某大型醫(yī)院核心制度參考模板范本

1、PAGE PAGE - 82 -某醫(yī)科醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告制度（范文）1.目的 為規(guī)范醫(yī)院不良事件的主動報告流程，增強全院員工風險防范意識，鼓勵全院員工積極主動上報不良事件，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患。將獲取的信息進行分析反饋，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行持續(xù)質(zhì)量改進，逐步形成“質(zhì)量優(yōu)先、安全第一”的醫(yī)院質(zhì)量安全文化。 適用范圍本制度適用于醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院及各分支機構(gòu)3.參考文件醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)20154號）、醫(yī)療機構(gòu)管理條例等法律、法規(guī)。具體內(nèi)容4.1醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級劃分4.1.1定義醫(yī)療安全（不良）事件是指是指醫(yī)院內(nèi)意外的、不

2、希望發(fā)生的或有潛在危險的事件。在臨床診療活動中及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)院員工人身安全的因素和事件均稱為不良事件。4.1.2等級劃分不良事件按事件的嚴重程度分四級：級事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。 級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。 級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成

3、事實。4.2醫(yī)療安全（不良）事件的報告原則4.2.1級和級事件屬醫(yī)療質(zhì)量安全事件，屬于強制性報告范疇，實行逢疑必報的原則，具體應(yīng)遵照國務(wù)院醫(yī)療事故處理條例、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定以及我院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。不得瞞報、漏報、謊報、緩報。4.2.2 、級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。4.2.2.1自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。4.2.2.2保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網(wǎng)絡(luò)等種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴格保密。4.2.2.3非處

4、罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。4.2.2.4公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。4.2.3除當事人員或科室負責人，任何人員均可作為報告人。4.3醫(yī)療安全（不良）事件的上報及處理流程4.3.1發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時，當事醫(yī)務(wù)人員除立即采取有效措施，防止損害后果進一步擴大外，并立即向所在科室負責人報告。4.3.2上報流程4.3.2.1、級事件：當事人員或科室負責

5、人應(yīng)立即向主管職能部門（夜間、節(jié)假日向醫(yī)院總值班）電話報告，并在事后48小時內(nèi)書面上報至主管職能部門（醫(yī)療事件報告系統(tǒng)）。4.3.2.2、級事件：報告人在發(fā)現(xiàn)事件時，可以以任何形式（書面、電話、網(wǎng)絡(luò)等）及時上報至主管職能部門（醫(yī)療事件報告系統(tǒng)）。4.4激勵措施4.4.1 主動報告的獎懲機制4.4.1.1對于主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的科室或個人，根據(jù)報告的先后順序、事件是否能促進質(zhì)量改進，給予相應(yīng)的獎勵。4.4.1.2 科室年報告例數(shù)將與年終科室考核掛鉤。4.4.2已構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全（不良）事件，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療安全預(yù)警制度1.目的為了進一步增強全院職工特別是醫(yī)務(wù)

6、人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風險的防范意識，強化醫(yī)療安全的監(jiān)控機制，更有效的防止醫(yī)療缺陷的發(fā)生，特制定本制度。適用范圍本制度適用于醫(yī)科大學(xué)及各分支機構(gòu)3.參考文件中華人民共和國侵權(quán)責任法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范及國家衛(wèi)計委、自治區(qū)衛(wèi)計委相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范。4.具體內(nèi)容4.1醫(yī)療風險的定義醫(yī)療風險是指在醫(yī)療服務(wù)過程中，發(fā)生因醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致的病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的風險。4.2醫(yī)療風險范圍醫(yī)院的各個工作部門、各個工作環(huán)節(jié)都存在潛在的醫(yī)療風險，可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不

7、安全事件的危險因素。無論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬預(yù)警監(jiān)控范圍。4.3建立醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制原則醫(yī)療技術(shù)安全預(yù)警工作要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為準繩，以深挖細節(jié)找醫(yī)療質(zhì)量和安全各環(huán)節(jié)存在的安全隱患為主要手段，達到及時消除安全隱患并警示責任人，從而確保醫(yī)療安全的目的。4.4建立醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能管理部門、各科室、各級各類專業(yè)技術(shù)人員，按職責和分工，各司其職，各負其責，做好預(yù)警工作。4.5醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警分級根據(jù)工作和醫(yī)療活動中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警分為三級。4.5.

8、1一級預(yù)警項目4.5.1.1 醫(yī)療文書4.5.1.1.1門、急診醫(yī)師未書寫門診或急診病歷。4.5.1.1.2未在門、急診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。4.5.1.1.3 未在規(guī)定時間內(nèi)完成住院病歷、首次病程記錄、日常病程記錄及其它記錄。4.5.1.1.4 凡決定轉(zhuǎn)出的病人，經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。4.5.1.1.5 意外死亡病歷未24小時內(nèi)及時討論并未上報醫(yī)務(wù)處或總值班。4.5.1.1.6 未及時完成醫(yī)院規(guī)定的各種醫(yī)患協(xié)議類文書。4.5.1.2工作紀律4.5.1.2.1對于疑難危重病人，會診醫(yī)師和輔助檢查科室醫(yī)（技）師在接到急會診邀請后，未在規(guī)定時間內(nèi)到達現(xiàn)場診查

9、患者。4.5.1.2.2醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、發(fā)藥過程中聊天、打手機。4.5.1.2.3門、急診護士未及時將門急診危重病人轉(zhuǎn)送至急診科、病區(qū)。4.5.1.2.4違反相關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。4.5.1.2.5 違反醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定。4.5.1.3醫(yī)療保障4.5.1.3.1搶救藥品、材料未及時補充、更換，出現(xiàn)帳物不符或過期藥品、材料。4.5.1.3.2設(shè)備、器材未定期檢測或維修不及時而影響使用。4.5.1.3.3醫(yī)技科室對于儀器、設(shè)備疏于檢測維護，導(dǎo)致結(jié)果失真。4.5.1.3.4特殊檢驗標本、病理標本的保留（存）時間短于規(guī)定時間。4.5.1.3.5調(diào)劑人員對中藥

10、方劑中需先煎、后下、沖服等特殊用法的藥物未單包注明。4.5.1.3.6營養(yǎng)餐有異物。4.5.1.3.7造成患者投訴的醫(yī)療收費錯誤。4.5.1.4其他未引起后果，但有患者投訴的診療行為。4.5.2二級醫(yī)療安全預(yù)警項目4.5.2.1醫(yī)療文書4.5.2.1.1手術(shù)未進行術(shù)前討論。4.5.2.1.2造成病歷等資料損失或丟失。4.5.2.2工作紀律4.5.2.2.1工作人員擅自離崗。4.5.2.2.2首次開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)未通過醫(yī)院專家委員會討論并未經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準而擅自實施。4.5.2.2.3將院內(nèi)討論的有關(guān)病人的情況等擅自不負責任地向病人或家屬透露。4.5.2.2.4不負責任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作，

11、造成患者或家屬誤解。4.5.2.3醫(yī)療保障4.5.2.3.1藥劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過基線量等。4.5.2.3.2調(diào)配中草藥不是用計量器具而估計取藥。4.5.2.3.3 血、尿、糞等檢查標本遺失。4.5.2.3.4計算機網(wǎng)絡(luò)因疏于管理和維護，導(dǎo)致運行障礙。4.5.2.4診療規(guī)范4.5.2.4.1門、急診醫(yī)師對于經(jīng)三次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫(yī)師復(fù)診。4.5.2.4.2會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄或未請上級醫(yī)師復(fù)診。4.5.2.4.3三級醫(yī)師查房不及時或記錄簽字不及時。4.5.2.4.4需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護士交待清楚，導(dǎo)致延緩執(zhí)行。4.5.2.4

12、.5對病?；颊呶醋鞔才越唤影嗷蛭磳⑽！⒅夭∪说牟∏?、處理事項記入交班紀錄。4.5.2.4.6醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е聯(lián)衿谑中g(shù)前準備不充分，延誤手術(shù)進行。4.5.2.4.7術(shù)后病人觀察不細致，未能及時發(fā)現(xiàn)病情變化。4.5.2.4.8因治療需要且病情允許需要轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室未及時聯(lián)系，轉(zhuǎn)入科室無正當理由拖延轉(zhuǎn)入。4.5.2.5一年內(nèi)被兩次一級醫(yī)療風險警示。4.5.3三級醫(yī)療安全預(yù)警項目 4.5.3.1醫(yī)療保障4.5.3.1.1錯發(fā)、漏發(fā)藥物。4.5.3.1.2供應(yīng)過期滅菌器械或不合格材料。4.5.3.1.3由于嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動員全院力量搶救的病員時，未及時上報。4.5.3.1.4醫(yī)

13、技科室疏于查對，弄錯標本或項目、部位。4.5.3.1.5檢查結(jié)果與臨床不符或可疑時，未與臨床科室及時聯(lián)系并提議重新檢查；發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結(jié)果未主動報告。4.5.3.2診療規(guī)范4.5.3.2.1危重病人到達急診科后，未及時搶救。4.5.3.2.2門、急診醫(yī)務(wù)人員對危重病人未執(zhí)行首診負責制。4.5.3.2.3門、急診醫(yī)師未見病人即開具住院證或病房醫(yī)師不看病人即開醫(yī)囑。4.5.3.2.4病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師會診。4.5.3.2.5對疑難病例未及時提請科內(nèi)、科間、全院會診或轉(zhuǎn)院建議。4.5.3.2.6臨床醫(yī)師遲報、漏報傳染病，或發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時，未就地隔離、

14、按規(guī)定消毒或轉(zhuǎn)入傳染科、隔離病房。4.5.3.2.7重大疑難危重的擇期手術(shù)在術(shù)前未上報醫(yī)務(wù)處。4.5.3.2.8麻醉師術(shù)前及術(shù)后未及時診查手術(shù)病人，手術(shù)病人返回病房24小時內(nèi)未診查病人。4.5.3.2.9手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未及時診查手術(shù)病人。4.5.3.2.10護士未正確執(zhí)行醫(yī)囑，但尚未造成患者人身損害。4.5.3.2.11采取體液標本時，采錯標本、貼錯標簽、錯加抗凝劑、非因患者原因?qū)е虏杉坎粔蚨柚匦虏扇　?.5.3.2.12處方中出現(xiàn)用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明，但尚未造成患者人身損害。4.5.3.3一年內(nèi)發(fā)生兩次二級風險警示。4.6醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警處置程序4.6.1立

15、案4.6.1.1自查立案 醫(yī)務(wù)處、護理部、門診部、臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科及其他有關(guān)部門日常工作中檢查發(fā)現(xiàn)預(yù)警項目內(nèi)容，均有權(quán)利和義務(wù)立案處理。4.6.1.2投訴立案院辦公室、紀檢監(jiān)察處、醫(yī)務(wù)處、護理部、糾紛辦等職能管理部門接到投訴，經(jīng)核實確系風險預(yù)警內(nèi)容時，應(yīng)在24小時內(nèi)立案。4.6.2處理程序4.6.2.1屬于自查立案的，應(yīng)當按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，限期整改并做好記錄。4.6.2.2屬于投訴立案的，應(yīng)在受理投訴后48小時內(nèi)通知被投訴科室，按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定限期整改。4.6.2.3被二、三級醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警警示的當事科室或當事人，接到通知后最遲在48小時內(nèi)必須主動作出說明，按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，根據(jù)情

16、節(jié)、后果、態(tài)度和整改結(jié)果，10日內(nèi)作出處理。4.6.2.4經(jīng)依法鑒定認定為醫(yī)療事故的醫(yī)療事件，按照處理醫(yī)療事故的相關(guān)規(guī)定以及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。4.6.3處罰對于受到風險警示的部門和個人，堅持教育為主、處罰為輔的原則，根據(jù)警示等級、情節(jié)輕重與后果按照醫(yī)院的相關(guān)制度進行相應(yīng)的獎勵和處罰。醫(yī)科大學(xué)病歷書寫規(guī)范與管理制度目的為加強我院病歷的管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，特制定本規(guī)定。適用范圍本制度適用于醫(yī)科大學(xué)及各分支機構(gòu)參考文件中華人民共和國侵權(quán)責任法（中華人民共和國主席令第二十一號）、醫(yī)療機構(gòu)管理條例（國務(wù)院令149號）、醫(yī)療事故處理條例（中華人民共和國國務(wù)院令第351號）、病

17、歷書寫基本規(guī)范（國家衛(wèi)計委）醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（國家衛(wèi)計委2013年版）具體內(nèi)容4.1病歷的書寫4.1.1病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。4.1.2醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）要求書寫病歷。4.1.3病歷書寫內(nèi)容要客觀、真實、準確、及時、完整，突出重點，層次分明、語句通順、用詞恰當，疾病診斷、手術(shù)等名稱書寫應(yīng)符合國際疾病分類（ICD-10）的規(guī)范要求。4.2病歷的保管4.2.1門（急）診病歷原則上由患者負責保管。

18、住院病歷由我院病案室負責保管。4.2.2患者住院期間，住院病歷由所在科室統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要，須將住院病歷帶離科室時，應(yīng)當由科室指定的專門人員負責攜帶和保管。4.2.2.1患者出院后，住院病歷由病案室統(tǒng)一保存、管理。任何人不得隨意修改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、竊取、搶奪病歷。4.3病歷的借閱與復(fù)印4.3.1除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。4.3.2其它醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需查閱、借閱病歷的，需向醫(yī)務(wù)處提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可

19、查閱、借閱。查閱后應(yīng)及時歸還，不得泄露患者隱私。4.3.3可受理下列人員和機構(gòu)復(fù)印或查閱病歷資料的申請：4.3.3.1患者本人或者其委托代理人4.3.3.2死亡患者法定繼承人或其代理人4.3.4受理復(fù)印或者查閱病歷申請時，應(yīng)提供以下有關(guān)證明材料，并對申請材料進行審核：4.3.4.1申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其有效身份證明；4.3.4.2申請人為患者代理人的，應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；4.3.4.3申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；4.3.

20、4.4申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。4.3.5可以為申請人提供復(fù)印住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重(病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療同意書、特殊(治療）檢查同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。4.3.6公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦案、醫(yī)療保險等需要，提出查閱或者復(fù)印病歷資料要求的，經(jīng)辦人需提供以

21、下證明材料，復(fù)印患者部分或者全部病歷：4.3.6.1經(jīng)辦人有效身份證明及工作證4.3.6.2介紹信4.3.6.3保險機構(gòu)因商業(yè)保險等需要，提出審核、查閱或者復(fù)印病歷資料要求的，還應(yīng)提供保險合同復(fù)印件、患者本人或代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。4.3.7公、檢、法及負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門、保險先行賠付需提前復(fù)印病歷的，可以對已完成病歷先行復(fù)印，醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復(fù)印。4.3.8復(fù)印完的病歷要加蓋病案室公章方有效，并按自治區(qū)物價管理規(guī)定收取一定工本費。 4.4病歷的封存與啟封4.4.1依法

22、需要封存病歷時，應(yīng)當在醫(yī)療機構(gòu)和患者本人或其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認、復(fù)印，對已完成病歷進行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分病歷進行封存，封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用，封存病歷復(fù)印件由醫(yī)療安全管理辦公室或總值班進行保管。4.4.2開啟封存病歷應(yīng)當在簽封各方在場的情況下實施。4.5病歷的保存4.5.1住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。門（急）診病歷的保存參照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照統(tǒng)計法予以保密。醫(yī)科大學(xué)臨床輸血管理制度目的為規(guī)范、指導(dǎo)全院各科室科學(xué)、合理用血。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)科大學(xué)及各分支機構(gòu)3.參考文件

23、中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范4.具體內(nèi)容4.1輸血前告知制度4.1.1臨床醫(yī)師實施輸血治療前，必須向患者或其法定委托代理人告知輸血目的、輸注同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血液傳播疾病的可能性，征得患者或其法定委托代理人的同意，并在輸血治療同意書上簽字（患方與經(jīng)治醫(yī)師共同簽署）。4.1.2無家屬簽字或無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)處(節(jié)假日、夜班報總值班)備案后方可輸血，并記入病歷。4.1.3輸血治療同意書必須隨病歷保存。4.1.4患者每次輸血前均應(yīng)實施輸血前告知。4.2用血申請及分級管理制度4.2.1申請輸血的患者應(yīng)進行輸血前相關(guān)檢查，包括ABO+RHD血型鑒

24、定、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗體篩查。4.2.2申請用血應(yīng)詳細填寫臨床輸血申請單，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前1日送交輸血科備血，擇期手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前出血評估。4.2.3申請用血必須抽取受血者血液3mL，連同申請單送輸血科進行交叉配血試驗。如果用血量超過800 mL以上，標本須酌量增加。4.2.4急診手術(shù)用血可立即將血型復(fù)查和申請單送至輸血科，但患者必須先有初檢血型。4.2.5受血者配血實驗的血標本必須是輸血前3天內(nèi)的，逾時需重新抽血；一次輸入3個獻血者血液的受血者，如仍須輸血，必須重新抽血做交叉配血試驗。4.2.6申請單上要寫明用血時間，非急救病人用血提前一天申請備血：4.2.

25、6.1同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上職稱的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后方可申請備血。4.2.6.2同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上職稱的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后方可申請備血。4.2.6.3同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任審核，報醫(yī)務(wù)處備案后方可申請備血。4.2.7新鮮血、全血、特殊用血（包括Rh陰性血液、冷沉淀、血小板）必須提前至少三天與輸血科預(yù)約，以便血站及早預(yù)約、分離、洗滌、分裝；臨床特殊用血必須在規(guī)定的時間內(nèi)盡早輸用。4.2.8術(shù)

26、前自身貯血由臨床科室提前三天送申請單至輸血科，輸血科醫(yī)師負責采血和貯備，主治醫(yī)師負責采血過程中的醫(yī)療監(jiān)護。手術(shù)室內(nèi)自身輸血由麻醉科醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師負責實施。4.2.9擇期手術(shù)患者未備血造成術(shù)中輸血延誤或無法供血時，所產(chǎn)生的后果由臨床科室各級醫(yī)師負責。4.3輸血標本采集接收制度4.3.1確定輸血后，護士根據(jù)輸血申請單當面核對受血者的姓名、姓別、年齡、床號、血型和診斷等信息后，再采集血樣。操作要求：一人一次一管。采集的血液標本上粘貼正確的條形碼。4.3.2血標本應(yīng)采集3-4ml，溶血、脂血標本應(yīng)重新采集。4.3.3采集血標本時，不得在輸液通道中采血，應(yīng)在另側(cè)肢體血管采血。4.3.4由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人

27、員，將血樣與輸血申請單運送到輸血科，輸血科工作人員核對信息無誤后接收標本。4.4輸血科檢驗及發(fā)血制度4.4.1輸血科接收輸血申請單與血型復(fù)查標本后，工作人員必須嚴格按標準操作規(guī)程認真做好患者血型復(fù)檢、患者抗體篩檢試驗及交叉配血試驗。供血者血型復(fù)檢必須在交叉配血試驗之前就完成。4.4.2常規(guī)患者完成血型復(fù)檢、抗體篩檢試驗及交叉配血試驗后，方可發(fā)血（急診搶救患者緊急輸血時除外）；手術(shù)備血患者完成血型復(fù)檢、抗體篩檢試驗后，血型復(fù)查血樣保存至血樣冰箱，待患者術(shù)中用血時再配發(fā)血。4.4.3銀潔服務(wù)與護理服務(wù)部門委派有相應(yīng)醫(yī)療資格證書且經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員取、送血。發(fā)血人員與取送血人員必須認真核對患者基本信

28、息、申請血制品名稱、數(shù)量、血袋編碼、血型、血液有效期、血液外觀等；取送血人員與臨床收血人員必須再次核對以上信息，并在血液制品運送登記簿上簽字，臨床收血人員還需在輸血記錄單上簽字。4.4.4凡血袋有下列情形之一，一律不得發(fā)放、領(lǐng)取：4.4.4.1標簽破損，字跡不清；4.4.4.2血袋有破損，漏血；4.4.4.3血液中有明顯凝塊；4.4.4.4血漿呈乳糜狀或暗灰色；4.4.4.5血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；4.4.4.6未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血。4.5輸血前監(jiān)護4.5.1由兩名醫(yī)護人員逐一核對交叉配血報告單和血袋標簽上的內(nèi)容；檢查血袋有無破損、滲漏，血液有無凝塊、

29、變色等異常情況。4.5.2確認受血者：輸血前，醫(yī)護人員應(yīng)嚴格執(zhí)行“三查十對”，三查即查血的有效期、血液質(zhì)量、輸血裝置是否完好；十對即對患者床號、姓名、性別、住院號、登記號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、供血者血袋編碼、血液成分、血量。4.5.3使用合乎國家標準的一次性輸血器。4.5.4嚴格執(zhí)行輸血的無菌操作程序。4.6.輸血中監(jiān)護4.6.1血液從輸血科取出后30min內(nèi)進行輸血，不得加溫；輸血前將血袋內(nèi)成分輕輕搖勻，避免劇烈振動；除生理鹽水外，輸血前和輸血過程中，不得向血液內(nèi)加任何藥品。4.6.2嚴格控制一般輸血的速度：輸血的前15分鐘應(yīng)緩輸(每分鐘為2毫升，約30滴)，15分鐘后若受血者無不良反應(yīng)

30、，可酌情調(diào)整輸注速度。4.6.3輸血前、后靜脈滴注生理鹽水沖洗管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，兩袋血之間用生理鹽水沖洗輸血管道。4.6.4輸血的全過程應(yīng)隨時觀察受血者情況，尤其是輸血開始的15分鐘內(nèi)，醫(yī)護人員應(yīng)留在受血者床邊嚴密觀察。對嬰幼兒、意識不清、全麻、用大量鎮(zhèn)靜劑等不能表述自我感受的受血者，尤應(yīng)注意有無輸血不良反應(yīng)。4.6.5若發(fā)現(xiàn)可疑的輸血不良反應(yīng)時，醫(yī)護人員必須立即報告主管醫(yī)生及輸血科并迅速采取措施，緩輸或停輸血液及做出治療處理。4.7輸血后監(jiān)護4.7.1輸血完畢，血袋交由輸血科保管處理，輸血科收回輸血袋并登記于專用記錄本上，回收的血袋集中放置于4冰箱內(nèi)，于24小時后以醫(yī)療垃圾處

31、理。4.7.2受血者的輸血申請、交叉配血單等原始記錄必須保存十年以備追蹤。4.7.3臨床醫(yī)師應(yīng)將患者輸血全過程及時記錄于病歷中，并進行輸血后療效評價。4.7.4如有輸血反應(yīng)，臨床醫(yī)師應(yīng)逐項填寫患者輸血反應(yīng)回報單并送輸血科保存。如懷疑輸血不良反應(yīng)與采供血機構(gòu)有關(guān)，必須書面報告輸血科，由輸血科報告采供血機構(gòu)，嚴重的輸血不良反應(yīng)報醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處報告上級衛(wèi)生行政部門。醫(yī)科大學(xué)三級查房制度目的為了確保各級臨床醫(yī)師履行自己的職責，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，特制定三級醫(yī)師查房制度。適用范圍本制度適用于醫(yī)科大學(xué)及各分支機構(gòu)參考文件中華人民共和國侵權(quán)責任法（中華人民共和

32、國主席令第二十一號）、醫(yī)療機構(gòu)管理條例（國務(wù)院令149號）、醫(yī)療事故處理條例（中華人民共和國國務(wù)令第351號）、病歷書寫基本規(guī)范（中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會）具體內(nèi)容4.1三級醫(yī)師及查房時間4.1.2住院患者實行主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。4.1.3主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周至少2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。4.1.4對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。4.1.

33、5對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。4.2三級醫(yī)師查房規(guī)范及內(nèi)容4.2.1查房前要做好相應(yīng)的準備工作，住院醫(yī)師要了解本次查房的患者數(shù)量及病情，準備好查房時需要的病歷資料。4.2.2查房時，所有醫(yī)師衣著整潔，站姿正確，不得交頭接耳。各級醫(yī)師按照規(guī)范站位：主查房者站立于患者頭右側(cè)，住院醫(yī)師站立于患者頭左側(cè)，與主查房者相對，主治醫(yī)師站立于患者腳左側(cè)，副主任醫(yī)師站立于患者腳右側(cè)，護士長（責任護士）站立于床尾，其余相關(guān)人員站立于周圍，與主要查房人員保持一定距離，

34、以確保充分的檢查空間。4.2.3查房內(nèi)容4.2.3.1住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。4.2.3.2主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。4.2.3.3主任醫(yī)師

35、（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。4.2.3.4查房過程中，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。醫(yī)科大學(xué)首診負責制度目的為保障醫(yī)療安全，確保醫(yī)療質(zhì)量，杜絕科室間和醫(yī)生間相互推諉患者的現(xiàn)象，特制定本制度。適用范圍本制度適用于醫(yī)科大學(xué)及各分支機構(gòu)3.參考文件醫(yī)療機構(gòu)管理條例（國務(wù)院令第149號）病歷書寫基本規(guī)范（原衛(wèi)生部）、

36、寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院工作制度匯編及國家衛(wèi)計委相關(guān)規(guī)定。4.定義4.1首診科室是指病人就診的第一個科室，首診醫(yī)師是第一個接診病人的醫(yī)師。首診負責制度是指首診醫(yī)師（門診、急診及住院）不得以任何理由拒診病人，應(yīng)熱情接待，仔細檢查，認真書寫病歷，提出診斷和處理意見，并對患者進行施救等，包括：科學(xué)診斷、有效治療、聯(lián)系會診、聯(lián)系轉(zhuǎn)科的責任。此外，根據(jù)病人的特殊情況有：報告相關(guān)部門、隔離控制及流行病學(xué)調(diào)查的責任等。4.2首診負責制度4.2.1對診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療，尤其急、危、重、疑難病人待病情穩(wěn)定、允許轉(zhuǎn)送時，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，由首診醫(yī)師負責安排，并與相關(guān)科室聯(lián)系，落實好接收科室。4.2

37、.2對診斷尚未明確的病人，在未確認接收科室之前首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)對病人全面負責，及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。確定為他科病人后，首診醫(yī)師應(yīng)及時完成所在科室的病情及交接注意事項的記錄，向接收科室醫(yī)師交接病人。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護士護送并做好交接手續(xù)。4.2.3如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任（急診科主任）主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。4.2.4如病人因特殊情況需轉(zhuǎn)外院治療，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行，首診醫(yī)師需先征得上級醫(yī)師和本科室負責醫(yī)師同意，同時報告醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院行政總值班。4.2.5醫(yī)務(wù)處對全院首診負責制度實施情況實行全程監(jiān)控，

38、發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理。凡不認真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失者，由科室和當事人承擔責任。醫(yī)科大學(xué)“危急值”管理制度目的為加強臨床檢驗（查）“危急值”的管理，確保危急值及時反饋，保證醫(yī)療安全，結(jié)合我院實際情況，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)科大學(xué)及各分支機構(gòu)3.參考文件：無4.具體內(nèi)容4.1定義“危急值”是指檢驗（查）結(jié)果與正常參考范圍偏離較大，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢驗（查）信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者的生命，否則就可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救時機，甚至危及生命。4.2報告程序各醫(yī)

39、技科室在確認檢驗（查）結(jié)果出現(xiàn)“危急值”后，應(yīng)立即報告患者所在臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，同時在信息系統(tǒng)上進行詳細記錄，包括危急值檢驗（查）項目名稱、結(jié)果、臨床聯(lián)系人姓名、檢驗（查）者姓名并將檢驗（查）結(jié)果發(fā)出。臨床科室接到“危急值”報告后，認真填寫詳細臨床科室危急值接收登記本，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，保障醫(yī)療安全。4.2.1醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢驗（查）者首先要確認儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗（查）標本是否有錯，檢驗（查）項目質(zhì)控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認檢驗（查）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即電話通知臨床科室人

40、員“危急值”結(jié)果，并在信息系統(tǒng)上逐項做好“危急值”報告登記。4.2.2臨床科室人員在接到“危急值”報告電話后，在臨床科室危急值報告登記本上做好記錄，同時及時通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，做好下一步的救治工作。4.2. 3主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進一步對病人進行檢查；如認為檢驗（查）結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標本留取情況。必要時，應(yīng)重新留取標本送檢進行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時及時報告上級醫(yī)師或科主任。4.2.4主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。4.2.5門診檢驗（查）結(jié)

41、果出現(xiàn)“危急值”時，醫(yī)技科室工作人員及時通知門診辦公室并做好記錄，門診工作人員接到“危急值”報告后，在門診患者危急值登記本上作好記錄，根據(jù)患者所留就診信息，電話通知患者和接診醫(yī)師，告知患者檢驗（查）結(jié)果出現(xiàn)“危急值”，及時到經(jīng)治醫(yī)師處就診，接診醫(yī)師應(yīng)及時處理。4.3各臨床、醫(yī)技科室在實際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，請及時與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系，以便逐步規(guī)范醫(yī)院“危急值”報告制度。4.4醫(yī)院醫(yī)療管理職能部門應(yīng)該定期檢查和總結(jié)“危急值報告”的工作，每年至少要有一次總結(jié)，重點是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”的持續(xù)改進的具

42、體措施。4.5“危急值”報告項目及范圍(見附件)。 附件：危急值”報告項目及范圍1.醫(yī)學(xué)實驗中心危急值項目項 目范 圍單 位HGB 60 200g/LWBC1.5 50109/LPLT 50 600109/LPT8 20PT 抗凝治療時 30sINR 0.5 INR2.0FIB1.0 10g/LAPTT20 80sK2.6 6.0mmol/LNa 120 160mmol/LCa1.5 3.5mmol/LGLU 2.8 28.0mmol/LUREA20.0mmol/LCREA770mol/LAMY血500U/L微生物危急值項目PCT10ng/mL血、骨髓培養(yǎng)陽性；腦脊液培養(yǎng)陽性；結(jié)核菌培養(yǎng)陽性；

43、細菌培養(yǎng)鑒定確認是：布氏桿菌、沙門氏菌、志賀氏菌、霍亂弧菌、致病性大腸桿菌及中華人民共和國傳染病防治法規(guī)定的甲、乙類病原菌。結(jié)核涂片陽性、腦脊液涂片陽性。布氏桿菌凝集試驗陽性。備注：WBC、HGB、PLT值血液疾病第一次結(jié)果，穩(wěn)定以后除外。UREA、CREA值腎臟疾病第一次結(jié)果，穩(wěn)定以后除外。2.血藥濃度危急值項目甲氨蝶呤給藥時間高值24h150mol/L36h3mol/L42h1mol/L48h0.4mol/L54h0.25mol/L3.心電圖室危急值項目3.1心電圖、動態(tài)心電圖檢查過程中出現(xiàn)急性心肌梗死、室性心動過速（尤其是尖端扭轉(zhuǎn)性室速）、心室撲動、顫動、心臟停搏、快速型心房顫動伴預(yù)激綜

44、合征、頻發(fā)室性早搏并QT間期延長、竇性停搏3.0秒、嚴重電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)。3.2運動平板試驗過程中出現(xiàn)劇烈心絞痛、急性心肌梗 死、暈厥、血壓明顯下降、室性心動過速、心室撲動、顫動、心臟停搏、嚴重的房室傳導(dǎo)阻滯。4.超聲心動圖危急值項目表項目 范圍/單位1.主動脈內(nèi)徑 50mm2.主動脈夾層動脈瘤3.左室舒張末期內(nèi)徑 75mm4.左房內(nèi)徑 55mm5.左室射血分值 20%6.大量心包積液伴有蕩擊征 30mm7.心包填塞8.心臟外傷9.急性心肌梗死10.縮窄性心包炎11.不明原因的急性肺動脈高壓12.人工瓣（機械瓣、生物瓣）功能異常13.人工瓣瓣周膿腫14.感染性心內(nèi)膜炎15.新生兒完全性肺靜脈異位

45、引流16.心腔內(nèi)/心包內(nèi)占位性病變5.超聲科危急值項目1. 急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重患者；2. 急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；3. 考慮急性壞死性胰腺炎；4. 懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；5. 晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少并胎兒呼吸、心率過快；6. 超聲檢查發(fā)現(xiàn)動脈夾層；7. 腸套疊；8. 睪丸扭轉(zhuǎn)。6.病理科危急值項目6.1病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計到的病變，有可能引起不良后果者。6.2人為原因?qū)戝e病理診斷，有可能引起不良后果者。例如：把病人甲報告誤寫為病人乙報告。6.3惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性。6.4常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致。6.5送檢標本

46、及病理申請單不符合。7.放射科危急值項目 主動脈夾層、食管異物、支氣管異物、肺動脈栓塞、顱內(nèi)動脈瘤、腸套疊、機械性腸梗阻、消化道穿孔。危重病人搶救管理制度1.目的明確各級行政管理及醫(yī)護人員在危重病人搶救過程中的職責、制度及流程，及時、迅速、有效地搶救病人生命，提高搶救成功率。適用范圍本制度適用于醫(yī)科大學(xué)及各分支機構(gòu)。3.參考文件 中華人民共和國侵權(quán)責任法（中華人民共和國主席令第二十一號）、醫(yī)療機構(gòu)管理條例（國務(wù)院令149號）、醫(yī)療事故處理條例（中華人民共和國國務(wù)令第351號）、病歷書寫基本規(guī)范（中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會）4.具體內(nèi)容4.1各科要根據(jù)衛(wèi)生部臨床診療指南、臨床技術(shù)操作

47、規(guī)范，遵循循證醫(yī)學(xué)原則建立健全急、危、重癥搶救技術(shù)操作常規(guī)和流程，做到思想、組織、藥品、器械四落實。4.2危重病人搶救由科主任、正（副）主任醫(yī)師組織并主持?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在場時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須在第一時間內(nèi)向科主任或正（副）主任醫(yī)師匯報。4.3在搶救危重病人時，主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)立即填寫“病危通知書”，一式兩份（家屬一份，病歷留檔一份），并及時向患者家屬、法定代理人或關(guān)系人交待病情及預(yù)后，耐心解釋患者家屬的詢問，以期取得患者家屬、法定代理人或關(guān)系人的理解和配合。凡干部保健對象的病危通知應(yīng)通知干部保健科上報自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會保健局。4.4急危重病人的搶救

48、應(yīng)執(zhí)行首診負責制，要及時、準確地進行救治，不得以任何借口推遲、推諉搶救，在場參加搶救的醫(yī)務(wù)人員須全力以赴、爭分奪秒地做好搶救工作，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。搶救有困難要及時報告上級醫(yī)師，對有可能涉及到刑事或民事案件的要及時報告相關(guān)部門。4.5參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，密切配合，服從主持搶救醫(yī)師的醫(yī)囑，對于有益于搶救病人的建議可提請主持搶救醫(yī)師認定并實施，原則上不得以口頭醫(yī)囑的形式直接執(zhí)行。4.6接診的不宜搬動的危重病人原則上應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后再行檢查并治療，如需立即手術(shù)的病人應(yīng)及時送至手術(shù)室施行手術(shù)。4.7特殊病人或需跨學(xué)科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時匯報醫(yī)務(wù)處或總值班，組織

49、相關(guān)科室人員共同進行搶救。4.8搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特殊檢查科室及后勤保障部門，必須滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲。 4.9如需緊急搶救而患者經(jīng)費有困難者，執(zhí)行先搶救后交費的原則。及時告知醫(yī)務(wù)處或行政總值班，并由醫(yī)生填寫醫(yī)科大學(xué)“綠色通道”登記表，經(jīng)醫(yī)務(wù)處或行政總值班簽字同意后，方可開通綠色通道。醫(yī)科大學(xué)值班、交接班制度1.目的為規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保護患者、醫(yī)生、醫(yī)院的利益，維護正常的醫(yī)療秩序。督促各級各類醫(yī)師堅守崗位，恪盡職守，做好值班和交接班工作。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)科大學(xué)及各分支機構(gòu)3.參考文件執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（中華人民共和國主席

50、令第5號）、醫(yī)療機構(gòu)管理條例（國務(wù)院令149號）、病歷書寫基本規(guī)范（中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會）、醫(yī)療事故處理條例（中華人民共和國國務(wù)院令第351號）4.具體內(nèi)容4.1護士值班、交接班制度 4.1.1值班、交班要求4.1.1.1各班護士應(yīng)服從護士長安排，履行職責，未經(jīng)護士長同意，不得私自換班。4.1.1.2各班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，清點物品、藥品；在接班者未明確交接班內(nèi)容前，交班者不得離開崗位。4.1.1.3交班者必須在交班前完成本班各項工作和護理記錄，整理好物品，為接班者工作提供便利；遇到特殊情況須詳細交接班，并與接班者共同處理后方可離開。4.1.1.4白班要

51、為夜班做好物品準備，如敷料、試管、器械、一次性物品和被服等。4.1.1.5交接班必須做到書面寫清、口頭講清。接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品、藥品交接不清，應(yīng)立即查詢，接班時發(fā)現(xiàn)的問題，由交班者負責；接班后因交接不清發(fā)生的問題，由接班者負責。4.1.1.6交、接班者共同巡視病房，做好床頭交接班。4.1.1.7特殊情況如患者情緒不穩(wěn)、行為異常和擅自外出，應(yīng)及時與治療小組醫(yī)師或值班醫(yī)師匯報，采取相應(yīng)措施并做好記錄。4.1.2交接班方式 書面、口頭及床邊交接。4.1.3交接班內(nèi)容4.1.3.1患者動態(tài)：包括住院患者總?cè)藬?shù)及出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、重危、搶救、一級護理、死亡人數(shù)、大手術(shù)前后或者有特

52、殊變化的患者等。4.1.3.2患者病情：新入院、危重患者、手術(shù)前后患者、特殊處理患者（檢查、操作、治療）及其他有病情變化的患者，必須把患者的意識、生命體征、癥狀及體征、與疾病相關(guān)的檢查結(jié)果、治療、藥物、護理措施效果、注意事項包括檢查及標本采集準備等交接清楚。4.1.3.3物品：常備貴重、毒、麻、搶救、普通藥品及物品、儀器、器械等的數(shù)量；搶救儀器和器械要保持功能狀態(tài)。4.1.3.4交接班者共同巡視病房，檢查是否達到清潔、整齊、安靜、舒適的要求及各項制度的落實情況。4.1.3.5床邊交接班包括以下內(nèi)容：4.1.3.5.1病情；4.1.3.5.2輸液及滴速、穿刺周圍有無滲漏、紅腫；4.1.3.5.3

53、查看全身皮膚，有無發(fā)紅、皮疹、破損、褥瘡、燙傷等；4.1.3.5.4檢查各種導(dǎo)管是否通暢及有無脫出，觀察引流液的顏色、性狀和量；4.1.3.5.5檢查敷料包扎、滲出情況；4.1.3.5.6轉(zhuǎn)科需特殊觀察的內(nèi)容；4.1.3.5.7床單是否整潔、干燥。4.2醫(yī)生值班、交接班制度4.2.1值班、交班要求4.2.1.1各科室根據(jù)實際工作需要安排一線、二線、三線班值班醫(yī)師，一線班為住院醫(yī)師，二線班為主治醫(yī)師，三線班為副主任醫(yī)師及以上人員。值班醫(yī)生資質(zhì)：一線：醫(yī)學(xué)專業(yè)本科及以上畢業(yè)、具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的住院醫(yī)師及以上人員；進修醫(yī)師要求住院醫(yī)師職稱在本院滿3個月或主治醫(yī)師職稱滿1個月的具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的，經(jīng)科

54、主任提出申請報醫(yī)務(wù)處備案。二線：醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)5年及以上、主治醫(yī)師及以上職稱的本院專科醫(yī)師。三線：本院?？聘敝魅吾t(yī)師及以上醫(yī)師。4.2.1.2各科室每日上午8:00進行集體交、接班。值班醫(yī)師和值班護士匯報重點病人的病情和處理，以及其他重要情況和尚待處理解決的問題，交、接班醫(yī)師應(yīng)寫好必要的記錄，并認真書寫值班病程記錄和醫(yī)囑。住院醫(yī)師下班前應(yīng)向當日值班醫(yī)師做好重點病人的交班工作，對尚在搶救的危重病人應(yīng)繼續(xù)處理，待病情相對平穩(wěn)后，方可交給值班醫(yī)師。4.2.1.3夜間值班醫(yī)生必須進行夜查房，密切觀察病情變化，做出相應(yīng)的處理及記錄。4.2.1.4各病房設(shè)交接班記錄本，交接班記錄書寫必須符合病歷書寫基本

55、規(guī)范（試行）要求；交接班時應(yīng)嚴肅認真地聽取交班報告，要求做到書面、口頭交接清楚，對危重病人必須進行床旁交班。4.2.1.5交接班記錄每班必須填寫并有交接班醫(yī)師雙簽名。4.2.2值班醫(yī)生紀律：4.2.2.1一線、二線班均須住病房值班，二線班醫(yī)師值班時應(yīng)帶領(lǐng)一線班醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師查房巡視所管病區(qū)，及時妥善處理危重、手術(shù)后病人的病情，并按照值班醫(yī)師夜班查房記錄書寫的格式做好記錄（見附件）。4.2.2.2三線班可在家中待命，不得擅自外出，在下午下班前巡視一次病房，做到對危重搶救病人心中有數(shù)。病房有事，三線值班醫(yī)生在接到電話后在30分鐘內(nèi)到達指定地點。4.2.2.3根據(jù)科室實際情況：4.2.2.

56、3.1科主任可安排高年住院醫(yī)師參加二線值班，但需報醫(yī)務(wù)處備案；4.2.2.3.2經(jīng)科主任書面申請、醫(yī)務(wù)處同意，可不設(shè)二線值班醫(yī)生；4.2.2.3.3凡由具備三線資格以上人員擔任二線時當天亦可不設(shè)三線值班，但以上情況該?？茟?yīng)安排備班。4.2.2.4一線、二線值班醫(yī)師必須堅守工作崗位，非工作原因不得擅自離開，護理人員呼叫時應(yīng)立即前往視診。如有事（短時間）離開本值班區(qū)域時，必須向值班護士說明去向。4.2.2.5各級值班人員在接班時須檢查值班電話和本人手機并確保處于工作狀態(tài)。4.2.2.6外科值班醫(yī)師去急診手術(shù)時，安排好備班人員，確保通訊暢通。4.2.2.7值班醫(yī)師原則上不得參加擇期手術(shù)。4.2.3值

57、班醫(yī)生職責4.2.3.1值班醫(yī)師在下班前巡視病房，將本科危重患者、當日新入院患者、當日手術(shù)患者的病情和主要處理事項記入交接班記錄本（按照醫(yī)師值班交接班記錄書寫的格式記錄，見附件），力求做到全面、準確。接班后二線帶領(lǐng)一線、進修醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師查房，及時查閱危重病員的病程記錄、檢查患者、了解病情及治療情況，并在病程中記錄接班后的醫(yī)療工作。4.2.3.2值班醫(yī)師對重危病人應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄。4.2.3.3值班醫(yī)師負責臨時性醫(yī)療工作和病人臨時性情況處理，及時在病程記錄中作記錄。對急診入院病人，及時完善檢查、填寫病歷并給予必要的醫(yī)療處置。如住院病人的病情發(fā)生較大變化，值班醫(yī)生應(yīng)一邊進行應(yīng)急處置，

58、一邊通知病人的主管醫(yī)生到院處理。4.2.3.4值班醫(yī)生遇到疑難患者或不能勝任的手術(shù)，及時依次向上級主管醫(yī)生、主任請示、匯報；遇有醫(yī)療糾紛、突發(fā)事件等特殊情況及時向科主任、行政總值班匯報。附件：醫(yī)師值班交接班記錄書寫的格式時 間：年-月-日 時-分病區(qū)病人流動情況：病房原有病人數(shù)、出院人數(shù)、入院人數(shù)、現(xiàn)有病人總?cè)藬?shù)。新入院患者情況：病區(qū)新入病人數(shù)、床號、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況，初步診斷及接班后需要注意的事項。病?；颊呓话啵翰^(qū)病危人數(shù)、床號、患者姓名、性別、年齡、臨床診斷、值班期間需要特殊注意的事項。值班期間手術(shù)病人交班：病區(qū)手術(shù)病人數(shù)、床號、患者姓名、性別、年齡、麻醉方式、手術(shù)名

59、稱、術(shù)后診斷、術(shù)后病情狀況及需要特殊注意事項。值班期間病情變化進行處置患者交班：床號、患者姓名、性別、年齡、臨床診斷、病情變化、所做處理及診治結(jié)果(如與以上患者重復(fù)，可直接注明處置經(jīng)過及結(jié)果，無需單獨列舉)。交班醫(yī)師簽名： 接班醫(yī)師簽名：值班醫(yī)師夜班查房記錄書寫的格式時 間：年-月-日 時-分病區(qū)病人留宿情況：病房應(yīng)有病人數(shù)、實有病人數(shù)、其他（原因及落實情況）。夜班時危重病人情況：床號和患者姓名、性別、年齡、臨床診斷、值班時注意事項。夜班時術(shù)后病人情況：床號和患者姓名、性別、年齡、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)后診斷、值班時注意事項。記錄醫(yī)師簽名： 二線值班醫(yī)師簽名：醫(yī)科大學(xué)會診制度1.目的為確保并持

60、續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，需對患者診斷、治療等問題進行科內(nèi)、科間、全院、院外會診。2.適用范圍適用于醫(yī)科大學(xué)范圍內(nèi)。3.參考文件中華人民共和國侵權(quán)責任法（中華人民共和國主席令第二十一號）、醫(yī)療機構(gòu)管理條例（國務(wù)院令第149號）、病歷書寫基本規(guī)范（原衛(wèi)生部）、自治區(qū)衛(wèi)計委相關(guān)文件、寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院工作制度匯編及其他資料。4.名詞定義無。5.具體內(nèi)容5.1科內(nèi)會診對科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的病例，由主治及以上職稱醫(yī)師提出，科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，進行會診討論，進一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。5.2科間會診患者病情超出本科