國內(nèi)外文獻綜述

1、國內(nèi)外文獻綜述.國外文獻概述首先，關(guān)于信息不對稱理論，美國經(jīng)濟學(xué)家喬治阿克洛夫于1970年發(fā)表了論文“檸檬市場”，提出了逆向選擇這個概念。他在研究二手車市場時發(fā)現(xiàn)，市場內(nèi)良品與劣品混雜，由于買賣雙方的信息不對稱，出現(xiàn)了 “劣勝優(yōu)汰”的現(xiàn)象，被稱為逆向選擇。繼而，他又以 保險市場為例來說明這個問題，對于保險市場上65歲以上的老年人很難買到醫(yī)療保險這一情況，他認為，由于體檢成本等原因，投保人要比保險公司更了解自身的健康狀況，隨著保 險費用的增加，購買保險的人群是那些確實需要保險的人，也就是說，隨著保費的提高，投保人的健康狀況是下降的，到了某一程度，就會出現(xiàn)，不管保費上升到何種程度，保險公司都不愿意

2、去提供保險服務(wù)。同樣，信息不對稱現(xiàn)象的存在使得交易中總有一方會因為獲取信 息的不完整而對交易缺乏信心，對于商品交易來說，這個成本是昂貴的，但仍然可以找到解決的方法。以舊車交易市場為例，對于賣主來說，如果他們堅持只賣好車不賣一輛差車，長期如此所建立的聲譽就會增強買主的信任，大大降低交易成本；對于買主而言，同樣也可以設(shè)置更好的策略將差車排除出他們的選擇范圍。2001年諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎的另外兩個得主Michael Spence和Joseph Stiglitz ,則為企業(yè)和消費者提供了如何從各種的商品中挑選好的商 品。斯蒂格利茨在1976年對非壽險領(lǐng)域的逆向選擇問題進行了研究，他指出，在保險市場上，保險

3、人對投保人的狀況并不如投保人自身了解，無法區(qū)分投保人風(fēng)險的高低，保險人就會因為擔(dān)心低價格承保高風(fēng)險而傾向于索取更高的價格，這樣，低風(fēng)險人群就可能會退出保險市場，只留下高風(fēng)險人群。 基于信息不對稱理論， 很多經(jīng)濟學(xué)家都對醫(yī)療保險市場進行了 研究，認為醫(yī)療保險市場和以往經(jīng)濟學(xué)研究的標(biāo)準競爭市場存在很大的差異，一個顯著的特征是參與各方之間存在信息缺乏。阿羅（1963）在他發(fā)表的不確定性和醫(yī)療保健經(jīng)濟學(xué)（Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care ）中認為，信息較弱的可獲得性導(dǎo)致 了較弱的判斷力，由此產(chǎn)生了一些不確定性，最終導(dǎo)致失誤的判斷

4、并作出了錯誤的選擇。斯蒂格利茨進一步研究認為，信息的極度貧乏造成了交易費用的擴大，導(dǎo)致醫(yī)療福利水平下降和擁有保險的人口比重的下降。醫(yī)療保險市場供給不足，即市場失靈的原因之一就是信息不對稱下形成的逆向選擇。從上個世紀80年代開始，以保利（Pauly）為代表的經(jīng)濟學(xué)家把如何將公共醫(yī)療保險中信息失靈的后果最小化作為所研究的中心話題。以波利和布勞格為代表的經(jīng)濟學(xué)家開始轉(zhuǎn)向事后信息不對稱問題，1于是，改革支付制度、有效控制成本、防止過度浪費、建立和完善評估體系等改善政府具體干預(yù)措施的研究，成為研究的主要對象。Evans R.G(1974)研究了醫(yī)療保險中由于醫(yī)生與病人之間的信息不對稱性而帶來的需求偏向。

5、2他認為醫(yī)療保險需求很大程度上是一種由供給者誘導(dǎo)的需求，并且提出了醫(yī)生目標(biāo) 收入的假說。這一假說顯示，隨著醫(yī)生人數(shù)的增加，醫(yī)生會提高診療價格并刺激患者對醫(yī)療 服務(wù)的需求，以此達到他們的目標(biāo)收入。因此政府應(yīng)該制定強有力的干預(yù)政策和健全的管理 體制來約束醫(yī)生的行為，保護病人的利益。梅耶森(Myerson, 1991)認為可以把保險市場的信息不對稱情況簡單分為兩類，即道 德風(fēng)險(Moral hazard)和逆向選擇(Adverse selection)。其次，在信息經(jīng)濟學(xué)文獻中，常常將博弈中擁有私人信息的參與人稱為“代理人”(agent),不擁有私人信息的參與人稱為“委托人(principal),據(jù)

6、此，信息經(jīng)濟學(xué)的所有模型都可以在委托-代理的框架下分析。委托-代理理論是伴隨著企業(yè)所有權(quán)和控制權(quán)的分離， 委托人與代理人信息的不對稱引出了一系列的問題。問題的關(guān)鍵在于委托人試圖根據(jù)觀測到的信息，來設(shè)計一個激勵策略，來激勵代理人選擇對委托人最有利的行動。管理學(xué)家威廉 D 拜格雷夫認為使經(jīng)理人能偶分享到企業(yè)所有權(quán)的利益，是其實現(xiàn)承擔(dān)決策風(fēng)險和分享決策收益的關(guān)鍵。以鮑莫爾(1990)的觀點，在經(jīng)理人力資源有限的情況下，科技進步和社會生產(chǎn)力的發(fā)展并不完全取決于企業(yè)家資源以及經(jīng)理人的數(shù)量和質(zhì)量，而是取決于社會制度對企業(yè)家或經(jīng)理人資源能否進行良好的引導(dǎo)和充分的發(fā)揮。本杰明克萊在研究委托一代理模型中認為，由

7、于交易各方之間的信息是不透明的，交易當(dāng)事人無法觀察到其他交易者的行為，于是就產(chǎn)生了道德風(fēng)險，這就使交易者面臨非常嚴重的風(fēng)險規(guī)避問題，迫使交易者以現(xiàn)有掌握的信息來建立一個激勵方案。3舍溫羅森則認為，由于在企業(yè)中，經(jīng)理能夠掌控企業(yè)中大量可支配的有效資源，于是在經(jīng)營權(quán)和所有權(quán)分離情況下，使二者的產(chǎn)生了利益沖突。并且在市場均衡狀態(tài)下，由于高級經(jīng)理的邊際生產(chǎn)率大大超過低級經(jīng)理，最高職位被最有能力的經(jīng)理占有，這就解釋了大企業(yè)的高層經(jīng)理報酬和企業(yè)規(guī)模呈正相關(guān)關(guān)系。他預(yù)測在激勵和保險契約之間由報酬結(jié)構(gòu)所達成的一個和解契約。 特別在經(jīng)理市場中， 經(jīng)理之間的競爭影響經(jīng)理們能否獲取更高的職位 和擁有更多的控制力，這

8、類競爭主要就是為了獲得更多的工資和向更高職位的晉升。由于聲譽的積累是隨著時間的增長而減少的，當(dāng)迅速下降的聲譽減少了對現(xiàn)在行為、未來地位產(chǎn)生任何激勵效應(yīng)時，那么在職業(yè)生涯中，早期階段和晚期階段相比，職業(yè)激勵能夠更好地代替 現(xiàn)有績效激勵。他還提出了勞動時間和報酬、代理問題的性質(zhì)、對不良行為的懲罰等問題，并建立了激勵和風(fēng)險分擔(dān)模型、晉升和職業(yè)生涯激勵模型等。4.國內(nèi)文獻概述大多數(shù)的國內(nèi)外學(xué)者都認為強制性的社會保險的引入，能有效的解決了醫(yī)療保險中的逆向選擇問題。國內(nèi)學(xué)者對醫(yī)療保險中逆向選擇的問題研究的相對較少，并且研究針對的是道德風(fēng)險，主要集中在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度上。胡蘇云（2000）主要分析了

9、道德風(fēng)險的特征，道德風(fēng)險和醫(yī)療價格等存在的關(guān)系，提出了克服道德風(fēng)險的方法。阿6中國社會科學(xué)院歐洲所副所長鄭秉文對醫(yī)療保險市場的特殊性進行了探討，并對公共、私人以及二者混合的醫(yī)療保險的供給效率進行了比較分析，最終認為，由于道德風(fēng)險的存在，無論醫(yī)療保險由誰提供，都可能導(dǎo)致一個缺乏完全效率的保險機制。朱捷在淺析健康保險中的道德風(fēng)險及其控制機制一文中闡述了健康保險市場上的道德風(fēng)險的表現(xiàn)形式， 作者認為，要控制健康保險中道德風(fēng)險，需要從醫(yī)療保險服務(wù)提供者和患者兩方面著手，把商業(yè)經(jīng)營的新方法和新觀念引入醫(yī)療保險領(lǐng)域，對醫(yī)療服務(wù)項目以及醫(yī)療產(chǎn)品的價格、質(zhì)量和人們獲得醫(yī)療服務(wù)的途徑進行嚴格的管理。趙小蘇、王永

10、其、宋余慶、王建宏（2001）認為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中產(chǎn)生道德風(fēng)險的主要原因是：覆蓋面窄； 基本醫(yī)療水平不高； 醫(yī)保規(guī)定不完善；部分參保單位上繳資金不足 等造成醫(yī)保資金流失。據(jù)此提出了建立低水平、廣覆蓋、多層次的補充醫(yī)療保險；進一步完善醫(yī)?；鸹I集和管理：建立有效的個人籌資和醫(yī)療費用分擔(dān)機制等對策。7中南財經(jīng)大學(xué)的趙曼教授所主持國家的自然科學(xué)基金課題中國醫(yī)療社會保險制度改革與醫(yī)患雙方道德風(fēng)險規(guī)避，系統(tǒng)的分析了我國醫(yī)療保險市場中的道德風(fēng)險的產(chǎn)生機理、 規(guī)避難度、各參與方的權(quán)、責(zé)、利關(guān)系等方面，從保險公司和投保人簽訂的不完全保險合同 以及強化對醫(yī)療服務(wù)提供者的制約和調(diào)控兩個方面同時入手，提出擴大

11、拒保范圍、成本分擔(dān)制、制定承保上限、實施醫(yī)藥分離、治療與預(yù)防相結(jié)合、改進對醫(yī)療單位的支付制度、加強對醫(yī)療器械使用的管理等建議。89陳永升（2002）認為在醫(yī)療保險下的醫(yī)療服務(wù)市場中，信息的不對稱導(dǎo)致了醫(yī)療供方的誘導(dǎo)需求和提供過度醫(yī)療服務(wù)的行為，從而產(chǎn)生了醫(yī)療供方道德風(fēng)險行為。10林海等（2005）認為，逆向選擇的原因是社會醫(yī)療保險機構(gòu)為了自身利益最大化的考慮，會利用自身的信息優(yōu)勢和權(quán)力優(yōu)勢進行逆向選擇。主要表現(xiàn)為醫(yī)療保險的覆蓋面較窄，對城鎮(zhèn)居民以外的人群的基本醫(yī)療保障力度不夠，部分地區(qū)的基本醫(yī)療保險中，個人負擔(dān)比例過重，醫(yī)保基金監(jiān)管不力，時常出現(xiàn)被隨意挪用等問題。11葉艷等（2004）和文勝（

12、2006）認為，在社會醫(yī)療保險中， 參保個人和參保單位以及醫(yī)療機構(gòu)都存在逆向選擇的問題，類似于“劣幣逐良幣”，而且企業(yè)參保意識不強，一些個人，特別是健康年輕人群也缺乏參保意識，千方百計地拒絕或推遲參保，隱瞞或減少繳費。醫(yī)療機構(gòu)在當(dāng)前按服務(wù)付費的模式下，為減少自身的損失增加自己的獲利，對重癥病人推諉，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，最終出現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院或優(yōu)質(zhì)服務(wù)退出醫(yī)療保障 范圍的局面。1213在解決問題的對策上，張歡(2006)通過理論分析和實證研究，指出我國社會保險由于普遍性、 廣泛性的不足，以及強制性和平等性等方面的缺陷，存在比較嚴重的逆向選擇情況。14而且醫(yī)療保險和其他保險相比，具有一定的特殊性，因此逆向

13、選擇也和其 他保險的情況存在巨大差異。其他學(xué)者(葉艷2004,趙林海2005,文勝2006等)在研究中，利用信息經(jīng)濟學(xué)以及信息甄別理論，來給出解決這一問題的對策思路。3.文獻評述從上述文獻中可以看出，國內(nèi)外學(xué)者對于醫(yī)療保險中的逆向選擇問題研究的并不多，大多數(shù)是以某一現(xiàn)象為切入點，進行獨立的研究，對于逆向選擇產(chǎn)生的原因分析主要是從信息 不對稱以及道德風(fēng)險的角度來進行研究的。其中也給出了 一些解決思路，但是如何從宏觀的角度，提出切實可行的政策措施，這一方面還不夠深入。而對于委托-代理理論，主要是從公司經(jīng)營方面來闡述的， 在國外的相關(guān)經(jīng)濟學(xué)家和管理學(xué)家的研究中，無不指出的是企業(yè)在經(jīng)歷傳統(tǒng)家族制經(jīng)營后

14、， 建立經(jīng)營權(quán)和所有權(quán)的分離后，職業(yè)經(jīng)理人對掌握企業(yè)控制權(quán)的現(xiàn)象。他們的研究分析主要是針對資本所有者和職業(yè)經(jīng)理人雙方權(quán)利的此長彼消上。所建立的在委托代理關(guān)系中的契約約束和激勵方案，主要是注重對道德風(fēng)險的規(guī)避，以及對建立在企業(yè)規(guī)模與經(jīng)理報酬的相關(guān)性的職位晉升和職業(yè)生涯設(shè)計的研究上。而這一點運用到醫(yī)療保險市場中，就可以在病人和醫(yī)療機構(gòu)之間去規(guī)避道德風(fēng)險，利用代理人報酬來建立行之有效的激勵方案。作為保險市場中的理性人，作出選擇都是以實現(xiàn)自身的利益最大化為目標(biāo)的，力爭使自己的選擇達到帕累托最優(yōu)狀態(tài)。所以，在這種情況下，低風(fēng)險的人退出應(yīng)該是一個基于自身利益考慮的最優(yōu)選擇。雖然商業(yè)醫(yī)療保險并不是強制性的保

15、險，但卻是社會醫(yī)療保險強有力的補充，在現(xiàn)在醫(yī)療價格不斷增加的過程中，僅僅依靠社會醫(yī)療保險是很不夠的，所以，人們會額外選擇商業(yè)醫(yī)療保險。但是，商業(yè)醫(yī)療保險選擇的人群中，中高風(fēng)險的人群比例相對來說要更大一點，那么，如何從參保人員中區(qū)分出不同風(fēng)險的人群，并給以不同的保險費， 是非常重要的問題。這一問題的關(guān)鍵就是要降低保險雙方的信息不對稱情況。參考文獻Pauly M.V. The Economics of Moral Hazard .American Economics Review,1968,58(l):51-53Evans R.G Supplier Induced Demand, Empirica

16、l Evidence and Medical Care, 1974,10(1):56-683哈羅德德姆塞茨(Harold Demsetz);所有權(quán)、控制與企業(yè)M北京：經(jīng)濟科學(xué)出版社，1999.39 464龔益鳴.現(xiàn)代經(jīng)理革命尋找資本的“牧羊人”M.武漢：華中理工大學(xué)出版社，2000.29-55胡蘇云.醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險分析J:中國衛(wèi)生資源.2000.3(3).6胡蘇云.醫(yī)療服務(wù)和保險中公共機制和市場機制的作用仁J.人口與經(jīng)濟，2000.27趙小蘇、王永其等.我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的道德風(fēng)險及其防范J.衛(wèi)生軟科學(xué),2001.15(4):13-16.8趙曼.中國醫(yī)療社會保險制度改革與醫(yī)患雙方道德風(fēng)險規(guī)避.財經(jīng)政法資訊，2001.