2022醫(yī)學(xué)課件孤獨癥的現(xiàn)代康復(fù)-20100813-省康-打印

1、孤獨癥的早期識別與現(xiàn)代康復(fù)柯曉燕 南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院兒童心理衛(wèi)生研究中心kexynjhotmail 1第一頁，共六十九頁。1943年，美國醫(yī)生、心理學(xué)家利奧凱納Leo.Kanncr首先提出“嬰幼兒孤獨癥的概念 。2第二頁，共六十九頁。Kanners綜合癥極端的孤獨，缺乏和別人情感的接觸；對環(huán)境事物有要求同一性的強烈欲望；對某些物品有特殊的偏好，且以極好的精細(xì)動作操弄這些物品；沒有語言，或者雖有語言但其語言似乎不是用來人際溝通；具有良好的認(rèn)知潛能，有語言者常表現(xiàn)極佳的背誦記憶力，而未具語言者那么以良好的操作測驗表現(xiàn)其潛能。 Kanner，19433第三頁，共六十九頁。我國陶國泰教授1982

2、年首次報告4例兒童孤獨癥4第四頁，共六十九頁。1995WHO ICD-10 1998 China CCMD-35第五頁，共六十九頁。6第六頁，共六十九頁。流行病學(xué)資料大局部3歲之內(nèi)發(fā)病，少數(shù)起病于3歲之后。男孩明顯多于女孩約2.65.7：1。發(fā)病率213/萬。關(guān)于患病率增加的問題：美國加州近10年來孤獨癥患病率增加211%。7第七頁，共六十九頁。8第八頁，共六十九頁。主要特征社會交往障礙；語言和交流障礙；興趣狹窄、重復(fù)刻板的行為。 這三項特征隨患者的自閉程度、智能、年齡、后天學(xué)習(xí)環(huán)境而有不同表現(xiàn) 9第九頁，共六十九頁。社會交往障礙 對人缺乏興趣，不能進行社會交往； 不會交友； 依戀關(guān)系缺乏，不

3、會尋求幫助； 感情和社會互動的困難 ；10第十頁，共六十九頁。語言及溝通障礙語言開展延遲或缺乏；語言使用能力障礙 ；語言重復(fù)；言語音調(diào)、節(jié)奏的障礙 ；自我刺激的使用言語 ；非語言性交流的損害 。11第十一頁，共六十九頁。興趣和行為異常 對重復(fù)性較強的單調(diào)的事物感興趣，興趣的強度和集中的程度異常；刻板的行為和重復(fù)的肢體動作；對一些特殊物體過分依戀；對環(huán)境和日常生活的改變焦慮不安，頑固地堅持一些無意義的常規(guī)；12第十二頁，共六十九頁。感知覺異常觸覺：選擇性痛覺：遲鈍聽覺：差異性，敏感和遲鈍視覺：喜歡明亮和閃爍的物體味覺：偏好嗅覺：平衡覺：強或弱13第十三頁，共六十九頁。智能在典型孤獨癥中智力低下比

4、率分別為75-80，其中45為重至極重度，30為輕度至中度；邊緣智商和正常智商僅占10%25% 。14第十四頁，共六十九頁。與學(xué)習(xí)有關(guān)的特征 認(rèn)知功能不均衡 拼圖背數(shù)積木常識理解 操作智商語言智商 機械記憶、空間視覺能力抽象、 理解、概括和想象能力 視覺學(xué)習(xí)能力聽覺學(xué)習(xí)能力15第十五頁，共六十九頁。篩查與診斷兒童孤獨癥早期核查表(Checklist for Autism in Toddlers CHAT)年齡范圍：1824月敏感性：3820%，特異性：98100%，測試要點：檢測性觀察，說明性指點，“扮家家游戲評價方式：是，否16第十六頁，共六十九頁。診斷性評估工具兒童孤獨癥評估量表Child

5、hood Autism Rating Scale CARS孤獨癥診斷訪談The Autism Diagnostic Interview ADI孤獨癥診斷觀察程序The Autism Diagnostic Observation Schedule ADOS17第十七頁，共六十九頁。家長或?qū)I(yè)人員發(fā)現(xiàn)孩子有：4月時不會看著別人的臉微笑；6月時沒有明顯的快樂情緒；12月時聽力沒問題但喊其名字不理睬；16月不會講單詞；18月時不會指點東西；18月時不會跟隨別人的指點；18月時不會玩假扮游戲；任何年齡出現(xiàn)語言倒退需建議其及早就診18第十八頁，共六十九頁。影響預(yù)后的關(guān)鍵因素早期診斷早期的語言交流能力智力水

6、平孤獨病癥的嚴(yán)重程度共患疾病家庭參與適當(dāng)?shù)母深A(yù)19第十九頁，共六十九頁。我們的共識到目前為止還沒有任何一種單一的治療方法對所有ASD有效。絕大多數(shù)專業(yè)人士認(rèn)為早期干預(yù)十分重要。大多數(shù)ASD患者適合高度結(jié)構(gòu)化的、專業(yè)的培訓(xùn)方案。20第二十頁，共六十九頁。我們的共識在為孩子選擇治療方案之前，需要盡可能多地收集各種治療方法的信息。 盡可能多地了解各種治療方法，根據(jù)孩子的需要為其選擇治療方法。21第二十一頁，共六十九頁。原那么早期 綜合長期個體化家庭參與22第二十二頁，共六十九頁。早期干預(yù)的有效性3歲開始密集干預(yù)的孤獨癥兒童的預(yù)后要顯著好于5歲后開始干預(yù)的患兒。(Woods & Wetherby, 2

7、003)早期干預(yù)需建立在了解兒童的整體、在細(xì)致全面的評估根底上，使用或推薦最好的方法。 (Marcus, Garfinkle & Wolery, 2001)23第二十三頁，共六十九頁。早期干預(yù)推薦的實踐行為-11. 盡早開始早期干預(yù)2. 父母教育和參與3. 促進泛化和維持24第二十四頁，共六十九頁。早期干預(yù)推薦的實踐行為-24. 在自然情景下干預(yù)5. 個體化的支持和效勞6. 系統(tǒng)化的指導(dǎo) 25第二十五頁，共六十九頁。早期干預(yù)推薦的實踐行為-37. 結(jié)構(gòu)化的可理解的學(xué)習(xí)環(huán)境8. 功能性的課程內(nèi)容9. 社會參與的活動內(nèi)容26第二十六頁，共六十九頁。Level 4Level 3Level 2Leve

8、l 127第二十七頁，共六十九頁。基于不同層面的干預(yù)Level 4 行為治療Level 3 教育的/心理社會的/認(rèn)知治療Level 2 藥物治療Level 1-2 營養(yǎng)補充Level 1 基因28第二十八頁，共六十九頁。孤獨癥的綜合治療行為和教育干預(yù) 補充和替代醫(yī)學(xué)complementary and alternative medicine ，CAM 飲食療法 藥物療法其他治療方法 29第二十九頁，共六十九頁。兒童孤獨癥的行為和教育干預(yù) Some of the most common interventions include: 應(yīng)用行為分析 (ABA) 回合式教學(xué)法 (DTT) 早期密集行為

9、干預(yù) (EIBI) 隨機教學(xué)法 關(guān)鍵反響訓(xùn)練 (PRT) 語言行為干預(yù) (VBI) 地板時光 (DIR / Floor time) 人際關(guān)系開展干預(yù) (RDI) 結(jié)構(gòu)化教學(xué)法 (TEAACH) 30第三十頁，共六十九頁。兒童孤獨癥的行為和教育干預(yù) Therapies often used with those listed previously: 職業(yè)訓(xùn)練感覺統(tǒng)合訓(xùn)練語言治療圖片交換溝通系統(tǒng) (PECS) 31第三十一頁，共六十九頁。方法一：應(yīng)用行為分析療法： Applied Behavior Analysis (ABA) 1987年Lovaas報道對一組19例孤獨癥兒童采用ABA療法干預(yù)2年

10、時間，結(jié)果有9例兒童智商正常能進入正常小學(xué)，其他兒童也有不同程度的好轉(zhuǎn)。7年后隨訪仍有47%就讀普通學(xué)校。 32第三十二頁，共六十九頁。應(yīng)用行為分析療法： Applied Behavior Analysis (ABA) ABA在行為分析的根底上，運用行為塑造技術(shù)，以正性強化為主促進孤獨癥兒童各項能力開展。 其核心局部是回合式教學(xué)法discrete trial therapy, DTT。33第三十三頁，共六十九頁。主要技術(shù) 行為塑造 連鎖技術(shù)前進連鎖/后退連鎖 輔助法和輔助消退法 正強化 泛化 34第三十四頁，共六十九頁。典型DTT包括四個步驟： 訓(xùn)練者發(fā)出指令 兒童的反響 對兒童反響的應(yīng)答 停

11、頓35第三十五頁，共六十九頁。Play-based ABAPlay-based ABA 的方法將訓(xùn)練擴展到更自由的游戲中去，同時保存了ABA的關(guān)鍵技術(shù)。這將有助于預(yù)防輔助依賴和更好地促進泛化。36第三十六頁，共六十九頁。隨機教學(xué)法 Incidental Teaching隨機教學(xué)法提供了一種在自然情境下利用兒童主動發(fā)出需求的訊息而展開的交互式談話，以期在對話中增強兒童的溝通技能與語言開展。強調(diào)語言開展的社會互動模式；主張為在自然情境中教學(xué)、將教學(xué)目標(biāo)融入日常生活中，以及讓家人參與教學(xué)方案，并由兒童日常相處的人員如父母、教師等來進行教學(xué)。 這種方法獨特之處在于它是由孩子主導(dǎo)的，在自然環(huán)境中抓住孩子

12、自發(fā)出來的可被教導(dǎo)的時機。隨機性、目的性、針對性37第三十七頁，共六十九頁。隨機教學(xué)法 Incidental TeachingOwens(1995)指出，隨機教學(xué)法是一種兼具融合性與功能性的介入方式；成人藉由自然發(fā)生的溝通對話來增強兒童的溝通技能，訓(xùn)練的情境可以是正在進行的活動或是日常生活中的例行事件。Hart & Risley(1980)認(rèn)為，最重要的是提供增強物，并以兒童為焦點，藉由詢問、互動來實施隨機教學(xué)法。增強物可以包括實質(zhì)的物品、口頭的贊美與肯定、給予協(xié)助等，教學(xué)活動那么是將兒童的需求與溝通技能相融合，進行正向的溝通互動。38第三十八頁，共六十九頁。隨機教學(xué)法 抓住“可教的時機步驟1

13、 ：當(dāng)孩子表現(xiàn)出對某物感興趣時，不要馬上給，先延遲30秒。這個延遲是鼓勵孩子用語言表達想要某物的好時機?？赡艽龠M兒童主動溝通的環(huán)境步驟2 ：30秒后，孩子仍無口頭表達要某物的意思，這時，你可以問他，“你想要什么？。適合兒童能力、技巧與興趣的教學(xué)內(nèi)容步驟3：如果孩子對步驟2沒有反響，那么直接問他，“這是什么？以詢問加強回饋步驟4：這時，應(yīng)有目的性的教孩子模仿說物品的名字，如：汽車。增強兒童的溝通動機39第三十九頁，共六十九頁。關(guān)鍵反響訓(xùn)練 Pivotal response training (PRT) 關(guān)鍵反響訓(xùn)練是由Koegel夫婦針對孤獨癥兒童在自然環(huán)境中缺乏類化能力所開展出來的教學(xué)法。關(guān)鍵

14、行為指那些可能影響較廣泛領(lǐng)域功能的行為，如動機、對多重線索反響、自發(fā)性、及自我管理等行為能力。40第四十頁，共六十九頁。關(guān)鍵反響訓(xùn)練 促進孤獨癥社會互動行為的策略大局部家長通過25小時左右的學(xué)習(xí)訓(xùn)練，就能根本上掌握和應(yīng)用這些方法。 必須對家長的現(xiàn)有技能/已掌握技能進行評估 問卷：家長壓力量表、問卷調(diào)查家長與孩子每天交往的時間、交往的內(nèi)容以及家長的感受等等。 觀察：第一，家長在對孩子指導(dǎo)時是否用簡短清晰的指令。第二，家長是否把對孩子新技能的訓(xùn)練與對孩子習(xí)得技能的復(fù)習(xí)交替穿插在一起。第三，家長是否強調(diào)關(guān)于事物的多種形式。第四，家長是否與孩子分享控制權(quán)。第五，家長能否有條件有效能地運用獎勵的方法。第

15、六，孩子的良好行為是否得到自然結(jié)果的獎勵物。第七，家長是否隨時注意獎勵孩子的合理努力。41第四十一頁，共六十九頁。問題行為的處理不服從不合作行為不適當(dāng)社會行為退縮行為固執(zhí)和重復(fù)行為怪異行為自傷行為情緒不穩(wěn)行為攻擊性和破壞性行為42第四十二頁，共六十九頁。方法二：人際關(guān)系開展干預(yù)(Relationship Development Intervention) 美國臨床心理學(xué)家葛斯汀博士針對孤獨癥患者最顯著的缺陷，2001年正式提出了“人際關(guān)系開展干預(yù)療法。該法著眼于孤獨癥兒童人際交往和適應(yīng)能力的開展，強調(diào)父母的“引導(dǎo)式參與，在評估兒童當(dāng)前的開展水平上，采用系統(tǒng)的方法循序漸進地觸發(fā)孤獨癥兒童產(chǎn)生運用

16、社會性技能的動機，進而使其習(xí)得的技能在不同的情景中遷移。最終，讓患兒開展出與他人分享經(jīng)驗、享受交往樂趣及建立長久友誼關(guān)系的能力。43第四十三頁，共六十九頁。RDI核心通過一些游戲活動、并在日常生活中貫穿一些行為理念，開發(fā)孤獨癥范疇兒童掌握游戲規(guī)那么、學(xué)習(xí)與別人配合的能力，進而開展兒童與別人交往的能力，為兒童進入社會奠定根底。 針對孤獨癥的核心缺陷：情感參照能力、社會性調(diào)適能力、陳述性語言、靈活的思維方式、社交信息處理、前瞻和回憶能力。44第四十四頁，共六十九頁。RDI課程內(nèi)容完整的RDI分成6個級別，葛斯汀將其形象地稱為“新手、“學(xué)徒、“挑戰(zhàn)者、“旅行者、“探險家、“伙伴。每一級涵蓋層層遞進的

17、4個階段、共24個階段。各局部由重點不同的許多游戲組成。45第四十五頁，共六十九頁。RDI特點重視兒童的需求，注重開掘內(nèi)在動機活動設(shè)計體系化強調(diào)家長的引導(dǎo)式參與 :/ rdiconnect /default.asp46第四十六頁，共六十九頁。方法三：地板時光DIR/Floor time Developmental, individual differences, relationship-based approach Floor Time 由美國精神病學(xué)家斯坦利格林斯潘所創(chuàng)，是一種游戲訓(xùn)練法，通過成人與孩子之間的游戲來增加互動。根據(jù)孤獨癥兒童的特點，依據(jù)不同的開展階段，F(xiàn)loor Time設(shè)定

18、了一個由六個里程碑組成的能力開展階梯，而這個階梯是孩子進一步學(xué)習(xí)高級技能的根底。D：開展。了解孩子的開展是制定治療方案的關(guān)鍵。I：個體差異。每一個孩子對于世界上的聲音、碰觸等都有獨特的理解和應(yīng)對方式。R：以人際關(guān)系為根底。與孩子建立良好的人際關(guān)系是幫助其回歸正常開展道路的關(guān)鍵。47第四十七頁，共六十九頁。FloorTime 以孩子作為核心，而成人只是引導(dǎo)者。在游戲的過程中鼓勵孩子進行更多的互動。它并沒有刻意地進行語言和動作的訓(xùn)練，而是更強調(diào)孩子的情緒情感的開展。 48第四十八頁，共六十九頁。方法四：結(jié)構(gòu)化教學(xué)美國猶太州立大學(xué)的Ozonoff和Cathcart (1998)的研究說明，自閉癥及相

19、關(guān)溝通障礙兒童的治 療與教育方案Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children，TEACCH 所提倡的這種結(jié)構(gòu)式教育，在自然家庭條件下用于對孤獨癥兒童進行干預(yù)，取得很好的效果。開展程度越低的孩子，越需要結(jié)構(gòu)化教育。 49第四十九頁，共六十九頁。結(jié)構(gòu)式教育根本內(nèi)容 第一：客觀環(huán)境的結(jié)構(gòu)化。 第二：作息安排的視覺化。 第三：學(xué)習(xí)任務(wù)的圖式分解。 第四：獎勵與選擇的圖像化。 50第五十頁，共六十九頁。方法五：感覺統(tǒng)合訓(xùn)練 Sensory integration therapy 感覺統(tǒng)

20、合是指大腦將從人體器官各局部感覺信息進行屢次組織分析、綜合處理，從而作出正確決策使整個肌體和諧有效地運作。51第五十一頁，共六十九頁。方法六：圖片交換溝通系統(tǒng)(PECS)The Picture Exchange Communication System (PECS)美國Lori Frost, MS 和 Dr. Andrew Bondy。針對孤獨癥兒童設(shè)計的語言溝通法，依兒童程度分階段實施訓(xùn)練。 52第五十二頁，共六十九頁。圖片交換溝通系統(tǒng)(PECS) 85名3.5歲兒童中，3-6月初步掌握圖片溝通技能；66名訓(xùn)練一年以上，59%學(xué)會完全用語言，76%語言加圖片。同時不當(dāng)行為減少。53第五十三頁

21、，共六十九頁。PECS分六個階段第一階段：給出圖片以表達要求；第二階段：獲取圖片以用于溝通；第三階段：區(qū)分不同的圖片以用于不同的溝通目的；第四階段：使用圖片組成句子和使用圖片答復(fù)以下的問題；第五階段：使用圖片來描述對象或物體；第六階段：使用圖片表達自己的感情。 54第五十四頁，共六十九頁。兒童孤獨癥的綜合治療 可選的醫(yī)療補充方案可選的醫(yī)療方案 (如：同種療法和中醫(yī)) 心靈身體的干預(yù) (如：冥想、舞蹈治療、聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練) 以生物學(xué)為根底的治療 (如：用藥草、飲食、維生素治療) 以身體為根底的療法 (如：壓力治療、整骨治療) 能量治療 (如：reiki、電磁場等) 55第五十五頁，共六十九頁。一藥

22、物治療沒有特效藥物可以治愈孤獨癥，或者治療孤獨癥的核心病癥，但可以用于孤獨癥伴發(fā)問題的治療。 藥物對孤獨癥兒童的影響機理可能和正常兒童不同。所以應(yīng)該在專業(yè)人士的指導(dǎo)下使用，并密切關(guān)注孩子用藥后的反響，以確保治療效益大于其副作用。 56第五十六頁，共六十九頁。藥物治療 焦慮和抑郁 選擇性5羥色胺再攝取抑制劑 (SSRIs) 其中，只有氟西汀經(jīng)FDA證實對7歲以上兒童的強迫及抑郁病癥有效。色曲林6歲以上、氟伏沙明8歲以上和氯丙咪嗪10歲以上被證實為對強迫病癥有效，對減少重復(fù)刻板性行為的頻率，改善社交困難也有一定的療效。用藥期間應(yīng)密切監(jiān)視孩子的行為表現(xiàn)。 57第五十七頁，共六十九頁。藥物治療 注意缺

23、陷多動病癥中樞興奮劑如哌醋甲酯可以改善孤獨癥兒童的沖動多動病癥，尤其是對于高功能孤獨癥患兒。主要副反響包括：食欲下降、失眠、煩躁、胃痛。對合并癲癇和抽動的患兒慎用或者禁用。 托莫西汀(atomoxetine)也可以用以改善注意力，尤其對于伴發(fā)情緒障礙的患兒。主要不良反響有上腹部不適、惡心、乏力、心慌及血壓升高等。58第五十八頁，共六十九頁。藥物治療 行為問題 抗精神病藥由于可以降低大腦多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)的活動，被用于行為問題的治療。其中，氟哌啶醇在多個撫慰劑對照實驗中證實可以改善孤獨癥的嚴(yán)重行為問題如，攻擊性行為。其副作用主要表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜、肌強直、異常運動。非典型抗精神病藥如利培酮已被證實對改善51

24、6歲孤獨癥的嚴(yán)重行為問題如自傷、強迫、攻擊行為有效，而且耐受性好。最常見的副作用是食欲、體重增加、鎮(zhèn)靜。長期副作用尚有待進一步研究。對其他非典型抗精神病藥如奧氮平、齊拉西酮的研究也得出一些較好的結(jié)果，其中，齊拉西酮不會引起明顯體重增加。59第五十九頁，共六十九頁。藥物治療 伴發(fā)癇性發(fā)作四分之一的孤獨癥兒童伴發(fā)癲癇，尤其是低智能和無語言功能的患者。可用抗癲癇藥：卡巴咪嗪、拉莫三嗪、妥泰、丙戊酸鈉治療。注意檢測血藥濃度。60第六十頁，共六十九頁。二抗炎治療 - 不能治愈，但對局部孩子有助。 - 常見于18-24月時，長期服用抗菌素所 致菌群失調(diào)。可造成中樞神經(jīng)和免疫 系統(tǒng)的損害。 - 同時常有：鵝口瘡、頭發(fā)和腳的難聞 氣味、口腔丙酮味、