，肺順應(yīng)性減低13。說(shuō)明哮喘發(fā)作時(shí)不僅有氣道阻力的增加，而且還影響到肺的彈性阻力。哮喘發(fā)作緩解后，氣道阻力下降，R5、X5和

25、Fres各指標(biāo)即可有不同程度改善，其中X5和Fres最先恢復(fù)正常。限制性通氣功能障礙時(shí)，X5絕對(duì)值增大，F(xiàn)res后移非常明顯，而R5、R20基本正常。提示病變以肺順應(yīng)性減低為主，是限制性通氣功能障礙的主要特征。5.3.5檢測(cè)方法患兒取坐位，放松，頭保持水平位或微微向上，含住咬口，雙唇裹緊，夾鼻夾，檢測(cè)者雙手輕壓患兒兩頰，患兒作均勻平靜呼吸，待基線平穩(wěn)后進(jìn)入數(shù)據(jù)采集，每次采樣時(shí)間3060s。5.3.6注意事項(xiàng)檢測(cè)過(guò)程中避免咳嗽、發(fā)聲、吞咽等動(dòng)作；患兒舌應(yīng)放于咬口之下；避免穿過(guò)緊的衣服。潮氣呼吸法5.4.1原理通過(guò)面罩上的流速傳感器，分析平靜呼吸時(shí)的容量、氣體流速和胸腹腔運(yùn)動(dòng)。5.4.2主要參數(shù)及

26、結(jié)果判斷VT，為校正體質(zhì)量對(duì)VT的影響，一般以ml/kg表示。嬰幼兒VT一般為610ml/kg。限制性病變及某些嚴(yán)重阻塞性病變的患者可出現(xiàn)VT下降。達(dá)峰時(shí)間比（TPTEF/TE），到達(dá)呼氣峰流速的時(shí)間與呼氣時(shí)間之比，是反映小氣道阻塞的一個(gè)最主要指標(biāo)14,15。有氣道阻塞的低氣道傳導(dǎo)性患者，TPTEF/TE下降。阻塞越重，比值越低。正常為28%55%；輕度阻塞：23%27%；中度阻塞：15%22%；重度阻塞：15%。達(dá)峰容積比(VPEF/VE),到達(dá)呼氣峰流速的容積與呼氣容積之比，是反映氣道阻塞的另一個(gè)主要指標(biāo)，其變化基本與TPTEF/TE同步。正常范圍為28%55%；輕度阻塞：23%27%；中

27、度阻塞：15%22%；重度阻塞：15%。在阻塞性通氣功能障礙的患者，其比值下降，阻塞越重，比值越低，其與達(dá)峰時(shí)間比的相關(guān)性可達(dá)到90%以上。FVL，健康嬰幼兒FVL圖形近似橢圓形，小嬰兒更為明顯。隨月齡增大，呼氣高峰后移，降支抬高，呼氣曲線漸趨圓滑，環(huán)增寬。小氣道阻塞性病變患者最大氣流速度降低、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，圖形呈矮胖型；阻塞越重，呼氣的下降支斜率越大，甚至呈向內(nèi)凹陷。限制性病變患兒FVL圖形呈瘦長(zhǎng)型，是由于VT減少之故。大氣道阻塞(如上呼吸道梗阻、喉氣管疾病)病變者可出現(xiàn)明顯異常的FVL；吸氣支和呼氣支都可能異常，尤其是呼氣支；同時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)VT下降以及TPTEE/TE、VPEF/VE的增高

28、。5.4.3正常預(yù)計(jì)值“1002例4歲以下小兒潮氣呼吸流速-容量環(huán)正常值的研究”16是目前國(guó)內(nèi)及國(guó)際上最大樣本量的潮氣呼吸肺功能檢查正常預(yù)計(jì)值。Nguyen等17發(fā)表的153例正常嬰幼兒的預(yù)計(jì)值是目前國(guó)際上最新的數(shù)據(jù)。5.4.4臨床意義由于潮氣呼吸肺功能指標(biāo)TPTEF/TE、VPEF/VE等，能敏感地反映嬰幼兒呼吸系統(tǒng)疾?。ㄐ獾啦∽儯?，尤其是哮喘引起的氣道阻塞性病變，而且無(wú)需兒童配合，重復(fù)性好，為在嬰幼兒喘息的診斷和治療中替代成人FEV1/VC等肺功能參數(shù)提供了可能。在大氣道阻塞中，F(xiàn)VL可呈現(xiàn)敏感、特殊的異常表現(xiàn)，所以可作為大氣道阻塞的篩查手段。5.4.5檢測(cè)方式兒童需在安靜入眠后檢測(cè)，帶

29、面罩，通過(guò)流速傳感器測(cè)得流速-容量指標(biāo)，選取5次（每次1520次呼吸）最佳（呼吸曲線最平穩(wěn)）檢測(cè)結(jié)果，取其平均值。5.4.6注意事項(xiàng)患兒呼吸平穩(wěn)后開(kāi)始記錄數(shù)據(jù)；每次檢測(cè)（呼吸次數(shù)不低于15次）結(jié)果主要參數(shù)（以TPTEF/TE、VPEF/VE為參考）之間的差異10%；面罩不能漏氣。阻斷法5.5.1檢測(cè)原理阻斷法是在吸氣末阻斷氣流，以檢測(cè)氣道阻力和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性。呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的倒數(shù)是肺和胸壁的彈性回縮力之和：1/Crs（呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性）=1/CL（肺）1/Cw（胸壁）13。兒童呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性較成人差，約為12ml/（kgcmH2O）。呼吸肌完全放松時(shí)的順應(yīng)性曲線（壓力-容量曲線）呈S型，在等肺容

30、積時(shí)（中度通氣）順應(yīng)性最大。氣道阻力為單位流量所需要的壓力差。氣道總阻力（Rrs）按部位可分為：氣道阻力（Raw）、肺阻力（Rtiss）、胸廓阻力（Rw）,Rrs=RawRtissRw13。氣道阻力的大小取決于管徑大?。ㄅc半徑的4次方成反比）和氣體流速，故兒童氣道阻力大于成人，嬰幼兒氣道阻力約為成人的10倍。主要參數(shù)及結(jié)果判斷目前阻斷測(cè)試主要用于研究，尚無(wú)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。RrsSO,指單阻斷時(shí)呼吸系統(tǒng)的阻力;CrsSO,單阻斷時(shí)呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性；RrsDO,雙阻斷時(shí)呼吸系統(tǒng)的阻力；CrsDO,雙阻斷時(shí)呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性。正常預(yù)計(jì)值目前缺乏大樣本量的正常預(yù)計(jì)值,僅有國(guó)外小樣本量的預(yù)計(jì)值,Nguyen

31、等17發(fā)表的153例正常兒童的預(yù)計(jì)值是目前國(guó)際上最新的數(shù)據(jù)。臨床意義呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性可作為簡(jiǎn)便的輔助判斷兒童呼吸系統(tǒng)疾病嚴(yán)重程度及監(jiān)測(cè)病情變化的肺功能指標(biāo)。正常兒童順應(yīng)性隨年齡增長(zhǎng)而增加,與身高呈明顯正相關(guān),這與肺容積增加有關(guān)。氣道管徑隨發(fā)育而增大,氣道阻力隨年齡而遞減。嬰幼兒肺炎、喘息時(shí)氣道阻力增加。阻斷技術(shù)在嬰兒尤其是在新生兒和癱瘓兒童是一項(xiàng)簡(jiǎn)單、非侵入性的測(cè)定阻力和順應(yīng)性的方法,其在阻力的測(cè)定上和體描儀法一致,但比后者簡(jiǎn)單、安全。5.5.5檢測(cè)方法目前最常用的阻斷方法是可引起Hering-Breuer反射的阻斷測(cè)試及體積描記法，可直接測(cè)定2歲嬰幼兒氣道的阻力和順應(yīng)性。阻斷分為單阻斷和多

32、阻斷2種,目前多用單阻斷。單阻斷檢測(cè)中,氣道于吸氣末瞬間被阻斷,其隨后的呼氣是被動(dòng)的,通過(guò)被動(dòng)呼氣可描繪出流速容量曲線并得出一條斜率。通過(guò)氣流阻斷時(shí)呼吸道開(kāi)口處的壓力除以呼氣量,即得出順應(yīng)性。被動(dòng)呼氣流速-容量曲線（F-V曲線）的斜率等于呼氣時(shí)間常數(shù)的倒數(shù)。通過(guò)公式：阻力=時(shí)間常數(shù)/順應(yīng)性，即可計(jì)算出阻力。多阻斷中，在呼氣時(shí)多次阻斷氣道，在口腔測(cè)壓。描繪出V-P曲線，最合適的線的斜率就是呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，同樣可通過(guò)公式得到阻力值。整個(gè)阻斷時(shí)間持續(xù)100ms。因?yàn)檫@段時(shí)間很短，不會(huì)引起覺(jué)醒反射，即使能夠感受到，也不可能馬上觸發(fā)抵抗此阻斷的自主呼吸。多阻斷不牽涉到FVL呼氣支的情況，但它也有個(gè)特殊的

33、問(wèn)題，若呼氣末水平（expiratoryendlevel，EEL）不穩(wěn)定，會(huì)增加V-P斜率的差異?；純核吆箝_(kāi)始測(cè)試。通過(guò)電腦在吸氣末給予一個(gè)短暫的阻斷，在吸氣肌和呼氣肌完全放松的情況下，肺泡內(nèi)壓與氣道開(kāi)口壓瞬間達(dá)到平衡，用此時(shí)的氣道開(kāi)口壓除以阻斷前瞬間的氣流速度（通過(guò)流速傳感器獲得）即得到氣道阻力（Rint=P肺泡/V）。5.5.6注意事項(xiàng)阻斷閥必須在10ms之內(nèi)能關(guān)閉呼吸通道，同時(shí)持續(xù)約100ms；連續(xù)進(jìn)行5次以上阻斷，然后選取3次差異10歲兒童才能做，故參照成人正常預(yù)計(jì)值。5.8.4臨床意義凡能影響肺泡毛細(xì)血管膜面積與彌散能力、肺泡毛細(xì)血管床容積以及CO與Hb者，均能影響CO彌散量，使測(cè)

34、定值減低或增高。左向右分流的先天性心臟病、世居高原者、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、左心衰竭、仰臥位、早期的紅細(xì)胞增多癥，由于肺毛細(xì)血管流量增加，均能使彌散量增加。肺間質(zhì)病變、肺部感染、胸廓畸形、胸腔積液等可引起彌散量減少。5.8.5檢測(cè)方法受試者戴上鼻夾，口含咬嘴后平靜呼吸，待潮氣基線平穩(wěn)后，指導(dǎo)其呼氣至殘氣位，繼之吸入含有0.3%CO、10%He、20%O2以及N2平衡的混合氣體21，隨后受試者吸氣至肺總量位，屏氣10s（2s）后呼氣至殘氣位。吸氣時(shí)應(yīng)快速均勻，使吸氣容量（Vi）90%肺活量（VC），吸氣時(shí)間應(yīng)&1t;2.5s（氣道阻塞者不超過(guò)4s）9；屏氣時(shí)間多采用10s，根據(jù)病情可適當(dāng)縮短，但至少不低于7

35、s22；呼氣應(yīng)平滑、不用力、無(wú)猶豫和中斷，整個(gè)呼氣時(shí)間不超過(guò)4s（采樣時(shí)間10歲，檢查應(yīng)在餐后2h，靜坐10min后進(jìn)行。檢查前停用支氣管擴(kuò)張劑，禁止吸氧10min。作彌散功能檢查前，一般先行通氣功能檢查，了解VC。測(cè)受試者Hb值，以備Hb校正之用。檢查過(guò)程中無(wú)漏氣。在吸氣、屏氣、呼氣過(guò)程中無(wú)頓挫或階梯樣呼吸動(dòng)作。屏氣過(guò)程中Valsalva（聲門關(guān)閉情況下用力呼氣，胸腔內(nèi)正壓增加）或Muller動(dòng)作（聲門關(guān)閉下用力吸氣，胸腔內(nèi)負(fù)壓增加），可造成DLco下降或增加。檢查至少2次，2次間的變異系數(shù)4min，保證檢測(cè)氣體從肺內(nèi)充分排除?？焖傩馗骨粩D壓法5.9.1原理快速胸腹腔擠壓（rapidthor

36、acoabdomi?nalcompression，RTC）肺功能測(cè)定技術(shù)在發(fā)達(dá)國(guó)家始于20世紀(jì)90年代初，由于RTC技術(shù)檢測(cè)程序復(fù)雜及出于對(duì)安全的擔(dān)憂，2008年國(guó)內(nèi)才引進(jìn)該技術(shù)，應(yīng)用于兒科臨床及研究。RTC技術(shù)使用可充氣夾克包裹患兒胸腹，對(duì)胸腹進(jìn)行快速擠壓，完成相應(yīng)測(cè)定。有部分用力呼氣流速-容積曲線（partialexpiratoryfllumecurve，PEFV）和完全用力呼氣流速-容積曲線（fullex?piratoryflow-volumecurve，F(xiàn)EFV）2種測(cè)定方法。前者在吸氣末迅速給夾克加壓，強(qiáng)迫受試者呼氣，模擬用力呼氣過(guò)程，獲得功能殘氣位的最大呼氣流速（VmaxFRC）；

37、后者先使受試者被動(dòng)吸氣至肺總量，然后于被動(dòng)吸氣末，再按PEFV的方法進(jìn)行被動(dòng)呼氣，這樣就描繪了一個(gè)被動(dòng)的自肺總量位（TLC）至殘氣量位（RV）的完整呼氣流速-容積曲線，目前國(guó)內(nèi)尚未開(kāi)展。,5.9.2主要參數(shù)及結(jié)果判斷目前部分胸腹腔擠壓測(cè)定技術(shù)主要用于研究，尚無(wú)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要參數(shù)為VmaxFRC。5.9.3正常預(yù)計(jì)值目前我國(guó)尚缺乏部分胸腹腔擠壓技術(shù)的正常參考值，暫時(shí)可參考國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果23。5.9.4臨床意義RTC主要用于疑難氣道疾病的診斷、長(zhǎng)期使用藥物的療效觀察、慢性肺病的監(jiān)測(cè)以及臨床科研等。PEFV技術(shù)設(shè)備相對(duì)簡(jiǎn)單，操作相對(duì)容易，其獲得的肺功能參數(shù)（VmaxFRC）結(jié)果可靠，已成為評(píng)價(jià)

38、嬰幼兒周圍氣道功能的常用方法，并可用于嬰幼兒支氣管舒張?jiān)囼?yàn)和支氣管高反應(yīng)性測(cè)定，但其變異系數(shù)較大（11%36%）。曲線上的其他參數(shù)及曲線的形狀臨床意義不明確。5.9.5檢測(cè)方法測(cè)量需要在患兒鎮(zhèn)靜睡眠后，仰臥于平板上展開(kāi)的夾克中，頸部輕微上仰伸展。將可充氣夾克將自腋窩至髂骨上緣胸腹全部包住，松弛地系上系帶，嬰兒胸腹部與夾克間留置兩手指空隙，以使嬰兒胸部運(yùn)動(dòng)不受限制，雙上肢置于夾克外。夾克充氣管與氣庫(kù)連接，流速儀與面罩連接，面罩扣住嬰兒的口鼻，不能漏氣。設(shè)定起始庫(kù)壓。在患兒平靜呼吸510次后，在吸氣末迅速給夾克充氣加壓，強(qiáng)迫嬰兒呼氣，描繪流速-容積曲線，然后逐漸增加庫(kù)壓，直至VmaxFRC達(dá)到極限

39、，即繼續(xù)增加壓力VmaxFRC不升或降低。5.9.6注意事項(xiàng)RTC測(cè)定技術(shù)較復(fù)雜，操作者需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格訓(xùn)練方能掌握使用。常規(guī)對(duì)流速儀進(jìn)行定標(biāo)，檢查氣囊是否堅(jiān)固。氣囊放置位置正確，不能折疊，氣囊中可暫時(shí)充些氣體，以使擠壓時(shí)氣囊內(nèi)壓力分布均勻。塑料氣囊放置于夾克中后，通氣管要牢固插緊。氣庫(kù)和夾克壓之間存在壓力損耗，但不應(yīng)超過(guò)50%，超過(guò)50%提示在氣庫(kù)和夾克之間存在漏氣。在吸氣相，夾克內(nèi)的平均壓力較為一致，如果低于所設(shè)壓力值的80%，則無(wú)法進(jìn)行下一步檢測(cè)。夾克在吸氣終末快速充氣正常情況下，通?？稍诤舫?0%的潮氣量之前達(dá)到PEF,即VPEF/VT30%，如果超過(guò)這個(gè)值，提示獲得PEF延遲，本次檢測(cè)無(wú)

40、效。選擇3次檢測(cè)中的最佳測(cè)定作為最終結(jié)果。支氣管激發(fā)試驗(yàn)5.10.1原理支氣管激發(fā)試驗(yàn)是通過(guò)吸入抗原或非特異性刺激物來(lái)誘發(fā)氣道平滑肌收縮以及氣道炎癥反應(yīng)的一種方法。以刺激前后肺功能指標(biāo)的改變，判定氣道收縮程度，對(duì)氣道反應(yīng)性作出定性或定量的判斷。5.10.2主要參數(shù)及判斷以FEV1為檢測(cè)指標(biāo)的結(jié)果判斷，包括定性和定量判斷。定性判斷：激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，在試驗(yàn)過(guò)程中FEV1下降大于基礎(chǔ)值20%或最低激發(fā)累積劑量（Dmin）2U或體檢雙肺出現(xiàn)哮鳴音時(shí)可判斷為激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；激發(fā)試驗(yàn)陰性，如果吸入最大濃度后這些指標(biāo)仍未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，則激發(fā)試驗(yàn)陰性。無(wú)論激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果陰性或陽(yáng)性，均應(yīng)排除影響氣道反應(yīng)性因素。對(duì)于結(jié)

41、果可疑者（如FEV1下降15%20%或Dmin25U，無(wú)氣促喘息發(fā)生），可23周后復(fù)查,必要時(shí)2個(gè)月后復(fù)查。定量判斷:累積激發(fā)劑量（PD）是目前常用的定量指標(biāo)。PD20FEV1是指使FEV1下降20%時(shí)累積吸入刺激物的劑量。依PD20FEV1（組織胺）可分4級(jí)，&1t;0.1“mol（0.03mg）為重度氣道高反應(yīng)性(bronchialhyper-responsiveness,BHR),0.10.8pmol(0.030.24mg)為中度BHR,0.93.2pmol(0.250.98mg)為輕度BHR,3.37.8pmol(0.992.20mg)為極輕度BHR。以Astograph法激發(fā)試驗(yàn)(原

42、理同脈沖振蕩法)的主要參數(shù)包括24：呼吸阻力基礎(chǔ)值(resistanceofrespiratorysystematcontrol,Rrscont)和呼吸傳導(dǎo)率基礎(chǔ)值(conductanceofrespiratorysystematcontrol，Grscont)，Rrscont指吸入生理鹽水時(shí)的呼吸阻力，Grscont指吸入生理鹽水時(shí)的呼吸傳導(dǎo)率，Rrs和Grs互為倒數(shù)關(guān)系。最低激發(fā)累積劑量(Dmin),指開(kāi)始吸入至呼吸阻力(Rrs)開(kāi)始升高至基礎(chǔ)阻力2.0倍時(shí)的激發(fā)劑累積劑量，每吸入lmg/ml的乙酰甲膽堿1min為1U,表示氣道敏感性，其值越小，氣道對(duì)刺激反應(yīng)的敏感性越高，反之則越低。目前

43、國(guó)內(nèi)兒童判斷標(biāo)準(zhǔn)為，Dmin70%預(yù)計(jì)值?；純簭淖畹蜐舛绕鹨来挝霛舛冗f增的激發(fā)藥物，直至肺功能指標(biāo)達(dá)到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)或出現(xiàn)臨床陽(yáng)性癥狀，給予吸入支氣管擴(kuò)張劑使肺功能恢復(fù)至（接近）基礎(chǔ)水平。若患兒吸入最高濃度激發(fā)劑仍呈陰性反應(yīng)，停止激發(fā)劑吸入，也給予吸入支氣管擴(kuò)張劑。檢測(cè)方法主要分為2種：以FEV1為檢測(cè)指標(biāo)，如Chai氏測(cè)定法（間斷吸入法）、Yan氏測(cè)定法（簡(jiǎn)易手捏式霧化吸入法）、Cockcroft測(cè)定法（潮氣吸入法）等。先以用力呼氣方法測(cè)定基礎(chǔ)的FEV1，然后吸入濃度逐漸增高的組胺或乙酰甲膽堿。每一濃度記錄1次FEV1，當(dāng)FEV1較基礎(chǔ)值下降220%或體檢出現(xiàn)哮鳴音時(shí)或已吸至最高濃度后，予吸入支氣管擴(kuò)張劑沙丁胺醇，然后電腦會(huì)自動(dòng)算出PD20,了解是否支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性及其程度。采用強(qiáng)迫振蕩技術(shù)連續(xù)描記呼吸阻力，如Astograph法，患兒平靜呼吸，先吸入生理鹽水，記錄基礎(chǔ)阻力值，后連續(xù)吸入不同濃度的乙酰甲膽堿，同時(shí)不斷監(jiān)測(cè)Rrs。整個(gè)霧化系統(tǒng)包括12個(gè)霧化罐，第1罐為生理鹽水，第12罐