2022醫(yī)學(xué)課件兒童嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克

1、兒童嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克第一頁，共四十二頁。兒童2002-兒童概念2005-發(fā)表成人2001-治療國際指南2004-再次發(fā)布2022第二頁，共四十二頁。有關(guān)兒童膿毒癥、膿毒性休克的幾個(gè)概念第三頁，共四十二頁。定 義 感染infection 全身炎癥反響綜合征SIRS 膿毒癥sepsis 嚴(yán)重膿毒癥severe sepsis 膿毒性休克septic shock 器官功能障礙organ dysfunction第四頁，共四十二頁。定 義膿毒癥 SIRS出現(xiàn)在可疑或已證實(shí)的感染中 或?yàn)楦腥镜慕Y(jié)果第五頁，共四十二頁。定 義膿毒癥感染全身炎癥反響綜合征SIRS第六頁，共四十二頁。感 染可疑感染證實(shí)感染感

2、染相關(guān)綜合征感染證據(jù)臨床體檢X線片實(shí)驗(yàn)室結(jié)果陽性培養(yǎng)組織染色PCR第七頁，共四十二頁。SIRS至少出現(xiàn)以下四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)其中一項(xiàng)必須包括體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常1.體溫：中心溫度38.5或0. 103. 心率：心動過速 持續(xù)性增快0.54.0h 0.5h4. 呼吸：呼吸頻率增快 需要機(jī)械通氣第八頁，共四十二頁。SIRS第九頁，共四十二頁。定 義嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥 +以下之一心血管功能障礙急性呼吸窘迫綜合征 2個(gè)或更多其他器官功能障礙膿毒性休克第十頁，共四十二頁。定 義膿毒性休克心血管功能障礙1h內(nèi)靜脈輸入等張液體40ml/kg仍有：以下之一1.血壓下降2.需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍3.

3、具備以下中兩條： 代謝性酸中毒 堿缺失5.0mEq/L 動脈血乳酸增加 正常上限的兩倍以上 無尿 尿量5s 體溫 中心與周圍溫差3該年齡組第5百分位或收縮壓5g/kgmin或任何劑量的多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素第十一頁，共四十二頁。定 義嚴(yán)重膿毒癥急性呼吸窘迫綜合征PaO2/FiO2200mmHg雙肺滲出急性發(fā)作無左心衰第十二頁，共四十二頁。定 義器官功能障礙呼吸PaO2/FiO265torr或超過基線20mmHg證明需要高氧或FiO20.5始能維持氧飽和度92%需緊急侵入或非侵入性機(jī)械通氣第十三頁，共四十二頁。定 義器官功能障礙神經(jīng)Glasgow昏迷評分 11精神狀態(tài)急性改變伴Gla

4、sgow昏迷評分 從基線下降3分第十四頁，共四十二頁。定 義器官功能障礙血液血小板計(jì)數(shù) 2標(biāo)準(zhǔn)化的PT第十五頁，共四十二頁。定 義器官功能障礙腎臟血清肌酐 同年齡組正常值上限2倍及以上或較基線增加2倍第十六頁，共四十二頁。定 義器官功能障礙肝臟總膽 4mg/dl新生兒不適用ALT 2倍于同年齡正常值上限第十七頁，共四十二頁。2022版兒童膿毒癥的16項(xiàng)修訂建議第十八頁，共四十二頁。證據(jù)等級A 高質(zhì)量隨機(jī)對照研究B 中等質(zhì)量隨機(jī)對照研究 或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究C 完成良好、設(shè)對照的觀察性及隊(duì)列研究D 病例總結(jié)或?qū)＜乙庖姷谑彭摚菜氖?。推薦強(qiáng)度1 強(qiáng) recommend ，推薦2 弱 su

5、ggest ，建議第二十頁，共四十二頁。16項(xiàng)修訂建議3項(xiàng)推薦8項(xiàng)建議5項(xiàng)無推薦等級第二十一頁，共四十二頁。16項(xiàng)修訂建議 3項(xiàng)推薦抗生素 1D蛋白C和活化蛋白C 1B鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 1D第二十二頁，共四十二頁。16項(xiàng)修訂建議 8項(xiàng)建議液體復(fù)蘇 2C血管升壓藥/正性肌力藥 2C類固醇激素 2C治療終點(diǎn) 2C體外膜肺ECMO 2C靜脈注射丙種球蛋白 2C深靜脈血栓的預(yù)防 2C兒科膿毒性休克治療方法 2C第二十三頁，共四十二頁。16項(xiàng)修訂建議5項(xiàng)無推薦等級機(jī)械通氣應(yīng)急性潰瘍的預(yù)防 腎臟替代治療 控制血糖 血制品 第二十四頁，共四十二頁。3項(xiàng)推薦之一 抗生素1D診斷膿毒癥1h內(nèi)，獲取適當(dāng)培養(yǎng)后，盡早開始靜

6、脈用抗生素第二十五頁，共四十二頁。3項(xiàng)推薦之二 蛋白C和活化蛋白C-1B反對兒童應(yīng)用重組人活化蛋白CrhAPC缺乏有效的證據(jù)增加出血風(fēng)險(xiǎn)第二十六頁，共四十二頁。3項(xiàng)推薦之三 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛1D適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜/鎮(zhèn)痛是機(jī)械通氣患兒的標(biāo)準(zhǔn)化治療無具體的特定藥物和方案，不應(yīng)長期鎮(zhèn)靜第二十七頁，共四十二頁。8項(xiàng)建議之一 液體復(fù)蘇20ml/kg晶體液，不少于510min輸入開始液體嚴(yán)重缺乏者，最初液體量(4060)ml/kg或更多監(jiān)測心輸出量指標(biāo)：心率、尿量、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、意識水平，調(diào)整輸液量有心臟灌注改善征象時(shí)，減慢輸液速度血壓不可作為補(bǔ)液終止的可靠指標(biāo)肝腫大是衡量液體復(fù)蘇是否足量的有用指標(biāo)建立靜脈通道困難

7、者，早期建立骨髓內(nèi)通道第二十八頁，共四十二頁。8項(xiàng)建議之二血管升壓藥/正性肌力藥適應(yīng)證：擴(kuò)容治療反響欠佳的休克患兒血管活性藥物首選：多巴胺多巴胺治療效果欠佳的休克患兒可選：腎上腺素或去甲腎上腺素第二十九頁，共四十二頁。8項(xiàng)建議之二血管升壓藥/正性肌力藥休克低心排量和高血管阻力的休克：多巴酚丁胺血管舒張藥磷酸二酯酶抑制劑液體復(fù)蘇血管活性藥物：多巴胺腎上腺素或去甲腎上腺素第三十頁，共四十二頁。8項(xiàng)建議之三類固醇激素適應(yīng)證：兒茶酚胺抵抗 可疑存在或被證明存在腎上腺功能不全應(yīng)用：氫化考的松假設(shè)為絕對腎上腺功能不全：膿毒性休克患兒隨機(jī)氫化考的松濃度1ml/kg.h意識狀態(tài) 恢復(fù)第三十三頁，共四十二頁。

8、膿毒性休克治療流程圖第三十四頁，共四十二頁。8項(xiàng)建議之七靜脈注射丙種球蛋白適應(yīng)證：重癥膿毒癥患兒降低病死率和住院時(shí)間減少其他并發(fā)癥尤其是DIC第三十五頁，共四十二頁。8項(xiàng)建議之八深靜脈血栓的預(yù)防適應(yīng)證：青春期后嚴(yán)重膿毒癥患者多數(shù)與中心靜脈置管有關(guān)肝素涂層導(dǎo)管可降低導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓無資料證實(shí)普通肝素或低分子肝素誰更好第三十六頁，共四十二頁。5項(xiàng)無推薦等級之一機(jī)械通氣小嬰兒和新生兒功能殘氣量較低，患有嚴(yán)重膿毒癥時(shí)可能需要早期氣管插管第三十七頁，共四十二頁。5項(xiàng)無推薦等級之二應(yīng)急性潰瘍的預(yù)防胃腸出血的原因：凝血功能障礙 機(jī)械通氣常用于機(jī)械通氣的患兒藥物：H2受體阻滯劑第三十八頁，共四十二頁。5項(xiàng)

9、無推薦等級之三腎臟替代治療持續(xù)靜脈血液濾過CVVH可能對無尿和少尿以及液體超負(fù)荷的兒童有效行CVVH前液體超負(fù)荷輕的患兒存活率更高第三十九頁，共四十二頁。5項(xiàng)無推薦等級之四控制血糖最佳答案控制血糖值還不清楚依賴靜脈輸液的小嬰兒有發(fā)生低血糖的潛在危險(xiǎn)低血糖會增加病死率和延長住院時(shí)間葡萄糖的輸注速度應(yīng)為(4-6)mg/(kg.min)或者持續(xù)輸入10%葡萄糖氯化鈉液高血糖應(yīng)用胰島素第四十頁，共四十二頁。5項(xiàng)無推薦等級之五血制品嚴(yán)重膿毒癥的危重患兒最適宜的血紅蛋白值：不清楚少量輸血是否平安、對膿毒性休克早期復(fù)蘇是否適宜：不清楚第四十一頁，共四十二頁。內(nèi)容總結(jié)兒童嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克。兒童2002-兒童概念2005-發(fā)表。1.體