精神科病歷書寫

1、關(guān)于精神科病歷書寫第一張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 第一部分內(nèi)容病歷書寫規(guī)范第二張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 病歷/病案定義什么是病歷/病案？病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、病理切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷/病案的定義在衛(wèi)生部文件中做了明確的定義，我們還可以把它簡單的理解為：醫(yī)務人員通過病歷的記錄、書寫、描述了依法執(zhí)業(yè)的過程，符合法律、法規(guī)、行業(yè)標準、醫(yī)、教、研、防、管、醫(yī)療保險的要求，內(nèi)容全面、準確、完整、信息表達流暢，有可利用性，裝訂整理，質(zhì)檢、疾病分類、歸檔待用。第三張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6

2、月 病歷/病案的功能患者再診療的參考，臨床經(jīng)驗的積累。書寫專業(yè)論文的資料，完成科研課題的信息數(shù)據(jù)。教科書的編寫。刑事或民事傷害案件中的證據(jù)。商業(yè)保險理賠的根據(jù)。醫(yī)保付費憑據(jù)。醫(yī)療鑒定依據(jù)。醫(yī)療損害賠償訴訟中醫(yī)方、患方舉證的重要依據(jù)。第四張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 法律、法規(guī)侵權(quán)責任法法律層面病歷/病案重要性。病歷書寫基本規(guī)范規(guī)范醫(yī)療行為。 衛(wèi)生部制定的病歷書寫基本規(guī)范2010年3月1日起施行。2002年頒布的病歷書寫基本規(guī)范（試行）廢止投訴管理辦法對病歷/病案新要求。精神衛(wèi)生法2013年5月1日正式實施。第五張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 病歷書寫基本規(guī)范調(diào)整內(nèi)容時

3、間記錄改為24小時制（阿拉伯數(shù)字書寫）。門急診病歷書寫要使用藍黑、碳素墨水?！白≡褐尽备姆Q為“入院記錄”?！霸\斷依據(jù)及鑒別診斷”改為“擬診討論”。病程記錄由五天改為三天。第六張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 病歷書寫基本規(guī)范時限要求首次病程：8小時 首次查房：48小時 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時 階段小結(jié)：住院滿月當日 死亡記錄：死亡后24小時住院記錄：24小時出院記錄：出院24小時術(shù)后病程：術(shù)后即刻搶救記錄：搶救后6小時死亡討論：死亡后1周 第七張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 病歷書寫基本規(guī)范增加內(nèi)容和要求急診留觀記錄有明確要求（15）病危（重）通知書（27）有創(chuàng)診療操作記

4、錄（9）手術(shù)安全核查記錄 （16）疑難病歷討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡討論記錄中增加“主持人小結(jié)”的內(nèi)容（4，12，22）手術(shù)同意書必須有“經(jīng)治醫(yī)生”和“術(shù)者”的雙簽名（23）第八張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 病歷書寫基本規(guī)范解讀第一章 基本要求第二章 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第四章 打印病歷內(nèi)容及要求第五章 其他第九張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 第一章 基本要求第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應當客觀、真實、

5、準確、及時、完整、規(guī)范。第十張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 第一章 基本要求第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。第八條 病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第十一張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 第一章 基本要求第十條 對需取得患者書

6、面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第十二張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容 (三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變

7、、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果（對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別）、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 （與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。）第十三張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容 (七)?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 精神科精神檢查第十四張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十三條

8、 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第十五張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6

9、月 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。第十六張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 電子病歷及機打病歷電子病歷基本規(guī)范于2010-2-27由衛(wèi)生部頒布。2010-4-1日生效。實行電子病歷和電子簽名

10、還很遙遠。機打病歷存在電腦中等于沒寫。不允許拷貝病歷。打印錯誤的處理問題。第十七張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 小結(jié)病歷/病案是醫(yī)療文書也是法律文書醫(yī)務人員要高度重視病歷/病案的價值。病歷/病案決定醫(yī)療糾紛成敗。病歷/病案是評估醫(yī)療質(zhì)量和安全的信息載體。第十八張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 第二部分內(nèi)容精神科病歷書寫第十九張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 病史采集（概述）病史采集是做出正確診斷的重要環(huán)節(jié)。病史采集和精神檢查相互聯(lián)系和影響。病史采集和精神檢查有時需交叉和反復進行，才能得到滿意的結(jié)果。主要過程如下：病史的獲取分析和整理病史的記錄第二十張，PPT共七

11、十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 病史采集詢問知情者病史格式及內(nèi)容采集病史應注意的事項第二十一張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 詢問知情者溝通 家屬提供病史結(jié)合醫(yī)生重點詢問第二十二張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 病史格式及內(nèi)容一般資料主訴現(xiàn)病史既往史個人史家族史第二十三張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 一般資料一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、籍貫、職業(yè)、文化程度、住址、電話號碼、入院日期、病史提供者及對病史資料可靠性的估計。第二十四張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 主訴主訴 ：主要精神癥狀及病程（就診理由）。 書寫要求：精煉，有鮮明語種特點，能導出

12、診斷。 首次患病的主訴書寫格式：癥狀+時間。 多次患?。?次以上）的主訴書寫格式：復起（復發(fā)或發(fā)作性）+癥狀+時間+總病程n年。第二十五張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 精神分裂癥患者主訴示范舉例：精神分裂癥 1）首次患病住院： （急起）疑人害，稱被外力控制2周。 （漸起）孤僻少語，生活懶散，閉門不出4年。 2）多次（2次以上）患病住院： 復發(fā)疑人議論，稱人害己2月，總病程3年。第二十六張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 情感障礙患者主訴示范舉例：情感障礙 1）首次患病住院：興奮話多,易激惹與情緒低落,早醒交替發(fā)作2年。 2）多次患病住院：復發(fā)興奮話多、易激惹、睡眠少1月,總

13、病程2年?；虬l(fā)作性情緒高漲或低落2年，興奮話多、易激惹1月。3）情緒低落、興趣喪失、少語少動1年余。 第二十七張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 現(xiàn)病史現(xiàn)病史:為病史的重要部分。按發(fā)病時間先后描述疾病的起始及其發(fā)展的臨床表現(xiàn)。主要包括以下內(nèi)容： 1）發(fā)病條件及發(fā)病的相關(guān)因素 2）起病緩急及早期癥狀表現(xiàn) 第二十八張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 現(xiàn)病史 3）疾病發(fā)展及演變過程：按時間先后縱向描述，內(nèi)容包括：發(fā)病前的正常精神活動狀況；疾病的首發(fā)癥狀、癥狀的具體表現(xiàn)及持續(xù)的時程、癥狀間的相互關(guān)系、癥狀的演變及其與生活事件、心理沖突、所用藥物之間的關(guān)系；社會功能變化；病程特點，為進行

14、性、發(fā)作性還是遷延性等。第二十九張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 現(xiàn)病史3. 現(xiàn)病史: 4）既往與之相關(guān)的診斷、治療用藥及療效詳情。 5）病時的一般情況第三十張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 現(xiàn)病史示范范例：患者自2012年4月初始，無明顯誘因漸漸猜疑丈夫有外遇，尾隨其后跟蹤監(jiān)視，凡見其與異性交談，即認為是在“談情說愛”，為此夫妻經(jīng)常口角。6月 10日，路遇女鄰居帶著 12歲女兒在商店購物，丈夫含笑問好，患者當即認定該女孩乃他倆的“私生子”，勃然大怒，動手抓打丈夫。此后，疑心更重，認為丈夫在飯內(nèi)下毒藥，趁她熟睡時用電麻死她，好另覓新歡。因此不敢吃飯、睡覺，并到處說她隨時聽到

15、丈夫在罵她。認為領(lǐng)導裝了竊聽器，伙同丈夫監(jiān)視她，常對空指罵，半夜毆打丈夫，拖到法院要求離婚。11月下旬第三十一張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 現(xiàn)病史示范范例：（續(xù)前）后，情緒消沉，坐臥不寧，覺得活著沒意思，欲買“敵敵畏”自殺，因被商店人員阻止而未遂。近月來生活懶散被動，飲食不規(guī)律，有時徹夜不眠。11月30日經(jīng)我院門診診斷為“精神分裂癥”，給予“氯丙嗪”治療（最大劑量至300mg/日），因患者抗拒服藥，家人難于管理，遂送來我院，門診以“精神分裂癥”收入我科。患者自起病以來，無高熱抽搐昏迷情況，飲食一般，睡眠差，大小便尚可，日常生活在督促下料理，無毀物外走等行為。第三十二張，PPT共七

16、十二頁，創(chuàng)作于2022年6月既往史:詢問有無發(fā)熱、抽搐、昏迷、藥物過敏史。有無感染、中毒及軀體疾病史，特別是有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎，腦外傷等。有無酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。 既往史第三十三張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 既往史示范既往史：（以往有哪些重大疾病史注明發(fā)生的時間，治療情況及轉(zhuǎn)歸） 腦外傷疾病史：無 外科手術(shù)史：無 輸血史：無 肝炎病史：無 結(jié)核病史：無 精神活性物質(zhì)使用史：無 非依賴性 物質(zhì)使用史：無 2005年患有“*”，曾在“*醫(yī)院”診治，獲“痊愈 ”療效。 冶游性病史：無 藥源性疾病史：無 第三十四張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 個人史個人史

17、（重要） 一般指母親妊娠到發(fā)病前的整個生活經(jīng)歷。但應根據(jù)患者發(fā)病年齡或病種進行重點詢問。 包括社會適應情況，如受教育的狀況，學業(yè)及工作情況，人際關(guān)系等；生活中有無特殊遭遇，是否受過重大精神刺激；女性月經(jīng)狀況；婚姻情況；興趣嗜好；病前性格特點等。 總之，個人史應反映患者的生活經(jīng)歷，健康狀況及人格特點和目前社會地位等。第三十五張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 個人史示范第 1 胎 母孕期于1988年 08月08 日 “足月”平產(chǎn) “-月”早產(chǎn)嬰幼期 體格發(fā)育：正常 智力發(fā)育：正常 童年不良遭遇：無社會適應（學習、工作及人際關(guān)系）：適齡上學，學習成績中等，同學關(guān)系一般，高中畢業(yè) 后參加工作

18、，與同事關(guān)系一般，工作能力一般。興趣、嗜好：無煙酒等特殊嗜好個性特征：內(nèi)向，溫和 第三十六張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 個人史示范婚姻 26歲 （自由/包辦）結(jié)婚 配偶：體健，夫妻感情好生育 妊娠 1 次 分娩 1次 現(xiàn)有子 1 名 女 0名 分別為*，6歲月經(jīng)史 13歲 4-5天/28-30天 2013年8月8日， 經(jīng)（前）期反應：無 末次月經(jīng)：2013年8月8日 絕經(jīng)：無 第三十七張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 家族史家族史 包括雙親的年齡、職業(yè)、人格特點，如雙親中有亡故者應了解其死因和死亡年齡。 家庭結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟狀況、社會地位、家庭成員之間的關(guān)系特別是雙親相互關(guān)系

19、、親子關(guān)系以及家庭中發(fā)生過的特殊事件等。 精神病家族史，包括家族中精神病性障礙者、人格障礙者、癲癇病患者、酒精和藥物依賴者、精神發(fā)育遲滯者、自殺者以及有無近親婚配者。第三十八張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 家族史示范經(jīng)濟狀況：一般 主要經(jīng)濟來源：工資家庭結(jié)構(gòu)類型：核心型 一家 3口 成員關(guān)系：一般家庭主要成員情況： 父親熊某某，47歲，身體健康，性格急躁 母親王某某，45歲，身體健康，性格溫和家族神經(jīng)、精神病史：否認二系三代內(nèi)有神經(jīng)精神疾病史者近親結(jié)婚：否 第三十九張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 采集病史應注意的事項病史采集應盡量客觀、全面和準確。采集病史時，如何收集有

20、關(guān)人格特點的資料是初學者比較難以掌握的問題。一般可從以下幾個方面加以詢問：1.人際關(guān)系;2.習慣;3.興趣愛好;4.占優(yōu)勢的心境;5.是否過分自信或自卑,是否害羞或依賴;6.對外界事物的態(tài)度和評價。此外還應詢問患者對自己的看法和別人對他的評價。了解患者在特定情境下的行為和在工作與社會活動中的表現(xiàn)，亦有助于了解人格特點。第四十張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 采集病史應注意的事項采集病史時詢問的順序記錄病史應如實描述，但應進行整理加工使其條理清楚、簡明扼要、能清楚反映疾病的發(fā)生發(fā)展過程以及各種精神癥狀特點。對一些重要的癥狀可記錄患者原話。記錄時要避免用醫(yī)學術(shù)語。對病史資料醫(yī)護人員應保密

21、，切勿作為閑談資料，這也是醫(yī)德的重要內(nèi)容。第四十一張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 采集病史體會（1）病史收集方式除口頭詢問外，也要收集患者在發(fā)病前后的有關(guān)書寫材料（如信件、作品），這往往會反映出患者的個性心理特征、思維方面的異常以及情感體驗等。（2）采集老年患者的病史更應詢問有無腦器質(zhì)性疾病的可能，如意識障礙、人格改變和智能障礙等。（3）要掌握比較全面的情況，避免先入為主等的片面性。第四十二張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 采集病史體會（4）住院患者在采集病史前，應認真閱讀門診或急診病歷及轉(zhuǎn)診記錄，以便掌握重點，但也不應受上述資料的限制而影響獨立思考。如系再入院者，應認真

22、復習上次病歷，以免過多的重復，并在可能范圍內(nèi)重點詢問末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可補充過去病歷中的不完整部分。（5）要注意精神科知識與其他臨床各科知識的交叉，避免因其他各科知識的不足導致診斷錯誤。第四十三張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 軀體檢查體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。第四十四張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月精神狀況檢查合作病人的檢查提綱（1）一般表現(xiàn)（2）認識活動（3）情

23、感活動（4）意志、動作和行為（5）自知力第四十五張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）一般表現(xiàn) 1）病人的外貌、衣著、修飾、步態(tài)，有無奇裝異服，特殊打扮，年貌是否相符，是整潔或是邋遢，姿勢、手勢有無異常，面部表情有何特點等。 2）意識狀況意識是否清晰，有何意識障礙。 3）定向力時間、地點及人物定向能力；自我定向等。 4）接觸情況主動或被動，合作情況及程度，對周圍環(huán)境的態(tài)度等。 5）日常生活儀表、飲食、大小便及睡眠；女病人的經(jīng)期情況；與其他病友的接觸，參加病房集體活動及工娛療情況等。精神狀況檢查合作病人的檢查提綱第四十六張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）認識活動1）知覺障

24、礙： 錯覺：種類，出現(xiàn)時間及頻度，與其它精神癥狀的關(guān)系及影響。 幻覺：種類，出現(xiàn)時間及頻度，性質(zhì)，對病人情感、行為的影響；與其它精神癥狀的關(guān)系及影響。 感知綜合障礙：種類，出現(xiàn)時間與性質(zhì)等。2）注意力是否集中、渙散，可能的影響因素。3）思維障礙： 思潮及思維形式：語量和語速的異常，有無思維遲緩、思維奔逸、思維中斷、思維貧乏、思維松弛及破裂性思維等。 思維內(nèi)容和結(jié)構(gòu)：包括各種妄想、主觀體驗的思維障礙如思維插入、思維評論、思維被廣播、思維被洞悉、被控制感、強迫觀念、矛盾觀念、內(nèi)向性思維、語詞新作等。若有妄想，其種類、內(nèi)容、性質(zhì)、出現(xiàn)時間、發(fā)展動態(tài)、涉及范圍、是否固定或成系統(tǒng)、荒謬程度或現(xiàn)實程度，與

25、其它精神癥狀的關(guān)系。4）記憶力：記憶減退，記憶增強，有無遺忘、錯構(gòu)及虛構(gòu)。5）智能：一般常識、專業(yè)知識、計算力、理解力、分析綜合及抽象慨括能力等。精神狀況檢查合作病人的檢查提綱第四十七張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月精神狀況檢查合作病人的檢查提綱（3）情感活動包括穩(wěn)定和持續(xù)的情緒狀態(tài)及其與思維、行為、外界環(huán)境的適切性。如情感高漲、情感低落、焦慮、情感淡漠、情感倒錯、情感遲鈍、病理性激情等。注意患者的表情、姿勢、聲調(diào)、內(nèi)心體驗及情感強度、穩(wěn)定性，情感與其它精神活動的關(guān)系等。（4）意志、動作和行為意志減退或增強，本能活動的減退或增強，有無奮、木僵及怪異的動作行為。注意其穩(wěn)定性及沖動性，與

26、其它精神活動的關(guān)系等。（5）自知力缺如、有部分自知力及自知力基本完整。第四十八張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月精神狀況檢查不合作病人的檢查提綱（1）一般表現(xiàn)（2）言語（3）面部表情與情感反應（4）動作和行為第四十九張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）一般表現(xiàn)1）意識狀態(tài)：從病人的自發(fā)語言、面部表情、生活自理情況及行為進行判斷。2）定向力：通過病人的自發(fā)言語、生活起居及對經(jīng)常接觸醫(yī)護人員的反應情況作出判定。3）姿態(tài)：姿勢是否自然，有無不舒服的姿勢，姿勢是否長時間不變或多動不定。當擺動病人肢體時有何反應，肌張力情況。4）日常生活：飲食及大小便能否自理，女病人能否主動料理經(jīng)期衛(wèi)

27、生。對治療護理的態(tài)度如何，睡眠情況。精神狀況檢查不合作病人的檢查提綱第五十張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月精神狀況檢查不合作病人的檢查提綱第五十一張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月精神狀況檢查不合作病人的檢查提綱（2）言語：對興奮病人觀察言語的聯(lián)貫性及其內(nèi)容如何，有無模仿言語，吐字是否清晰，音調(diào)高低，是否用手勢或表情示意。緘默不語病人是否能用文字表達出來，有無失語癥表現(xiàn)。（3）面部表情與情感反應：面部表情如呆板、欣快、愉快、憂愁、焦慮等，有無變化，對工作人員及家屬親友等有何反應。在無人時病人是閉眼、凝視、暗自流淚或警惕周圍事物的變動。當詢問病人有關(guān)內(nèi)容時，有無情感流露。病人有

28、否表現(xiàn)精神恍惚、茫然及伴有無目的動作。（4）動作和行為：有無本能活動亢進、蠟樣屈曲、動作增多或減少、刻板動作、模仿動作及重復動作、沖動自傷自殺行為，對命令的行為是否服從，是否有抗拒、違拗、躲避、攻擊及被動服從等。對工作人員與其他病人的接觸有無不同。第五十二張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 精神檢查的書寫示范一般表現(xiàn)：患者意識清楚，定向力完整，衣著適時，整齊，在父親陪同下步入病房，不愿接觸周圍環(huán)境，不與其他病友交往，能配合檢查和治療, 個人生活協(xié)助下料理,飲食、睡眠差，大小便自理。 認知活動：患者交談被動，多問少答或者不答，語速正常。暫未查及錯覺、幻覺及感知綜合障礙。稱丈夫近兩三年在外

29、面和很多人亂搞，有老太婆，也有年輕的女性，還私養(yǎng)了個女兒，今年都一歲多了。訴丈夫想害死自己，“他在我吃的飯里放毒藥，我睡著時用電麻我”。問其睡著了怎么知道被電麻了，回答道“第五十三張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 精神檢查的書寫示范我白天感覺雙上肢麻木，肯定就是他晚上用電麻得這樣的?！狈Q因為與鄰居碰面時感覺鄰居的表情怪怪的，所以覺得鄰居與丈夫一道害自己，且在她家里裝了監(jiān)視器，監(jiān)聽了她的手機。訴從去年開始感覺路上的人跟蹤自己，甚至去買菜也有幾個人遠遠地跟著自己。智能、記憶力、理解力無異常。交談時注意力不集中，需要重復提問。對治療無要求。第五十四張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月

30、 精神檢查的書寫示范情感反應：情感反應與思維內(nèi)容及環(huán)境不協(xié)調(diào)，面帶笑容地談論丈夫有外遇及加害自己的事情,有時獨自發(fā)笑。未查及情緒高漲或情緒低落的體驗。意志行為：主動活動少，較少與其他病友接觸，無興奮沖動消極行為，無特殊姿勢及怪異行為，無意向倒錯性行為。第五十五張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 不合作患者精檢書寫示范 一般表現(xiàn)：患者意識清楚，由家屬送入病房，外觀衣著適時、尚整。入病房后表現(xiàn)違拗，獨自坐于床上，擺動肢體不配合。能自行入廁與飲水，個人生活被動料理。飲食無規(guī)律，有時拒絕進食，需要喂食。睡眠差，入睡困難，睜開眼睛躺于床上。第五十六張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 不合

31、作患者精檢書寫示范言語：緘默不語，再三詢問也只是以點頭或搖頭示意，顯示出不耐煩的樣子，或干脆將頭扭向一側(cè)。面部表情與情感反應：接觸交談時始終不注視對方，面部表情平淡，對周圍環(huán)境表現(xiàn)出漠不關(guān)心的樣子，對醫(yī)務人員的關(guān)心和問候缺乏相應情感回應。第五十七張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 不合作患者精檢書寫示范動作和行為：在病房內(nèi)多躺于床上，有時抬頭看著天花板，有時低頭似乎沉思，對治療不配合，態(tài)度違拗，不與周圍病友交往，未表現(xiàn)出明顯自殺、傷人、毀物、木僵行為。第五十八張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 輔助檢查輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應分類按檢查時間順序

32、記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。包括以下三類： 1）實驗室檢查：三大常規(guī)、生化等 2）物理檢查：腦電地形圖、CT、MRI等 3）心理測量（評定量表）第五十九張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 初步診斷及擬診討論初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病大例應列出可能性較的診斷。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)（根據(jù)ICD-10書寫）；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。第六十張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 鑒別

33、診斷參考模板1、診斷精神分裂癥的患者如存在幻覺、妄想，應與腦器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙、精神活性物質(zhì)所致精神障礙、偏執(zhí)性精神病等相鑒別；2、如表現(xiàn)為急性起病的言語、運動性興奮的短暫精神病性障礙，應與躁狂發(fā)作相鑒別，要考慮情感反應的協(xié)調(diào)性；如診斷為躁狂發(fā)作，就應與精神分裂癥、軀體疾?。ㄈ缂卓旱龋?、精神活性物質(zhì)所致精神障礙相鑒別；第六十一張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 鑒別診斷參考模板3、如表現(xiàn)為抑郁情緒、或伴有消極行為、或孤僻懶散的退縮行為等，應與抑郁發(fā)作相鑒別，要考慮情感反應的協(xié)調(diào)性；如診斷為抑郁發(fā)作，就應與軀體疾?。ㄈ缂椎偷龋?、精神分裂癥、神經(jīng)癥或神經(jīng)衰弱相鑒別；4、酒

34、精所致的精神障礙，如有幻覺，應與精神分裂癥相鑒別；如有被害或嫉妒妄想，應與精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病相鑒別；如有意識障礙，應與腦血管疾病、頭部外傷、代謝障礙、感染中毒等引起的腦器質(zhì)性疾病所致綜合征相鑒別；第六十二張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 鑒別診斷參考模板5、如果存在發(fā)病誘因就必須與心因性相關(guān)疾病相鑒別（如應激相關(guān)障礙、癔癥等），要描述癥狀的出現(xiàn)與應激源之間的關(guān)聯(lián)性，或是否有繼發(fā)性受益等。6、伴有明顯軀體主訴的病人要與軀體疾病、癔癥、軀體形式障礙、抑郁情緒進行鑒別。第六十三張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 診療計劃診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。具體內(nèi)容：1）圍繞診斷、鑒別診斷需要開展的檢查。2）簡要分析患者的病情特點，進行風險評估，預測療效及預后。3）治療方案：選