醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景、總體思路和主要任務(wù)

1、 內(nèi)部參考）醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景、總體思路和主要任務(wù)衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長(zhǎng)劉新明（6月15日）一、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景和文件出臺(tái)的過程我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革伴隨著整個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)體制改革，經(jīng)歷30年風(fēng)風(fēng)雨雨，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。胡錦濤總書記對(duì)30年來改革取得的歷史經(jīng)驗(yàn)和成就作了深入的總結(jié)?？梢哉f，黨的十一屆三中全會(huì)拉開了國(guó)家改革開放的帷幕。也是衛(wèi)生事業(yè)開始新的探索，走上了改革的道路。（一）深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景情況。上個(gè)世紀(jì)70年代末，當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部黨組根據(jù)黨的十一屆三中全會(huì)決定，提出醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也要探索按照客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事，轉(zhuǎn)換機(jī)制，通過改革促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，這段時(shí)間的衛(wèi)生改革分四個(gè)階段

2、。改革的每一個(gè)階段，所要解決的問題和針對(duì)的問題，改革的外部環(huán)境和政策條件，改革的思路和措施都不盡一致。我們衛(wèi)生體制改革的各個(gè)階段都有不同的目標(biāo)、思路和措施，也不盡一致。應(yīng)當(dāng)用歷史唯物主義觀點(diǎn)和辯證唯物主義的觀點(diǎn)看待這段改革的歷史。第一，存在的問題。上世紀(jì)70年代末80年代初，衛(wèi)生改革剛剛起步，衛(wèi)生改革面臨重要問題：長(zhǎng)期計(jì)劃經(jīng)濟(jì)造成衛(wèi)生資源的嚴(yán)重短缺與廣大人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求之間的矛盾十分尖銳。當(dāng)時(shí)情況叫“看病難，住院難，手術(shù)難”。第二，逐步開展醫(yī)改的有益探索。上世紀(jì)70年代末，我們國(guó)家還處在撥亂反正過程中，十年動(dòng)亂導(dǎo)致整個(gè)國(guó)民經(jīng)濟(jì)面臨崩潰的邊緣，各行各業(yè)都需要較大發(fā)展。在這種情況

3、下，衛(wèi)生事業(yè)又迫切需要大的發(fā)展，要探索一條發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的新的籌資道路。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下，衛(wèi)生事業(yè)是供給制，發(fā)展全部靠國(guó)家。3年中，我們一直在不斷探索。如允許個(gè)體開業(yè)，滿足人民需求；國(guó)有企業(yè)和軍隊(duì)醫(yī)院向社會(huì)開放；逐步放寬和放開藥品的價(jià)格等。第三，改革開放30年衛(wèi)生改革取得的成績(jī)。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源前所未有的壯大，主要醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)手段、配臵水平有極快的發(fā)展，技術(shù)水平、服務(wù)能力得到提高。改革不但在較短的時(shí)間內(nèi)解決了看病難、住院難、手術(shù)難的問題，而且醫(yī)療技術(shù)得到發(fā)展，服務(wù)能力有所提高。同時(shí)，衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展也極大的促進(jìn)了國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展。（二）改革面臨的主要問題。第一，資源配臵失衡的問題仍然沒有解

4、決。我國(guó)大概80左右衛(wèi)生資源集中在城市，在城市大概有70%80左%右的衛(wèi)生資源集中在城市大醫(yī)院。占全國(guó)70人%口左右的農(nóng)民只占有20左右的衛(wèi)生資源。城鄉(xiāng)間、地區(qū)間不平衡，不同人群之間所享有醫(yī)療資源不平衡。第二，衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)過快。從上個(gè)世紀(jì)80年到200年5的年間，我國(guó)經(jīng)濟(jì)總量增長(zhǎng)倍，增長(zhǎng)幾倍，實(shí)現(xiàn)了幾個(gè)翻番。同樣在25年間，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)了52倍，遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于經(jīng)濟(jì)總量的增長(zhǎng)速度。衛(wèi)生總費(fèi)用中居民個(gè)人支付費(fèi)用增長(zhǎng)了13倍3，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了經(jīng)濟(jì)總量的增長(zhǎng)速度，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)速度。在這25年間，城鄉(xiāng)居民可支配收入分別增長(zhǎng)了倍和倍。第三，保障制度不健全。200年4，我國(guó)真正享有比較正規(guī)的社會(huì)

5、醫(yī)療保障制度的只占總?cè)丝诘?/1左0右，從全國(guó)的情況看，存在很大差異，醫(yī)療保險(xiǎn)制度只覆蓋一億兩千萬人。新農(nóng)合剛剛開始建立并試點(diǎn)。保障制度不健全，也是造成看病難、看病貴的一個(gè)非常重要的原因。第四，政府投入不足。多年來，我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)投入的整體水平是偏低的。一段時(shí)間內(nèi)，政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的職能和責(zé)任在逐漸弱化。上世紀(jì)80年代前后，整個(gè)衛(wèi)生總費(fèi)用中來自政府的投入大概占總費(fèi)用的40左%右。到200和3200年4，這個(gè)比重發(fā)生了倒臵，政府投入占衛(wèi)生總費(fèi)用比重下降17，%城鄉(xiāng)居民個(gè)人支付的費(fèi)用上升到59。%政府投入不足，責(zé)任不到位，嚴(yán)重影響了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。第五，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)公益性弱化。政府責(zé)任弱化，投入

6、減少，投資嚴(yán)重不足，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)要維持、要發(fā)展，只能靠市場(chǎng)籌資，這種情況下公益性必然弱化。第六，藥品的問題。從藥品的生產(chǎn)、定價(jià)、流通和使用的各個(gè)環(huán)節(jié)都出現(xiàn)了一些問題。藥品定價(jià)機(jī)制不健全，以藥養(yǎng)醫(yī)也導(dǎo)致藥品的過度使用。（三）開始深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的新探索。200年3以后，我們衛(wèi)生改革也開始了新的探索。衛(wèi)生改革發(fā)生了新的轉(zhuǎn)型，在經(jīng)歷“非典”疫情后，我們深刻反思，在經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的同時(shí)，必須高度關(guān)注社會(huì)事業(yè)的發(fā)展，必須解決好經(jīng)濟(jì)與社會(huì)事業(yè)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展的問題，必須要堅(jiān)持以人為本，必須更加關(guān)注衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。這些年來，改革重點(diǎn)放在強(qiáng)化薄弱環(huán)節(jié)上。一是加強(qiáng)公共衛(wèi)生和重大疾病控制。二是加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建

7、設(shè)，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)，解決農(nóng)民看病就醫(yī)問題。三是加強(qiáng)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，把人民群眾的一般性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)解決在基層。（四）改革文件形成的過程。第一，黨中央、國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志親切關(guān)懷。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革始終是在黨中央、國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志高度關(guān)注和直接領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行的。200年6下半年，中共中央政治局組織了第35次集體學(xué)習(xí)，黨中央決定把衛(wèi)生改革問題作為集體學(xué)習(xí)的內(nèi)容。胡錦濤總書記就堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，人人享有基本醫(yī)療服務(wù)發(fā)表了重要的講話。溫家寶總理多次召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議研究醫(yī)改問題，聽取各方改革意見。李克強(qiáng)副總理多次召開部際協(xié)調(diào)會(huì)議，研究醫(yī)改問題。第二，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際

8、協(xié)調(diào)工作小組成立。國(guó)務(wù)院于200年66月下旬，決定成立深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的部際協(xié)調(diào)工作小組。小組任務(wù)是認(rèn)真總結(jié)建國(guó)以來衛(wèi)生改革發(fā)展的歷史經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)真研究分析當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制當(dāng)中存在的主要問題，借鑒國(guó)外衛(wèi)生體制改革的成功經(jīng)驗(yàn)，提出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體思路和實(shí)施方案。第三，階段性工作。一是調(diào)查研究，確立四個(gè)重點(diǎn)專題，即體制問題，投入問題，保障問題和藥品問題。二是又梳理出重點(diǎn)問題，進(jìn)行內(nèi)部的專題研討，最終對(duì)改革思路形成重要共識(shí)。三是委托國(guó)內(nèi)外重要的研究機(jī)構(gòu)，如世界銀行，世界衛(wèi)生組織，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心，北京大學(xué)，復(fù)旦大學(xué)等開展獨(dú)立的研究，提出改革的思路和方案。當(dāng)時(shí)社會(huì)上炒作有多套方案，其實(shí)最終

9、只有一套方案，就是黨中央國(guó)務(wù)院最終出臺(tái)的兩個(gè)文件，其他都是為國(guó)務(wù)院部際領(lǐng)導(dǎo)小組提供決策建議。第四，文件起草過程。深入調(diào)查研究，形成總體思路，向全社會(huì)公開征求意見。經(jīng)過認(rèn)真研究反復(fù)修改，最終到今年年初，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議討論修改后，原則通過了改革的文件。中央政治局隨后聽取小組的匯報(bào)。在今年的3月底，4月初，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見以中共中央6號(hào)文件正式下發(fā)。實(shí)施方案以國(guó)務(wù)院12號(hào)文件正式下發(fā)。這兩個(gè)文件的正式出臺(tái)，標(biāo)志著新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革從制定方案階段進(jìn)入全面啟動(dòng)實(shí)施的階段。二、關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體思路深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體思路概括為一個(gè)目標(biāo)，四梁八柱。醫(yī)改目標(biāo)的幾個(gè)重要內(nèi)涵和核

10、心問題。（一）二個(gè)重要內(nèi)涵。第一，如何把握深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體思路。十七大報(bào)告中強(qiáng)調(diào)把人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為全面建設(shè)小康社會(huì)的重要目標(biāo)。在黨的重要?dú)v史文件中，把人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為全面建設(shè)小康社會(huì)目標(biāo)還是第一次。這個(gè)目標(biāo)既是未來若干年衛(wèi)生發(fā)展的目標(biāo)，衛(wèi)生工作的目標(biāo)，也是衛(wèi)生改革的目標(biāo)。第二，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。這是由我國(guó)所處的發(fā)展階段和國(guó)情決定的。十七大報(bào)告中寫道：堅(jiān)持公共衛(wèi)生的公益性質(zhì)，這是方向問題；堅(jiān)持以農(nóng)村為重點(diǎn)，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重的衛(wèi)生工作方針，強(qiáng)化政府責(zé)任和投入，調(diào)整國(guó)民健康政策，動(dòng)員全社會(huì)參與，這是衛(wèi)生工作與衛(wèi)生政策必須堅(jiān)持的重要方向、理念、原則和方針。

11、（二）三個(gè)核心問題。第一，堅(jiān)持公共衛(wèi)生公益性質(zhì)。衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)是由醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性所決定的，必須堅(jiān)持公益性質(zhì)，這是核心的問題。第二，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供。公共產(chǎn)品是人最基本的需求，與國(guó)家和社會(huì)發(fā)展最根本的利益緊密相關(guān)，公共產(chǎn)品很多不能用市場(chǎng)的辦法來配臵資源。這是衛(wèi)生改革從體制到理念的重大變革，是貫徹科學(xué)發(fā)展觀的本質(zhì)要求。把醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提到這樣的高度，是衛(wèi)生改革從體制到理念的重大變革，是科學(xué)發(fā)展觀的根本體現(xiàn)。第三，保證人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，必須把基礎(chǔ)做好，把基礎(chǔ)性的制度建設(shè)得更完善，這是醫(yī)改的總體思路，也是需要把握的核心問題。三、未來三年醫(yī)改

12、五項(xiàng)重點(diǎn)工作（一）盡快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度。第一，盡快提高三項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度的覆蓋面。到20年，三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋人群要達(dá)到90以%上。最近，國(guó)家準(zhǔn)備拿幾百個(gè)億解決困難破產(chǎn)企業(yè)職工的參保問題。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)目前覆蓋城市居民50左%右，未來兩年也要提高到90以上。特別是城市老年人和兒童，沒有正規(guī)就業(yè)的人，下一步要提高。第二，提高籌資水平。201年0，各地政府對(duì)新農(nóng)合的籌資投入要達(dá)到每個(gè)農(nóng)民12塊0錢，政府要補(bǔ)貼12塊0錢，農(nóng)民適當(dāng)提高人均繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。要擴(kuò)大農(nóng)民保障范圍，或者調(diào)整報(bào)銷比例，讓農(nóng)民更多受益。同時(shí)，探索新農(nóng)合的支付范圍從大病和住院向門診、小病延伸，擴(kuò)大受益面。第三

13、，加強(qiáng)資金管理。社會(huì)保障資金是人民群眾看病就醫(yī)的錢，是救命的錢，絕不能出問題，無論是城鎮(zhèn)居民、職工醫(yī)療保險(xiǎn)還是新農(nóng)合，要保障資金安全，提高資金使用效率。第四，采取一系列的改革和管理措施，讓老百姓更加方便地享受這項(xiàng)制度。積極探索解決這個(gè)問題。（二）建立國(guó)家基本藥物制度。第一，按照基本藥物的意義，把基本藥物目錄篩選出來。衛(wèi)生部根據(jù)三定方案，專門成立了藥物政策與基本藥物制度司，正在組織反復(fù)論證，篩選和制定200版9的國(guó)家基本藥物目錄?；舅幬锬夸浐Y選有20個(gè)字的基本原則：防治必需，安全有效，使用方便，價(jià)格合理，中西并重。第二，保障基本藥物生產(chǎn)供應(yīng)。國(guó)家必須保證充足的藥物生產(chǎn)供應(yīng)，包括一些必需藥品，如

14、果必要，可以采取定點(diǎn)生產(chǎn)的辦法，保證基本藥物生產(chǎn)。第三，基本藥物如何定價(jià)。國(guó)家統(tǒng)一制定基本藥物的零售指導(dǎo)價(jià)，對(duì)基本藥物實(shí)行必要的價(jià)格管理，不允許出現(xiàn)零售價(jià)高出出廠價(jià)幾倍、十幾倍，甚至上百倍的情況。第四，如何采購。以省級(jí)人民政府為主招標(biāo)，用競(jìng)爭(zhēng)的辦法招標(biāo)采購，規(guī)范招標(biāo)采購。第五，基本藥物供給。基本藥物實(shí)行統(tǒng)一采購，直接配送，減少中間環(huán)節(jié)。第六，基本藥物使用。基本藥物是臨床的首選藥物，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，主要是社區(qū)，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，必須全部使用基本藥物。城市大醫(yī)院也要按照合理比例，確定基本用藥水平。探索城市大醫(yī)院基本用藥合理比例。大醫(yī)院病種復(fù)雜，用藥范圍廣，允許大醫(yī)院使用基本藥物以外的藥品，必須保證

15、一定比例。主要基層衛(wèi)生組織使用基本藥物，實(shí)行零差率銷售，讓人民群眾更多受益。第七，基本藥物全部納入各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的報(bào)銷目錄。通過這個(gè)辦法，一是解決現(xiàn)存藥品各個(gè)環(huán)節(jié)的問題，二是最終保障人民群眾的基本藥物，降低人民群眾用藥負(fù)擔(dān)。（三）完善城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務(wù)體系。第一，加強(qiáng)設(shè)施建設(shè)。國(guó)家重點(diǎn)改造建設(shè)200所0縣一級(jí)醫(yī)院，今年要完成260所0鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改造建設(shè)任務(wù)。從今年開始國(guó)家專門投入再建設(shè)500所0中心衛(wèi)生院，每個(gè)縣選1-所3，發(fā)揮中心衛(wèi)生院的樞紐作用。未來三年，國(guó)家還要支持邊遠(yuǎn)地區(qū)村衛(wèi)生室的建設(shè)，使每個(gè)村有一所標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)水平。未來三年，國(guó)家還要重點(diǎn)建設(shè)260所0城市社區(qū)衛(wèi)

16、生服務(wù)中心，210所0城0市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。第二，人才的培養(yǎng)。加強(qiáng)基層的人才隊(duì)伍建設(shè)，如開始免費(fèi)定向培養(yǎng)的辦法，為基層和農(nóng)村培養(yǎng)人才。未來三年，通過在職培訓(xùn)，解決基礎(chǔ)人才問題。第三，加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)體系。增加投入，轉(zhuǎn)換機(jī)制。第四，內(nèi)部管理運(yùn)行機(jī)制的改革。嚴(yán)格考核各地制定的方案把改革的措施落到實(shí)處。（四）實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。第一，制定公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。各個(gè)地區(qū)都要實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，制定8類15項(xiàng)最基本的服務(wù)。第二，逐年實(shí)施重大公共衛(wèi)生專項(xiàng)。從今年起，提出幾個(gè)系列專項(xiàng)，一是盡快摘掉中國(guó)乙肝大國(guó)的帽子。二是今后三年免費(fèi)為農(nóng)村困難人群做10萬0白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)。三是未來三年免費(fèi)為孕產(chǎn)婦產(chǎn)前產(chǎn)后補(bǔ)服葉酸，降低出生缺陷。四是三年改造上千萬所農(nóng)村的家庭廁所。五是為煤煙性氟中毒高發(fā)地區(qū)的農(nóng)戶改爐灶。（五）公立醫(yī)院改革。公立醫(yī)院改革要選擇部分公立醫(yī)院先行試點(diǎn)，圍繞維護(hù)公益性質(zhì)，進(jìn)行管理體制，投入機(jī)制，補(bǔ)償機(jī)制，監(jiān)管體制，內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，管理機(jī)制和鼓勵(lì)社會(huì)資金發(fā)