CISS分型 中國缺血性卒中分型診斷

1、 中國缺血性卒中分型診斷 China Ischemic Stroke Subclassification (CISS) 1沐風(fēng)書屋e大動脈粥樣硬化心源性小血管其他病因不明原因TOAST-1993年2沐風(fēng)書屋e目前國際上基于病因?qū)W的分型TOAST（1993年）南倫敦改良-TOAST（英國2001年）SSS-TOAST（美國2005年）韓國改良-TOAST（韓國2007年）A-S-C-O分型（A動脈粥樣硬化；S小血管病；C心源性；O其他） 3沐風(fēng)書屋e目前已有病因分型中存在的問題無大動脈粥樣硬化的發(fā)病機制分型對小動脈病變分型不夠細化各種影像技術(shù)已經(jīng)飛速發(fā)展，使更確切的病因分型和發(fā)病機制分型診斷成為

2、可能CISS（Chinese Ischemic Stroke Subclassification）分型設(shè)想目的：綜合SSS-TOAST和韓國改良-TOAST的某些理念，增加了大動脈粥樣硬化發(fā)病機制和小動脈病變更加細化的分型4沐風(fēng)書屋e中國改良-TOAST2008年叩診錘論壇上廣泛討論和征求意見分型依據(jù)血管病危險因素梗死灶類型輔助檢查5沐風(fēng)書屋e大動脈粥樣硬化性心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無確定病因難分類病因動脈到動脈栓塞粥樣硬化性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能CISS6沐風(fēng)書屋e缺血性卒中的診斷7沐風(fēng)書屋

3、e缺血性卒中的病因8沐風(fēng)書屋e缺血性卒中的病因與梗死病灶相對應(yīng)的顱內(nèi)或顱外動脈閉塞或狹窄(50%或50%但有易損斑塊證據(jù))在狹窄或閉塞動脈外無急性梗死灶有至少一個以上卒中危險因素或有至少1個以上的系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)9沐風(fēng)書屋e同時符合以下條件：非穿支動脈供血區(qū)孤立梗死灶的任一急性梗死灶類型不合并心源性栓塞證據(jù)并排除了其他肯定的病因肯定大動脈粥樣硬化10沐風(fēng)書屋e缺血性卒中的病因大面積腦梗死或多發(fā)梗死，符合栓塞病灶特點有高危或低危心源性栓塞的心臟病變不存在與急性梗死灶相對應(yīng)或能解釋病灶分布的顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞11沐風(fēng)書屋e心源性肯定心源性栓塞高危證據(jù) 雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的

4、在時間上很接近的急性多發(fā)梗死灶。 累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動脈孤立梗死灶類型）；不存在與急性梗死灶相對應(yīng)或能解釋病灶分布的顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞心源性12沐風(fēng)書屋eMCA主干閉塞AF 心源性栓塞13沐風(fēng)書屋e心臟粘液瘤（心源性）14沐風(fēng)書屋e缺血性卒中的病因與臨床癥狀相吻合的穿支動脈區(qū)急性孤立梗死灶；直徑小于15mm有至少一個以上卒中危險因素；無局部動脈夾層、纖維肌營養(yǎng)不良、動脈炎或煙霧病等；無心源性栓塞證據(jù)；該穿支動脈的父動脈和供血動脈無粥樣硬化性狹窄或閉塞（50%或70%）的血管影像學(xué)證據(jù)有相應(yīng)區(qū)域血流灌注下降的證據(jù)DWI上無梗死灶（頭顱CT、MR

5、I-T2或Flair相顯示無梗死灶都不能算做是真正沒有梗死病灶27沐風(fēng)書屋e動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機制皮層分水嶺和或內(nèi)分水嶺區(qū)梗死灶一般在相應(yīng)大動脈發(fā)現(xiàn)明顯狹窄TCD腦血流微栓子監(jiān)測到微栓子信號。28沐風(fēng)書屋e同時符合以下兩條梗死灶位于分水嶺區(qū)可符合以下幾種情況有相應(yīng)大動脈粥樣硬化性性狹窄或閉塞（多數(shù)狹窄70%，但不是必需）相應(yīng)區(qū)域血流灌注下降（如行灌注檢查，應(yīng)有灌注下降的證據(jù)，但不是必需）腦血流存在微栓子信號（如行TCD微栓子監(jiān)測，可有微栓子信號存在，但不是必需）低灌注/栓子清除下降型大動脈粥樣硬化發(fā)病機制29沐風(fēng)書屋e低灌注/栓子清除下降型30沐風(fēng)書屋e動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機

6、制動脈粥樣硬化穿支閉塞型+栓子清除下降型動脈粥樣硬化穿支閉塞型+動脈到動脈栓塞型栓子清除下降型+動脈到動脈栓塞型動脈粥樣硬化穿支閉塞型+栓子清除下降型+動脈到動脈栓塞型31沐風(fēng)書屋e混合型：動脈到動脈栓塞+栓子清除下降32沐風(fēng)書屋e混合型：動脈粥樣硬化穿支動脈口閉塞+動脈到動脈栓塞+栓子清除下降型33沐風(fēng)書屋e缺血性卒中的病因和發(fā)病機制34沐風(fēng)書屋eCT腔梗35沐風(fēng)書屋e缺血性卒中的診斷流程36沐風(fēng)書屋e我們最先得到的信息是梗死灶類型和病史可能的心源性可能的非心源性病史梗死病灶大面積梗死已知心源性高危證據(jù)急性多發(fā)梗死穿支孤立梗死已知腦動脈狹窄證據(jù)一側(cè)頸內(nèi)或僅限后循環(huán)梗死37沐風(fēng)書屋e心源性栓塞

7、診斷要點-總結(jié)大面積或急性多發(fā)梗死灶高危心源性栓塞證據(jù)增加新發(fā)房顫檢出的辦法：連續(xù)多次ECG、Holter、延長心電監(jiān)測時間超聲心動附壁血栓不是必要條件排除動脈粥樣硬化性狹窄或其他能引起多發(fā)梗死的病變進行腦動脈影像學(xué)檢查38沐風(fēng)書屋e我們最先得到的信息是梗死灶類型和病史可能的心源性可能的非心源性病史梗死病灶大面積梗死已知心源性高危證據(jù)急性多發(fā)梗死穿支孤立梗死已知腦動脈狹窄證據(jù)一側(cè)頸內(nèi)或僅限后循環(huán)梗死39沐風(fēng)書屋e可能的非心源性腦動脈影像檢查與梗死相應(yīng)的動脈粥樣硬化性50%狹窄或50%大動脈病變非大動脈病變粥樣硬化非粥樣硬化動脈夾層煙霧病動脈炎纖維肌營養(yǎng)不良其他穿支孤立梗死非穿支孤立梗死基底節(jié)區(qū)

8、橋腦（腔梗樣梗死）發(fā)生在一條動脈供血區(qū)內(nèi)的：皮層梗死流域性梗死分水嶺梗死40沐風(fēng)書屋e若合并大動脈粥樣硬化改變診斷為大動脈粥樣硬化性無大動脈粥樣硬化證據(jù)診斷為小/微血管病變41沐風(fēng)書屋e42沐風(fēng)書屋eCTA、MRA、DSATCD（狹窄超過50%，無形態(tài)學(xué)）頸動脈超聲、CTA、MRA、DSATCD（狹窄超過50%，無形態(tài)學(xué)）經(jīng)食道超聲主動脈弓MRI第一步：尋找- 動脈粥樣硬化斑塊或狹窄43沐風(fēng)書屋e多種方法都可識別腦動脈粥樣硬化斑塊或狹窄44沐風(fēng)書屋e易損斑塊的直接形態(tài)學(xué)證據(jù)CTA、DSA頸動脈超聲斑塊MRI、IVUS、OCT（目前難以廣泛用于臨床）動脈-動脈栓塞的間接證據(jù)腦結(jié)構(gòu)影像DWIFla

9、ir/T2易損斑塊的血液學(xué)分子標志hs-CRP等（特異性不強）動脈-動脈栓塞的直接證據(jù)腦血流微栓子信號（TCD-MES）第二步：評定斑塊-尋找易損斑塊45沐風(fēng)書屋e46沐風(fēng)書屋e分水嶺梗死往往伴隨其他梗死類型說明不是單純低灌注所致，有動脈到動脈栓塞機制參與分水嶺梗死皮層梗死47沐風(fēng)書屋eMES在分水嶺梗死中常見50%左右分水嶺梗死有微栓子信號（MES）48沐風(fēng)書屋e基于缺血性卒中的病因和發(fā)病機制的特異性治療49沐風(fēng)書屋e 患者，女，38歲，住院號：359667。 2007年9月6日以“發(fā)作性右側(cè)肢體活動不靈1周”，門診以“短暫性腦缺血發(fā)作” 收入神經(jīng)內(nèi)科病房。50沐風(fēng)書屋e 現(xiàn)病史 2007年

10、8月29日晚間，患者大量飲酒后上床休息，約2小時后醒來去衛(wèi)生間途中突然跌倒，意識喪失，未抽，無尿便失禁。被家人發(fā)現(xiàn)，扶起后意識逐漸恢復(fù)，隨即發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體活動不靈，并有言語笨拙。立即于盛京醫(yī)院就診，急行頭CT未見異常，靜點改善腦循環(huán)藥物。發(fā)病約半小時后癥狀完全消失。次日復(fù)查頭MRI未見異常信號。三日后，患者吃飯時再次出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不靈，伴有言語不清，與吉林樺甸醫(yī)院行頭CT，未見異常信號，予“疏血寧”靜點，約半小時后，癥狀完全緩解。9月6日為進一步診治收入院。進入病房時，患者再次出現(xiàn)肢體活動不靈，言語不清，二十分鐘后緩解。病來患者發(fā)作性頭痛，以左側(cè)顳部為重，脹痛，較劇烈，伴有惡心，曾嘔吐數(shù)次胃內(nèi)

11、容物。無視物不清，無視物旋轉(zhuǎn)及雙影，無飲水嗆咳，飲食睡眠尚可，二便正常51沐風(fēng)書屋e 既往史：否認高血壓病 、冠心病、糖尿病病史，否認肝炎結(jié)核病史，否認藥物食物過敏史。 個人史：酗酒十余年，平均每日啤酒5-6瓶，白酒 半斤，無避孕藥物服用史 家族史：否認家族遺傳代謝疾病史52沐風(fēng)書屋e入院時查體： 發(fā)育良好，皮膚粘膜未見黃染及出血點，雙肺聽診呼吸音清，心音純，律整，未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫，未聞及周圍血管雜音。 神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，語言笨，記憶力、 計算力 、定向力正常。雙眼球居中，各方向運動充分，無復(fù)視及眼震，無眼瞼下垂及眼裂縮小。雙瞳

12、孔等大正圓，D=2.5mm，對光反射靈敏，面紋對稱，伸舌居中。聳肩轉(zhuǎn)頸有力。四肢肌張力正常，左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)肢體肌力5-級。雙手輪替靈活，指鼻及跟膝脛試驗準確，右側(cè)偏身痛覺減退，深感覺未見異常。BCR TCR PSR L+ R+ ，Babinski sign L-R-，頸軟53沐風(fēng)書屋e54沐風(fēng)書屋e55沐風(fēng)書屋e56沐風(fēng)書屋e57沐風(fēng)書屋e58沐風(fēng)書屋e59沐風(fēng)書屋e60沐風(fēng)書屋e61沐風(fēng)書屋e62沐風(fēng)書屋e63沐風(fēng)書屋e64沐風(fēng)書屋e65沐風(fēng)書屋e66沐風(fēng)書屋e67沐風(fēng)書屋e68沐風(fēng)書屋e69沐風(fēng)書屋e70沐風(fēng)書屋e71沐風(fēng)書屋e72沐風(fēng)書屋e73沐風(fēng)書屋e74沐風(fēng)書屋e75沐風(fēng)書屋e76沐風(fēng)書屋e長節(jié)段夾層77沐風(fēng)書屋e78沐風(fēng)書屋e79沐風(fēng)書屋e 郝xx, 男, 34歲.住院號4263132年前開始出現(xiàn)右側(cè)顳枕部間斷頭痛，未予特殊診治。2個月前出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木，活動不靈，上肢癥狀較下肢為重，行走10分鐘后出現(xiàn)跛行。在外院行3D-CTA檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸動脈狹窄，行“藥物及針灸”治療。一日前突發(fā)左側(cè)上肢癱，肌力0-I級。頭CT及MRI顯示右側(cè)顳頂葉腦梗塞80沐風(fēng)書屋e81沐風(fēng)書屋e82沐風(fēng)書屋e83沐風(fēng)書屋e84沐風(fēng)書屋e85沐風(fēng)書屋e86沐風(fēng)書屋e87沐風(fēng)書屋