全科醫(yī)學概論(教學)1.課件

1、全科醫(yī)學概論一、全科醫(yī)學(General Practice)/家庭醫(yī)學(Family Medicine)基 本 概 念發(fā) 展 歷 程全科醫(yī)學 - 產(chǎn)生于20世紀60年代 - 是一門新型臨床二級學科 面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及相關人文社會科學于一體的新型醫(yī)學專業(yè)學科。全 科 醫(yī) 學專科醫(yī)學- 范圍寬廣- 內(nèi)容豐富- 具有地域/民族 特點 全科醫(yī)生的由來及其發(fā)展1.歷史起源：18世紀的美洲歐洲 全科醫(yī)生主要在北美經(jīng)通科醫(yī)生脫胎換骨而產(chǎn)生。其發(fā)展史可分為三個時期： 第一時期：通科醫(yī)生時期 18世紀中葉19世紀末。貴族醫(yī)生（歐洲）通科醫(yī)生（ general prac-titi

2、oner，GP 個體開業(yè) 北美）。 通科醫(yī)療服務的醫(yī)生稱為通科醫(yī)生 綜合 方便 經(jīng)濟 親切 第二時期：專科化時期 19世紀末20世紀60年代末。分為如下階段 ?？苹l(fā)展的醞釀階段 19世紀中葉1910年。Johns Hopkins醫(yī)學院的教學改革使醫(yī)學院校在培養(yǎng)多面手醫(yī)生方面不再盡力。 第一次?？苹l(fā)展高潮 19101940年，各?？漆t(yī)學會的成立及相應的住院醫(yī)師訓練項目，綜合醫(yī)院及相應的專科化服務成為熱點。 第二次?？苹l(fā)展高潮 40年代末60年代末 ，大?？?、亞?？频姆只皝唽？茖W會的成立。?？漆t(yī)療占主導地位，通科醫(yī)生面臨衰亡危機。 第三時期：專科與全科協(xié)調發(fā)展的時期代 60年代末今。經(jīng)歷了

3、： 全科醫(yī)學發(fā)展的醞釀階段 全科醫(yī)學發(fā)展的成長階段 全科醫(yī)學發(fā)展的成熟階段 衰落：20世紀2040年代 2. “馬鞍形”發(fā)展： - 與醫(yī)療保健事業(yè)的重點轉移密切相關1892, 歐洲人口統(tǒng)計學“金字塔”變形65歲以上人口比例增大，發(fā)達國家、部分發(fā)展中國家65歲以上人口超過7%。（1）人口迅速增長與老齡化 我國人口老齡化進程加快老年化比率上升迅猛，每年以3.2%的速度增長；我國已進入老齡化社會，60歲以上人口到2000年達1.3億，占總人口比例10%；在一些大城市，老齡化趨勢更加明顯，上海已達18%，廣州17%，老年化的趨勢要求改變服務模式（患病率高，行動不便，經(jīng)濟來源有限）。人口老齡化給社會造成

4、巨大壓力勞動人口比例下降，老年人贍養(yǎng)系數(shù)增大，人口老齡化已成為全球范圍的重大社會問題。（1）人口迅速增長與老齡化 現(xiàn)代生活方式帶來新的公共衛(wèi)生問題，慢性非傳染性疾?。ǜ哐獕?、冠心病 、糖尿病、腦血管病、癌癥、肥胖癥等）增多.據(jù)WHO預測：到2020年，非傳染性疾病占死亡原因的比例將由目前的58%上升到79%，其中心血管疾病將占首位。2001年全世界死于心腦血管病的人數(shù)1530萬，占總死亡人數(shù)的1/4。對醫(yī)學及醫(yī)療服務提出了新的要求病因學病因和發(fā)病機制十分復雜，單病因論多病因論行為與生活方式、環(huán)境因素、生物學因素、衛(wèi)生保健制度“許多人不是死于疾病，而是死于無知”。缺乏運動、過量飲食、營養(yǎng)結構不

5、合理、吸煙、酗酒等不良生活方式與這些疾病密切相關。只要采取預防措施、堅持文明生活方式“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”（1992年，世界健康大會維多利亞宣言）即一半以上的死亡可以預防。醫(yī)學照顧的特點A、服務時間：長期而連續(xù)B、服務地點：以家庭、社區(qū)為主對醫(yī)學及醫(yī)療服務提出了新的要求 病理過程 一旦患病，終身帶病C、服務內(nèi)容：生物、心理、社會等全方位服務D、服務類型：護理、教育、咨詢服務重于醫(yī)療E、服務方式：醫(yī)患共同參與，強調病人自我調節(jié)對醫(yī)學及醫(yī)療服務提出了新的要求醫(yī)學照顧的特點生物醫(yī)學模式（biomedical model） 是醫(yī)學界占統(tǒng)治地位的思維方式 以生物學的方法研究和解釋醫(yī)學

6、，對人這一生物機體進行解剖分析，尋找每一種疾病特定的病理生理變化，并發(fā)展相應的生物學治療方式 缺陷：(1)無法解釋某些疾病的社會、心理病因(2)無法解釋生物學與行為科學的相關性生物心理社會醫(yī)學模式(bio-psycho-social medical model) 1977年美國醫(yī)生GLEngle首先提出他認為健康至少應包括軀體方面、精神方面和社會方面的健康 是一種多因多果、立體網(wǎng)絡式的系統(tǒng)論思維方式。生命是一個開放系統(tǒng)，通過與周圍環(huán)境的相互作用，以及系統(tǒng)內(nèi)部的調控能力決定健康狀況生物心理社會醫(yī)學模式健康觀的演變 WHO關于健康的定義健康是身體上、精神上和社會適應上的完好狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病

7、或虛弱。 符合生物心理社會醫(yī)學模式已被大部分醫(yī)師接受，其缺陷是范疇過于寬廣而使醫(yī)師難以操作。 醫(yī)學目的轉變 救死扶傷對抗疾病/死亡 促進健康 對抗早死提高生命質量cure ?care ?cure medicinecare medicine現(xiàn)代醫(yī)學現(xiàn)代醫(yī)學 + 替代/互補醫(yī)學傳統(tǒng)醫(yī)學目的的局限性 首先是傳統(tǒng)的醫(yī)學目標一味追求“消滅疾病”、“戰(zhàn)勝死亡”，導致不適當?shù)匕阎饕男l(wèi)生資源用于疾病的治療和阻止死亡方面，而對疾病的預防和健康的促進方面重視不夠。傳統(tǒng)醫(yī)學目的的局限性 其次，忽視了對生命質量的追求和不能正確對待死亡，過分強調生命神圣論觀念，誤認為活著就是目的。（在有限的生命周期內(nèi)，提高生命質量比

8、阻止死亡更為重要。在有限的衛(wèi)生資源條件下，預防疾病比治療疾病有更大的效益）。 現(xiàn)代醫(yī)學目的1）預防疾病和損傷，促進和維持健康2）解除由病災引起的疼痛及疾苦 “姑息照料醫(yī)學”和“臨終關懷醫(yī)療”值得重視。 3）既要照料和治愈有病者，更要照料不能治愈者 現(xiàn)在難以達到“治愈”的慢性病、退行性疾病越來越多，“帶病延年”已成為較普遍現(xiàn)象。因此，要重視對病人的照料，加強病人的自我保健，發(fā)展社區(qū)保健，使慢性病、老年患者得到較好的生命質量。4）避免早衰和追求安祥死亡 這是對傳統(tǒng)醫(yī)學目的的最大突破、修正和發(fā)展。用昂貴的醫(yī)療費用來阻止上生命質量極低的病人的死亡是沒有意義的，也是不公正的。許多國家己把“腦死亡”作為死

9、亡標準，而我國現(xiàn)在還是以心臟停止搏動作為死亡標準。 現(xiàn)代醫(yī)學的目的，不能一昧追求低生命質量的“延壽”，重要的是要使生命質量有所提高?！叭夘A防”概念： 疾病不同階段的三個級別預防措施： “預防戰(zhàn)略”興起針對慢性病的三級預防戰(zhàn)略之主要承擔者 是立足于社區(qū)的全科醫(yī)生一級預防：無病防病二級預防：有病早查早治三級預防：既病防殘易感受期癥候前期+臨床早期臨床中后期+瀕死期 Appropriate + High Touch Technology 適宜技術 + 高情感經(jīng)濟有效/ 高覆蓋/高滿意度副作用:低效率 低覆蓋 低滿意度改 革High Technology （現(xiàn)代生物醫(yī)學的成果）高技術 + 高投入 +

10、 大醫(yī)院 High Touch（歷史上醫(yī)生服務的體現(xiàn)）（ 4）醫(yī)療衛(wèi)生面臨的問題與困惑 大量的醫(yī)療資源一味用于追求消滅疾病，征服死亡，而對多數(shù)危害健康的慢性病、老年病的防治卻顯得束手無策。醫(yī)學科學技術越發(fā)展，醫(yī)療費用就越昂貴，各國都越來越難以承擔，導致醫(yī)療危機。 據(jù)WHO統(tǒng)計，全球85的衛(wèi)生經(jīng)費應用在不到10的人身上，造成衛(wèi)生資源分配極不合理，使醫(yī)學目的的公正性遇到巨大挑戰(zhàn)。 我國衛(wèi)生改革面臨一系列問題，如人口多、底子薄、衛(wèi)生經(jīng)費緊缺、基層衛(wèi)生人員素質較低、衛(wèi)生資源浪費太大，“看不上病” “看不起病”等等。 市場經(jīng)濟條件下，原有分級醫(yī)療被打破，競爭無序，功能失當；醫(yī)療物價上漲幅度過大，政府、社

11、會及群眾難以承受；城市衛(wèi)生條塊分割、重復建設，運行成本高；城市醫(yī)療衛(wèi)生資源相對過剩，浪費與短缺并存。 資源配置與需要相矛盾需?？圃\治人群健康人群亞健康人群常見健康問題人群疑難病人群三級醫(yī)療機構二級醫(yī)療機構基層醫(yī)療 保健機構 醫(yī)療供給呈“倒三角”人群醫(yī)療保健需要呈“正三角”3.全科醫(yī)學在世界的發(fā)展 里程碑：1969年家庭醫(yī)學被批準為 美國第20個醫(yī)學專業(yè) 1971年美國家庭醫(yī)師學會定名 American Academy of Family Physicians （AAFP） general practice / family medicine general practitioner / fam

12、ily physician family doctor 全科/家庭醫(yī)生全科/家庭醫(yī)學成為一個臨床專業(yè)學科 全科/家庭醫(yī)生形成專業(yè)實體3.全科醫(yī)學在世界的發(fā)展世界家庭醫(yī)生學會世界家庭醫(yī)生組織/學會 （WONCA） 1972年于墨爾本成立發(fā)展趨勢：- 約有50個國家擁有國家級全科醫(yī)生學術組織和全科醫(yī)師培訓項目- WONCA現(xiàn)有正式成員組織約60個,代表著世界上15萬多名GPs全科醫(yī)生：?？漆t(yī)生1：1World Organization of Family Doctors4、我國全科醫(yī)學發(fā)展過程1988年9月由世界家庭醫(yī)生學會組織（WONCA）引入我國 。 全科醫(yī)學發(fā)展經(jīng)歷了以下3個時期：（1）20

13、世紀80年代末至90年代初的宣傳、 開發(fā)、引進期。（2）20世紀90年代初至1996年底的自發(fā) 實踐與理論研究期。 （3）1996年全國衛(wèi)生會議后的政府參與 期。 4、我國全科醫(yī)學教育發(fā)展過程1989年召開了第一屆北京國際全科醫(yī)學學術會議中華醫(yī)學會成立全科醫(yī)學教育專業(yè)委員會首都醫(yī)科大學等學校成立全科醫(yī)師培訓中心或培訓部，或成立全科醫(yī)學教研室國內(nèi)外交流與合作制定地方規(guī)章，開展培訓2000年12月全國全科醫(yī)學教育工作會議召開，標志全科醫(yī)學教育工作全面啟動和開展 1997年，中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定提出 “加快發(fā)展全科醫(yī)學，培養(yǎng)全科醫(yī)生”戰(zhàn)略任務1999年，十部委文件關于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生

14、服務的若干意見；衛(wèi)生部、人事部全科/家庭醫(yī)學專業(yè)中高級專業(yè)技術職務評審條件。納入政府工作國內(nèi)外調研研討論證，起草文件制定和頒發(fā)文件關于發(fā)展全科醫(yī)學教育的意見 全科醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法全科醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱（試行）全科醫(yī)師崗位培訓大綱（試行）全科醫(yī)學臨床和社區(qū)培訓基地基本要求關于發(fā)展全科醫(yī)學教育的意見 到2000年，構建全科醫(yī)學教育體系基本框架。在大中城市積極開展以在職人員轉型培訓為重點的全科醫(yī)師崗位培訓工作，開展畢業(yè)后全科醫(yī)學教育試點工作。關于發(fā)展全科醫(yī)學教育的意見 到2005年，初步建立起全科醫(yī)學教育體系。在大中城市基本完成在職人員全科醫(yī)師崗位培訓，逐步推廣畢業(yè)后全科醫(yī)學教育工作。關于發(fā)展

15、全科醫(yī)學教育的意見 到2010年，在全國范圍內(nèi)，建立起較為完善的全科醫(yī)學教育體系。形成一支高素質的以全科醫(yī)師為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍，適應衛(wèi)生改革與社區(qū)衛(wèi)生服務的需要。發(fā)展我國全科醫(yī)學教育強調一個核心，一個重點長遠，以畢業(yè)后全科醫(yī)師規(guī)范化培訓為核心當前，以在職衛(wèi)生技術人員轉型培訓（崗位培訓）為重點二、全科醫(yī)學(General Practice)/家庭醫(yī)學(Family Medicine)基 本 方 法 服務模式與內(nèi)容 以人為本 以健康為中心一體化服務(Integrated Care):* 體制: 家庭-社區(qū)-醫(yī)院“一條龍”服務 - 服務: 預防-醫(yī)療-康復各類專業(yè)合作 - 信息: 生命 / 疾

16、病全程; 各家共享 - 財務管理: 第三方; 基層醫(yī)生把關服務模式與內(nèi)容 以人為本，以健康為中心一體化服務( Integrated Care):* 運行: 全面質量管理 （Total Quality Management, TQM） - 全員全方位質量控制（質量鏈） - 臨床技術指南（Guideline） - 循證醫(yī)學（Evidence-Based Medicine） - 質控班子 + 個案-報表分析反饋系統(tǒng)生物心理社會健康 疾病 康復生 死 全科醫(yī)療“四維”服務模式 個體化 綜合性 持續(xù)性 協(xié)調性 可及性優(yōu)質、高效(果/率)的基層衛(wèi)生服務?？漆t(yī)療與全科醫(yī)療在哲學上的區(qū)別 ?？漆t(yī)療 全科醫(yī)療模

17、 式 “科學”模式 “照顧”模式價 值 科學性 科學性+藝術性+公益性證 據(jù) 科研結果 科研結果 + 顧客體驗方 法 還原分析 整體綜合 (還原基礎上)Family Doctor:To cure a fewTo treat sometimeTo comfort always治愈很少的人時常治療病人永遠照顧他人，增進健康 全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別特 性 全科醫(yī)療 專科醫(yī)療服務人口 較少而穩(wěn)定(1:2500) 大而流動性強 (1:5萬50萬)照顧范圍 寬(生物心理社會) 窄(系統(tǒng)/器官/細胞)疾患類型 常見問題 疑難或罕見問題 （未分化） （已分化）技 術 基本技術, 不昂貴 高新技術, 昂貴方

18、法 綜 合 分 科責 任 持續(xù)性,生前死后 間斷性服務內(nèi)容 防治?？到桃惑w化 醫(yī)療為主態(tài) 度 健康為中心全面管理 疾病為中心救死扶傷 人為中心, 醫(yī)生為中心, 病人主動參與 病人被動服從 全科醫(yī)療與專科醫(yī)療在具體特性上的區(qū)別 一、基層醫(yī)療保?。╬rimary medical care） 首診（負責制）醫(yī)療Gatekeeper全科醫(yī)療的基本原則與特性80 - 90%雙向轉診結束診治后醫(yī)療保健系統(tǒng)功能分化:“守門人” :1）醫(yī)療保?。ń】当Ｕ希?2）醫(yī)療保險（費用控制）健康人群高危人群常見問題基層醫(yī)療其他病人二級醫(yī)療疑難問題三級醫(yī)療基層醫(yī)療保健二級醫(yī)療三級醫(yī)療優(yōu)點-各司其職- 互補互利- 方便周到

19、- 轉診適宜- 成本效益衛(wèi)生資源分布/利用的理想模式（正三角形）基層醫(yī)療保健二級醫(yī)療三級醫(yī)療我國衛(wèi)生資源分布/利用的現(xiàn)狀（倒三角形）改革？ReformRe - form再造/重構市場調節(jié)全科醫(yī)療的特性人格化服務（Personalized Care）：以病人為中心綜合性服務（Comprehensive Care）：全方位、立體化連續(xù)性服務（Continuity of Care）協(xié)調性服務（Coordinated Care）可及性服務（Accessible Care）經(jīng)濟性服務（Economical Care）1. 綜合性服務 (comprehensive care): 全方位立體性服務對象：所有

20、的人 服務內(nèi)容：防治?？到桃惑w化醫(yī) 療預 防健康促進個 人家 庭社 區(qū) 社 會 心 理 生 物服務層面： 生物心理社會服務單位： 個人家庭社區(qū)2. 連續(xù)性服務 (continuity of care)從生到死 生命周期 健康-疾病-康復 疾病周期（三級預防） 持續(xù)責任 任何時間地點生命的孕育-誕生-生長發(fā)育a. 合同，固定醫(yī)患關系 b. 預約，保證下次見面c. 長期隨訪，不失控 d. 急診或夜間電話值班e. 建立完整的健康檔案(病歷)連續(xù)性服務的實現(xiàn)途徑：包括:家系圖 慢性問題目錄 SOAP式病程記錄 會轉診記錄 周期性健康檢查預防記錄等3. 協(xié)調性服務 (coordinated care)全

21、科醫(yī)生是為病人組織各類資源的中心和樞紐:- 家庭資源- 社區(qū)資源- 各種醫(yī)療資源“健康代理人”地理上：接近 使用上：方便 關系上：親切 結果上：有效價格上：便宜（可接受） 以上特征使全科醫(yī)療鮮明地區(qū)別于醫(yī)院服務，從而牢牢地抓住了90以上的群眾，形成了基層醫(yī)療的廣闊天地4. 可及性服務（accessible care）以人為本的服務Personalized CarePatient - centred CareWhole - person Care人格化(個體化)服務:以病人為中心生態(tài)環(huán)境國家、社會社區(qū)、文化家庭個人系統(tǒng)器官組織細胞分子病人情境 (context )(模糊、個體化、情緒化） (綜合

22、性系統(tǒng)性思維)疾病定位（精確、標準化、科學化)(分析性還原性思維)向下向上人類學心理學社會學 生物醫(yī)學 從系統(tǒng)理論看人類生命及其研究病人 disease （疾病 ：生物學定位） illness （病患 ：有不適癥狀） sickness （患病 ：社會承認） 就醫(yī)目的、期望、情感醫(yī)生（服務者）（消費者）顯微鏡 細胞 disease 肉 眼 人 illness望遠鏡 情境 sickness科學 + 藝術滿意勝任全科醫(yī)療門診內(nèi) 容 全科醫(yī)生的應診任務 新模式的體現(xiàn) 確認并處理現(xiàn)患問題 對慢性活動性問題進行處理 根據(jù)需要提供預防性照顧 改善病人的就醫(yī)和遵醫(yī)行為 以人為本，對健康進行全方位連續(xù)性管理顯示

23、以人為中心和以病為中心模式的區(qū)別1項4項* 對慢性病的醫(yī)療保健和自我管理方式臨床狀態(tài)患種疾病疾病嚴重程度病人情境人口學-年齡-性別-教育-收入-種族生活狀況-社會支持-婚姻狀態(tài)-生活事件態(tài)度/信念-控制整體 健康意識-自我效能-控制疾患 的期望照顧方式醫(yī)療服務醫(yī)療干預藥物手術療法咨詢干預交流、信息人際關系方式病人參與決策自我管理體育鍛煉飲食控制/營養(yǎng)酒精/藥物/煙草遵醫(yī)用藥生物反饋/松弛技術尋求信息、資源解決問題技術認知技術癥狀監(jiān)測結果評價臨床狀態(tài)疾病嚴重程度功能/安寧狀態(tài) 生理功能 角色功能 社會功能 認知功能 情感安寧 疼 痛 睡眠問題 疲勞/精力充沛 健康意識服務利用/成本 門 診 醫(yī)院病房護理院/家庭服務病人滿意度死亡率COOP-WONCA 功能狀態(tài)量表- 家庭結構/功能 家庭成員健康以家庭為單位- 家庭生活周期中 的健康問題管理- 家庭干預- 社區(qū)的概念： 人群 地域以社區(qū)為基礎（共同點）- 社區(qū)診斷： 資料 方法- 個體-群